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El EnfoqueEpidemiológico

En la SaludAmbiental

CARE - PERU2002

Sistematización y Compilación:Dra. María del Carmen Gastañaga Ruiz

Dra. Betsy Moscoso Rojas

ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO EN SALUD AMBIENTAL

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Introducción 7Orientaciones al lector/alumno 8Estructura del Manual 8

UNIDAD I

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL Y ELPROCESO SALUD/ENFERMEDAD

1. El concepto de salud y los factores que intervienen en el proceso salud/enfermedad 131.1 El modelo tradicional1.2 Modelos no tradicionales

2. ¿Qué es la Epidemiología y que estudia? 162.1 La importancia de la epidemiología en la práctica de la salud pública

2.1.1 Vigilancia en salud pública2.1.2 Investigación de enfermedades y daños a la salud2.1.3 La epidemiología y la evaluación de programas y servicios

2.2 ¿Qué factores intervienen para dar origen a una enfermedad ambiental?

3. ¿Qué es una enfermedad ambiental? 20

4. ¿Qué es epidemiología ambiental? 214.1 Principales áreas de epidemiología ambiental

4.1.1 Investigación causal4.1.2 Evaluación de riesgos4.1.3 Prevención y control

4.2 Conceptos de importancia en epidemiología ambiental4.2.1 ¿Qué es riesgo?4.2.2 ¿Qué es un factor de riesgo?4.2.3 ¿Qué es enfoque de riesgo?4.2.4 Exposición y Dosis

5. Elementos para identificar la importancia de una enfermedad 245.1 Identificación de necesidades y problemas de salud

5.1.1 El enfoque de los indicadores5.1.2 Las encuestas5.1.3 La búsqueda del concenso

5.2 Determinación de prioridades

INDICE


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UNIDAD II

LAS ENFERMEDADES Y SU RELACION CON LOS RIESGOS AMBIENTALES

1. Enfermedades y su relación con el ambiente 31

2. Efectos de la contaminación del Aire sobre la salud de las personas 312.1. Aspectos generales2.2 . Factores que agravan o modifican los efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud

humana2.2.1. El lugar de exposición2.2.2. El tiempo de exposición2.2.3. Características del huésped2.2.4. Otros factores

2.3. Efectos sobre la salud2.3.1. Efectos agudos2.3.2. Efectos crónicos

3. Efectos de la contaminación del agua sobre la salud de las personas 343.1. Aspectos generales3.2. ¿Cuándo hay un servicio público de agua segura para la salud?3.3. ¿Cómo alcanzarlo?3.4. ¿Qué es un servicio de agua?3.5. ¿Cómo mejorar el servicio de agua?3.6. ¿Cómo se contamina el agua?3.7. ¿Qué es desinfectar el agua?

3.7.1. ¿Por qué es importante desinfectar el agua?3.7.2. ¿Qué agua debemos desinfectar?

3.8. Enfermedades microbiológicas transmitidas por el agua3.9. Enfermedades químicas transmitidas por el agua3.10. Enfermedades relacionadas con la higiene3.11. Enfermedades relacionadas con la disposición de excretas

4. Efectos de la contaminación de los alimentos sobre la salud de las personas 384.1. Aspectos generales4.2. Contaminación Inicial o Endógena y Cruzada o Exógena4.3. Enfermedades transmitidas por alimentos - ETA

4.3.1. Definición4.3.2. Clasificación de las ETA

4.4. Factores condicionantes de enfermedades transmitidas por alimentos4.5. Los manipuladores de alimentos como fuente de infección e intoxicación

4.5.1. Excreción de los microorganismos patógenos4.5.2. Transmisión de los microorganismos patógenos4.5.3. Algunas infecciones e intoxicaciones que los alimentos pueden transmitir


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UNIDAD III

ELEMENTOS RELACIONADOS A LAS ENFERMEDADES PRODUCIDASPOR CONTAMINACION AMBIENTAL

1. Ambitos 491.1. Aguas1.2. Suelos1.3. Aire1.4. Alimentos1.5. Ambiente de trabajo1.6. Ambiente general1.7. Microambiente doméstico1.8. Ambiente según actividad socioeconómica1.9. Clima y altura

2. Agentes ambientales nocivos 512.1. Agentes biológicos2.2. Agentes físicos2.3. Agentes químicos

2.3.1. Por su origen2.3.2. Por su naturaleza2.3.3. Por su estado físico2.3.4. Por su composición química2.3.5. Por su uso2.3.6. Por su efecto tóxico

2.4. Factores del ambiente social

3. Las sustancias en el ambiente 52

4. Las sustancias en el organismo humano 53

5. Fuentes contaminantes 545.1. Clasificación de las fuentes emisores de sustancias contaminantes5.2. Identificación de las fuentes contaminantes según el sector de las actividades

socioeconómicas al cual pertenecen5.3. Identificación de las fuentes de contaminación según distribución geográfica5.4. Identificación del medio en donde se distribuye preferentemente la sustancia

6. Poblaciones 56

7. Efectos en la salud 57


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UNIDAD IV

VIGILANCIA AMBIENTAL

1. Conceptos 61

2. Organización del sistema de vigilancia 622.1. Requisitos de un sistema de vigilancia2.2. Diagnóstico situacional2.3. Estructura

3. Funciones y actividades del sistema de vigilancia 693.1. Funciones3.2. Actividades

4. Objetivos 72

5. Estrategias 73

6. Recursos de apoyo para la evaluación epidemiológica de un problema ambiental 765.1. Recursos epidemiológicos5.2. Recursos de laboratorio5.3. Recursos de información5.4. Recursos de comunicación5.5. Recursos financieros

BIBLIOGRAFÍA ............................................................................... 79

ANEXOS ............................................................................................. 81


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La Salud ambiental incorpora una gran gama de disciplinas que estudian el impacto adverso del ambientesobre la salud de la población y que proponen acciones de prevención y control para atenuar o reducir dichoimpacto.

La investigación en salud ambiental ha contribuido significativamente en proporcionar papelprotagónico al ambiente como un elemento primario condicionante del proceso salud/enfermedadde las poblaciones humanas.

Actualmente se conoce más acerca de la participación de los factores ambientales como causao parte de las causas en el origen de las enfermedades de lo que se sabía hace pocas décadas.Los estudios sobre cáncer atribuyen hoy de 60% a 90% al ambiente como factor causal y seestima que porcentajes importantes de las enfermedades crónicas respiratorias, cardiovascular,neurológica y renal de tipo no cancerosos, así como de las malformaciones congénitas y delos trastornos conductuales, tienen como una de sus causas los factores ambientales.

Altas concentraciones de contaminantes en el ambiente , así como en algunos alimentos,han dado lugar en décadas pasada a miles de casos y defunciones que ha conducido areconocer toda una nueva dimensión de la salud pública y comenzar a desarrollar metodologíasambientales y epidemiológicas de estudio, las que a su vez , han contribuido en reconocerque exposiciones lentas a bajas dosis producen daños a la salud pública de mayor magnitud,extensión e impacto que los brotes agudos de enfermedades ambientales.

Si bien en la actualidad la investigación epidemiológica ambiental está mostrando un desarrolloy extensión destacada, hay una creciente necesidad de incorporar elementos de laEpidemiología en los procesos de análisis de riesgo en salud pública, así como propiciar eltrabajo que integre la epidemiología con la salud ambiental de manera que pueda aplicarse anivel local y a su vez generar información que permita orientar las acciones de prevención ycontrol de las enfermedades ambientales y disminuir los riesgos de enfermar o morir en lapoblación.

INTRODUCCIÒN


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9

Este manual proporciona conceptos básicos y fundamentos de la epidemiología para su aplicación en la saludambiental , con la finalidad de fortalecer la capacidad de análisis e investigación del personal que labora en lasunidades descentralizadas del Ministerio de Salud.

ORIENTACIÒN AL LECTOR

Objetivo del Manual:Introducir los elementos básicos de la relación epidemiología y saludambiental en el personal que labora en el nivel local, que es dondeusualmente ocurren los problemas de salud

ESTRUCTURA DEL MANUAL

El manual está organizado de manera amigable, por unidades didácticas, para ordenar y dosificar mejor lostemas a tratar. Cada unidad didáctica contiene conceptos y herramientas , de manera que el usuario puedaluego aplicarlos en su trabajo diario.Los contenidos han sido recopilados y extractados de diversas fuentes –textos , artículos deautores especializados - que tienen reconocida trayectoria en el desarrollo de tales contenidos.Lo que se busca, es que el lector alcance de manera progresiva y sencilla, el aprendizaje deltema que las unidades desarrollan. Los contenidos han sido tratados pedagógicamente paraasegurarnos que resulten claros y precisos, aunque en algunos contenidos por su naturaleza,ha sido difícil lograrlo.

Finalmente, el manual cierra con un listado de la bibliografía utilizada y aquella que serecomienda para lograr mayor profundización del tema.

Características generales del manual

El módulo está organizado en 3 unidades didácticas:

• UNIDAD I: Conceptos básicos sobre epidemiología ambiental y el proceso salud/enfermedad

• UNIDAD II: Las enfermedades y su relación con los riesgos ambientales


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• UNIDAD III: Elementos relacionados a las enfermedades producidas por contaminación ambiental

• UNIDAD IV: Vigilancia Ambiental

• V. BIBLIOGRAFÍA

• VI. ANEXOS

A su vez cada una de las unidades didácticas presenta secciones y subsecciones. Las seccionespresentan números arábigos correlativos dentro de cada unidad didáctica.


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UNIDAD I

CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL Y ELPROCESO SALUD/ENFERMEDAD

1. El concepto de salud y los factores que intervienen en el proceso salud/enfermedad 131.1 El modelo tradicional1.2 Modelos no tradicionales

2. ¿Qué es la Epidemiología y que estudia? 162.1 La importancia de la epidemiología en la práctica de la salud pública

2.1.1 Vigilancia en salud pública2.1.2 Investigación de enfermedades y daños a la salud2.1.3 La epidemiología y la evaluación de programas y servicios

2.2 ¿Qué factores intervienen para dar origen a una enfermedad ambiental?

3. ¿Qué es una enfermedad ambiental? 20

4. ¿Qué es epidemiología ambiental? 214.1 Principales áreas de epidemiología ambiental

4.1.1 Investigación causal4.1.2 Evaluación de riesgos4.1.3 Prevención y control

4.2 Conceptos de importancia en epidemiología ambiental4.2.1 ¿Qué es riesgo?4.2.2 ¿Qué es un factor de riesgo?4.2.3 ¿Qué es enfoque de riesgo?4.2.4 Exposición y Dosis

5. Elementos para identificar la importancia de una enfermedad 245.1 Identificación de necesidades y problemas de salud

5.1.1 El enfoque de los indicadores5.1.2 Las encuestas5.1.3 La búsqueda del concenso

5.2 Determinación de prioridades


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CONCEPTOS BÁSICOS SOBREEPIDEMIOLOGÍA AMBIENTAL Y ELPROCESO SALUD/ENFERMEDAD

1. El concepto de salud y los factores que intervienen en el procesode situación de salud enfermedad

La salud mas que un concepto estático de “estado de salud” es un proceso dinámico1 queatraviesa períodos de ausencia de enfermedad y enfermedad o daño a la salud, que estádeterminado por diversos factores que interaccionan entre si para dar lugar a una situaciónde salud. Para entender mejor la relación entre los riesgos y el estado de salud y enfermedades necesario revisar el concepto de la salud y sus determinantes con enfoque integral yoperativo, que sea útil para orientar políticas sanitarias y las acciones que realizaremos paraenfrentar los problemas mas importantes que afectan la salud en la población.

Para ello es necesario revisar dos modelos2 epidemiológicos que explican los factores queintervienen para que el hombre esté sano o enfermo, relacionados a causas múltiples efectosmúltiples y aquellos relativos a los factores de riesgo, a diferencia de los enfoques tradicionalescon menor énfasis en la causalidad, es decir en las causas que intervienen para dar lugar unproblema de salud o enfermedad.

1.1 El modelo tradicional

El modelo epidemiológico tradicional de la enfermedad tiene tres componentes: agente,huésped, medio ambiente (véase fig. 1) Por agente se entiende organismos infecciosos, agentesfísicos, agentes químicos, excesos o deficiencias en la dieta, etc.

Los factores del huésped son elementos propios del individuo que afectan la mayor o menorsusceptibilidad al agente. Los factores ambientales son los externos que afectan el grado deexposición del huésped o individuo al agente.

UNIDAD 1

1 La tercera revolución epidemiológica y promoción de salud, A. Depetris OPS2 Epidemiología y administración de salud, A Dever cap.1 pag.3


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Fig 1

Las interacciones3 de los factores en cada una de estas categorías produce la enfermedad,una modificación en cualquiera de las tres afectará el equilibrio existente, aumentando odisminuyendo la frecuencia de la enfermedad o daño a la salud.

Este modelo de causa única- efecto único, fue desarrollado en el momento en que lasenfermedades infecciosas eran la causa principal de preocupación de los epidemiólogos .Luego se desarrollaron otros modelos que acentuaban los factores del medio ambiente yhuésped por sobre el agente, sin embargo tal modificación no alteraba el supuesto de causaúnica efecto único y no explicaba con propiedad la mayoría de las enfermedades nocontagiosas.

1.2 Modelos no tradicionales

Lambroise en el año 73 desarrolló un enfoque que luego es conocido como “el campo de lasalud” que explica que la salud está determinada por una serie de factores que se puedenagrupar en cuatro divisiones: estilos de vida, medio ambiente, organización de la atención desalud y biología humana, Véase fig. 2 .

Los estilos de vida , se refieren a patrones de conducta individual y social que están bajo elcontrol del individuo, Ej. Consumo de tabaco, drogas, alcohol, dieta inadecuada, actividadfísica inadecuada, uso irresponsable de vehículos automotores y armas, así como otrasmanifestaciones de violencia.

La biología Humana, se refiere a características propias que hacen que el individuo sea mássusceptible o no, a una enfermedad o un daño. Ej. La edad, el sexo, raza, factores genéticos,inmunidad, embarazo.

La Organización de la atención de salud, se refiere a la manera en se han organizado losservicios de salud para brindar servicios prevención, curación, cuidado, rehabilitación y medidasde control colectivas o de salud pública.

El medio ambiente se refiere a lo que rodea al hombre desde la etapa fetal, al ambiente físico

3 Principios de epidemiología para el control de enfermedades ,OPS. Vol 1


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natural o al modificado por acción del hombre, al ambiente sociocultural, economía, educación, trabajo, etc.

Fig. 2 El modelo del campo de la salud4

Blum en 1974 propone otro modelo que luego se llamó “Campo causal y paradigmas debienestar y salud” que plantea que cuatro factores (biológicos, Servicios de atención médica,estilos de vida y medio ambiente) que se relacionan y se modifican entre sí (véase fig.3),mediante un círculo envolvente formado por la población, los sistemas culturales, la saludmental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales.

El propósito fundamental de todos los enfoques es la preservación de la salud y quienestrabajamos para brindar servicios debemos tener en cuenta, todos los factores que contribuyenal cuidado y recuperación de la salud , no solo físicos, químicos o biológicos, sino que tambiénse incluyan el ruido, el estrés ocupacional, la violencia familiar, la falta de afecto, los conflictossexuales, etc, como perniciosos a la salud.

4 Modelo de Lalonde y Framboise


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Fig. 3 El modelo de Blum5

2. ¿Qué es la epidemiología y que estudia?

La influencia que los nuevos enfoques con relación a todos los factores que intervienen en elproceso salud enfermedad, ha dado lugar a nuevos mecanismos para la preservación yrecuperación de la salud, de manera que hoy en día existe la necesidad de realizar actividadesfísicas, regular los hábitos y dietas, controlar el estrés, ingerir vitaminas y alimentos sanos, etc,obviamente el énfasis ya no se pone en la enfermedad sino en la salud y el bienestar y hastase exige un alto nivel. De esto trata el cuidado de la salud en la comunidad, el objetivo es crearun espacio donde la gente pueda transformarse, de tal modo que el bienestar se convierta enparte de su vida. Entonces las instituciones que se dedican al cuidado de la salud puedenejercer influencia y beneficiar a la población utilizando un enfoque preventivo.

Estos cambios en los enfoques han llevado a redefinir la epidemiología de manera que“actualmente la epidemiología se ocupa de la salud y enfermedad en grupos poblacionales,así como los factores que intervienen en este proceso, incluyendo los servicios de salud. Lacaracterística distintiva es que la epidemiología se ocupa de la salud de los grupos poblacionales,mientras que las disciplinas clínicas se dedican a la enfermedad en los individuos.La epidemiología brinda recursos para la prevención y curación, mediante la aplicación detécnicas epidemiológicas modernas para evaluar las necesidades de salud de los grupospoblacionales, determinar prioridades y ponderar los resultados alcanzados.

5 Modelo del campo causal , Epidemiología y administracion de salud, A. Dever


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2.1 La importancia de la Epidemiología en la práctica de la salud pública

La epidemiología es una herramienta esencial para realizar cuatro funciones fundamentales:

• La vigilancia de la salud pública,• La investigación de enfermedades o daños a la salud,• La evaluación de intervenciones o programas y• La promoción de la salud pública

2.1.1 Vigilancia en Salud Pública -»información para la acción»

A través de la vigilancia en salud pública6 , una dependencia de salud recoge, analiza,interpreta y disemina los datos de salud, en forma continua y sistemática.Una dependencia de salud utiliza la vigilancia en salud pública para evaluar la salud deuna comunidad.

Cuando una dependencia dispone de información sobre los patrones de ocurrencia delas enfermedades y el potencial de otros daños a la salud, puede investigar, prevenir ycontrolar efectivamente las enfermedades de la comunidad.

Al nivel local, los informes de casos de enfermedades de notificación obligatoria, comocólera, malaria, dengue o brotes epidémicos, provenientes de los trabajadores de salud,son la fuente de datos de vigilancia más comunes. Además, se puede disponer de datosprocedentes de informes de laboratorios, certificados de defunción, encuestas, registrosde enfermedades y datos de programas de salud (por ejemplo, sobre la cobertura devacunación). También, las dependencias de salud pueden tener información sobreinvestigaciones de casos o agrupamientos de casos, Ej envenenamiento por sustanciastóxicas.

La mayoría de las dependencias de salud utilizan sistemas de vigilancia sencillos. Enellos se monitorean informes individuales de morbilidad ( datos sobre la frecuencia ypatrones de las enfermedad o daño a la salud) y mortalidad, registran una cantidadlimitada de información sobre cada caso, y buscan patrones por tiempo, lugar y persona.Desafortunadamente, una dependencia de salud puede recibir informes de solo unaparte de los casos que realmente ocurren, ya que muchos de ellos no llegan a losestablecimientos de salud públicos porque son atendidos en su casa o en otrosproveedores de servicios de salud. Sin embargo, los establecimientos de salud hanencontrado que aún un sistema de vigilancia sencillo puede ser indispensable en ladetección de problemas y la orientación de acciones de salud pública.

2.1.2 Investigación de enfermedades y daños a la salud

Como ya se mencionó, la vigilancia en salud pública suministra « información para laacción.» La primera acción de un departamento de salud cuando recibe un informe deun caso o un brote es de investigar. La investigación puede limitarse a una llamadatelefónica para clarificar las circunstancias de un caso, o puede involucrar unainvestigación de campo extensivo.

6 Principios de Epidemiología , Center for Diseases Control CDC.


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Los objetivos de las investigaciones varían. Con una enfermedad de notificación obligatoria, un objetivopuede ser de identificar casos adicionales que no han sido notificados o reconocidos, para controlarla transmisión de la enfermedad. Por ejemplo, una parte fundamental de la investigación de lasenfermedades de transmisión por contacto directo como la meningitis meningocósica es laidentificación de los contactos del caso.

Cuando se realizan entrevistas y exámenes de laboratorio de estos contactos, muchasveces se encuentran infecciones que no tienen síntomas y al tratar a estas personas, elestablecimiento de salud puede prevenir la transmisión posterior de la infección.

Para otras enfermedades, el objetivo de la investigación puede ser de identificar unafuente o vehículo de una infección que puede controlarse o limitarse. Por ejemplo, cuandose investiga un de una enfermedad transmitida por agua o alimentos , se trata de identificarel vehículo o alimento contaminado con el gérmen o la toxina. Una vez que se encuentrael vehículo, los investigadores pueden establecer cuantas personas se han expuesto ycuantos están en riesgo de exposición, e implementar medidas para prevenir la exposición.En Jamaica, los investigadores de un brote de envenenamiento por parathion encontraronque las bolsas de harina de una marca comercial estaban asociadas con casos deenvenenamiento y muertes.

Basado en eso, se retiró el producto del mercado para disminuir el riesgo de exposicionesposteriores.

Para algunas enfermedades, el objetivo de la investigación puede ser de aprender massobre la enfermedad, su historia natural, sus características clínicas, la epidemiologíadescriptiva y los factores de riesgo. En la epidemia del SIDA cuando se inició, lasinvestigaciones iniciales pretendieron establecer una definición de caso basado en lossíntomas clínicos, y describir las poblaciones en riesgo por tiempo, lugar y persona.Luego de ello, los investigadores lograron desarrollar hipótesis que probaronposteriormente con estudios analíticos. Se llevó a cabo una serie de estudios cada vezmás enfocados, desde buscar factores comunes entre los casos, la evolución de laenfermedad, exámenes de laboratorio para identificar el agente, hasta conductas yestilos de vida, hasta llegar a identificar al virus VIH y los factores de riesgo para lainfección. Hoy tenemos mucha información que puede ayudar a prevenir y evitar mascasos y defunciones.

2.1.3 La Epidemiología y la evaluación de programas y servicios

La aplicación de la Epidemiología en la planificación y evaluación de programas y serviciossanitarios es relativamente reciente, el objetivo es desarrollar un proceso racional paradefinir las prioridades y asignar los escasos recursos para la atención de la población demanera más eficiente y eficaz.

La epidemiología cuando compara dos o más intervenciones (programas), a través dela investigación nos proporciona información sobre cual es la más efectiva, mas eficaz omás eficiente y los resultados son muy útiles para tomar la decisión de cual es la mejorintervención en función de que cosa queremos obtener.


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En resumen podemos decir que la epidemiología ayuda a7 :

• Cuantificar el problema de salud y sus determinantes• Establecer prioridades y ayuda a formular objetivos• Evaluar la eficacia , efectividad y calidad de las intervenciones y los servicios de salud• Identificar y analizar las desigualdades• Identificar la vulnerabilidad de los problemas, es decir que posibilidades tenemos para

enfrentar el problema• Identificar los patrones locales de la enfermedad• Contribuye con el análisis de la historia natural de los problemas• Identifica efectos indeseables de las intervenciones• Contribuye al análisis de la vulnerabilidad de las intervenciones, es decir nuestras

posibilidades de éxito.

2.2 ¿Qué factores intervienen para dar origen a una enfermedad ?

Se define la causa8 de una enfermedad al factor (característica, comportamiento, evento etc.) que influye en laocurrencia de una enfermedad.Cuando no hemos logrado identificar un agente (microorganismos, toxinas u otros) que podemos demostrarque produce el daño, se utiliza la epidemiología analítica para establecer las causas de las enfermedades, sinembargo no es una tarea fácil. No todas las enfermedades tienen una causa única o no basta la presencia deun solo factor para que la enfermedad se produzca.

Un aumento en el factor lleva a un aumento en la enfermedad. Una reducción en el factor llevaa una reducción en la enfermedad. Si la enfermedad no se desarrolla sin la presencia delfactor, se dice que es un factor causal necesario.

Si la enfermedad siempre ocurre en la presencia del factor, se dice que es un factor causalsuficiente. Ej. La exposición al bacilo de Koch de la tuberculosis es necesario para el desarrollodel tuberculosis, pero este factor no es suficiente, puesto que no todas las personas que seinfectan desarrollan la enfermedad. De otra manera, la exposición a una cantidad grande delvirus de la rabia es suficiente para causar la enfermedad en las personas que no son vacunada,puesto que el cuadro de rabia seguido por la muerte siempre ocurre.

Se ha desarrollado una variedad de modelos de las causas de las enfermedades y nosotroshemos revisado el modelo tradicional y del campo de la salud que son útiles para explicar lamayoría de las enfermedades transmisibles y no transmisibles.

Por ejemplo, aún la exposición a un agente altamente contagioso, como el virus del sarampión, no siemprecausa la enfermedad en el huésped, otros factores del huésped también son importantes.

Al otro extremo, un agente que no causa una enfermedad en una persona sana puede serpatogénico en otras circunstancias. Por ejemplo, el pneumocystis carinii un hongo que colonizalas personas sanas sin problemas, causa una neumonía potencialmente fatal en personascon SIDA. Entonces, la presencia de pneumocystis carini es una causa necesaria pero nosuficiente de la neumonía neumocystica.

7 Salud Pública , F. Martinez Navarro Pag. 1338 Principios de Epidemiología CDC.


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Una enfermedad particular puede ser el resultado de muchas causas diferentes, cada una puede ser una víadirigida al mismo fin. Por ejemplo, el cáncer del pulmón a veces es resultado de una causa suficiente queincluye el hábito de fumar como componente de la causa. Sin embargo el hábito de fumar no siempre es unacausa suficiente, puesto que no todos los fumadores desarrollan el cáncer del pulmón. Tampoco es unacausa necesaria, puesto que hay personas con cáncer del pulmón que nunca han fumado.

Si se eliminara el hábito de fumar, se podría prevenir casos de cáncer del pulmón si es causasuficientes, aunque algunas casos seguirían ocurriendo a través de otras causas como laexposición al asbesto que puede otra causa suficiente en otras circunstancias.

3. ¿Que es una enfermedad ambiental?

Las enfermedades ambientales varían notoriamente desde brotes o epidemias explosivas, Ej.Una epidemia de enfermedad pulmonar aguda producida por el consumo de un aceite tóxico,ocurrida en España en 1981, hasta problemas donde los aumentos a largo plazo en la frecuenciade la enfermedad pueden reflejar una causa ambiental. Ej , varios tipos de cáncer.

El concepto de enfermedad ambiental se aplica habitualmente a enfermedadesproducidas por exposición química debida a la contaminación ambiental. Perose puede usar para cualquier problema de salud causado por un factorambiental

Algunos de estos factores, se aprecian en la Fig.4

Fig. 4 Factores ambientales .

Factores PsicológicosEstrés, cambio de trabajo,salario, relaciones humanas

Factores BiológicosVirus, bacterias, parásitos

Factores AccidentalesVelocidad, cargas de sustanciasquímicas.

Factores FísicosRuido, clima, carga de trabajo, luz.


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4. ¿Que es epidemiología ambiental ?

El ambiente humano está formado por elementos muy básicos: el aire que respiramos, el agua que bebemos,los alimentos que comemos, el clima que rodea a nuestros cuerpos y el espacio disponible para nuestromovimiento.

Además, existimos en un ambiente social y espiritual que tiene gran importancia para nuestrasalud mental y física.

Casi todas las enfermedades tienen entre sus causas a factores ambientales o sufren suinfluencia. Por tanto, para poder prevenir , es importante saber como pueden alterar la saludlos factores ambientales específicos.

La epidemiología ambiental9 proporciona una base científica para el estudio yla interpretación de las relaciones entre el ambiente y la salud de las poblaciones.

La epidemiología laboral estudia específicamente los factores ambientales de los lugares de trabajo.

El efecto de un factor ambiental en una persona depende en gran medida de características individualescomo la edad, el sexo, y el estado físico. Los métodos para estudiar los factores ambientales son losmismos que se aplican a otros campos de la epidemiología.

4.1 Principales áreas de epidemiología ambiental

4.1.1 Investigación Causal

A través de los estudios epidemiológicos que pueden ser descriptivos, analíticos yexperimentales, se busca identificar las causas de la Enfermedad o daño a la salud

4.1.2 Evaluación de riesgos

Proporciona información que contribuye a identificar el peligro y sugerir que exposicionesde la población a un agente dado producen un daño a la salud.Los estudios descriptivos y analíticos bien hechos, brindan evidencias de las curvasDosis-Respuesta en las poblaciones Humanas y nos ayudan a identificar lascaracterísticas propias de la exposición en la población que se estudia.

4.1.3 Prevención y control

A través de la vigilancia epidemiológica que es la recolección, proceso y análisis deinformación sobre las enfermedades y los factores que causan las enfermedades, suscaracterísticas, su relación con el daño, etc., podemos generar información útil para laprevención y el control. Asimismo a través de tamizajes (Ej..examinar a grupospoblacionales sometidos a algún factor de riesgo o enfermedad), podemos identificar peligrosevidentes y potenciales.

9 R.Beaglehole, Epidemiología Básica cap. 9


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El monitoreo de los daños y riesgos es un elemento fundamental de la vigilancia ambiental quemantendrá actualizada la información que a su vez orientará las medidas de prevención y control

4.2 Conceptos de importancia en epidemiología ambiental

La compresión de la epidemiología ambiental requiere revisar algunos conceptos básicos,estos son:

4.2.1 ¿Que es riesgo?

Riesgo es la probabilidad de que ocurra la enfermedad o el daño. Está relacionado con la presenciade factores que determinan una mayor o menor posibilidad de que ocurra tal hecho.

El riesgo10 representa la mayor o menor vulnerabilidad que tienen ciertos grupospara sufrir determinados daños. El riesgo está en función de un conjunto defactores que incrementan la posibilidad de que el daño ocurra.

En salud ambiental, el riesgo depende de:

• Que el agente esté presente en el ambiente• Que haya concentración suficiente del agente• Que los individuos se expongan al agente• Que las personas expuestas sean susceptibles a la concentración del agente

infectante o tóxico

4.2.2. ¿Qué es un factor de riesgo?

Es una característica o circunstancia detectable en individuos o en grupos, que favoreceun aumento en posibilidad de que ocurra un daño a la salud.

Factor de riesgo es la característica que está asociada a la mayor frecuenciadel daño.

4.2.3 ¿Qué es el enfoque de Riesgo?

El enfoque de riesgo es un método que se emplea para medir la necesidad de atención por parte degrupos específicos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es también una herramienta paradefinir las necesidades de reorganización de los servicios de salud. Intenta mejorar la atención paratodos, pero prestando mayor atención a aquellos que más la requieran. Es un enfoque no igualitario:discrimina a favor de quienes tienen mayor necesidad de atención. Establece prioridades en funciónde las necesidades de atención. Se estima en función de la mayor o menor vulnerabilidad de ciertosgrupos para sufrir determinados daños.

10 Mediciones básicas en epidemiología, Modulo del programa del Especialización en epidemiología-Peru, OGE-ENSAP MINSA


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El enfoque de riesgo es la metodología que se sigue para encontrar grupospoblacionales donde están presentes los factores que están asociados amayor riesgo, con el objeto de focalizar las medidas de prevención y controlapropiadas.

Un factor de riesgo, o factor de exposición, es algún fenómeno de naturaleza física, química, orgánica,sicológica o social, en el genotipo o fenotipo, o alguna enfermedad anterior al efecto que se estáestudiando, que por la variabilidad de su presencia o ausencia está relacionado con la enfermedadinvestigada o puede ser la causa de su aparición.

4.2.4 Exposición y Dosis

En los estudios epidemiológicos para investigar factores ambientales suelen analizarse factoresmuy específicos que pueden valorarse en números, por tal razón el concepto de Exposición y dosises muy importante

Exposición11 es el contacto de un agente químico, físico o biológico con loslímites exteriores de un organismo.

La exposición tiene dos dimensiones:

• Grado o nivel• duración .

En el caso de los factores ambientales que producen efectos agudos de forma mas o menosinmediata una vez iniciada la exposición, el nivel que alcanza la exposición, determina si se va aproducir el efecto ( por ejemplo muertes por enfermedades pulmonares y cardiacas producidas por laepidemia de contaminación atmosférica de Londres ).

La evaluación de la exposición es la estimación de la magnitud, duración y víade exposición

11 German Corey, Curso básico de Epidemiología ambiental


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5. Elementos para identificar la importancia de unaenfermedad

5.1 Identificación de necesidades y problemas de salud12

El punto de partida para planificar la atención o el cuidado de salud de una población es la identificación dequé necesidades de salud tiene la población y cuales son los problemas mas importantes que estánocasionando el daño a su salud.

Los agentes y factores que se unen para producir una enfermedad pueden afectar la salud demanera leve, moderada o severa y en otras situaciones pueden producir hasta la muerte.

Usualmente la magnitud de una enfermedad o daño se mide por la cantidad de personas quesufren la enfermedad.

El tiempo en que este daño se produce es muy importante, porque hay agentes que puedenenfermar o matar en pocas horas a una persona, así como hay otros que muy lentamenteocasionan daños que pueden llegar a ser graves o mortales.

5.1.1 El enfoque de los indicadores

Para medir la magnitud de la enfermedad o daño hay una variedad de indicadores. Algunos deestos miden la frecuencia, otros la severidad, las complicaciones que produce la enfermedad,las secuelas y las muertes.Ejemplos:

Indicadores de frecuencia de la enfermedad: incidencia, prevalencia, tasas de incidencia, deprevalencia, tasas de ataque etc.

Indicadores de Gravedad: índice de patogenicidad, tasa de infectividad, Dosis letal, tasas decomplicaciones (Ej. Tasas de neumonía ), tasas de secuelas (ej. Tasa de parálisis flácida aguda).

Indicadores de mortalidad: Mortalidad infantil, mortalidad materna, mortalidad general, tasa deletalidad, tasas específicas.

Una manera de medir la necesidades de salud en una población es midiendo la cantidad decasos de las enfermedades que causan o más daño o representan mayores problemas en lacomunidad. A su vez estos indicadores (tasas) nos van a permitir diferenciar que grupos dentrode una población han sido más afectados. Ej. Si contamos el número de enfermos por distrito,sabremos cual es el distrito que tiene mayor cantidad de casos, sin embargo si queremossaber cual es el distrito de mayor riesgo tendremos que obtener la tasas, que nos dicen cuantoscasos hay en función de la cantidad de habitantes que hay en el distrito, por ejemplo el Porcentajede población que ha enfermado, entre todos los que eran susceptibles de enfermedad, quees la tasa de ataque.

12 Epidemiología aplicada a la administración de Salud, A. Dever


25

Si agrupamos los casos por edad, sexo, raza, religión, podremos focalizar mejor algunas condiciones deriesgo y ello será muy útil en el momento de dirigir las medidas de prevención o de control, ya que podremosdirigirlas a los grupos más afectados o con mayor riesgo.

Los indicadores sociales, pueden brindarnos información sobre las necesidades de salud,pues hay varios de ellos que tienen una relación directa con la enfermedad, Ej. El porcentaje de población deun distrito con mas de 3 necesidades básicas insatisfechas (NBI), El % de población analfabeta, ambos nosayudan a focalizar mejor a la población con mayores necesidades de salud.

5.1.2 Las encuestas

Otro enfoque para medir las necesidades es enfoque por encuestas, que consiste en aplicaciónde cuestionarios a la población o una muestra de la población, para preguntar de quéenfermedades que merecen atención adolecen, o en qué casos ellos demandan la atenciónen un servicio de salud, si los servicios satisfacen sus necesidades, si conocen de casos deenfermedades altamente contagiosas o peligrosas. De esta manera se puede obtener muchainformación sobre necesidades de salud y la magnitud de los problemas. La encuesta ENDESen el país nos brinda información que permite identificar la situación de algunos indicadoresde salud como por ejemplo la mortalidad infantil, la mortalidad materna, la incidencia de ladiarreas por grupo de edad, por grado de instrucción de las madres, por nivel socioeconómico,etc y que sirve de base para planificar acciones de prevención y control dirigida a los gruposque han sido identificados como más vulnerables a una determinada enfermedad o daño a lasalud.

5.1.3 La búsqueda del consenso

Este enfoque se centra en medios a través de los cuales, podemos evaluar la opinión deprofesionales, no profesionales, personas que conocen bien su comunidad, etc, sobre lasnecesidades de salud, en discusiones participativas de grupo.

Entre estos métodos tenemos los Foros comunitarios o de profesionales vinculados a la salud,el grupo nominal, entrevista a los informantes clave, grupos focales, el método Delphi (quereúne y perfecciona la opinión de expertos que da como resultado, una variedad denecesidades actuales y el pronóstico de necesidades futuras.

Para mejorar la eficacia de la identificación de necesidades pueden combinarse los métodos.

La identificación de necesidades de salud va de la mano con la identificación de problemas desalud, de los cuales tenemos que identificar la causa o las causas.

Si analizamos todos los factores que están contribuyendo en dar origen a una enfermedad,podemos identificar que hay factores que son comunes a varios problemas de salud. Porejemplo. La calidad del agua de consumo, puede ser un factor común a varios tipos de diarreas,disenterías, envenenamiento por sustancias contaminantes del agua, etc. Si mejoramos lacalidad del agua a través de la cloración del agua, podremos prevenir un buen grupo dediarreas y disenterías que son producidas por agentes que pueden ser eliminados con elcloro.


26

Por lo tanto el análisis de los factores que condicionan o determinan una enfermedad o daño es de muchovalor para evitarla o prevenirla.

5.2 Determinación de Prioridades

La contribución que la epidemiología ofrece para la determinación de las prioridades se basa en unconcepto relativamente simple: “Los problemas de salud más importantes son aquellos que causan mayorespérdidas y resultan más difíciles de prevenir y de mejorar”.Algunos criterios13 para definir prioridades se describen a continuación:

Magnitud.- Como es obvio, los problemas más comunes , lo que producen mayor cantidad de casos,deberían tener mayor prioridad que los más raros. Ej. Cólera vs.Enfermedad de Crhon

Gravedad o Severidad.- Los problemas de salud más serios deben tener mayor prioridad quelos menos serios. Ej. Resfrío común Vs Dengue Hemorrágico

Posibilidad de prevención del daño.- También llamado vulnerabilidad del daño, se refiere a quehay enfermedades que pueden prevenirse con más facilidad que otras, por razones operativas,económicas, logísticas, etc. Ej es más fácil prevenir el Sarampión que tiene una vacuna eficazy de bajo costo, que la tuberculosis, en la que intervienen muchos factores socioeconómicos,que son difíciles de modificar por el personal de los servicios de salud e incluso del sectorsalud.

Tendencia en el Tiempo.- Si observamos que una enfermedad tiende a aumentar, debe tenermayor prioridad que otra que se mantiene estable. Ej. SIDA Vs.Leishmaniasis (Uta).

Interés de la comunidad.- debemos respetar y considerar los intereses, prioridades y preferenciasde la comunidad, ya que son el fin del estado y las polìticas y trabajamos para garantizar subienestar.

El cuadro 1 contiene un ejemplo para la identificación de problemas prioritarios en unacomunidad. Los problemas que aparecen allí como de importancia, han sido seleccionadospor el personal de salud, dos expertos invitados y los representantes de la comunidad.

• Por cada problema los indicadores que han sido considerados para definir las prioridadesfueron: magnitud, Gravedad, posibilidad de prevención, interés de la comunidad ytendencia en el tiempo.

• Para cada Indicador se le asigno un puntaje máximo de 10 (En otros casos puede ser20, 50 ó 100 cualquiera sea el puntaje máximo asignado, debe hacerse para todos losindicadores por cada daño o enfermedad).

• Por consenso entre todos los que participaron (expertos, profesionales delestablecimiento de salud o dependencia y la comunidad) se asigno el puntaje para cadaindicador , que en este caso va del 1 al 10 ya que establecieron que 10 será el máximopuntaje. Estos puntajes se asignaron de acuerdo al valor que el grupo consideró adecuadopara cada indicador, como vemos en el Ej. Del cuadro 1,

• En caso del sarampión, a la magnitud se le ha asignado 5 porque la enfermedad esregularmente frecuente y a la posibilidad de prevención 10, porque para prevenir la

13 Enfoque de Riesgo Materno Infantil, Serie Paltex,OPS.


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enfermedad existe una vacuna que es muy efectiva y de bajo costo. Del mismo modo se procede contodos los indicadores por cada enfermedad.

• En un segundo momento, se ponderan los puntajes con el peso que el grupo le asigne a losindicadores, en este caso a la magnitud de la enfermedad se le dio un peso de 4 en una escala del 1al 4 (puede ser otro número segùn conveniencia).

• A la gravedad se le asignó un peso de 4 por tener igual importancia que la magnitud para priorizar unaenfermedad.

• A la posibilidad de prevención se le asignó un peso de 2, porque es importante saber con que medioscontamos para enfrentar una enfermedad, sin embargo la magnitud y la gravedad son determinantespara establecer prioridades.

• El interés local fue asignado con un peso de 3, debido a que tiene que ver con la manera en como lapoblación percibe el problema y la importancia que le dá. Aquí es necesario recordar que la satisfacciónde nuestros usuarios va a depender de la medida en que los servicios atendamos los problemas queellos identifican como problemas de salud.

• A la tendiencia en el tiempo, se ha dado un peso de 1, por la importancia que grupo le haasignado, teniendo en cuenta el peso de los otros indicadores.

• Finalmente, el puntaje asignado a cada indicador , en cada daño o enfermedad, semultiplica por su peso, para tener un puntaje final ponderado. Como se muestra en elcuadro. En el cual podemos que según los puntajes totales , la diarrea es la enfermedadque grupo calificar consideró más importante, siguienda por Los accidentes de tránsitoque involucran niños y el Sarampión.

• Por lo tanto en la comunidad del ejemplo, las medidas de prevención y control que seimplementen estarán dirigidas fundamentalmente a la atención de las diarreas, en segundolugar a los accidentes de tránsito en niños y en tercer lugar al sarampión.

• Si se cuentan con datos que pueden ayudar a establecer mejor la magnitud la gravedad,las tendencias en el tiempo y la posibilidad de prevención, como por ejemplo tasas deincidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, complicaciones, discapacidad, curvasepidemicas o de tendencias, e información sobre la existencia de nuevas tecnologìaspara enfrentar los daños o enfermedades que estamos considerando prioritarias; entoncesestaremos en capacidad de hacer una mejor calificación por cada indicador.


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Cuadro 1. Ejercicio para la identificación de prioridades

Puntaje PuntajeProblema Criterio maximo posible asignado

Sarampion Magnitud 10 5Gravedad 10 5Posibilidad de prevención 10 10Interés de la comunidad 10 3Tendencias en el tiempo 10 2

Diarrea Magnitud 10 4Gravedad 10 9Posibilidad de prevención 10 5Interés de la comunidad 10 6Tendencias en el tiempo 10 4

Accidentes Magnitud 10 2de transito Gravedad 10 9que involucran Posibilidad de prevención 10 4niños Interes de la comunidad 10 7

Tendencias en el tiempo 10 7

Criterios para la ubicaciön de prioridades

Magnitud Gravedad Prevenible Interes Tendencia PuntajeLocal Total

VALORES 4 4 2 3 1

Problemas de salud

• Sarampion 5x4=20 5x4=20 10x2=20 3x3=9 2x1=2 71

• Diarrea 4x4=16 9x4=36 5x2=10 6x3=18 4x1=4 84• Accidentes de transito que involucran ninos 2x4=8 9x4=36 4x2=8 7x3=21 7x1=7 80


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UNIDAD II

LAS ENFERMEDADES Y SU RELACION CON LOS RIESGOS AMBIENTALES

1. Enfermedades y su relación con el ambiente 31

2. Efectos de la contaminación del Aire sobre la salud de las personas 312.1. Aspectos generales2.2 . Factores que agravan o modifican los efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud

humana2.2.1. El lugar de exposición2.2.2. El tiempo de exposición2.2.3. Características del huésped2.2.4. Otros factores

2.3. Efectos sobre la salud2.3.1. Efectos agudos2.3.2. Efectos crónicos

3. Efectos de la contaminación del agua sobre la salud de las personas 343.1. Aspectos generales3.2. ¿Cuándo hay un servicio público de agua segura para la salud?3.3. ¿Cómo alcanzarlo?3.4. ¿Qué es un servicio de agua?3.5. ¿Cómo mejorar el servicio de agua?3.6. ¿Cómo se contamina el agua?3.7. ¿Qué es desinfectar el agua?

3.7.1. ¿Por qué es importante desinfectar el agua?3.7.2. ¿Qué agua debemos desinfectar?

3.8. Enfermedades microbiológicas transmitidas por el agua3.9. Enfermedades químicas transmitidas por el agua3.10. Enfermedades relacionadas con la higiene3.11. Enfermedades relacionadas con la disposición de excretas

4. Efectos de la contaminación de los alimentos sobre la salud de las personas 384.1. Aspectos generales4.2. Contaminación Inicial o Endógena y Cruzada o Exógena4.3. Enfermedades transmitidas por alimentos - ETA

4.3.1. Definición4.3.2. Clasificación de las ETA

4.4. Factores condicionantes de enfermedades transmitidas por alimentos4.5. Los manipuladores de alimentos como fuente de infección e intoxicación

4.5.1. Excreción de los microorganismos patógenos4.5.2. Transmisión de los microorganismos patógenos4.5.3. Algunas infecciones e intoxicaciones que los alimentos pueden transmitir


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31

LAS ENFERMEDADES Y SU RELACIÓNCON LOS RIESGOS AMBIENTALES

1. Enfermedades y su relación con el ambiente

Es necesario comprender que diversos contaminantes actúan simultáneamente, dificultando la identificaciónde la acción que cada uno de ellos ejerce sobre la salud.

Para ello, se deben tener en cuenta los factores que agravan o modifican esos efectos, comoel lugar y tiempo de exposición, las características del huésped (edad, sexo, factoresfisiológicos, educación, condiciones laborales, etc.). De igual modo se verán otros factores(temperatura, humedad,, hábito de fumar, etc.), que deben ser cuidadosamente controladosen el diseño de los estudios epidemiológicos.

2. Efectos de la contaminación del aire sobre la salud de laspersonas

2 .1 Aspectos generales

El ser humano está expuesto, en su vida diaria, a diversos contaminantes que se encuentranen el aire, tanto en exteriores como en ambientes cerrados, especialmente en ciudades olocalidades cercanas a centros industriales y mineros.

En el caso de los centros urbanos, cada ciudad presenta una contaminación atmosféricadiferente, dependiendo del tipo de contaminantes, de sus concentraciones, de las fuentes fijasy móviles emisoras de gases y partículas, de las variables de tipo climático y de las característicastopográficas imperantes.

Es reconocida por la literatura universal14 la influencia que la contaminación atmosférica tienesobre el deterioro de la salud humana, llegando a episodios críticos que se han descrito ennumerosas oportunidades, observándose en dichos episodios síntomas respiratorios de tipoirritativo, fenómenos respiratorios de tipo obstructivo y una mortalidad más elevada que lospromedios establecidos.

UNIDAD 2

14 Atmósfera en Peligro, M.A. Vizcarra Andreu.


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15 De esta manera, con el correr del tiempo, se ha establecido la estrecha relación de la contaminaciónatmosférica con alteraciones de la función respiratoria, con el transporte de oxígeno en el cuerpo, conenfermedades respiratorias cardiovasculares y dermatológicas y con la presencia de diversos y numerososcasos de cáncer.

Sin embargo, es reconocida la dificultad para aislar los diferentes contaminantes de la atmósfera y medir susefectos específicos sobre la salud. Estos últimos, son generalmente la resultante de la acción de un conjuntode distintos contaminantes, que además pueden llegar a potenciarse entre sí.

2.2 Factores que agravan o modifican los efectos de la contaminación atmosféricasobre la salud humana

Considerando que la atmósfera16 , aparte de sus componentes naturales, contiene elementoscontaminantes que pueden ser riesgosos para la salud, existen, a su vez, factores importantesque agravan o modifican los efectos que estos contaminantes atmosféricos tienen sobre elhombre. Los principales factores a tomar en cuenta son: el lugar de exposición, el tiempo deexposición y las características del huésped.

2.2.1 El lugar de exposición

Sin duda la distribución espacial juega un papel importante en la exposición a loscontaminantes ambientales y en los consiguientes efectos sobre la salud humana. Esasí como las personas que viven cerca de las carreteras o calles de alto tráfico, estánmás expuestas a contaminantes muy difusibles, como gases y partículas respirables.

Los habitantes que viven en zonas de alta luminosidad y en las laderas de montañas, conescasa vegetación arbórea, están expuestos a contaminantes de oxidación secundaria.

La topografía urbana juega también un rol relevante en el grado de exposición, ya quela existencia de edificación en altura y calles de alto tráfico tiende a provocar vientos detipo circular, manteniendo en el lugar a los elementos contaminantes.

Las variables de tipo climático y las características geográficas del ámbito de exposiciónson, por otra parte, factores fundamentales en la modificación de los efectos que loscontaminantes ambientales tienen sobre la salud.

2.2.2 El tiempo de exposición

La exposición a los contaminantes ambientales no solo se expresa a través de eventoscríticos o agudos, sino también en forma crónica. Se ha comprobado que exposicionesde mas de 5 años a emisiones altas de gases y partículas respirables, han producidoefectos acumulativos.

Se debe considerar también la permanencia de las personas en espacios cerrados entreun 60 y un 80% de su tiempo, siendo su vivienda donde transcurre mas de la mitad de esetiempo. Es importante considerar, entonces, que la vivienda, los lugares de trabajo y loscentros de reunión pública cerrados presentan una atmósfera que recibe aportes negativos,

15 Atmósfera en Peligro, M.V. Vizcarra Andreu.16 La Tecnósfera, Manuel Vizcarra Andreu


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entre otros, de materiales de construcción, combustibles de uso doméstico, humo de tabaco. Estoscontaminantes tienden a permanecer en los ambientes cerrados, jugando un papel de relevancia elgrado de ventilación que presentan: ventanas, puertas, etc.

2.2.3. Características del huésped

Los factores asociados a cada persona pueden determinar importantes modificaciones en los efectosde los contaminantes atmosféricos tienen sobre la salud. Entre ellos podemos considerar:

• Edad y factores fisiológicosLa edad es un factor que debe tomarse en cuenta en relación a los efectos que lacontaminación ambiental puede tener sobre la salud. Es así como los lactantes y pre-escolares tienden a reaccionar más agudamente, favoreciendo la hiperreactividadque se expresa en respuestas de tipo irritativo, como la tos, sibilancia, ronquera yobstrucción bronquial.Estos fenómenos se expresan no solo en los niños, sino en todos los seres humanos,siendo especialmente severos en los enfermos crónicos (enfisema, fibrosis, silicosis,tuberculosis, etc,).

• Educación y culturaAl existir el conocimiento del riesgo, la persona adopta ciertas conductas de protección.

• Características laboralesLas diferentes características sociales y laborales determinan grupos de riesgo dealta exposición, tales como vendedores ambulantes, choferes de transporte público,policías de tránsito, operadores de peaje, etc.

2.2.4 Otros factores

Factores como la humedad, temperatura, hábito de fumar, fumador pasivo, combustiblesde uso doméstico, vivienda, situaciones laborales, estrato social.

Dichos factores deberán ser tomados en cuenta sobre todo si se diseñan estudiosepidemiológicos de manera de poderlos controlar y establecer así las verdaderasasociaciones entre los elementos contaminantes y los diferentes grados de exposiciónde las personas a ellos.

2.3 Efectos sobre la salud

Los efectos a la salud humana pueden clasificarse en efectos agudos y crónicos, dependiendodel grado de exposición y de los factores personales que modifican la acción de los elementoscontaminantes.

2.3.1 Efectos agudos

Rinitis aguda, faringitis aguda, laringitis aguda y afecciones de las vías respiratoriassuperiores:

La contaminación atmosférica no es la causa de estas patologías, sino que actúa defactor irritante, disminuyendo a la vez las defensas locales del aparato respiratorio. Son


34

los virus y las bacterias los agentes causantes de la enfermedad y los contaminantes atmosféricosson los irritantes y los que disminuyen la resistencia local, permitiendo el desarrollo de estas patologíasagudas.

Las personas con estos problemas respiratorios, que han llegado a esa condición por distintascausas, manifiestan su hipersensibilidad irritativa frente a contaminantes como el ozono, SO2, NO2 ylas partículas respirables. El resultado de esta acción irritativa es la obstrucción bronquial, que hacedificultosa la salida del aire, haciendo que la expiración sea mas prolongada.

El efecto agudo de estos contaminantes ha permitido asociar la contaminación atmosféricacon la neumopatía.

Al disminuir las defensas los agentes (virus, bacterias) aumentan su virulencia,elevándose el riesgo de contraer neumonías. Hay que considerar la existencia de factoresque tienden a agravar estos efectos: hábito de fumar, fumador pasivo y ocupación.

2.3.2 Efectos crónicos

Bronquitis crónica obstructiva, por la exposición prolongada a distintos contaminantesatmosféricos (partículas respirables y SO2)

Exposición sostenida de Plomo ambiental, dando como resultado la disminución de lacapacidad intelectual de los escolares.

Cáncer pulmonar, Cáncer a la piel.

3. Efectos de la contaminación del agua sobre la salud de laspersonas

3.1 Aspectos generales

La OMS estima que cada año se presentan 500 millones de casos de diarreas en niñosmenores de 5 años en Asia, Africa y América Latina17 . Entre 3 y 4% de estos casos terminan con la muerte.Estas enfermedades son el resultado de la pobreza, la ignorancia, la desnutrición y de un saneamientoambiental deficiente, particularmente de inadecuados sistemas de abastecimiento de agua y disposición deexcretas.

Se podrían reducir significativamente enfermedades como el cólera, la tifoidea, la diarrea y muchas otras17 Agua y Salud Humana, OMS


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mediante un abastecimiento de agua y un saneamiento adecuados. El rol de abastecimiento de agua en lamejora de la salud no se limita a aquellas enfermedades que se transmiten a través de la ingestión de aguapor medio de comidas o bebidas. Un suministro adecuado de agua para el baño, el lavado de ropas yutensilios de cocina, la preparación de alimentos y otros propósitos higiénicos pueden tener efectossignificativos sobre las enfermedades de los ojos y la piel, las enfermedades transmitidas por ectoparásitos(piojos, sarna), las enfermedades contraídas a través de alimentos y otras, particularmente sobre aquellascontrolables mediante el lavado de las manos.

Un deficiente servicio de agua afecta la salud integral de la familia. Los niños y mujeres son los mas

expuestos a enfermar de diarreas, cólera, deshidratación, etc. Estos problemasproducen situaciones de agotamiento y mal humor, y afectan la armonía familiar y entrelos vecinos18 .

3.2 ¿Cuándo hay un servicio público de agua segura para la salud?

Cuando el agua:

• Alcanza para todos (cobertura)• Llega en cantidad suficiente para los usos mas necesarios en el hogar (cantidad)• Es desinfectada, es decir, que no causa enfermedades (calidad)• Llega continuamente o al menos por tiempo suficiente para juntar una buena cantidad (continuidad)• Tiene un precio cómodo que la población puede pagar y con el que puede hacer funcionar bien el

servicio (costo)

3.3 ¿Cómo alcanzarlo ?

Promoviendo que la comunidad organizada se capacite para mejorar su actual abastecimientode agua potable, a partir de la identificación de sus problemas; el conocimiento de las medidassencillas y económicas a su alcance, como alternativas a la conexión domiciliaria tradicional yde los recursos internos y externos disponibles.

La falta de servicios públicos de agua conduce a soluciones precarias que deterioranla salud. La comunidad organizada, con conocimientos sobre medidas simples,pueden superar los actuales problemas relacionados con: la cantidad, calidad,continuidad, costo y cobertura de los servicios de agua19 .

18 Agua y Salud: Guía Técnica OMS/OPS19 Agua y Salud: Guía Técnica OMS/OPS


36

3.4 ¿Qué es un servicio de agua ?

Es el que incluye estas partes:

• La fuente de donde viene el agua: río, acequia, lagos (aguas superficiales), o pozos, puquios (aguassubterráneas)

• El sistema, o la forma como llega el agua a la comunidad; puede ser la red o camión cisterna, pileta,conexión domiciliaria, pozo directo o pozo conectado a un reservorio, etc.

• Los recipientes o depósitos que usan para cargar (baldes, etc.) y para almacenar el agua (reservorios,cisternas, tanques, cilindros, baldes, etc.)

3.5 ¿Cómo mejorar el servicio de agua ?

• Protegiendo las fuentes para evitar su contaminación. Por ejemplo: construyendo lospozos a 15 metros de distancia por lo menos, de letrinas, charcos o basurales; cubriendolos pozos con lozas de concreto y si es posible, instalarles una bomba manual

• Reparando las redes, construyendo buenas piletas o protegiendo las existentes conpiso de grava y sumideros para evitar charcos

• Mejorando los recipientes que están en mal estado. Poniendo bases, tapas y grifos a losdepósitos de cargar y almacenar para evitar contacto con manos sucias

3.6 ¿Cómo se contamina el agua ?

En la fuente si no está bien protegida, o en el sistema (la red) cuando presenta daños o fugas;cuando el servicio es por días u horas; cuando los camiones cisterna reparten agua de dudosacalidad o sus cisternas están malogradas; si las piletas, pozos o reservorios están en malestado o mal ubicados y cuando los depósitos y recipientes de las casas no están limpios opresentan daños

3.7 ¿Qué es desinfectar el agua ?

Es destruir microbios y parásitos que viven en el agua y causan enfermedades

3.7.1 ¿Por qué es importante desinfectar el agua ?

Porque muchas enfermedades gastrointestinales son ocasionadas por aguas de malacalidad que contienen parásitos, virus y bacterias, por ejemplo: las diarreas, el cólera, lahepatitis, la fiebre tifoidea, etc.

3.7.2 ¿Qué agua debemos desinfectar ?

Principalmente, la que usamos para beber, preparar los alimentos, lavarnos las manos ylavar los utensilios de cocina. Para estos usos se necesita mínimo 10-20 litros por día


37

3.8 Enfermedades microbiológicas transmitidas por el agua

Básicamente, estas son enfermedades en las que los organismos patógenos se encuentran en el agua ycuando se ingieren en una dosis suficiente infectan al que la bebe. La mayoría de estos organismos patógenosllegan al agua mediante la contaminación con excretas humanas y finalmente ingresan al cuerpo a través dela boca, de ahí, el término de “transmisión fecal oral”. Muchas de las enfermedades de este tipo se transmitenfácilmente a través de otros medios, por ejemplo, de las manos a la boca o mediante alimentos contaminadosfecalmente. De este modo, por ejemplo, no todas las tifoideas se transmiten a través del agua.

Las enfermedades mas importantes de este tipo incluyen la disentería amebiana, la shiguellosis(basta con ingerir una mínima proporción de organismos de shiguella para que se origine unaenfermedad clínica)|, el cólera, las diarreas, las diarreas de tipo E. Coli, las virales, hepatitis Ay la fiebre tifoidea.

3.9 Enfermedades químicas transmitidas por el agua

Básicamente estas son enfermedades asociadas con la ingestión de agua que contienensustancias tóxicas en concentraciones dañinas. Estas sustancias pueden ser de origen artificial(uso de plaguicidas) o natural y generalmente son de localización específica.

Agua contaminada por relaves mineros


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3.10 Enfermedades relacionadas con la higiene

Estas son enfermedades cuya incidencia, frecuencia o gravedad puede disminuir mediante el mejoramientode la higiene personal y doméstica utilizando agua. Estas enfermedades incluyen a muchas de las transmitidaspor vía fecal oral catalogadas como transmitidas por el agua. La mayoría de estas enfermedades puedentransmitirse a través de los alimentos, de contacto mano boca y de muchas otras formas. Algunas de ellas,por ejemplo, la shiguellosis se transmite posiblemente mas en dichas formas que a través de la ingestión deagua.

Otras enfermedades relacionadas con la higiene incluyen a aquellas de la piel por ejemplo la tiña, y de losojos por ejemplo el tracoma. Algunas de las enfermedades de la piel se asocian con la infestación deinsectos; por ejemplo, la sarna que es causada por los ácaros, la pediculosis por los piojos.

3.11 Enfermedades relacionadas con la disposición de excretas

Estas son enfermedades cuya transmisión puede interrumpirse efectivamente mediante ladisposición sanitaria de orina y heces humanas. Ellas incluyen a la mayor parte de lasenfermedades transmitidas por vía fecal oral que serán presentadas en el próximo punto.

4. Efectos de la contaminación de los alimentos sobre la saludde las personas

4.1 Aspectos Generales

La investigación de los brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos en todo elmundo muestran que, en casi todos los casos, cabe encontrar su causa en la falta deobservancia de normas satisfactorias en la preparación, la elaboración, la cocción, elalmacenamiento o la venta al por menor de los alimentos.

En la cadena alimentaria20 pueden introducirse microorganismos procedentes de muy diversas fuentes y endiferentes etapas de la misma. Los microorganismos patógenos gastrointestinales pueden proceder defuentes animales, del medio ambiente o, en ocasiones, de personas. Muchos alimentos crudos, en particularde origen animal, están muy contaminados con microorganismos de diversos tipos y en general los intentosde reducir las cargas microbianas en las diversas etapas de su producción han fracasado. Así pues, laeliminación de los microorganismos patógenos depende en gran parte de la aplicación correcta de lastecnologías de tratamiento de los alimentos, tales como, la pasteurización, la irradiación, la cocción, lacongelación y la salazón en los planos industrial, doméstico y de la venta al por mayor.

20 Métodos de Vigilancia Sanitaria y de Gestión para manipuladores de alimentos, Informes Técnicos # 785, OMS


39

Así pues, la prevención de brotes de enfermedades transmitidas por los alimentos requiere la aplicacióncorrecta de esas tecnologías, en particular en cuanto a control del tiempo y de la temperatura y alalmacenamiento en buenas condiciones, así como a la prevención de la contaminación cruzada.

4.2 Contaminación Inicial o Endógena y Contaminación Cruzada o Exógena


40

Contaminación Inicial:21 Se da cuando los alimentos viene contaminados desde su origen, es decir desdesu fuente de producción, por haberse obtenido en condiciones insalubres, o de animales enfermos oportadores.Ejemplos: Huevos contaminados con Salmonella esteritides, verduras con enterobacterias, etc.

Contaminación Cruzada: Es la contaminación que se produce en el transporte, almacenamiento, distribucióno cualquier otra etapa de la cadena alimentaria; es decir, la contaminación adquirida fuera de la fuente deproducción.Ejemplo: Uso de tablas de picar sin lavar, envases mal lavados, presencia de animales, moscas,manipuladores enfermos, ropa y zapatos sucios, etc.

4.3 Enfermedades Transmitidas por Alimentos – ETA -

4.3.1 Definición

Enfermedades originadas por la ingestión de alimentos y/o bebidas contaminados, alimentos alteradoso adulterados, que afectan la salud del consumidor a nivel individual o poblacional. En el Perú sunúmero va creciendo año a año, por las condiciones insalubres en que se producen, comercializan yconsumen gran parte de los alimentos.

La vigilancia de los casos esporádicos y de los brotes de enfermedades de transmisión alimentariadebe formar parte integrante de todo programa de lucha contra estas enfermedades. La vigilanciasuministra los datos básicos para:

21 Curso para inspectores de alimentos, DIGESA, OPS, Lima 1995


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• Determinar cuales son las enfermedades de transmisión alimentaria que predominan en unacomunidad;

• Señalar los principales vehículos de transmisión;• Identificar los principales factores que contribuyen a la aparición de brotes de enfermedades de

transmisión alimentaria.

4.3.2 Clasificación de las ETA22

a. Bacterianas: Las bacterias son organismos vivientes tan pequeños que no son detectables asimple vista, sino con ayuda de un microscopio. Dentro de este grupo también se incluyen lasenfermedades producidas por toxinas, producto del metabolismo de las bacterias.

• Cólera• Fiebre tifoidea y paratifoidea• Salmonellosis• Gastroenteritis por Echerichia coli• Gastroenteritis por Bacillus cereus• Intoxicación estafilocócica• Botulismo• Brucellosis

b. Virales: Los virus son microorganismos más pequeños que las bacterias y sólo seobservan por medio de un microscopio especial.

• Hepatitis A• Gastroenteritis virales

Enfermedades Transmitidaspor los Alimentos - ETAs• Bacterianas

• Parasitarias

• Virales

• Por substanciasquímicas

• Por biotoxinasmarinas

• Peligros Biológicos

• Peligros Químicos

• Peligros Físicos

22 Curso para inspectors de alimentos, DIGESA, OPS, Lima 1995


42

c. Parasitarias: Los parásitos son seres vivos que pueden ser visibles o no a simple vista y que vivena expensas de otro ser vivo, afectando su salud.

• Teniasis por Taenia saginata• Teniasis por Taenia solium• Infección por tenia del pescado: Diphyllobothrium pacificum• Giardiasis• Disentería amebiana• Toxoplasmosis• Triquinosis• Cisticercosis

d. Fúngicas: Los hongos son microorganismos vegetales que se desarrollan en losalimentos bajo ciertas condiciones de humedad y temperatura.

e. Intoxicación por metales pesados:

• Plomo• Cadmio• Cobre• Zinc• Estaño• Mercurio

f. Intoxicación por sustancias químicas:

• Fluoruro• Nitritos• Organofosforados• Hidrocarburo clorado• Síndrome del restaurante chino (Aji No Moto)

g. Intoxicación por venenos naturales:

• Intoxicación por ciguatera• Intoxicación por mariscos

4.4 Factores Condicionantes de enfermedades transmitidas por alimentos

• Refrigeración inapropiada, por ejemplo, cuando se dejan alimentos cocinados a latemperatura ambiental o cuando en las refrigeradoras se almacenan alimentos enrecipientes muy grandes

• Intervalo de varias horas entre la preparación de un alimento y su consumo• Cocción o tratamiento térmico insuficiente• Conservación en caliente a temperaturas inapropiadas, por ejemplo, inferior a 60º• Recalentamiento insuficiente• Manipulación de los alimentos por personas infectadas• Uso de alimentos/ingredientes contaminados• Contaminación cruzada de los alimentos cocidos por alimentos crudos


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• Falta de limpieza del equipo y utensilios• Uso de alimentos de procedencia cuya inocuidad no está garantizada

El riesgo de enfermedad de transmisión alimentaria es alto siempre que intervenga uno de los factoresmencionados. En consecuencia debe de ponerse particular atención cuando se realizan operaciones en losque éstos pueden intervenir y orientar las medidas de educación y control hacia su reconocimiento yeliminación.

4.5 Los manipuladores de alimentos como fuente de infección e intoxicación

El personal que manipula alimentos desempeña una función importante en la tarea de preservarla higiene de los alimentos a lo largo de toda la cadena de producción, elaboración, almacenamiento ypreparación .

Una manipulación incorrecta y la inobservancia de las medidas de higiene por su parte puede dar lugar aque los microorganismos patógenos entren en contacto con los alimentos y, en algunos casos, sobrevivany se multipliquen en número suficiente para causar enfermedades al consumidor. A veces los manipuladorespueden transferir a los alimentos microorganismos patógenos de los que son portadores en el interior oexterior de su organismo, microorganismos que pueden sobrevivir y multiplicarse en los alimentos y causarenfermedades.

La secuencia de los hechos en virtud de los cuales un manipulador23 de alimentos puede contaminarlos detal modo que causen una enfermedad de origen alimentario es la siguiente:

1. Los microorganismos patógenos son expulsados en cantidad suficiente en las heces, laorina o las supuraciones de la nariz, las orejas u otras zonas de piel expuesta

2. Los microorganismos pasan a las manos o las partes expuestas del cuerpo que entranen contacto directo o indirecto con el alimento

23 Guía didáctica para la capacitación en protección de alimentos de los vendedores callejeros de alimentos, DIGESA, FAO


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3. Los microorganismos sobreviven lo bastante para pasar al alimento4. El alimento contaminado no es objeto de tratamiento capaz de destruir los microorganismos antes de

que éstos lleguen al consumidor5. O bien el número de microorganismos presentes en el alimento constituye una dosis infectiva o la

índole del alimento y sus condiciones de almacenamiento son tales que permiten a losmicroorganismos multiplicarse y producir una dosis infectiva o toxinas en cantidad suficiente paracausar enfermedades.

4.5.1 Excreción de los microorganismos patógenos

Los microorganismos patógenos gastrointestinales se excretan, a menudo en muy grannúmero, en la fase aguda de la enfermedad y en número decreciente y durante periodosde tiempo variables en la convalecencia y después de ésta.

Así pues, hay una diferencia significativa entre las personas que padecen una infección gastrointestinalen fase aguda y los portadores que siguen excretando el microorganismo aún después de laenfermedad clínica.

4.5.2 Transmisión de los microorganismos patógenos

Las manos son el vehículo más importante para la transferencia a los alimentos demicroorganismos de las heces, la nariz, la piel y otros puntos.

Los estudios epidemiológicos de Salmonella typhi, otras salmonellas, Campylobacter yEscherichia coli han demostrado que estos microorganismos pueden sobrevivir en laspuntas de los dedos y otras superficies durante periodos de tiempo variables y en algunoscasos aún después de lavadas de manos.

4.5.3 Algunas infecciones e intoxicaciones que los alimentos pueden transmitir

Salmonelosis• Agente

• Periodo deincubación

• Síntomas

• Alimentosimplicados

• Factorescondicionantes

Salmonela

6-72 horas

Dolores abdominales, diarrea, escalofrios,fiebre, nauseas, vómitos, malestar

Carnes de res, aves, huevos, otros alimentos.

Refrigeración, cocción, recalen-tamiento yalmacenamiento ina-decuados, manipuladoresinfec-tados, alimentos contaminados.


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Intoxicación por Vibrio cholerae• Agente


• Síntomas



Enterotoxina del Vibrio cholerae

1 - 3 dias

Diarrea acuosa y profusa, sed, vómi-tos, doloresabdominales, deshidra-tación, ojos hundidos.

Pescados y mariscos crudos, agua, alimentoslavados con agua contami-nada con heces depersonas infectadas.

Pescados y mariscos provenientes de aguacontaminada, alimentos lavados o preparadoscon agua contaminada.

Gastroenteritis por Escherichia coli• Agente


• Síntomas



Escherichia coli enterotoxigénica

6-72 horas

Dolores abdominales, diarrea, escalofrios,fiebre, nauseas, vómitos, malestar

Carnes de res, aves, huevos, otros alimentos.

Refrigeración, cocción, recalentamiento yalmacena-miento inadecuados, manipula-doresinfectados, alimentos contaminados.


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Intoxicación Estafilocócica• Agente


• Síntomas



Enterotoxina deStaphylococcus aureus

1-8 horas

Nauseas, vómitos, arcadas, cólicos, diarreas,postración.

Jamón, queso fresco, productos de carne de reso aves, pasteles rellenos de crema, mezcla dealimentos.

Refrigeración deficiente, prepa-ración dealimentos varias horas antes de servirlos,manipuladores con heridas purulentas, mante-nimiento a temperaturas cálidas.

Gastroenteritis por Bacillus cereus• Agente


• Síntomas



Toxina del Bacillus cereus

8 - 16 horas

Nauseas, dolores abdominales, diarrea, a vecesvómito.

Cereales, arroz, natillas y salsas, albóndigas.

Refrigeración insuficiente, alma-cenamiento atemperaturas cálidas, preparación varias horasantes, recalentamiento a temperaturainsuficiente (incubación bacteriana).


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UNIDAD III

ELEMENTOS RELACIONADOS A LAS ENFERMEDADES PRODUCIDASPOR CONTAMINACION AMBIENTAL

1. Ambitos 491.1. Aguas1.2. Suelos1.3. Aire1.4. Alimentos1.5. Ambiente de trabajo1.6. Ambiente general1.7. Microambiente doméstico1.8. Ambiente según actividad socioeconómica1.9. Clima y altura

2. Agentes ambientales nocivos 512.1. Agentes biológicos2.2. Agentes físicos2.3. Agentes químicos

2.3.1. Por su origen2.3.2. Por su naturaleza2.3.3. Por su estado físico2.3.4. Por su composición química2.3.5. Por su uso2.3.6. Por su efecto tóxico

2.4. Factores del ambiente social

3. Las sustancias en el ambiente 52

4. Las sustancias en el organismo humano 53

5. Fuentes contaminantes 545.1. Clasificación de las fuentes emisores de sustancias contaminantes5.2. Identificación de las fuentes contaminantes según el sector de las actividades

socioeconómicas al cual pertenecen5.3. Identificación de las fuentes de contaminación según distribución geográfica5.4. Identificación del medio en donde se distribuye preferentemente la sustancia

6. Poblaciones 56

7. Efectos en la salud 57


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ELEMENTOS RELACIONADOS A LASENFERMEDADES PRODUCIDAS PORCONTAMINACIÓN AMBIENTAL

A continuación se exponen los aspectos más relevantes que se deben tener en cuenta en el contexto de lacontaminación ambiental y sus efectos en la salud.

1. Ambitos

El ambiente corresponde a un todo integrado, a un macrosistema abierto, sin embargo, para poder estudiarloo intervenir en él habitualmente se requiere de abordarlo en forma fragmentaria,. Los principales componentesdel ambiente que tradicionalmente se estudian y que sirven igualmente para las perspectivas de saludpública y para orientar las actividades de vigilancia, son, sin ser exhaustivos, los siguientes:24

1.1 Aguas:

• Aguas oceánicas• Aguas continentales• Aguas subterráneas• Aguas superficiales• Aguas de lluvia• Agua potable• Aguas para uso domestico• Aguas para uso industrial• Aguas para uso recreacional.

1.2 Suelos:

• Suelos agrícolas, forestales, pecuarios,etc.• Suelos para disposición final de residuos o basuras• Suelos permeables• Suelos poco permeables

UNIDAD 3

24 Vigilancia en Epidemiología Ambiental, Germán Corey, OMS/OPS


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1.3 Aire, habitualmente analizado bajo los criterios de:

• Aire urbano• Aire rural• Aire de ambiente de trabajo• Aire de ambiente general• Aire de ambiente del hogar• Aire de interiores• Aire de zonas de altura• Aire a nivel del mar.

1.4 Ambiente de trabajo

Que se refiere a recintos abiertos o cerrados en donde se efectúa una actividad laboral especifica

1.5 Alimentos

Clasificados según su naturaleza (cárnicos, de mar, vegetales, lácteos, etc.), según suelaboración (domésticos e industrializados), según su riesgo epidemiológico (alto o bajo), etc.

1.6 Ambiente general

Que corresponde, por contraposición, a todo el resto del ambiente que no sea el ambiente detrabajo, habitualmente se refiere al ambiente de las comunidades generales.

1.7 Microambiente doméstico

Que corresponde al ambiente interior de la vivienda y el ambiente exterior inmediato a lavivienda.

1.8 Ambiente según actividad socioeconómica:

• Sectores industriales• Sectores mineros• Sectores agrícolas• Sectores residenciales

1.9 Clima y altura

En los que interesa temperatura, humedad, pluviosidad, presión atmosférica, radiaciones,presión de oxigeno, etc.:


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2. Agentes ambientales nocivos

De una manera simple los agentes ambientales patógenos o potencialmente patógenos, se clasifican en:

2.1 Agentes biológicos

• Microorganismos (bacterias, parásitos, virus)• Macroorganismos (parásitos, insectos, roedores, etc.)

2.2 Agentes físicos:

Pueden ser:

• Agentes naturales• Agentes artificiales o antropogénicos• Algunos ejemplos de agentes físicos son:

- Radiaciones ionizantes- Radiaciones no ionizantes

• Ondas ultrasónicas• Ruido• Calor• Humedad• Presión

2.3 Agentes químicos:

Los agentes químicos se pueden clasificar de diversas maneras, por ejemplo, atendiendo a suorigen, a su naturaleza, a su estado físico o a su composición química. Algunas de estasclasificaciones son las siguientes:

2.3.1 Por su origen:

• naturales• sintéticos

2.3.2 Por su naturaleza:

• orgánicos• organometálicos• inorgánicos

2.3.3 Por su estado físico:

• Gases• Líquidos• sólidos


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2.3.4 Por su composición química:

• metales• hidrocarburos aromáticos polinucleares• hidrocarburos aromáticos halogenados• aniones inorgánicos• éteres• etc.

2.3.5 Por su uso:

• plaguicidas• disolventes• plastificantes• colorantes• emulsionantes

2.3.6 Por su efecto tóxico:

• mutágenos• carcinógenos• teratógenos• neurotóxicos• hepatotóxicos• nefrotóxicos• etc.

2.4 Factores del ambiente social:

• Alta densidad poblacional• Mala calidad de la vivienda• Estilos de vida inadecuados• Hábitos y creencias inadecuados• Subalimentación• Analfabetismo• Organización comunitaria insuficiente• Subdesarrollo institucional• Etc.

3. Las sustancias en el ambiente

Todos los agentes ambientales nocivos, especialmente los químicos, presentan en mayor omenor grado, ciertos comportamientos y modificaciones más o menos definidos al seno de losecosistemas. La dinámica o la cinética de los contaminantes en el ambiente analiza la movilidad,el transporte, las interacciones, las transformaciones y las degradaciones de ellos, así comolos factores y mecanismos que intervienen en estos fenómenos. Habitualmente, una sustanciaque ingresa al ambiente se dispersa en el medio correspondiente e interactúa con los elementos


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propios de éste, se distribuye hasta cierto grado en este medio y puede ser transferida a otros medios.

Los contaminantes pueden ser transferidos al ambiente fundamentalmente bajo tres modalidades físicas:en forma de líquidos, en forma de gases, vapores, humos, aerosoles o polvos y en forma de sólidos.

Sólo para algunos pocos contaminantes se conocen sus ciclos completos en los ecosistemas.

Los principales factores que interactúan e influyen en la dinámica de las sustancias en elambiente son los siguientes:

• Cantidad de la sustancia• Frecuencia en la emisión de la sustancia hacia el medio• Características físico-químicas propias de la sustancia.• Características físico-químicas propias del medio• Presencia y naturaleza de los organismos vivos, tanto micro como macroorganismos, existentes en el

medio• Grado y tipo de interacción entre los organismos vivos y las sustancias.

La interacción del conjunto de estos elementos condiciona el grado de toxicidad de la sustancia,el tipo de exposición a ella y las modalidades como la sustancia puede ingresar al organismohumano.

La naturaleza del medio es un factor importante para condicionar la mayor o menor presenciade sustancias en el mismo. El número de sustancias contaminantes que puede contener elaire es relativamente menor que las que puede contener el agua y el suelo, los que recibenhabitualmente gran diversidad de sustancias. El ambiente rural representa bajas posibilidadesde contaminación en comparación con los ambientes urbano-industriales. Los ambientes detrabajo frecuentemente acumulan sustancias tóxicas diversas a altas concentraciones, lo quesucede con esa intensidad en los ambientes de la población general.

La gran mayoría de los problemas de salud asociados a agentes ambientales se debe a lapresencia de ellos en el ambiente además de tener un carácter nocivo para los organismos.Sin embargo, existe un grupo de afecciones que se generan precisamente por la ausenciatotal o relativa en el ambiente del agente y es esta deficiencia o insuficiencia la causa deenfermedad, ésta se produce por ausencia del agente y no por su presencia. Si bien esto esválido tanto para agentes físicos como químicos, es mucho más evidente y demostrado paralos últimos y especialmente para aquellos que juegan un papel fisiológico en el organismo. Amodo de ejemplo, se señalan las carencias de vitaminas, de hierro, de flúor, de yodo, etc.,tanto en suelos, en aguas, como en alimentos. Bajo esta perspectiva, estos problemas sonigualmente problemas de salud ambiental.

4. Las sustancias en el organismo humano.

La toxicocinética estudia los aspectos relacionados con la absorción, la distribución y laeliminación de toda sustancia tóxica y extraña al organismo.


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Se dice que un individuo está expuesto a un agente contaminante ambiental cuando los limites externos desu organismo entran en contacto con dicho agente que se encuentra en el medio. El agente contaminantepuede estar en la vecindad inmediata de alguna o de varias de las vías habituales de ingreso al organismo.Las vías de ingreso de sustancias al organismo son las siguientes:

• la vía respiratoria• la vía digestiva• la vía cutánea

El ingreso se efectúa a través de la piel o de las mucosas de esta vías. A través de ellas se efectúa el procesode absorción. Luego la sustancia pasa a la sangre, la cual efectúa el proceso de distribución de aquéllahacia los diferentes tejidos corporales. A continuación en general se producen procesos que tienden a laeliminación, ya sea mediante biotransformación y/o excreción.

En ocasiones ocurre de manera importante un proceso de acumulación de la sustancia en ciertostejidos selectivos.

Es interesante tener presente, que las sustancias xenobióticas pueden ser originalmente untóxico antes de entrar al organismo, pero también pueden ser lo que se denomina un pre-tóxico, en cuyo caso son sus productos de biotransformación los que adquieren caráctertóxico. Una parte importante de los agentes genotóxicos (producen daño a nivel de los genes),corresponden a este tipo de sustancias pre-tóxicas.

El conocimiento en detalle para cada sustancia de este ciclo en el organismo permite identificaren éste los lugares más apropiados en donde detectar la sustancia o alguno de sus productosde biotransformación.

Esta indagación permite apreciar la magnitud y la frecuencia del contacto (exposición) delorganismo con la sustancia en estudio. Este procedimiento de pesquisa, cuando es aplicadoregularmente a grupos poblacionales, se denomina “medición biológica sistemática” o “monitoreobiológico”, componente de la vigilancia de contaminantes en el organismo humano y constituyeuno de los procedimientos rutinarios aplicados por los programas de vigilancia epidemiológicaen el área de los contaminantes químicos.

5. Fuentes contaminantes

Al estudiar los riesgos que las sustancias ambientales representan para la salud del ser humano,es recomendable relacionar adecuadamente los principales elementos que se mencionan eneste capítulo con las fuentes emisoras de sustancias contaminantes del ambiente.

5.1 Clasificación de las fuentes emisoras de sustancias contaminantes:

Las fuentes contaminantes pueden ser naturales y artificiales (antropogénicas).Las fuentes naturales habitualmente están relacionadas con la composición natural de suelosy aguas, la naturaleza de algunos alimentos, las emanaciones volcánicas, etc. Estas fuentesrepresentan una proporción baja como causantes de problemas de salud pública.


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Las fuentes artificiales, creadas por la actividad humana, representan la principal causa de problemas desalud asociados con el ambiente; son muy heterogéneas y diversificadas en cuanto a su naturaleza y al tipode contaminante que emiten. Pueden clasificarse a grandes rasgos en:

• Fuentes domésticas• Fuentes industriales• Fuentes mineras• Fuentes agropecuarias

También pueden ser:

• Fuentes fijas• Fuentes móviles

Las fuentes artificiales de contaminación también se pueden clasificar según la naturaleza delagente contaminante que producen. Así, pueden ser por ejemplo, productoras de contaminantesbajo la forma de residuos gaseosos, de residuos líquidos y de residuos sólidos.

5.2 Identificación de las fuentes contaminantes según el sector de las actividadessocioeconómicas al cual pertenecen:

Tanto para conocer la naturaleza de los procesos contaminantes y el tipo de sustancias, comopara ejercer eventuales acciones de prevención y de control, es aconsejable clasificar lasfuentes de contaminantes de acuerdo con los sectores a los cuales pertenecen. Especialmención merecen los sectores minero, industrial, agrícola, de transportes y de servicios.

5.3 Identificación de las fuentes de contaminación según distribución geográfica:

En este aspecto interesa conocer sobre las fuentes lo relativo a:

a) Su proximidad a aglomeraciones poblacionales, interesando las distancias, las densidadespoblacionales, las condiciones socioeconómicas, etc.

b) Su potencial de contaminación del medio, medido en función de su ubicación respecto amasas o cursos de agua (ríos, lagos, fuentes de agua potable, etc.), su ubicación respectoa actividades agrícolas, su vecindad a otras fuentes contaminantes similares, y en funciónde las condiciones climatológicas locales (vientos, lluvias, humedad, temperaturas, etc.)

5.4 Identificación del medio en donde se distribuye preferentemente la sustancia:

De acuerdo con los antecedentes señalados previamente es recomendable saber si unasustancia contaminante se encontrará preferentemente en el aire, en el agua, en los alimentos,en algún producto específico, etc.


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6. Poblaciones

De acuerdo con lo anteriormente señalado y con el grado de desarrollo alcanzado por las actividades humanasen las áreas de fabricación, almacenamiento, transporte, expendio y usos de los compuestos químicos y delos productos que los contienen, prácticamente toda la población está expuesta en grado variable a agentesquímicos.

No obstante, se pueden distinguir dos grandes grupos de poblaciones que presentan características propiasde exposición a las sustancias:

a) Población trabajadora, esto es, la que se conoce como población ocupacionalmente expuesta.b) Población general, que corresponde a la masa de población en general no relacionada con una

actividad ocupacional determinada; con frecuencia se la denomina como población noocupacionalmente expuesta.

Se debe tener presente que, para los fines de exposición a sustancias, la población trabajadora, además delos riesgos a que está sometida en su propio ambiente de trabajo, también está expuesta a sustancias através de otras modalidades en el ambiente general.

Otra diferenciación entre poblaciones corresponde a la siguiente:

c) Población de sectores urbanosd) Población de sectores industrialese) Población de regiones rurales

Otra clasificación se basa en el riesgo a que puede estar sometida la población:

f) Población con alto riesgog) Población con mediano riesgoh) Población con riesgo bajo o nulo

Las poblaciones con alto riesgo son aquellas en las cuales por condiciones ambientales precisas,las posibilidades de que existan exposiciones a niveles peligrosos para la salud son mayoreso de que, por razones propias del individuo, los efectos de la intoxicación sean más gravesque en el resto de la población. Cuando los factores de riesgo asociados a la exposición sesuman a los factores de sensibilidad de los individuos, se puede tener un grupo calificadocomo de alto riesgo. La identificación de grupos e individuos en situación de alto riesgo tienegran importancia práctica para la orientación de medidas de prevención eficaces.

Es necesario recordar que la posibilidad de sufrir efectos adversos no es igual para todos lossujetos. Además, por una parte, el tipo de exposición y, por otra, las diferencias en labiotransformación de las sustancias y en la susceptibilidad del huésped, determinarán que unindividuo o un sector de la población se halle en especial situación de riesgo. El riesgo es altocuando se combinan desfavorablemente condiciones ambientales peligrosas, exposición ysusceptibilidad del organismo.


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7. Efectos en la salud

Según las diversas condiciones bajo las cuales un individuo o una comunidad se ponen encontacto con una sustancia, serán las características de la morbilidad asociada a ella,especialmente la intensidad y los caracteres del cuadro clínico y la letalidad, Estas condicionesestán dadas por las características toxicológicas propias de la sustancia, por las característicasbiológicas, metabólicas y nutricionales (susceptibilidad o resistencia) del individuo o de lacomunidad, por la cantidad de sustancia con la cual se está en contacto, por la frecuencia conque se está en contacto con la sustancia, por la vía de ingreso de la sustancia al organismo ypor algunas características generales del medio.

Aparte de lo mencionado, tanto la capacidad de resistir la acción adversa de la sustanciaxenobiótica como la biotransformación de ésta, están determinadas por las propiedadesmorfológicas y funcionales del organismo, es decir, por los factores propios del huésped. Lasvariaciones en la actividad de algunos sistemas enzimáticos pueden influir en el comportamientode la sustancia dentro del organismo y modificar también la reacción de éste frente a ella.

En líneas generales, los efectos en la salud causados por las sustancias tóxicas se clasificanen:

• efectos subclínicos• efectos clínicos

Los efectos clínicos pueden ser:• efectos agudos o inmediatos• efectos crónicos o a largo plazo

También los efectos clínicos pueden ser:• reversibles• irreversibles

Tanto los efectos agudos como los crónicos, a su vez pueden ser:• efectos localizados• efectos sistémicos

Salvo situaciones de accidentes o contaminaciones masivas, por ejemplo de alimentos, lasintoxicaciones que se puedan presentar en la población general suelen ser de carácter crónico.En la población expuesta ocupacionalmente es frecuente encontrar tanto intoxicaciones agudascomo crónicas muy características.

En general los efectos causados por las sustancias tóxicas tienden a ser clínicamenteinespecíficos, tanto en los casos agudos como crónicos. Tienden a afectar extensivamente agran parte del organismo, comprometiendo con frecuencia a más de un órgano o sistema. Lossíndromes agudos o crónicos asociados frecuentemente a sustancias pueden ser de la másvariada naturaleza; así, se tienen afecciones dermatológicas, cardiovasculares,hematopoyéticas, gastrointestinales, broncopulmonares, renales, hepáticas, óseas,neurológicas, psicológicas, conductuales, etc. No obstante, para ciertas sustancias es factibledisponer de un esquema de signos y síntomas más o menos característico. En este aspecto es


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importante que el equipo médico aplique rigurosamente los criterios semiológicos de diagnóstico diferencial.Más aún, estas limitaciones deben ser cuidadosamente consideradas cuando, para fines de un sistema devigilancia epidemiológica, se requiere elaborar las definiciones de casos sospechosos y de casos clínicos.

Los efectos pueden ser clínicamente evidentes o subclínicos. Entre los clínicos se tienen los casos deenfermedad definida, las secuelas y las defunciones, entre los efectos subclínicos las alteraciones metabólicaso bioquímicas, muchas de ellas catalogadas como precoces o iniciales de un proceso mórbido determinadoy cuya detección oportuna representa una de las medidas preventivas deseables en este campo.

En general, las sustancias tóxicas, especialmente cuando están en contacto frecuente y en bajas dosis conel organismo humano, producen algún tipo de alteración bioquímica o metabólica, las cuales son de difícildetección precoz. Varias de ellas pueden identificarse con técnicas de laboratorio disponibles actualmente.Esta característica tiene especial importancia cuando se pretende desarrollar un sistema de vigilancia deeste tipo de enfermedades, que implique la más pronta detección de la enfermedad en grandes grupospoblacionales.

Por otro lado, el daño puede ser un efecto tóxico moderado o leve, con carácter reversible, sin secuelas.Puede, también, ser más grave, con alteración funcional u orgánica de parénquimas con carácter irreversible,con secuelas importantes; entre éstas podemos mencionar característicamente a la teratogénesis. En algunassituaciones particulares el daño puede resultar en el desarrollo de un cáncer.

Entre los efectos crónicos más característicos asociados a las sustancias químicas presentesen el ambiente están los mutagénicos, carcinogénicos y teratogénicos; dichas sustanciasdespiertan en la actualidad un especial interés por parte de los toxicólogos y los epidemiólogos.


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UNIDAD IV


1. Conceptos 61

2. Organización del sistema de vigilancia 622.1. Requisitos de un sistema de vigilancia2.2. Diagnóstico situacional2.3. Estructura

3. Funciones y actividades del sistema de vigilancia 693.1. Funciones3.2. Actividades

3. Objetivos 72

4. Estrategias 73

5. Recursos de apoyo para la evaluación epidemiológica de un problema ambiental 765.1. Recursos epidemiológicos5.2. Recursos de laboratorio5.3. Recursos de información5.4. Recursos de comunicación5.5. Recursos financieros


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1. Conceptos

En el pasado el interés de la epidemiología estuvo centrado en las enfermedades infecciosas y parasitarias,más específicamente en las enfermedades transmisibles. Las medidas de control derivadas de los análisisepidemiológicos han puesto especial esfuerzo en desarrollar acciones de protección sobre las personas,como por ejemplo el desarrollo de vacunas. En consecuencia durante largo tiempo se postergó la valoracióndel componente ambiental como condicionante o desencadenante de muchas enfermedades que seanalizaban.

La vigilancia epidemiológica que es una de las aplicaciones del método epidemiológico y de unconjunto de técnicas, inicialmente se aplicaba a un conjunto de medidas que tenían que vercon la observación de casos infecciosos confirmados o sospechosos y sus contactos, suconnotación era eminentemente individual.

Langmuir25 en 1963 definió a la vigilancia como la colección, análisis y diseminación del dato. En 1965 enla Organización mundial de la salud OMS, Karel Raska define la vigilancia como “el estudio epidemiológicode las enfermedades como un proceso dinámico” y en 1968 la asamblea mundial de la salud amplia elconcepto de vigilancia epidemiológica a los problemas de salud pública, que hasta ese momento estabarestringido a las enfermedades sujetas a notificación. Luego de lo cual, diversos eventos de salud han sidoincorporados a la vigilancia, como por ejemplo, malformaciones congénitas, leucemias en niños, factoresde riesgo conductuales, aborto, accidentes y violencia, envenenamiento por sustancias tóxicas, etc.

UNIDAD 4

La vigilancia en general, cualquiera que sea el campo o disciplina que la use, correspondea un proceso ordenado, sistemático y planificado de observación y medición de ciertasvariables definidas del problema que se desea vigilar, para luego analizar, evaluar einterpretar tales observaciones con propósitos definidos, usualmente los resultadosson utilizados para prevenir, controlar o eliminar el problema de salud.

La vigilancia entonces puede centrarse en el ambiente, en el ser humano, en los agentes, en las poblaciones,etc. Cuando se centra en el ambiente se denomina vigilancia ambiental y cuando se centra en un componenteparticular del ambiente se podrá llamar Ej. Vigilancia del agua, vigilancia de los alimentos, vigilancia delambiente del trabajo, vigilancia climatológica, etc.

25 Principles an practice of public health surveillance by, Steven M. Teutsch an Elliot Churchill


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La Vigilancia ambiental incluye un conjunto de acciones:

a) Acciones y actividades de vigilancia de los efectos adversosb) Acciones y actividades de vigilancia de contaminantes en el organismo humanoc) Acciones y actividades de vigilancia de los factores de riesgo relacionadosd) Acciones de medición del riesgo asociadoe) Descripción, análisis, evaluación e interpretación de los resultados del conjunto de acciones y

actividades precedentesf) Deducción de las recomendaciones para la prevención y el controlg) Distribución de los resultados y las recomendaciones a los grupos de interés.

La vigilancia ambiental26 considera al individuo como un elemento inmerso en el contexto del ambiente-agente bajo una perspectiva ecológica y desde la perspectiva de los beneficios sociales, económicos y debienestar para el hombre, ha representado una significativa participación de disciplinas relacionadas con losdiferentes componentes ambientales (ingeniería sanitaria, química, biología, ecotoxicología, hidrología,sociología, etc, ). Las actividades en ellas constituyen fuentes de información inagotables acerca de losefectos potenciales del ambiente sobre la salud del hombre.

2. Organización del sistema de vigilancia

Los organismos y los servicios que aplican en forma regular la vigilancia epidemiológicahabitualmente corresponden a servicios o entes oficiales de salud pública, a quienes les cabela responsabilidad de estudiar y resolver un problema epidemiológico determinado, que puedecomprometer a ciertas regiones geográficas y, en ocasiones, a un país entero.

Tales servicios frecuentemente administran, a veces indistintamente, un contexto mixto deactividades, que corresponden a las propias de la vigilancia y a las propias de la prevención yel control del problema, estructurándose estas ultimas sobre la información proporcionada porlas primeras.

No existe una versión única de sistemas de vigilancia epidemiológica que sea aplicable paracada caso en particular o para cada una de las situaciones nacionales o regionales. Dichossistemas varían de una sociedad a otra y dependen en su organización y complejidad tantodel grado de desarrollo de las instituciones y de los recursos como de la voluntad y la decisiónpolíticas de proteger la salud de la comunidad.

Además, la naturaleza del agente ambiental patógeno puede condicionar significativamente laestructura y los componentes del sistema. Tal es el caso de los agentes químicos en general,en que las diferentes situaciones causales, de exposición y de riesgo en las distintaspoblaciones, condicionan los sectores, las instituciones, las actividades, los instrumentos y losrecursos que se deben incorporar al sistema.

Una situación que merece especial atención en un sistema orientado a controlar los efectosadversos derivados de las sustancias químicas lo constituye el fuerte componente multisectorialque interviene en la generación y el condicionamiento del problema, ya que son las diversasactividades socioeconómicas las que regularmente están causando la contaminación ambientaly generando los riesgos de ésta para el hombre.26 Vigilancia en epidemiología ambiental, Germán Corey, Centro panamericano de Ecología Humana y Salud-OPS


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Ante ello, especialmente en lo referente a los problemas ambientales que inciden en la salud, los sistemasde vigilancia epidemiológica vigentes tradicionalmente orientados a enfermedades transmisibles y, enocasiones, a algunas enfermedades crónicas degenerativas necesitan de una ampliación significativa ensus relaciones con otros sectores de las actividades socioeconómicas.

La amplia y diversificada participación y responsabilidad que tienen los diversos sectores de laactividad humana, tanto en la generación como en el control de la contaminación ambiental de naturalezaquímica, hacen casi obligatoria la coordinación intersectorial, si se pretende establecer un sistema devigilancia que tenga cobertura satisfactoria.

Por esta razón, un sistema de vigilancia en salud ambiental, si bien debe ser diseñado, promovido, organizadoy coordinado por el sector salud, debe considerar como fundamental la incorporación de otros sectores ainstituciones.

Esta aproximación es, además, necesaria porque parte importante de las actividades que permiten obtenerla magnitud, un perfil y las tendencias de la contaminación química del ambiente se desarrollan en institucionespublicas y privadas ajenas al sector de salud pública humana. Es más, en un sistema de vigilancia talesactividades pueden contribuir en parte importante a la vigilancia ambiental, dado que, por su parte, el sectorsalud, tanto en sus áreas públicas como privadas, dispone de las condiciones para vigilar los efectosadversos en la salud.

Adicionalmente, los ámbitos de investigación y de docencia, con frecuencia también disponende información valiosa relacionada tanto con el ambiente como con las personas.

Es aconsejable que los responsables de la implantación y funcionamiento de un sistema devigilancia efectúen un listado de las variadas instituciones nacionales y locales que, según elcaso, pueden colaborar.

De este modo, se puede concluir que la información va a tener dos grandes fuentes degeneración: el ámbito del sector salud y los ámbitos extrasectoriales.

Luego, es igualmente aconsejable analizar las dependencias del sector salud, especialmentelos servicios de salud que van a participar. El estudio permitirá diseñar con mejores fundamentosel sistema especifico que interesa.

Una vez identificadas las instituciones y las estructuras con las cuales es factible desarrollar elsistema, deberán considerarse dos grandes grupos de actividades: las actividades técnicas ylas actividades administrativas, identificando y definiendo cada una de ellas. Igualmente, sobreel mismo sustrato identificado, se debe precisar en dónde se efectuarán los dos tipos deactividades de vigilancia: la vigilancia ambiental y la vigilancia de los efectos adversos en lasalud.

En el mismo sentido, operacionalmente es importante definir si se va a trabajar sobre ambienteocupacional, sobre ambiente general o sobre ambos y si se van a diseñar los subsistemasrespectivos o se administrará uno solo globalmente.

Es importante recordar que se puede diseñar una estructura que abarque sin mayoresdificultades, bajo los mismos procedimientos de vigilancia, las acciones relacionadas con diversassustancias que pueda ser de interés incorporar progresivamente.


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2.1 Requisitos de un Sistema de Vigilancia epidemiológica ambiental

Para que un sistema de vigilancia alcance niveles aceptables de eficiencia y efectividad y logre resultadosfavorables, debe reunir al menos los siguientes requisitos:

• Ser oficial,• Estar coordinado por el sector salud,• Ser científico,• Ser representativo de las diferentes situaciones y condiciones existentes• Tener una cobertura suficiente,• Disponer de funciones y de actividades definidas para cada uno de sus componentes.• Ser eficiente en su funcionamiento interno• Ser oportuno en sus conclusiones y recomendaciones

Por otro lado, las condiciones locales de carácter institucional y social permitirán vislumbrar siun sistema de vigilancia puede estar sustentado en alguna de las siguientes situaciones o en una combinaciónde ellas:

• sistema regulado por la ley,• sistema basado en la cooperación voluntaria,• sistema basado en modalidades informales.

Dependiendo del predominio de algunas de estas situaciones, serán las características delproducto del sistema.

A la luz de las definiciones y observaciones presentadas al comienzo de este documento sepuede concluir que el gran propósito de la vigilancia es poder recomendar, sobre bases objetivasy científicas, las medidas de acción a diferentes plazos para prevenir y controlar un problema.Un sistema de vigilancia epidemiológica es en esencia un instrumento racionalmente concebidoy administrado para obtener conclusiones y recomendaciones científicamente fundamentadas,las cuales, al ser traspasadas a los niveles directivos respectivos, debieran transformarse enmedidas concretas de prevención y de control de las enfermedades que han motivado lavigilancia.

El producto final de todo el proceso las medidas especificas de prevención y de controlcorresponde en última instancia a la culminación natural de las actividades de vigilancia y,debido a las características de los problemas de salud ambiental, requiere que se haga uso oaplicación integral de dicho producto, concertándose para ello diversos sectores o grupos dela sociedad. En este contexto, a la autoridad sanitaria le cabe un papel primordial y por tantosu papel en la estructuración de los sistemas de vigilancia está fuera de discusión.

En este último sentido, las autoridades de salud deben prestar muy especial atención paraque un sistema de vigilancia y el equipo técnico y administrativo responsable del funcionamientode dicho sistema, reciban el mejor apoyo técnico y presupuestario que sea posible darles. Laeficacia del sistema y la calidad de su producto condicionarán rigurosamente el grado de efectividad de lasdecisiones que adopten al respecto las autoridades de salud.


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2.2 Diagnóstico situacional

Llegar a decidir la puesta en marcha de un sistema especifico de vigilancia de los efectos adversos en la saludcausados por sustancias ambientales nocivas y conseguir el apoyo político, institucional y financiero paramontarlo, requiere de un proceso previo relativamente complejo que proporcione algunos elementos objetivosque favorezcan o desaconsejen la implantación del sistema. Este proceso previo apunta a la elaboración de undiagnóstico de situación. Dicho diagnóstico comprende básicamente los siguientes aspectos:

a) Análisis de las condiciones generales de orden sociopolítico, de desarrollo cívico institucional, deorden económico presupuestario y de políticas de salud pública y de salud ambiental que, en resumen,proporcione una idea acerca de la receptividad global para acoger las proposiciones de vigilancia y deprevención y control.

b) Análisis de las estructuras y de los recursos del sector salud, así como de otros sectoreso instituciones, que permita apreciar la factibilidad de insertar en ellas nuevas actividades.

c) Análisis exhaustivo de la información disponible, a partir de todas las fuentes bibliográficas yestadísticas posibles, respecto de las características, la magnitud y las tendencias del daño a la saludproducido por la(s) sustancia(s) química(s) que interesa(n).

d) Análisis de los diversos elementos de orden técnico, administrativo, financiero yoperacional, que determinen la posibilidad real de solucionar el problema que se deseavigilar, dentro de un plazo adecuado, mediante la aplicación de medidas preventivas yde control. Es importante tener presente que en salud ambiental las medidas correctivascon frecuencia deben ser aplicadas sobre el ambiente, sobre las fuentes emisoras, loque a veces requiere de tecnologías complejas y costosas.

e) Análisis de los elementos de costos y beneficios que para la sociedad representan losgastos en prevención de las enfermedades y muertes asociadas, confrontados con losgastos en las modificaciones de las condiciones ambientales o de las actividadesproductivas relacionadas.

f) Análisis del interés y de la preocupación de los profesionales del área sanitaria y de lacomunidad científica sobre el problema de salud asociado a la contaminación químicadel ambiente.

g) Análisis de la opinión pública y la actitud de la comunidad ante el problema específicoque se desea resolver.

Si bien es importante el diagnóstico técnico sobre la materia representado especialmente porel item (c) precedente- y puede llegar a ser completo e irrefutable, la naturaleza de los problemasde salud ambiental requiere de un análisis integrado y balanceado de, por lo menos, todos losaspectos recién presentados. El conjunto de conclusiones que de él derive, proporciona undiagnóstico, el que adecuadamente ponderado contribuirá a la decisión final de poner enmarcha el sistema de vigilancia y el respectivo programa de prevención y control.

El rendimiento del esfuerzo y los gastos que se requieren para desarrollar un sistema de vigilancia de estetipo pueden verse aumentados si se considera la recomendación de establecerlo simultáneamente paradiversas sustancias tóxicas y no sólo orientado a una sustancia en particular. La mayor parte de los elementos,


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consideraciones, premisas, estructuras, tecnologías y recursos que eventualmente pueden ser incorporadosen un sistema de vigilancia relacionado con sustancias nocivas, tiene validez y aplicabilidad para una ampliagama de éstas. En este sentido es aconsejable, por lo tanto, a similitud del desarrollo de los sistemas devigilancia de enfermedades transmisibles, considerar la posibilidad de la inclusión de varias sustancias deinterés y la observación conjunta de los efectos respectivos en salud.

El diagnóstico integrado de situación permitirá seleccionar en definitiva cuáles sustancias se pueden incorporara un sistema de vigilancia, ya que en algún momento de dicho diagnóstico debe considerarse un ordenamientopor prioridades de las sustancias nocivas identificadas.

2.3. Estructura

A diferencia de los sistemas de vigilancia epidemiológica orientados a enfermedades no asociadaspreferencialmente a factores ambientales complejos, las actividades de vigilancia relacionadas con lasenfermedades asociadas a la contaminación química o física del ambiente presentan, en cambio, un aspectomás heterogéneo con carácter multisectorial multidisciplinario. Además del componente relativo a laspersonas deben considerar el componente ambiental con más detalle.

Sectores o áreas que pueden formar parte del sistema de vigilancia con relación a las sustanciasquímicas son los siguientes:

• Salud• Agricultura• Minería• Industria• Comercio• Trabajo• Servicios Comunitarios• Transporte• Universidades

Por razones obvias de interés en salud pública, un sistema de vigilancia de este tipo debeestar comandado, coordinado y sustentado por el sector salud. Además, de una manera práctica,deberá estar inserto en las estructuras de los servicios de atención médica, de salud pública yde laboratorios que dicho sector disponga.

El sistema estará conformado por componentes del sector salud y por componentes de otrossectores e instituciones. Según la naturaleza del sustrato sobre el cual trabajan, las institucionesse pueden clasificar en:

• Instituciones que generan o indagan información sobre parámetros ambientales. Estánubicadas en una diversidad de sectores de la actividad socioeconómica e incluyen unamultiplicidad de áreas a instituciones. Se puede decir que, en la práctica, estasinstituciones van a participar como un subsistema de vigilancia ambiental.

• Instituciones que generan o indagan información sobre daños a la salud de las personas. En su granmayoría están incorporadas en lo que se define como sector salud, comprendiendo en éste tanto a lasinstituciones públicas como a las privadas. En la práctica pueden constituir un subsistema de vigilanciade efectos adversos en la salud.


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Las primeras proporcionan información de carácter netamente ambiental. Las segundas proporcionaninformación de carácter médico. Los aportes de ambas requieren un procesamiento de análisis de asociacióny de correlación especializado, que es esencial en este proceso de vigilancia. Este análisis se debe efectuar,en gran medida, en un nivel técnico-administrativo especial para este fin, que se podrá denominar unidadcentral de vigilancia.

De este modo, el sistema estará globalmente constituido por una unidad central de vigilancia y por diversoscomponentes sectoriales ubicados en distintos niveles, en donde podrán existir unidades locales de vigilancia,que recojan o generen la información y la envíen por canales o vías establecidos hacia los niveles superioresintermedios y hacia central de vigilancia.

La unidad central de vigilancia deberá estar integrada por un número variable de especialistas, tales comoepidemiólogo, químico toxicólogo, ingeniero sanitario, estadístico, etc. Es aconsejable que, de acuerdo conla modalidad funcional establecida, concurran a colaborar con esta unidad otros profesionales y técnicos.

La unidad central de vigilancia habitualmente podrá estar ubicada en el nivel central del sector salud. Enocasiones y según las características institucionales locales, podrá parecer conveniente que el equipotécnico que conforma esta unidad esté ubicado operacionalmente en otra dependencia oficial que no sea desalud, como por ejemplo el municipio, oficina de planificación central, etc.

Algunos componentes del sistema en el sector salud, pueden ser:

• Ministerio de salud.• Dependencia nacional de epidemiología.• Dependencia nacional de saneamiento o salud ambiental.• Dependencia nacional de planificación en salud.• Laboratorios nacionales de referencia.• Laboratorios toxicológicos nacionales o regionales.• Dependencias regionales, provinciales o estatales de epidemiología, saneamiento y

planificación en salud.• Registros nacionales específicos (de cáncer, de malformaciones congénitas, de

incapacidades, etc.).• Servicios de salud.• Hospitales públicos y privados.• Establecimientos de atención médica externa (consultorios externos, centros de salud,

unidades de salud, puestos de socorro, puestos rurales, centros de atención deintoxicados, servicios de atención de urgencia, etc.).

• Servicios de medicina legal.• Servicios clínicos especializados.• Laboratorios clínicos y toxicológicos locales de los servicios de salud.• Consultorios médicos privados.• Laboratorios clínicos y toxicológicos privados.

La participación parcial o total de los componentes mencionados puede conformar una estructura piramidaladecuadamente coordinada, que permita, de acuerdo a pautas y canales establecidos, el flujo de instruccionesy comunicaciones desde el nivel central hacia los niveles periféricos y el flujo de información y comunicacionesdesde éstos hacia el nivel central.

Los componentes del sistema o de los subsistemas dentro del sector salud y sus interrelaciones, deben


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estar expresados por escrito y por medio de organigramas y flujogramas. Igualmente deben establecersepor escrito las diferentes funciones y obligaciones que corresponden a cada componente.

Los responsables del desarrollo del sistema identificarán a invitarán a incorporarse a los sectorese instituciones mas apropiados de acuerdo con la naturaleza del problema que se someterá avigilancia.

En la práctica, por razones operacionales y de atribuciones administrativas, lo recomendablees promover el diseño de un subsistema en cada sector, área o institución participante ajeno al sector salud.Estos subsistemas, después de cierto tipo de procesamiento y análisis, traspasarán su productoesencialmente la información- hacia la unidad central de vigilancia del sistema, la cual consolidará e integrarála información aportada por los diferentes subsistemas para los propósitos del análisis global. Esrecomendable, según las circunstancias y los recursos disponibles, que cada subsistema cree una instanciasimilar a la unidad central de vigilancia del sistema, que efectúe análisis e interpretación previos al traspasode datos hacia ésta.

En los diferentes sectores e instituciones participantes, habitualmente los sistemas de vigilanciavan a estar conformados por, al menos, dos niveles: uno local, operativo, preferentementerecolector y generador de la información pertinente, y otro central o nacional, normativo,supervisor, evaluador y analítico de la información y del subsistema mismo.

En el sector salud, el nivel central o unidad central de vigilancia, dispone en general de recursoshumanos especializados, así como de la perspectiva de todo el sistema en su conjunto y de losdiversos componentes de la vigilancia. Es, por lo tanto, el nivel que dispone del diagnósticoglobal y el más capacitado para elaborar las recomendaciones. Le cabe la responsabilidad derealimentar el sistema con los productos de su análisis.

Según el grado de desarrollo y de complejidad de los servicios puede existir un tercer nivel decarácter intermedio, con frecuencia llamado regional. Es un nivel coordinador que puedecombinar características tanto del nivel local como del nivel central.

Según el grado de desarrollo institucional es posible y aconsejable establecer nexos o canalesde comunicación lateral a horizontal entre los niveles locales o intermedios de los diferentessectores participantes. Ello obedece a situaciones o conveniencias en que se desee elintercambio oportuno de información o se requiera simplificar los procesos de transmisión dedatos. El diseño de un sistema debe especificar este tipo de intercambio horizontal.

El manejo centralizado de la vigilancia puede verse favorecido en ocasiones mediante lacreación de una comisión asesora de alto nivel que colabore con la unidad central de vigilancia,órgano ejecutivo de la misma. Esta comisión, conformada por los sectores e instituciones quecorresponda, tendrá entre sus tareas a las siguientes:

• proponer el plan de desarrollo de la vigilancia,• establecer prioridades,• supervisar el curso de la vigilancia,• crear mecanismos para mejorar la recolección, la calidad y la utilidad de los datos,• evaluar el sistema y sus resultados,• corregir o eliminar actividades duplicadas,• coordinar estudios complementarios.


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Además de la unidad central de vigilancia y de la comisión asesora, puede parecer recomendable instituircomités intersectoriales e interinstitucionales, especialmente dedicados a temas o problemas específicos,tanto para el nivel central como para el intermedio y el local, los cuales facilitarán la coordinación de lasactividades al seno del sistema y, eventualmente, la aplicación de las medidas de prevención y de control.

Esto es especialmente válido cuando diversas instituciones tienen funciones y actividadessimilares o duplicadas.

3. Funciones y ACTIVIDADES del sistema de vigilancia

En un sentido general, el desarrollo de actividades de vigilancia tiende a satisfacer las siguientes áreas:

a) Obtener información básica respecto de los efectos adversos en la salud derivados dela acción de los agentes ambientales tóxicos.

b) Deducir las medidas de prevención y de control de las enfermedades causadas poragentes ambientales nocivos.

c) Mantener una estrecha observación de las tendencias de las enfermedades sometidasa medidas de prevención y de control, lo que corresponde a una evaluación permanentede la efectividad de dichas medidas.

El desarrollo del conocimiento y de las investigaciones en el área de los contaminantes químicosdel ambiente y sus influencias en la salud, presenta permanentemente dudas a interrogantes,tanto sobre la naturaleza del efecto como sobre los mecanismos patogénicos. En este sentidola vigilancia epidemiológica es un instrumento potencialmente útil para dilucidarlas.

Algunos sistemas de vigilancia han permitido experimentar que, una vez que las medidas deprevención y control han sido aplicadas eficazmente, se ha logrado controlar ciertas afeccionesen niveles cercanos a la erradicación. Alcanzado este nivel de eficacia de las medidas deprevención y de control, la metodología de vigilancia puede nuevamente ser aplicada comoinstrumento de observación rigurosa para asegurarse que las condiciones ambientales deriesgo y la incidencia de las afecciones bajo control se mantienen en niveles satisfactorios.

De una manera más puntual, la vigilancia relacionada con los problemas de salud asociados aagentes ambientales nocivos está orientada a:

a) Identificar y evaluar los agentes patógenos del ambiente.b) Identificar y evaluar las condiciones y factores ambientales que representan riesgo para

las personas.c) Identificar y evaluar las fuentes de contaminación.d) Identificar los factores de riesgo propios de las personas que las hacen susceptibles a

los agentes ambientales patógenos.e) Identificar los grupos de alto riesgo.f) Identificar la magnitud de la exposición de las personas a un contaminante determinado.g) Identificar y evaluar los efectos adversos en la salud causados por los agentes patógenos.h) Conocer la distribución y la prevalencia de los efectos adversos en la salud causados

por los agentes patógenos.i) Evaluar las asociaciones y las correlaciones entre agentes ambientales, situaciones de riesgo y

efectos adversos en la salud.


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j) Deducir las medidas y las recomendaciones más adecuadas para prevenir y controlar las afeccionesasociadas a los agentes ambientales.

Para lograr lo señalado, un sistema de vigilancia requiere de funciones y actividades definidas, que en granmedida constituyen un sistema de información.

3.1. Funciones:

Las tres principales funciones de un proceso de vigilancia de este tipo son:

a) Reunir información.b) Procesar, analizar a interpretar datos.c) Recomendar acciones de prevención y de control.

En determinadas circunstancias y en función de las estructuras existentes y de su grado dedesarrollo, las funciones en vigilancia podrán estar estrechamente asociadas a las funcionesen prevención y control del problema.

3.2. Actividades:

La definición de la vigilancia epidemiológica permite identificar la mención permanente de lossiguientes tres grupos de actividades primarias:

a) Actividades relacionadas con la recolección sistemática de la información necesaria yactualizada, que constituyen en la práctica un sistema de notificación:

• Identificar las fuentes de información.• Establecer los procedimientos de coordinación interinstitucional requeridos para

obtener la información.• Seleccionar y recoger los datos necesarios.• Establecer la periodicidad en la recolección de datos.• Establecer las vías, los flujos y los impresos por los cuales deberá circular la

información, tanto inter como intrasectorialmente.• Recibir, compilar y ordenar la información.• Instalar nuevas actividades rutinarias generadoras de información complementaria.• Desarrollar investigaciones complementarias que contribuyan a precisar o mejorar la

información.

b) Actividades relacionadas con la consolidación, el procesamiento, el análisis y la interpretación de lainformación:

• Elaborar tablas, gráficas, mapas u otros elementos de presentación de datos.• Calcular tasas especificas, tendencias y distribuciones.• Fijar patrones de comparación.• Analizar a interpretar.• Preparar informes.


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c) Actividades relacionadas con las recomendaciones:

• Entregar y divulgar regularmente informes y análisis (conclusiones y recomendaciones) aorganismo(s) o nivel(es) de decisión del sector salud.

• Entregar y divulgar regularmente informes y análisis (conclusiones y recomendaciones) a otrosniveles y componentes del sistema y a otros organismos y sectores interesados o implicados.Elaborar y actualizar normas y pautas que sirvan de perfeccionamiento y de ajuste del sistema.

Además de estas actividades primarias o de producción, existe un número importante de otras actividadesde apoyo, complementarias, que es necesario desarrollar paralelamente. Las actividades complementariasvan a contribuir a la mayor calidad en el desarrollo de las actividades primarias, a la mayor confiabilidad enlos datos proporcionados por éstas y a una eficiencia global del sistema. A continuación se señalan lasactividades complementarias más destacadas que se deben tener presentes, que regularmente debendesarrollarse bajo la forma de programas específicos:

a) Informar y capacitar al personal administrativo perteneciente a las diversas institucionessectoriales y extrasectoriales que participan en la vigilancia. Especialmente interesanlos cursos relativos a la organización de sistemas de vigilancia.

b) Capacitar y actualizar a los profesionales de la salud sobre diagnóstico y tratamiento delas enfermedades causadas por agentes tóxicos.

c) Capacitar a voluntarios y representantes comunitarios para que colaboren en identificarsituaciones y poblaciones de alto riesgo.

d) Perfeccionar técnicas analíticas y procedimientos de laboratorio. Normalizar y uniformizarlas actividades de laboratorio, con objeto de disponer de datos comparables.

e) Evaluar el funcionamiento del sistema mediante auditorías, encuestas específicas,laboratorios de referencia, etc.

f) Promover y divulgar los propósitos y los objetivos del sistema.g) Elaborar manuales, instructivos, pautas, normas, definiciones de términos, formularios,

etc. que contribuyan a mantener informadas a las personas que participan acerca de losprocedimientos dentro del sistema.

La capacitación de voluntarios y representantes comunitarios podría tener contenidosrelacionados con la problemática del saneamiento y la contaminación ambiental, elementosbásicos para la identificación de riesgos y daños ambientales, atención y prevención de lasenfermedades relacionadas con el saneamiento y los riesgos ambientales susceptibles de serprevenidos por la comunidad .

Finalmente, cabe mencionar un tercer grupo de actividades, relacionadas con la función reguladora delsistema, que corresponden a las actividades de coordinación, supervisión y asesoría técnicas yadministrativas, tanto intrasectorial como extrasectorialmente.

Los tres grupos de actividades señaladas tienen validez de aplicación para cualquier nivel ocircunstancia dentro del sistema y pueden tener diferentes sustratos según sean sus objetivos.

En la práctica estas actividades se presentan en un complejo contexto de interacción ycoordinación funcional entre ellas. Esta perspectiva representa un desafío para la fase dediseño del sistema de vigilancia


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4. Objetivos

En el caso especifico de los efectos por agentes tóxicos y con el fin de deducir y aplicaroportunamente las medidas de control más adecuadas, la vigilancia se puede describir como un conjunto deacciones regulares y continuas de observación e investigación de:

• El comportamiento del agente tóxico en el ambiente,• Los factores ambientales condicionantes y• Los efectos adversos en la salud de las poblaciones expuestas.

• Estimar la magnitud del problema en la población en riesgo• Describir la historia natural de la enfermedad o daño producido (inicio,evolución,

efectos,etc )• Detectar brotes y epidemias• Probar hipótesis sobre probables etiologías o causas• Mejorar el conocimiento acerca de los efectos de las condiciones ambientales

sobre la salud.• Evaluar la eficacia de las medidas de prevención y de control.• Monitorear los cambios en los agentes y su efecto en el medio ambiente

Un sistema de vigilancia en esta área26 no debe procurar detectar exclusivamenteenfermos y defunciones por la acción de los agentes tóxicos. Debe, además, identificarlos factores condicionantes, los factores o condiciones de riesgo y detectar precozmentelas alteraciones en la salud para recomendar la inmediata aplicación de las medidascorrectivas necesarias.

La estrategia del diagnóstico temprano de los efectos de las sustancias químicas se basa en el hecho deque en muchas ocasiones, el proceso patológico se puede detener o revertir mas fácilmente en sus primerasetapas que una vez avanzado. La situación favorable que existe al respecto para algunas sustancias es unbuen ejemplo para recomendar rebasar, en especial en el contexto latinoamericano, el énfasis en el tratamientode la morbilidad, para hacer de la prevención el principio fundamental de la atención de la salud del individuo.

Un sistema de vigilancia relacionado con sustancias ambientales y sus efectos nocivos en la salud debepromover como propósitos definidos el prevenir la aparición de intoxicaciones, o bien el de reducir la morbilidady la mortalidad por intoxicaciones.

Luego, se deben precisar los objetivos27 que debe asumir. A grandes rasgos dichos objetivos debenconsiderar:

26 Vigilancia en epidemiología ambiental, German Corey, OPS27 Condidations in planning a surveilllance system, Steven M. Teutsh, Principles and practice of public health surveillance.


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Los objetivos deben ser definidos por el equipo responsable del diseño del sistema, teniendo en cuenta losantecedentes y las premisas señaladas. Este proceso debe considerar la incorporación a los objetivos deaquellos aspectos con los cuales los diferentes sectores e instituciones participantes o colaborantes con elsistema se sientan comprometidos, cada uno desde su perspectiva y con la intensidad y características queel propio objetivo sugiera.

5. Estrategias

La creación de un sistema de vigilancia requiere, paralelamente al diseño del mismo, la elaboración de unaestrategia orientada a su implantación y luego a su evaluación en el tiempo. La estrategia podrá estarselectivamente orientada a facilitar el inicio y la consolidación de las diversas actividades y, luego, a facilitarla dinámica y la evaluación del proceso en su conjunto.

La implantación de un sistema de vigilancia está en estrecha relación con las infraestructuras y los sistemasadministrativos de cada país o región, por lo que las estrategias podrán ser diferentes. Por lo general, en lamayoría de los países existen tres niveles en la organización: local, intermedio o regional y nacional o central;de este modo, el planteamiento general de estrategias debe tomar en cuenta estos tres niveles.

Como ya se ha dicho, a diferencia de otros sistemas de vigilancia epidemiológica, el de poblaciones expuestasa sustancias nocivas requiere de infraestructura, recursos, colaboración y apoyo no sólo del sector saludsino también de otros sectores, de trabajadores, de empresarios y, en principio, de todas aquellas institucionesque tengan relación significativa con tales sustancias. Es recomendable también tener presente esta situaciónante la consideración de las estrategias.

En primer lugar, en la elaboración de una estrategia para el inicio del proceso, es recomendable considerarlos siguientes aspectos:

a) Considerar los factores favorables y los factores adversos que se hayan detectado en elproceso de diagnóstico de situación, que ya se ha hecho previamente a la decisión decrear el sistema de vigilancia. Los elementos sociales, institucionales y financierosidentificados pueden dar una idea adicional acerca de la receptividad del sistema.

b) Establecer, a partir del complejo contexto de elementos que potencialmente intervienen en un sistemade vigilancia, un esquema inicial de prioridades, tanto en los aspectos técnicos como administrativosy, especialmente, en lo que se refiere a coberturas. Dichas prioridades serán condicionadas en partepor la factibilidad y por la urgencia que representen. Aunque ellas no resulten en el control inmediatodel problema, serán de gran importancia como una estrategia de implantación progresiva de lasactividades de vigilancia como prácticas rutinarias, primero, en los servicios de salud lo que no esfrecuente actualmente en lo que respecta al ambiente y, segundo, en otras instituciones extrasectoriales.

c) Tener presente en la programación de objetivos y actividades la connotación multisectorialy multidisciplinaria del proceso de vigilancia y del de prevención y control.

d) Promover en los sectores a instituciones potencialmente participantes, los propósitos ylos objetivos del sistema de vigilancia.


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e) Promover entre las instituciones participantes la idea de corresponsabilidad y coparticipación en elproceso de vigilancia y en el de solución del problema.

f) Promover y difundir los objetivos y las características de la vigilancia en los grupos poblacionalesselectivamente más afectados por el problema.

g) Destacar los beneficios que el sistema de vigilancia y los programas correctivosrepresentan, en sus respectivas dimensiones, para el ámbito de acción de cada uno de los sectorese instituciones participantes. A modo de ejemplo, para las entidades académicas y de investigaciónpuede representar una ventaja llegar con facilidad al terreno para la aplicación de investigacionesrelacionadas con la materia y puede representar la obtención de material docente actualizado.

h) Efectuar un análisis inicial de los recursos disponibles antes de iniciar el proceso de vigilancia, demodo de evaluar las necesidades, estudiar el uso compartido de recursos especialmente delaboratorios especializados y buscar fuentes adicionales de financiamiento tanto nacionales comointernacionales.

i) Buscar la asesoría técnica de organismos internacionales especializados en la materia.

j) Los acuerdos entre instituciones deben quedar formalmente establecidos mediantepresupuestos y convenios.

En segundo lugar, respecto a los esquemas de abordamiento de los problemas en terreno, dela rutina del desarrollo de actividades especialmente del flujo de información y por razones deterritorialidad administrativa, es recomendable efectuar un fraccionamiento operacional deluniverso:

a) Se pueden establecer subsistemas de vigilancia en cada uno de los sectores oinstituciones participantes. La mayor parte de los subsistemas que no sean del sectorsalud serán en general de vigilancia ambiental. El subsistema del sector salud serápreferentemente de carácter medico y clínico y será, además, de carácter ambiental enla medida que dentro de él existan o se implanten actividades rutinarias de mediciones ambientalesespecificas. Los aportes (producto) que cada subsistema haga se canalizarán hacia la unidad centralde vigilancia, la cual tiene por tarea la correlación y el análisis de ellos.

b) Es posible también plantear un quiebre operacional del sistema de vigilancia según unsubsistema para población laboral y un subsistema para población general. Las modalidades detrabajo que en general se requieren para tratar con las instituciones responsables de los ambienteslaborales, las características similares de algunas condiciones que presentan muchos ambientes detrabajo, así como las modalidades de diagnóstico clínico y de mediciones ambientales que en estosmedios se aplican, pueden facilitar el desarrollo de un subsistema que incluya selectivamente elámbito laboral. Incluso, existen grupos importantes de sustancias que presentan problemas limitadoscasi exclusivamente al ambiente de trabajo, siendo prácticamente nulas sus repercusiones en elambiente y población generales. Por contraposición, existen situaciones y problemas que son propiosdel ambiente y población generales y en consecuencia cabe plantear un subsistema centrado enellos. Igualmente, la información generada por estos dos subsistemas será analizada integradamentea nivel de la unidad central de vigilancia.


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c) En el área de salud ambiental, se debe tener en cuenta que, en general, tanto las actividades devigilancia epidemiológica como las de prevención y control que se refieren a la población general, nose aplican indiscriminadamente a toda esta población, lo que generaría importantes dificultadesoperacionales y de costos. El proceso previo de diagnóstico de situación permitirá identificar aquellosgrupos dentro de la población general que, por diversas razones, están más expuestos o son demayor riesgo que el resto. Mientras más exacta sea la identificación de estos grupos, más facilitada severá la canalización de las actividades mencionadas. Esta estrategia puede tener excepciones, comoson, por ejemplo, la población de ciudades con problemas de contaminación atmosférica elevada olas poblaciones obligadas a consumir agua o algún alimento de uso común que estánsignificativamente contaminados.

Las condiciones locales y otras consideraciones señaladas previamente, contribuirán a decidir finalmentecuáles otros subsistemas, cuáles combinaciones de ellos y cuáles modalidades puede ser operacionalmenteaconsejable poner en práctica.

En tercer lugar, los aspectos señalados precedentemente y el análisis particular de lascondiciones específicas de las instituciones (recursos, coberturas, niveles de capacitación,presupuestos, etc.) entregarán algunos elementos para elaborar la particular estrategia relativaa la operación técnica del sistema. A este nivel, las estrategias podrán ser muy variablesdependiendo de las condiciones locales. No obstante, un aspecto general importante es eltener especial preocupación por la estructuración correlacionada y armónica de las actividadesde vigilancia ambiental con las de vigilancia de los efectos en la salud, de tal modo que, almomento del análisis, la integración de la información sea óptima.

De una manera más puntual, las estrategias deben estar orientadas a resolver problemasprácticos y de orden técnico relativos a:

• Fuentes de contaminación,• Identificación de contaminantes en el ambiente,• Poblaciones expuestas y poblaciones de alto riesgo, clínico y laboratorio,• Establecimiento de indicadores, normas y procedimientos.

En cuarto lugar, como elemento estratégico importante para el sistema de vigilancia, está elconsiderar desde un principio las medidas permanentes de evaluación y auditoria del sistema,de sus componentes y de su funcionamiento. Estas medidas permitirán conocer regularmentela eficiencia, la eficacia y la calidad del producto del sistema; igualmente los beneficios y lautilidad del mismo, así como la disposición y actitud de las instituciones y de la comunidad paracon él.

La inclusión oportuna y precoz de una estrategia de evaluación del sistema va a condicionar la calidad y laperduración o integridad del mismo.

A modo de ejemplo, divulgar periódica y oportunamente los resultados de la vigilanciapropiamente tal y las tendencias de indicadores y situaciones resultantes de la aplicación delas medidas de prevención y control, tanto a las instituciones como a las comunidades afectadas,puede ser muy útil como medida de potenciación del apoyo y de la colaboración requeridospara el buen funcionamiento del sistema.


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6. Recursos de apoyo para la evaluacion epidemiologica de unproblema ambiental

Los recursos que se necesitan28 para la evaluación epidemiológica de problemas de salud ambiental varíansegún la naturaleza y la extensión del problema. Pueden considerarse bajo cinco categorías generales:

• recursos epidemiológicos• recursos de laboratorio• recursos de información• recursos de comunicación• recursos financieros

6.1 Recursos epidemiológicos

Excluyendo a los recursos técnicos necesarios para pruebas especiales de laboratorio omediciones ambientales, los estudios epidemiológicos habitualmente pueden ser conducidosdentro del marco de los recursos existentes en la Dirección de Salud . A menos que el problemasea muy extenso y con muchos daños, la información epidemiológica puede reunirse con elpersonal existente.

Los requerimientos en el manejo y el análisis de los datos son relativamente simples y essuficiente con el personal y las provisiones disponibles rutinariamente, excepto cuando sehacen necesarios estudios epidemiológicos grandes y complejos.

Debido a la conveniencia de las microcomputadoras modernas, bien vale la pena considerarutilizarlas para almacenar y analizar datos incluso en estudios pequeños.

El programa EPIINFO, ha sido diseñado especialmente para facilitar estudios epidemiológicosde tamaño pequeño y mediano.

La colaboración con otros investigadores a veces puede facilitar una investigación, si sepresenta un problema de salud ambiental, por ej. el personal de área ambiental podría incluirun epidemiólogo y un especialista en pruebas de laboratorio ambientales en el equipo deinvestigación, así como un clínico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento deenfermedades producidas por agentes ambientales.

6.2 Recursos de laboratorio

Algunas investigaciones epidemiológicas requieren de alguna prueba de laboratorio. Las hipótesis de quesustancias particulares podrían ser posibles agentes etiológicos necesitaran de mediciones para detectarla presencia y concentración de tales sustancias, ya sea en el ambiente al que estan expuestas las personas,en los tejidos, suero u otros materiales biologicos obtenidos de las mismas personas expuestas o enfermas.Estas pruebas de laboratorio pueden proporcionar información descriptiva, exploratoria, como una basepare el diseño de los estudios epidemiológicos apropiados o puede incorporarse directamente en estudiosepidemiológicos analíticos como información respecto a poblaciones o casos y controles bajo comparaciónLas circunstancias de cada problema de salud dictarán el como buscar posibles causas químicas. En

28 Investigación de Brotes de Enfermedades Ambientales,


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algunas situaciones se puede estar buscando la presencia de una variedad limitada de sustancias, en cuyocaso se pueden definir rápidamente las técnicas de laboratorio y los recursos técnicos específicos

Sin embargo, para la mayoría de los problemas con enfermedades en que se sospecha unaetiología ambiental, puede surgir una amplia gama de materiales diversos como agentesetiológicos posibles. El diseño de estudios conjuntos, epidemiológicos y de laboratorio, o efectuarsó1o pruebas de laboratorio, se vuelve una cuestión de seleccionar cuales sustanciasparticulares merecen atención prioritaria.

En un momento dado, si los estudios iniciales de laboratorio y epidemiológicos no resuelvenlas interrogantes etiológicas, puede ser necesario estudiar muestras en laboratorio especialesde referencia, con la consulta de expertos de fuentes externas.

En situaciones en que la causa de la enfermedad no es clara y se proponen muchas hipótesis, puede haberuna fuerte tentación de aplicar muchas pruebas de laboratorio, buscando la posible presencia de un grannumero de sustancias distintas todas al mismo tiempo. Dado que esta modalidad puede ser may cara ypuede consumir mucho tiempo, y como puede resultar improductiva al final, se debe tener precaución altomar las decisiones respecto a que pruebas de laboratorio deben hacerse.

Aparte de los aspectos relativos a los gastos, la dificultad técnica y la precisión del laboratorio,se debe dar atención a la posibilidad de exposición humana a sustancias particulares, vias deexposición, absorción en los tejidos, alteración metabólica de las sustancias en los tejidos sihubo absorción y persistencia en los tejidos si la exposición no es reciente ni sostenida.

Para muchas sustancias, la persistencia en el ambiente (suelos, agua, aire) o en el tejidopuede ser corta, en cuyos casos las pruebas para determinar tales sustancias pueden serinútiles y un desperdicio. Por otro lado, si el problema es con una sola sustancia biológicamente persistentey si las técnicas de laboratorio pueden desarrollarse pare medir su concentración con razonable exactitud yconsistencia, los resultados de laboratorio pueden volverse un componente central e indispensable en lasinvestigadones epidemiológicas.

6.3 Recursos de información

Ya que las fuentes potenciales de toxinas ambientales, sintéticas o naturales, son muynumerosas y ya que nuestro conocimiento de tales lesiones y de cómo actúan aumentarápidamente, es importante para los funcionarios de salud publica tener acceso a informaciónactualizada sobre toxicología y salud ambiental. Para la mayoria de los materiales tóxicos comunes (plomo,mercurio, plaguicidas, etc.), la información disponible está en bibliotecas de niveles local o regional y eninstituciones especializadas en el tema.

Se puede obtener información especializada consultando con especialistas selectos o centrosespeciales de referencia. Es buena idea mantener una lista de recursos locales de este tipo encada oficina pública. Una forma de identificar especialistas es, poniéndose en contacto con elCentro Panamericano de Ingeniería Sanitaria CEPIS de la OPS o la Dirección General deSalud Ambiental DIGESA, a través de sus paginas Web:

http://www.cepis.org.pehttp://www.digesa.sld.pe


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A través de dichos especialistas y centros, se puede tener acceso a numerosos enlaces con las organizacionesque trabajan el tema y que cuentan con archivos computarizados de datos, artículos a texto completo yresúmenes de datos toxicológicos y de salud ambiental sobre un gran número de sustancias particulares yenfermedades ambientales. Muchos archivos de información también están disponibles en CD-ROM, a loscuales se puede acceder a través de estas mismas organizaciones.

6.4 Recursos de comunicación

Un alto grado de preocupación pública es habituamente una característica intrínseca de unproblema de salud para el cual la etiología es oscura, pero en los que alguna forma deexposición química ambiental puede ser la responsable. La magnitud de tal preocupación sedetermina tanto por la gravedad y la extensión de la enfermedad en la poblaciòn y el grado deexposición pública a los posibles factores de riesgo. La preocupación publica puede ser intensapor un tiempo corto si la epidemia es de corta duración y no deja incapacidades residuales ni secuelascrónicas. Sin embargo, tal preocupación se puede convertir en un factor determinante en el diseño y ejecuciónde estudios epidemiològicos si el problema de salud persiste y si las interrogantes etiológicas no seresponden con facilidad. La presión puede crecer rápidamente, forzando investigaciones apresuradas yestudios de laboratorio, sin el tiempo ni los recursos necesarios para su desarrollo apropiado.Para lograr un balance apropiado entre los requerimientos científicos de estudios epidemiológicos y delaboratorio adecuados y la capacidad de respuesta a intereses y preocupaciones públicas, las autoridadesdeben proporcionar información completa para que el público y los funcionarios se mantengan completamenteal tanto de los desarrollos médicos y del progreso de las investigaciones científicas. Aunque la informacióndebe estar completamente disponible a intervalos frecuentes tanto para funcionarios públicos como, paraciudadanos y grupos comunitarios, al mismo tiempo se debe poner un gran énfasis en mantener la opiniónpública lo mas calmada y controlada posible. Las declaraciones públicas precipitadas, usando expresionesy términos exagerados, pueden fomentar una alarma pública innecesaria. Por otro lado, una informaciónbreve, rápida y poco concluyente sobre el conocimiento actual, también puede conducir a la preocupaciónpública y a fallas de comunicación.Es esencial tener un plan de información por medio del cual los anuncios al público estén totalmentecoordinados con los trabajadores de salud pública involucrados en las actividades de campo, así comodeben dar informes claros, frecuentes y rápidos sobre la situación de momento, de la ocurrencia deenfermedad y sobre el progreso en las investigaciones.

6.5 Recursos financieros

Hay muchas fuentes gubernamentales y no gubernamentales para financiar estudios epidemiológicos. Sepuede acudir a los recursos que se cuenta en la Dirección de Salud y otras direcciones superiores, quienespueden estar en condiciones de asumir el gasto, con los presupuestos que tienen destinados a actividadesde investigación, prevención y control de los daños que afectan la salud pública.Si no existieran fondos de fuentes gubernamentales, puede solicitarse el financiamiento a organismos nogubernamentales que cuentan con fondos para la investigación y la protección del medio ambiente, entreella por Ej. OPS-OMS, USAID, GTZ, etc.


79

1. A. Dever. Epidemiología y administración de salud, cap.1 pag

2. A. Depetris OPS .La tercera revolución epidemiológica y promoción de salud

3. Center for Diseases Control CDC. Principios de Epidemiología

4. Center For diseases Control CDC, FETP, case study: Intoxicación por insecticida enJamaica

5. DIGESA, FAO; Guía didáctica para la capacitación en protección de alimentos de losvendedores callejeros de alimentos

6. DIGESA, OPS, Curso para inspectores de alimentos, Lima 1995

7. Dirección General de Salud Ambiental,.MINSA-PERU, Guia para la protección dealimentos

8. F. Martinez Navarro , Salud Pública , Pag. 133

9. German Corey, Curso básico de Epidemiología ambiental, ECO.

10. Germán Corey , Centro panamericano de Ecología Humana y Salud-OPS, 11.Principios de Vigilancia en Epidemiología Ambiental,

12. Organización Mundial de la salud Organización Panamericana de la salud, Agua y Salud: Guía Técnica

13. Organización Mundial de la salud. Métodos de Vigilancia Sanitaria y de Gestión para manipuladoresde alimentos, Informes Técnicos # 785,

14. Organización Panamericana de la salud, Principios de Epidemiología para el control de enfermedadesvol 1

15. Organización Panamericana de la salud, Enfoque de Riesgo Materno Infantil, SeriePaltex.

16. Organización Panamericana de la salud , Vigilancia Sanitaria Serie HPS, Serie Paltexpag.19

17. Programa del Especialización en epidemiología-Peru PREC, Oficina General deEpidemiología, Escuela Nacional de Salud Pública y El Proyecto Vigía, Mediciones básicasen epidemiología.

BIBLIOGRAFIA


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19. Steven M. Teutsch an Elliot Churchill , Principles an practice of public health surveillance

20. Steven M. Teutsh Condidations in planning a surveilllance system, Principles and practice of publichealth surveillance.

21. WHO, World Health Organization ,Geneva. Investigación de brotes de enfermedades ambientales,Enviromental &ocupational Epidemiology series


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ANEXOS

1. INTERVENCIONES AMBIENTALES

ESTUDIO DE PLOMO EN SANGRE EN UNA POBLACIÓNSELECCIONADA DE LA OROYA (Nov. 1999)

Población estudiada: 346 niños, 92 de 3 a 6 años y 254 de 6 a 10 años.

Localidades: La Oroya Antigua, La Oroya Nueva y Santa Rosa de Sacco.

Variables estudiadas: Material de los juguetes, hábitos del niño, lavado de manos, tránsitovehicular, medios de transporte, ambiente de recreo del niño, ubicación de la vivienda,rendimiento escolar, comportamiento del niño.

Laboratorio: Determinación de plomo en sangre, Lead care (equipo portátil).

Resultados:

1. Promedio de plomo en sangre fue de 33,6 ug/dl, el 99,1 % sobrepaso el límitepermisible (OMS), los valores más altos de plomo en sangre 38,6 ug/dlcorrespondieron al grupo etáreo de 2 a 4 años

2. Los niveles de plomo en sangre obtenidos en La Oroya Antigua fueron, encomparación con las otras localidades, los más altos 43,5 ug/dl de promedio conuna máxima en pre-escolares de 55,2 ug/dl y en escolares 38,5 ug/dl

3. Las diferentes variables analizadas no influyeron en los niveles de plomo ensangre presentados en la población evaluada, lo que sugiere que los altos nivelesde plomo presentados sea debida a las emisiones del complejo metalúrgico

Recomendaciones: Establecer un Sistema de Vigilancia Ambiental, evaluaciónneurológica y psicológica de los niños, establecer los criterios de tratamiento tantopara niños como adultos y formar una mesa de trabajo con todos los involucradosestimulando la participación de la comunidad.


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DERRAME DE MERCURIO METALICO : INTERVENCIÓN FRENTEA UNA EMERGENCIA (Jun. 2 000)

El día 2 de junio del 2 000, en el tramo de la carretera Cajamarca – Pacasmayo; laempresa de Transportes RANSA derramó 151 kg de Mercurio metálico, que se obtienecomo sub-producto del proceso de producción de oro por la Cía Minera YanacochaS.R.L., siendo la localidad más afectada la de Choropampa

Acciones realizadas:

1. Evaluación Ambiental: catastro de la localidad de Choropampa, toma de muestrasde agua a lo largo de 98 km del sistema Jequetepeque, evaluación de la calidaddel aire periurbano, evaluación ambiental en 310 viviendas, evaluación de suelos

2. Evaluación Epidemiológica: Evaluación clínico-epidemiológica a 545 personas nohospitalizadas, con toma de muestras de sangre y orina de 24 horas, evaluaciónclínico-neurológica de 296 personas, evaluación neurotoxicológica

3. Establecimiento de criterios para la aplicación de medidas sanitarias

Resultados:

1. De 545 muestras de sangre analizadas, 329 mostraron valores menores a 0,50ug/dl (valor límite) y 216 valores por encima de 0,50 ug/dl

2. De 439 muestras de orina analizadas, 188 mostraron valores menores a 0,5 ug/L (valor límite) y 251 valores por encima de 0,5 ug/L

3. Los resultados de las muestras de agua en 16 puntos, no mostraron presenciade mercurio

4. Las concentraciones de vapor de mercurio en el ambiente periurbano seencontraron por debajo de los límites establecidos por la OMS

5. Se realizó la limpieza de las viviendas de acuerdo a los criterios establecidos6. Como resultado de la evaluación neurotoxicológica se ha desarrollado un protocolo

de manejo de los pacientes intoxicados por mercurio con la finalidad de evitar lassecuelas

BROTE DE INTOXICACIÓN POR ALCOHOL METILICO – PUCALLPA(Set. 2 000)

Fecha de inicio: 2 de septiembre del 2 000

Casos: 160 personas


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Fallecidos: 23 personas

Transferidos a Lima: 7 personas

Valores encontrados: De 194 muestras, 9 arrojaron niveles altos de Metanol

Trazabilidad: Indicó que el “Comercial El Cañazo” adquirió 3 cilindros de Metanol(procedencia desconocida) responsable de los casos de intoxicación

Acciones Sanitarias:

1. Inmovilización y decomiso de bebidas alcohólicas sin registro sanitario2. toma de muestras en locales de expendio3. Estudio de trazabilidad4. identificación de centros de producción, distribución y expendio de licores

involucrados

Conclusión: Metanol es responsable del brote de Intoxicación Alcohólica.

EPIDEMIA DE COLERA EN PERU

Fecha de inicio: enero de 1991 en Chancay

Casos: 322,562

Fallecidos: 2,909La hipótesis que más se maneja sobre su origen fue que agente causal (vibriónCholerae, variedad el tor), ingresó al país por la disposición de residuos de un barcoasiático en el puerto de Chimbote, que luego se diseminó a través del agua,contaminando especies marinas e infectando a seres humanos. Durante la epidemiael primer año, ocurrieron 322,562 casos y 2,909 defunciones , luego del cualevolucionó de la siguiente manera:

1992: 239,139 casos, con 886 defunciones 1993 : 62, 694 casos , 633 defunciones1994: 23,887 casos , 199 defunciones 1995: 25,108 casos , 232 defunciones1996: 4500 casos, 26 defunciones 1997: 3274 casos, 26 defunciones1998: 41717 casos, 384 defunciones 1999: 1558 casos, 18 defunciones

La baja letalidad que hubo durante la epidemia se debió en gran parte a la respuestarápida y oportuna en el tratamiento médico, así como la difusión masiva de medidasde prevención como el lavado de manos, la desinfección del agua y la higiene en lapreparación y consumo de los alimentos.


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Los factores condicionantes para su propagación fueron:

• Carencia de servicios de agua potable o segura y desgue• Disposición inadecuada de excretas• Accesibilidad geográfica y cultural a los servicios de salud en la zona rural,• Manipulación inadecuada de alimentos• Hábitos higiénicos deficientes

La epidemia hoy ha pasado a ser endémica, en la costa se presentan casos de eneroa abril y en la selva de julio a noviembre. Los departamentos más afectados son Loreto,Ucayali, Ancash, Lima , Piura y Arequipa; sin embargo Puno, Pasco, Amazonas,Huancavelica y Cajamarca, son los lugares donde el cólera tiene mayor letalidad, loque coincide con la baja cobertura de servicios básicos de agua y desague , así comodificultades de acceso geográfico y cultural.

2. ESTUDIO DE CASO

Envenenamiento por insecticida - jamaica

Sucesos iniciales.

El 28 de enero de 1976, el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), recibió una solicitudconjunta de la Oficina Internacional de Salud, Servicio de la Salud Pública de los EstadosUnidos y la OPS, para presentar asistencia epidemiológica y técnica en el control de un brotede un supuesto envenenamiento por insecticida órganofosforado en Jamaica. Entre el 2 y 25de enero, 79 personas habían caído enfermas, 17 de ellas habían muerto.

En el día en que se recibió la solicitud, un consejero epidemiológico partió para Jamaica,donde se iban a reunir al día siguiente con un patólogo del CDC y un epidemiólogo del CentroEpidemiológico del Caribe.

Imagínese que usted es el epidemiólogo del CDC

1. Describa como organizaría la investigación epidemiológica

• Que medios o equipo llevaría con usted• Que información buscaría en cuanto llegue a Jamaica• Como procedería, explicándolo paso a paso

2. Que disposiciones tomaría para establecer las comunicaciones con las diversas agenciasgubernamentales implicadas.


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3. Como puede usted asegurarse de que todos los casos implicados en la epidemia han sidodetectados o informados

Aspectos clínicos

Casi todos los pacientes enfermaron de 15 minutos a dos horas después de comer.Los primeros síntomas fueron: nauseas, vómitos y dolor abdominal en casos leves. Los siguientessíntomas en secuencia se manifestaron en los casos más serios:Salivación y secreciones nasales, visión borrosa y doble, mareos, fasciculaciones musculares,falta de respiración, bradicardia, coma, convulsiones y muerte a consecuencia de parálisisrespiratoria. Se indicó que las pupilas presentaban miosis.

Algunos pacientes mostraron una gran tolerancia a la atropina, sin embargo estos mismospacientes respondían dramáticamente a infusiones de cloruro de pralidoxima, una draga quegenera colinesterasa y es antídolo de insecticidas organofosforados.

4. ¿Qué vehículo y forma de propagación de la enfermedad se sugiere a partir de los datosclínicos?

5. ¿Qué información epidemiológica trataría de buscar en cuanto a este punto y como laobtendría?

Muestras de sangre que se obtuvieron el primer día de enfermedad en cinco pacientes, seanalizaron en le laboratorio del gobierno de Jamaica. La actividad de la colinesterasa en lascinco muestras estaba baja.

Aspectos epidemiológicos

Los 79 casos se produjeron en tres episodios, independientemente, e implicaron a 3 ciudadespor separado: Dalvey el 2 de enero, con 40 casos , Bull bay el 17 ,19 de enero con 15 casosy Yallahs el 24 de enero con 24 casos. Ver fig.

Fueron afectados todos los grupos de edades de ambos sexos.

En las siguientes tablas calcular la tasa de letalidad (relación de los casos de muerte):

Tabla 1: Casos por sexo

SEXO CASOS MUERTES TASA DE LETALIDAD (%DE CASOSDE MUERTE )

VARON 33 11

MUJER 46 6

TOTAL 79 17


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Tabla 2: Casos por edades

EDAD / AÑOS CASOS MUERTES TASA DE LETALIDAD(% DE CASOS DE MUERTE)

0 – 4 15 6

5 – 9 16 5

10 – 19 36 4

20 – 39 8 1

40 - + 4 1

TOTAL 79 17

Tabla 3: Casos por ciudad

CIUDAD Y FECHA CASOS MUERTES TASA DE LETALIDAD(%DE CASOS DE MUERTE)

DALLVEY (2 ENE) 40 4

BULL BAY (17-18 ENE) 15 0

YALLAHS (24 ENE) 24 13

TOTAL 79 17

6. ¿Qué se puede deducir de estos datos en cuanto a la naturaleza de la epidemia?

Aunque los niveles de colinesterasa en sangre de casi todos los pacientes que sobrevivieronel brote de Yalahs, eran bajos, los niveles reducidos eran muchos menos frecuentes en lasmuestras de los 2 brotes anteriores (tabla 4):

Tabla 3: Casos por ciudad

CIUDAD

INTERVALODESDE EL

COMIENZO DE LAENF. HASTA LA

TOMA DEMUESTRA (días)

NUMERO DEANÁLISIS

COLINESTERASA ENGLÓBULOS ROJOS

COLINESTERASAEN PLASMA

Nº % Nº %reducido reducido

7 70 8 895 50 1 1010 53 2 12

YALLAHS 5 9BULL BAY 14 10DALVEY 31 17


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La única paciente de Yalahs que presentaba una actividad de la colinesterasa casi normalhabía recibido dos PAM en el primer día de la enfermedad.

7. ¿Cómo interpreta usted estas observaciones?

8. ¿Qué haría usted a continuación y cómo a partir de esta información?

De todos los pacientes se hicieron historiales de la comida inmediatamente antes de ladeclaración de la enfermedad, así como del resto de los inquilinos en cada casa. Se habíaconsumido una amplia variedad de comidas y bebidas que incluían : Ackee (fruta), pescado,leche condensada, dumplings de harina, plátanos hervidos, té, huevos, sopas, ñames, calabaza,coco, cerdo, carne de buey. De las familias con enfermos varias personas no habían comidonada. Se encontró una relación significativa entre la enfermedad y los dumplings de harina(x2=36.9, p<0.0000001).

Tabla 5: Pacientes e Inquilinos con consumo de harina(excluídas las personas con historiales dudosos)

Los dumplings son pequeños rollitos hechos de harina, llamada harina de dumplings, quenormalmente se compra por sacos de 100 libras. La enfermedad no se relacionó con el consumode harina para panificación (harina de mas calidad).

En Yallahs fue posible calcular la relación dosis-respuesta, entre el número de dumplingsconsumidos y la gravedad de la enfermedad. Los casos leves fueron definidos en este cálculocomo los que presentaban dolores abdominales y vómitos, mientras que los casos moderadoso graves fueron definidos como los que presentaban síntomas adicionales que incluían visiónborrosa y/o fasciculaciones musculares o desmayo. En el brote de Yallahs se encontró unarelación positiva entre el número de dumplings consumidos y la gravedad de los casos. Verfigura 2

De los datos anteriores:

9. ¿Qué elementos le convencen de que el consumo de los dumplings fue el agente que causóel brote de la intoxicación? ¿Qué información adicional le gustaría tener?

10. ¿Qué haría usted al haber determinado la causa en el alimento?

La harina para dumplings utilizada por las familias afectadas, se compró en las tiendas delpuerto y los comerciantes la compraron de almacenistas e importadores de Jamaica. La harinaprovenía de centros de producción y embarque de Europa.

CONSUMO DE HARINA ENFERMOS NO ENFERMOS TOTAL

Si 68 12 80No 0 13 13

Total 68 15 93


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Luego de realizada la investigación en: los almacenes del puerto de Jamaica, los barcos quetraían la harina de Alemania (lugar de origen de la harina), los molinos de producción enAlemania y los almacenes de puertos alemanes, se identificó que uno de los almacenes enHamburgo (Alemania), 2 semanas antes de haber almacenado la harina de marca Lion Head(utilizada para la preparación de los dumplings en Jamaica), había almacenado parathion.

Luego de haber identificado que el origen de la intoxicación fue la harina de la marca LionHead que procedía de Alemania, el gobierno de Jamaica destruyó toda la harina decomisadade dicha marca y decretó la prohibición de la venta de la misma. Después de esta orden no seprodujeron más casos.

TABLA 1 :

Casos de envenenamiento por harina, por datos por fecha de inicio, Jamaica, enero 1 – 31, 1976


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TABLA 2 :

Relación entre el número de “duplings” consumidos y la intensidad de la enfermedad. Yallahs, Jamaica, enero de 1976


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1. ACTIVIDADES ANTROPOGENICAS: Son las actividades realizadas por el hombre.2. AGENTES GENOTOXICOS: Son sustancias extrañas al organismo que van a ocasionar

alteraciones en las células reproductivas, teniendo como resultado malformaciones alnacer.

3. CONTAMINANTE PRIMARIO: Sustancias que se encuentran en la atmósfera tal comofueron emitidas.

4. CONTAMINANTE SECUNDARIO: Contaminantes que resultan de la interacción de loscontaminantes primarios.

5. CONTAMINANTE: Todo elemento, compuesto, sustancia, derivado químico o biológico,energía, radiación, vibración, ruido o una combinación de ellos, cuya presencia en elambiente, en ciertos niveles, concentraciones o períodos pueda constituir en riesgopara la salud y la calidad de vida de la población, la preservación de la naturaleza o laconservación del patrimonio nacional.

6. DOSIS: La cantidad de una sustancia necesaria para producir un efecto.7. EXPOSICION: Es el contacto de un agente químico, físico o biológico con los límites

exteriores de un organismo.8. MEDIO AMBIENTE (1): Incluye al hombre, fauna, flora, suelo, aire, agua, clima, paisaje y

la interacción de todos estos factores.9. MEDIO AMBIENTE (2): Es un sistema complejo y sensible en el cual se instalan los seres

humanos para vivir, formando asentamientos, del cual obtienen los elementos necesariospara satisfacer sus necesidades espirituales y físicas, y en el cual arrojan sus productosde desecho.

10. PELIGRO: Es una fuente de daño por sus propiedades inherentes.11. RIESGO: Probabilidad de que ocurra un daño por determinado peligro.12. SUSTANCIAS CARCINOGENAS: Son sustancias que al estar expuestos los seres

humanos pueden producir alteraciones del material genético de las células. El desarrollode un cáncer partir de esta célula alterada depende de varios factores, entre ellos laspropias defensas del organismo y la presencia del agente en forma continua.

13. SUSTANCIAS MUTAGENAS: Son sustancias que al estar expuestos los seres humanospueden producir mutaciones del material genético y por ende malformaciones que seevidencian al nacer.

14. TAMIZAJE: Selección, depuración15. TOXICOCINETICA: Estudia los cambios que ocurren a través del tiempo, en la absorción,

distribución, biotransformación y eliminación de los tóxicos en el organismo.

GLOSARIO DE TERMINOS

el enfoque epidemiológico en la salud ambiental proyecto modelos... · enfoque epidemiologico en...

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