el controvertido test de vph: ¿a quién sí, a quién no?
DESCRIPTION
Ponente: Luis Serrano Cogollor. Gabinete Médico Velázquez. Madrid.TRANSCRIPT
¿Cuándo Sí?¿Cuándo Sí?¿Cuándo No?¿Cuándo No?
GMV
Dr. Luis Serrano
Unilabs
“The truth may be out there, but the lies are inside our
heads.”
Sir Terry Pratchett
GMV Unilabs
GMV
Una Historia Real…
Unilabs
Mujer de 27 Años.Citologías negativas siempre
GMV
Citologías negativas siempreRevisión
Citología actual: Normal Se pide HPV: +31 y 33
Se remite a la consulta de PVC para evaluación. Viene con su novio, ambos muy
preocupados y ansiosos. En el flash de la consulta alguien ha escrito:
“PESADÍSIMA”.Unilabs
Mujer de 28 Años.Citologías negativas siempre
GMV
Citologías negativas siempreLesión por Herpes
Citología actual: Normal
Se pide HPV: +52
Se remite a la consulta de PVC para evaluación..
Unilabs
Mujer de 28 Años.Citologías negativas siempre
GMV
Citologías negativas siempre
Se pide HPV: +31 y 33
Se le piden hpv trimestrales durante un año y medio, persistiendo el 31 y desapareciendo el 33 al año, aunque aparecen otros dos tipos de
alto riesgo.
Unilabs
Mujer de 18 Años.Citologías negativas siempre
GMV
Citologías negativas siempre
Citología actual: Normal
Se pide HPV: +16
Se pide preoperatorio y programada para conización.
Unilabs
TERROR EN LA CONSULTA
GMV Unilabs
TERROR EN LA CONSULTA
GMV Unilabs
“¡DIOS MÍO, TENGO CÁNCER!”
“Pero ¿quién me ha pegado esto? ¿Lo pego yo también? Y ¿me lo van a seguir pegando? Yo no quiero pasarle a nadie el cáncer…
TERROR EN LA CONSULTA
GMV Unilabs
“¡DIOS MÍO, TENGO CÁNCER!”
pasarle a nadie el cáncer… ¿Me lo va a seguir pegando mi novio? Y si yo sólo tengo esa pareja ¿cómo lo ha cogido él?”
“Pero ¿quién me ha pegado esto? ¿Lo pego yo también? Y ¿me lo van a seguir pegando? Yo no quiero pasarle a nadie el cáncer…
TERROR EN LA CONSULTA
GMV Unilabs
pasarle a nadie el cáncer… ¿Me lo va a seguir pegando mi novio? Y si yo sólo tengo esa pareja ¿cómo lo ha cogido él?”
TERROR EN LA CONSULTA
GMV Unilabs
100
150
200
250
Días
GMV Unilabs
0
50
Duración media VPH-AR Duración media VPH-BR
Duración media de la infección transitoria por el VPH según Brown D
et al. en un estudio semanal de 2005 en adolescentes
Presencia
Viral
Lesión
GMV Unilabs
Lesión
Cervical
La inmensa mayoría de las presencias virales desaparecen espontáneamente sin provocar patología.
En GMV encontramos hace dos años una incidencia de presencias virales de un 21% en pacientes >25 años
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
GMV Unilabs
6) Cribado6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
5) Control de tratamiento post-conización
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERESCON CITOLOGIA ASCUS
20
25
30
35
40
%
GMV Unilabs
Resultado de citología de cribado de pacientes con
CIN2+ diagnosticado histológicamente
0
5
10
15
ASCUS LSIL HSIL
�La sensibilidad del test HPV para CIN 2+ es un 15% mayor al de repetir la citología en pacientes con ASC-US.
�La especificidad es semejante si las pacientes tienen 21
GMV Unilabs
�La especificidad es semejante si las pacientes tienen 21 años o más
Arbyn M et al, Gynecol Oncol 2005
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
GMV Unilabs
6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización
En mújeres jóvenes el test HPV en LSil es poco discriminante ya que un 83% de ellas son positivas. La especificidad del 26% no mejora la repetición de la
SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERESPOST-MENOPÁUSICAS CON CITOLOGIA L-SIL
GMV Unilabs
La especificidad del 26% no mejora la repetición de la citología en estos casos.
50
60
70
80
90
100
%
SELECCIÓN PARA COLPOSCOPIA EN MUJERESPOST-MENOPÁUSICAS CON CITOLOGIA L-SIL
GMV Unilabs
0
10
20
30
40
50
Sens Espec VPP VPN
%
Utilidad de test HPV para detección de CIN3+ en
mujeres posmenopáusicas
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
GMV Unilabs
6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización
SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CIN IDECISIÓN DE TRATAMIENTO
�El diagnóstico de CIN1 no representa un factor de riesgosignificativo para el desarrollo de un CIN3.
GMV Unilabs
Castle PE.: The clinical meaning of a cervical intraepithelial neoplasia grade 1 biopsy. Obstet Gynecol 2011;118:1222-9.
un CIN3. �Es la respuesta tisular a la presencia del VPH y tiene unagran tendencia a regresar, muyespecialmente en mujeresjóvenes
ACTITUD TERAPÉUTICA EN CIN I
CRITERIO
MAYOR
Criterios
Menores
Virus +16/18Edad >40 años
Discrepancia Cito-Histológica
GMV Unilabs
Menores Discrepancia Cito-HistológicaColposcopia Insatisfactoria, ZTT3
Prueba Molecular PositivaDificultad de Seguimiento
Inmunodepresión
Persistencia
Dos Criterios Menores
10
15
20
25
HPV +16
HPV +18
Otro HPV +
TASA
DE
INC
IDEN
CIA
AC
UM
ULA
DA
GMV Unilabs
0
5
10
5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 120
Otro HPV +
HPV -
TASA
DE
INC
IDEN
CIA
AC
UM
ULA
DA
TIEMPO DE SEGUIMIENTO (meses)
<30 AÑOS DE EDAD
10
15
20
25
HPV +16
HPV +18
Otro HPV +
TASA
DE
INC
IDEN
CIA
AC
UM
ULA
DA
GMV Unilabs
0
5
10
5 15 27 39 51 63 75 87 99 111 120
Otro HPV +
HPV -
TASA
DE
INC
IDEN
CIA
AC
UM
ULA
DA
TIEMPO DE SEGUIMIENTO (meses)
>30 AÑOS DE EDAD
4
6
8
10
12
14estim
adode CIN2+ (%
)
GMV Unilabs
0
2
4
Citología Normal
VPH AR - VPH AR + VPH 16 + VPH 18 +
Riesgoestim
ado
Wright TC jr.: Am J Clin Pathol 2011; 136: 578-586
Riesgo de CIN2+ según genotipo en mujeres concitología normal
�La persistencia del test ADN-VPH + durante el seguimiento del CIN1 no tratado es el más sensible para predecir el el desarrollo de CIN2+, con un excelente VPN.
�El primer signo de regresión en los CIN I suele
GMV Unilabs
�El primer signo de regresión en los CIN I suele ser la desaparición viral.
�La presencia del HPV 16/18 es un fáctor que nos puede orientar hacia la necesidad de tratamiento.
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
GMV Unilabs
6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
GMV Unilabs
6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización5) Control de tratamiento post-conización
� Aunque el objetivo del tratamiento es eliminar la lesión, NO el virus, la evidencia indica que el VPH-AR se negativiza en las lesiones extirpadas completamente, incluso tan precozmente como en el mismo acto
GMV Unilabs
quirúrgico.Torné A et al, 2013
� En este contexto, el test ADN-VPH es más sensible que la citología para predecir el éxito/fracaso del tratamiento.
N. Casos
VPH + VPH −
nProg . CIN2+
VPP nProg . CIN2+
VPN
1297 437 215 860 14 99%49%
GMV Unilabs
La negatividad del ADN-VPH a los 6 meses
de tratamiento, junto a citología y colposcopia,
permiten devolver con seguridad a la mujer
al programa de cribado.
1297 437 215 860 14 99%49%
Meta-análisis sobre 14 estudios, 2006Documento de Consenso de la AEPCC
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias
3) Seguimiento de pacientes con CIN I y decisión de tratamiento
2) Selección de Pacientes para Colposcopia postmenopáusicas con LSil
1) Selección de Pacientes para Colposcopia con ASCUS (>21 años)
INDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADNINDICACIONES DEL ADN----HPVHPVHPVHPV
GMV Unilabs
6) Cribado
4) Manejo post-colposcópico de pacientes ASC-H o con atipias glandulares si no se ha diagnósticado alto grado tras la colposcopia
5) Control de tratamiento post-conización
6) Cribado
40
60
80
100Citología -
HPV -
Citología/HPV-
El valor del test de VPH como test primario de cribado en comparación con la citología: VPN
INC
IDEN
CIA
DE
CIN
3/1
00
00
GMV Unilabs
0
20
40
12 24 36 48 60 72
Dillner J.: BMJ 2008; 337:a1754.
INC
IDEN
CIA
DE
CIN
3/1
00
00
MESES DESDE LA TOMA
Riesgo 5 Años con HPV Neg 0.17%+ Citología Negativa 0.16%
4
6
8
10
Carcinoma Escamoso
Adenocarcinoma
Incidencia/100000 mujeres
Prevención del Adenocarcinoma
GMV Unilabs
0
2
1980 1985 1990 1995 2000 2005
Incidencia/100000
Perez-Gomez B.: Ann Oncol. 2010;21 Suppl 3:iii61-68.
AÑOS
GMV Unilabs
En Canadá usando el test de VPH en 1ª línea se reduce en un 90% el número de
citologías y el envío a colposcopia esmucho menor y no se pierde ningún
GMV Unilabs
mucho menor y no se pierde ningúncaso de CIN2+ comparado con el
cribado citológico
VASCAR Trial, Louvanto K et al.
El análisis conjunto de 4 grandesensayos prospectivos y aleatorizadoseuropeos demuestra de forma consistente que el cribado primario con test de VPH no solamente anticipa la detección del CIN2+ sino ofrece un incremento de alrededor del 40% en la protección frente a cáncer invasor
GMV Unilabs
�Swedscreen �NTCC
�POBASCAM �ARTISTIC
NTCC
�En 2010 se publican los primerosresultados
�En 2013 el Ministerio de Salud Italianorecomienda a todas las regiones queimplementen el cribado con HPV segúnel protocolo siguiente:
�Test HPV como test único de cribado a partir
GMV Unilabs
�Test HPV como test único de cribado a partirde los 30 años
�Citología en caso de HPV+ y repetición en un año del test HPV en caso de ser negativa
�Intervalos de cribado de 5 años
�Cribado citológico trianual en <30 años
Actualmente ya se ha empezado a implementar en 5 regiones
XXV Cong AEPCC, Francesca Carozzi, Fl
�>30 años:
� Cribado con test de HPV
Neg: 5 años
Pos: Triage con citología
HPV +/Cito Neg:
GMV Unilabs
HPV +/Cito Neg:Repetir en un año
�<30 años:
� Citología Trianual
NO1) Antes de los 21 Años
2) Antes de los 30 Años en Cribado
3) Como parte de un estudio de ETS
4) Ante la aparición de lesiones vulvares
GMV Unilabs
4) Ante la aparición de lesiones vulvares
5) Selección para colposcopia en Lsil en premenopáusicas, Hsil, ASC-H o alteraciones de células glandulares
6) Antes de un año de la anterior determinación, posiblemente con la única salvedad del control post-conización
LA DETERMINACIÓN DE GENOTIPOS DE BAJO RIESGO NO TIENE VALOR ALGUNO DESDE EL PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y DEBERÍAMOS EVITAR
SU APARICIÓN EN LOS INFORMES DEL LABORATORIO
“No excuses. Once you have a good excuse you open the
door to bad excuses.”
Sir Terry Pratchett
GMV Unilabs
Muchas Gracias
Unilabs
GMV