El cerebro social bipolarGuillermo Lahera FortezaFacultad de Medicina, Universidad de Alcalá. IRyCIS, CIBERSAM

Propuesta:1. Cognición social: concepto, dimensiones y evaluación 2. ¿Sólo en esquizofrenia?: CS en el trastorno bipolar3. El papel del estilo atribucional en la funcionalidad4. Entrenamiento en CS: ¿es posible?5. Futuro

ØTema emergente: 19.000 artículos (8.500 en últimos 5 años)ØInvestigación básica, modelos animales, estudios clínicos: potencial

translación del conceptoØUn nuevo campo de conocimiento: la neurociencia afectiva

Cognición social: concepto

• “operaciones mentales que subyacen a las interacciones sociales, incluyendo:– la percepción– la interpretación– la generación de respuestas a las intenciones, disposiciones y

conductas de los demás”

CS Funcionamiento social

Movie for Assessment of Social Cognition (MASC)

1. ¿Qué está sintiendo Sandra?

a. El corte de pelo no le queda bien

b. Está contenta por el cumplido

c. Le exaspera que Michael le entre tan fuerte

d. Se siente halagada pero de alguna manera le pilló por sorpresa

No ToM

Infra ToM

Exceso de ToM

Cognición social: 4 dimensiones

1. Procesamiento emocional: percepción, interpretación y manejo de las emociones

2. Teoría de la mente: capacidad para inferir los estadosmentales de los demás (creencias, disposiciones e intenciones)

3. Estilo atribucional: manera de explicar y dar sentido a lasinteracciones sociales

4. Percepción social: decodificación e interpretación de claves sociales (context, normas, roles, metas)

Procesamiento emocional

Alegría

Enfado

Miedo

CONTENTA SORPRENDIDA ASCO TRISTE

INQUISIDORA CULPABLE CONTENTA SEDUCTORA

1.

A. Sorprendida

B. Agradecida

C. Amable

D. Interesada

2.

A. Desesperada

B. Confusa

C. Amenazante

D. Enfadada

Evaluación de la Cognición Social:

ToM:ü Tareas de falsa creencia (Sally-Anne)ü Creencias de primer orden (Miguel cree que Ana

está enfadada)ü de segundo orden (Miguel piensa que Ana cree

que él está enfadado con ella)ü Tarea de Insinuación (Hinting Task)ü Metáfora, sarcasmo, ironía, comunicación

pragmática

Estilo Atribucional:ü Cuestionario de estilo atribucional interno-

personal-situacionalü Cuestionario de intenciones hostiles en

situaciones ambiguas

SUSTRATO CEREBRAL DE LA COGNICIÓN SOCIAL

ventromedial prefrontal cortex

amygdala

right somatosensory cortex

insula

Ø Todo es mucho más complejo (ver metanálisis de estudios de neuroimagen)Ø La CS es favorecida por otras funciones cerebrales:§ Emociones propias§ Detección de causalidad§ Salience (asignación de relevancia)§ Funciones ejecutivas

Papel regulador de la CS del sistema OXT-Vasopresina

CS Apego

Cognición social en la esquizofrenia:

(Savla et al., 2013; Bora et al., 2009; Kohler et al., 2010; Aakre 2009; Lavoie et al., 2013; Comparelli et al., 2013)

Dominio Tamaño del efecto (Hedge’s g )

Reconocimiento de emociones -0.89 Grande

ToM -0.96 Grande

Estilo Atribucional Controversia.Tendencia hacia externalización

asociada a paranoidismo

Conocimiento social - 0.56 Moderado

Cognición social y funcionalidad

“Mi compañeroestá enfadado”

Atribución:“Mi compañero estáenfadado conmigo”

Conducta:Enfadarse con mi

compañero

Escaneo visual

Escaneo restringido

Se fija en pocos rasgos saliente

Procesamientoemocional

Salto a las conclusiones

Déficits en Teoría de la Mente

Estilo Atribucional

Rigidez cogitiva

Necesidadde certeza

Alteraciones de la cognición social¿Sólo en esquizofrenia?

ü Déficit de Teoría de la Mente en pacientes eutímicos con TB versus controles.

ü Influenciado parcialmente por el deterioro atencional y ejecutivo

ü Independiente del desarrollo de síntomas psicóticos

Theory of Mind Advanced Test by Happé (1994)Lahera et al 2007

1. Cognición social en bipolares eutímicos

Ø Efecto pequeño pero significativo (Hedges' g 0.5) para Inteligencia Emocional, tarea de insinuación (Hinting Task), el test de los ojos (Eyes Test) y el reconocimiento del miedo, asco y sorpresa.

Ø Efecto medio (Hedges' g 0.58) para el test de meteduras de pata (Faux Pas Test)

Controversia

Malhi et al., 2008; Montag et al., 2008: reportan magnitudes grandes

Martino et al., 2011; Lee et al., 2013: reportan magnitudes pequeñas

Caletti et al., 2013; Purcell et al., 2013: no reportan diferenciasentre casos y controles

Metanálisis individual por tarea (Samamé et al, 2015):135 estudios: 19 criterios de selección (712 pacientes TB, 664 controles sanos)

2. CS a través de las 3 fases del trastorno bipolar

Reconocimiento emocional

Teoría de la Mente

Eutimia 9/12 no diferencias3/12 deterioroMetanálisis: pequeño pero significativo deterioro

11/13 deterioroTamaño del efecto moderado a grande

Manía 3/4 deterioro¿Déficit selectivo en el reconocimiento de miedo y asco?

2/2 deterioro

Depresión 3/5 deterioro¿sesgo congruente con el estado de ánimo?

3/3 deterioro

Samamé 2013

Déficit de ToM en el TB:• No asociado a:

– Duración de la enfermedad (Inoue et al., 2004; Bora et al.,2005; Wolf et al.,2010; Martino et al.,2011)

– Historia de síntomas psicóticos (Bora et al., 2005; Lahera et al.,2008; Martino et al.,2011)

– Número de episodios previos (Bora etal.,2005; Martino etal.,2011; Barreraetal., 2012)

Explicado, en parte, por el deficit neurocognitivo: SÍ: Olley et al. (2005), Bora et al. (2005), Lahera et al. (2008), and Martino et al. (2011).NO: Montag et al. (2010) and Wolf et al. (2010), Inoue et al. (2004) and Vaskinn et al. (2007)

Reconocimiento facial de emociones en ESQ/TB: ¿diferencias en severidad o selectividad para distintas emociones?

ESQUIZOFRENIA TRASTORNO BIPOLARTamaño del efecto GRANDE (−0.70 to −0.91 d)

Tamaño del efecto pequeño pero significativo Mayor heterogeneidad

Déficit amplio y homogéneo Muy influenciado por el estado de ánimo

ESPECTRO:DÉFICIT creciente: TB << T. Esquizoafectivo << EsquizofreniaEn ambos: dificultades para reconocer enfado y neutroEn ESQ: dificultad para reconocer tristeza y alegría

Enfado se confunde con MiedoNeutro se confunde con Tristeza (sesgo atribucional negativo)Familiares muestran un patron similar, en menor grado

Roca 2009; Goghari2013; Daros 2013

Comparación ESQ-TB¿Gradación ESQ > TB > control? (Báez 2013; Goghari 2013)

Criterios restrictivos de remisiónversusMuestras del mundo real

TB inestable:

Síntomasdepresivos SS

35%

Episodiodepresivo

24%Síntomas hipomaniacos SS

9%

Episodiohipomaniaco

16%

Episodiomaniaco

4%

Síntomasmixtos SS

5%

Episodiomixto7%

1 año después de la primera manía psicótica

90 % sin episodio (“estable”)

Sólo el 60 % consigue la remisión sintomática

Sólo el 30 % consigue la remisión funcional

En la vida real: síntomas residuales persistentes

• Los pacientes están sintomáticos 1/3 de un seguimiento de 72 semanas

• Tiempo con síntomas subsindrómicos > tiempoen episodio

• SS se asociaron a: – Mayor riesgo de recaída– Mayor deterioro functional– Peor calidad de vida– Peor rendimiento cognitivo

Depression Comorbidity Study; De Dios 2012;

38%

62%

Pacientes con TB

ATTRIBUTIONAL STYLE IN SCHIZOPHRENIA AND BIPOLAR DISORDER: A SOCIAL COGNITION COMPARATIVE STUDY

Lahera et al, 2015. Acta Psychiatrica Scand

• 46 pacientesambulatorios con TB

• 49 pacientesambulatorios con ESQ

• 50 controles sanos

• Estilo Atribucional (Ambiguous Intentions Hostility Questionnaire)

• Reconocimiento facial de emociones (FEIT, FEDT, ER-40)

• ToM (Hinting Task)

1. You walk past a bunch of teenagers at a mall and you hear them start to laugh.

A. Do you think the teenagers did this to you on purpose?

B. How angry would this make you feel?

BD

n=46

SZ

n=49

Control

n=50Sign.*

p =

BD

vs. SZ

BD

vs. Controles

SZ

vs. Controles

AIHQ Total 7.53 (1.49) 7.95 (1.61) 6.40 (1.40) .000* .184 .001** .000**

AIHQHB

Hostility1.21 (.34) 1.35 (.42) .93 (.25)

.000* .166 .000** .000**

AIHQ-IS

Intentionality1.81 (.43) 1.98 (.44) 1.55 (.37)

.000* .046 .004** .000**

AIHQ-BS

Blame1.63 (.48) 1.74 (.45) 1.48 (.44)

.026* .284 .161 .043

AIHAQ-AS

Angry1.72 (.45) 1.69 (.44) 1.44 (.38)

.002* .788 .004** .006**

AIHQ-AB

Agressivity1,23 (.33) 1,20 (.48) .99 (.28)

.025* .821 .001** .010**

Ø Pacientes bipolares inestables mostraron un sesgoatribucional hacia la hostilidad, el enfado y la agresividad, similar a la observada en la ESQ

ER-40 26.33 (5.79)26.27

(4.98)31.43 (3.68)

.000* .922 .000** .000**

FEIT 7.93 (3.78)7.51

(4.74)

12.65

(4.59)

.000* .862 .000** .000**

FEDT 23.85 (3.59) 23.92 (4.33) 26.41 (3.01) .000* .656 .000** .001**

HintingTask 17.14 (2.95) 14.85 (4.07) 18.31 (1.90) .004* .005** .030 .000**

Los pacientes con TB inestable también mostraron un déficit de reconocimiento emocionalEn cambio, los pacientes con ESQ mostraron peor ToM que aquellos con TBEl modelo de regresión identificó potenciales predictores de funcionamiento global en el TB:

AIAQ (Estilo Atribucional)HDRS (Síntomas depresivos)

BD

vs. SZ

BD

vs. Controles

SZ

vs. Controles

¿Implicaciones terapéuticas?

TB:• Influencia decisiva de los

SS en el déficit de CS• Puntuación HDSC +

atribuciones hostiles →→ Bajo funcionamiento global

ESQ:• Síntomas positivos: no

asociados a déficit de CS• Síntomas negativos y

generales: asociados a – ToM– Reconocimiento de emociones– Estilo atribucional

Cognición social y funcionamiento en el TB

• 2/3 de los pacientes bipolares muestran deterioro funcional

• Asociado a peor rendimiento cognitivo: función ejecutiva, atención, memoria verbal y visual

(Martino et al., 2008; Tabarés et al., 2008; Gilbert and Marwaha, 2013; Mackalaetal., 2014; Jansenet al.,2012)

¿Se puede modificar la CS de los pacientes bipolares?

37 pacientes ambulatorios con TB y TEA se aleatorizaron a:• TAU + SCIT (n=21)• TAU (n=16)

25

26

27

28

29

30

PRE POST

ER-40 Emotion Recognition

SCIT group TAU

7

8

9

10

11

12

PRE POST

FEIT Emotion Recognition

SCIT group TAU

17

17,5

18

18,5

19

PRE POST

ToM Hinting Task

SCIT group TAU

1,5

1,7

1,9

2,1

2,3

PRE POST

Attributional Style: Hostility

SCIT group TAU

SCIT en el trastorno bipolar: resultados

SCIT en el trastorno bipolar: resultados

• El grupo TAU + SCIT mostró:– Una reducción (modesta) en la subescala AIHQ de atribución de culpa– Una reducción (moderada) en la subescala AIHQ de hostilidad– Un aumento (modesto) en la tarea de ToM de insinuación (Hinting Task)– Un aumento (moderado) en la tarea de reconocimiento emocional (ER40)– Un aumento (grande) en otra tarea de reconocimiento emcional (FEDT-FEIT)

no mostró mejoría en funcionalidad

Pero…

PROBLEMAS

Generalización / Ecología

Durabilidad

Candidatos para cada programa

Aislar factores psicoterapéuticos comunes

Rol de la neurocognición

Propiedades psicométricas de los instrumentos

Moderadores: cronicidad, edad, sexo, PANSS, motivación…

ü Explorar el impacto del estado de ánimo propio sobre la percepción y la inferenciasocial

ü Estudios de seguimiento en CS: ¿estado o rasgo?ü Estudiar el sustrato neurobiológico de la CS y el apego en el TB: sistema OXT-

Vasopresinaü Analizar el efecto diferencial de los fármacos sobre la CSü Llevar a cabo ECA que midan la eficacia de los programas de CS en el TBü Analizar la relación entre CS y MC en el TB

IDEAS, SUGERENCIAS, PROPUESTAS…

¡GRACIAS POR LA ATENCIÓN!guillermo.lahera@uah.es