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El acceso a la atención de la población
inmigrante en Cataluña: desde las
políticas de salud y los agentes sociales
M. Luisa Vázquez
I.Vargas, L. Bosch, S. Pequeño. V. Porthé
Grup de Recerca en Polítiques de Salut i Serveis Sanitaris (GRPSS)
Servei d'Estudis i Prospectives en Polítiques de Salut
FIS (PI09/02642), coordinado con EASP
Cali, 3 Octubre 2014
1. Antecedentes
2. Métodos
3. Resultados
• El acceso desde las políticas
• El acceso según los agentes sociales: personal de salud y
población inmigrante.
4. Conclusiones
Contenidos
1. Antecedentes
• Incremento importante y estabilización de la población inmigrante
• Hasta 2012: Derecho de los inmigrantes residentes en España (Ley Orgánica 4/2000)
– Inscritos en el padrón municipal: cobertura con las mismas condiciones
– No inscritos: asistencia de urgencia por enfermedades graves o accidentes; embarazo, parto y postparto, y menores hasta los 18 años.
• Desigualdades en salud percibida entre población autóctona e inmigrante apuntarían a desigualdades en el acceso
• Evidencia de barreras de acceso específicas en otros países: desajuste entre servicios y necesidades específicas
Fuente: Instituto Nacional de estadística (Estadística del Padrón Continuo)
Evolución de la población extranjera 1991-2014
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
1991 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
España Cataluña
Fuente. Modificado del Instituto Nacional de estadística (Estadística del Padrón Continuo 2012)
Unión Europea
Latinoamérica
África
Asia
Países europeos no UE
Norteamérica y México
Oceanía
Origen de la población extranjera en España
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
Rum
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Mar
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Reino
Uni
do
Ecu
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Colom
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Bol
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Franc
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a
Los primeros 10 países de origen en España
Fuente. Modificado del Instituto Nacional de estadística (Estadística del Padrón Continuo 2012)
1. Antecedentes
• Incremento importante y estabilización de la población inmigrante
España: 10.7% el 2014; Cataluña: 14.5.% el 2014 (datos provisionales)
• Sistema Nacional de Salud de acceso universal
• Desigualdades en salud percibida entre población autóctona e inmigrante apuntarían a desigualdades en el acceso
• Evidencia de barreras de acceso específicas en otros países: desajuste entre servicios y necesidades específicas
• En España, estudios comparativos sobre nivel de uso.
Retos para a la atención: incremento del volumen y diversidad
Marco para el análisis del acceso
• Aday y Andersen,1979
– Acceso real = utilización de servicios
– Acceso potencial
• Características usuarios (renta, educación, etc.)
• Disponibilidad de recursos y organización de la atención
• Políticas de salud (sobre factores modificables)
• Acceso adecuado calidad asistencial
2. Objetivos y métodos
2. Objetivos y métodos
Objetivos
Analizar el acceso a la atención en salud de la población
inmigrante en Cataluña desde el punto de vista de las políticas y
los actores principales
Métodos
a) Análisis documentos: del contenido de las políticas
b) Estudio cualitativo: opinión de los agentes sociales
2. Métodos (I): Análisis de documentos
Análisis de contenido Políticas(*) públicas dirigidas a la atención de la población inmigrante
estatales y de Cataluña
Criterios de selección – Documentos legislativos (leyes, decretos, normas) y planes
– Estatales o de Cataluña
– Vigentes
– Política sanitaria dirigida a inmigrantes
– Evaluaciones
Categorias de análisis Definición de acceso, principios políticos, objetivos, ámbitos de acción de
las estrategias e implementación
(*) curso de acción que afecta a un conjunto de instituciones, organizaciones, servicios y acuerdos financieros del sistema
sanitario (Walt and Gilson)
Muestra de documentos: legislativos y planes
Generales o multisectoriales Sector salud
Estatal
Leyes o Decretos:
Leyes o Decretos:
Planes:
Planes:
Cataluña
Leyes o Decretos :
Leyes o Decretos:
Planes:
Planes:
Muestra de documentos: legislativos y planes
Generales o multisectoriales Sector salud
Estatal
Leyes o Decretos:
• LO 2/2009. Derechos de extranjeros y integración social
• L 12/2009. Regulación derecho asilo y protección
subsidiaria
• L 27/2003. Protección victimas violencia doméstica
• RD 203/1995. Derecho de asilo y condición de refugiado
Leyes o Decretos:
• 14/1986. Ley General de Sanidad
• L 16/2003. Cohesión y calidad del SNS
• RD 1088/1989. Extensión cobertura SS
Planes:
• Plan estratégico de ciudadanía y integración 2007-2010
• Plan nacional acción inclusión social en España 2008-
2010 atención y prevención violencia de género 2007
• Plan prevención violencia de genero a inmigrantes 2009
• Protocolo actuación sanitaria violencia de género 2007
Planes:
• Plan calidad SNS 2006-2010
• Plan multisectorial frente al VIH SIDA 2008-2012
• Estrategia SNS salud mental; atención al parto normal 2008
• Estrategia nacional drogas 2009-2016
• Estrategia nacional salud sexual y reproductiva 2009
Cataluña
Leyes o Decretos :
• L 10/2010. Acogida personas inmigradas en Cataluña
• L 5/2008. Derecho mujeres a erradicar violencia machista
• D 188/2001. Integración social extranjeros en Cataluña
Leyes o Decretos:
• L 21/2010. Acceso asistencia sanitaria cobertura pública
SCS
Planes:
• Plan de ciudadanía y inmigración 2009-2012
• Pacto nacional inmigración 2009
• Plan políticas de mujeres GGC 2008-2011
• Plan inclusión y cohesión social 2006-2009
Planes:
• Plan director inmigración en salud 2006-2010
• Plan de salud Cataluña al horizonte 2010
• Plan director de salud mental y adicciones 2010-2014
• Plan director socio sanitario 2006
• Mapa sanitario, socio sanitario y de salud pública 2008
• Plan servicios atención salud sexual y reproductiva 2007
• Plan atención materno infantil hospitales XHUP 2008
2. Métodos (II): Estudio cualitativo
Diseño
Estudio cualitativo descriptivo
Área de estudio
Cataluña: áreas semi-rural, urbana y rural
y centros con representación de las nacionalidades mayoritarias
(Baix Empordà, Barcelona, Montsià)
Muestra
Criterios de selección
1. Personal de salud: Directivos, profesionales de salud de atención primaria y especializada en contacto
con inmigrantes, diferentes perfiles de trabajo, sexo y edad
2. Inmigrante que vive en Cataluña
Nacionalidad: Marroquíes, Bolivianos, Rumanos
Máxima variación: edad, sexo, tiempos de residencia
Tamaño final: saturación de los discursos (43/41)
2. Métodos (II) Estudio cualitativo
Técnicas de recogida de datos Entrevistas individuales semi-estructuradas
Grabadas y transcriptas textualmente
Análisis de datos
Análisis temático del contenido
Segmentación por grupos de informantes y temas
Generación mixta de categorías Percepción de acceso
Factores que influyen sobre el acceso
Calidad de los datos
Triangulación (grupos de informantes, técnicas y analistas)
3. Resultados
• Acceso de las políticas
• Acceso desde el punto de vista de los agentes sociales
El acceso en las políticas: la atención como derecho
Estado Español
• Derecho a la salud y atención en salud en igualdad de
condiciones
• Garantía del Derecho a la protección de la salud:
(acceso, prevención, determinantes)
Único requisito: registro en el padrón municipal
Cataluña
• Garantizar el Derecho a la protección de la salud
• Mejorar la accesibilidad de los servicios sanitarios
• Inmigrantes irregulares fueron excluidos (situación de empleo)
Abril 2012
Estado Español
Provisión de la información
• Sobre normas de acceso, deberes y
derechos del usuario
• Adaptada al idioma y contexto cultural
Políticas comunicación verbal y
escrita
• Colaboración entre profesionales
sanitarios y otros actores sociales
Reclutamiento activo Promover programes de promoción de
la salud con reclutamiento activo de
inmigrantes (mujeres y menores)
Estrategias para mejorar el acceso: inmigrantes
Cataluña
• Sobre el acceso a los servicios de
salud
(diferentes idiomas y vías de difusión)
• Servicio de acogida
• Colaboración con otros
departamentos y actores sociales
Reclutamiento activo de inmigrantes
vulnerables
Estado Español
Disponibilidad
de recursos
• Incrementar la oferta disponible y
mejorar la calidad asistencial
Adaptación de programas e instrumentos
• Perspectivas de multiculturalidad
• Intervenciones específicas
• Identificación de necesidades
• Recoger y difundir buenas prácticas
Mejora de la comunicación
Políticas comunicación verbal y escrita
• Traducción y mediación; materiales adaptados
• Habilidades de empatía y escucha
Formación de
profesionales
• Formación: –Competencias culturales
– Determinantes y problemas de salud
• Adaptación contenido curricular
(especialidades médicas, postgrado)
Estrategias de acceso a atención de calidad: sistema /servicios
Cataluña
• Adecuación de los recursos: personales,
económicos, organizativos (horarios)
• Protocolos y guias (salud sexual, infantil, mental,
parasitarias)
• Intervenciones específicas:
dependencias, tbc, MTS
• Identificación de desigualdades: acceso y de salud, calidad, satisfacción y costos de
los servicios
• Mediación cultural
• Servicios de traducción (telefónicos)
• Materiales adaptados
• Formación en atención a la diversidad cultural
• Problemas específicos, desigualdades
• Identificación de necesidades de formación
Percepción del acceso a la atención
Personal de salud
- Fácil, abierto, sencillo
- Mismas condiciones (o dificultades):
TSI, como requisito mínimo, gratis, diversas entradas (CAP, urgencias; 24h/365 días)
Inmigrantes
(con TSI)
Facilita: – Gratis (ligado a impuestos)
– Proximidad al CAP y al hospital (urbano)
– Red social de apoyo (familia)
Fácil
“muy” accesible
Riesgo a la sostenibilidad del sistema
Pero.......
Factores relacionados con la entrada al sistema: TSI
Obtención TSI: Fácil, con independencia de
situación administrativa y laboral (desconocimiento)
Dificultades emergentes: • Endurecimiento del proceso
• Horarios incompatibles, idioma
• Empadronamiento: (Domicilio inexistente, pagos)
Información sobre TSI
abundante, pero no llega
red social/familiar
Obtención TSI Dificultades de empadronarse al llegar
Dificultades con el idioma
Cambios en las condiciones
red social/familiar
Información sobre TSI Provisión de información insuficiente (pocas
instituciones informativas)
→ Falta de conocimiento necesario
Importancia de red familiar y social
Personal de salud Inmigrantes
- Cobros por los servicios (más;
arbitrariamente)
(Tarjeta en trámite = no tarjeta)
- no utilización
- urgencias
- intercambio de TSI
→ demora en la obtención de la TSI
→ pagos por la atención (irregulares)
→ urgencias
Recursos disponibles • Personal insuficiente en urgencias
→sobrecarga asistencial y demora en la atención
Accesibilidad geográfica • Proximidad de los centros AP
• Hospitalaria: distancia variable, pero acceso fácil
(transporte público frecuente)
Difícil acceso (transporte público poco frecuente
sin transporte privado) (M, R)
Factores relacionados con los servicios: utilización
Recursos disponibles
– Adecuados
Accesibilidad geográfica
– CAP/consultorio cada municipio
– Distancia hospital (zonas rurales)
(pago responsabilidad del usuario)
Personal de salud Inmigrantes
Accesibilidad organizativa • Tiempos de espera largos en atención primaria (cita
previa B) y atención especializada
• Demora en la atención al servicio (+ urgencias
hospitalarias)
→ Dificultades con permisos laborales, poner en riesgo el
empleo
→ comprensión (R)
Accesibilidad económica
Divergencia de opiniones sobre co-pago de
medicamentos
Factores relacionados con los servicios: utilización
Accesibilidad organizativa – Horarios amplios (incompatibles)
– Tiempos de espera similar autóctonos
– Petición de cita: idioma
Accesibilidad económica Dificultad para pagar los medicamentos
No utilización servicios
Utilización de urgencias
Pérdida continuidad asistencial
Pérdida de visitas y/o
consulta privada
Personal de salud Immigrantes
• Conocimiento insuficiente de la lengua:
• Dificultad para comunicarse
– Malestar de los profesionales en hablar en castellano (bolivianos)
– Ayuda traductor (red social): no comunican todo por vergüenza incomodidad profesionales (niños)
Aprendizaje del idioma con el tiempo
• Condiciones de ocupación y trabajo precarias
– Contratos temporales, múltiples trabajos, economia informal, necesidad de trabajar
– Horarios laborales extensos, por perder el empleo, denegación de permiso (facilidad, M, R)
Factores relacionados con los inmigrantes: utilización
• Conocimiento insuficiente de la lengua:
– Para obtener información
– Para conseguir cita
– Para comunicarse
• Condiciones de ocupación y trabajo precarias
→ No piden permisos
Discontinuidad de la atención
(trabajo temporal) Utilización urgencias
Personal de salud Inmigrantes
Demora en la búsqueda de
atención
Ausencia a visitas programadas
Acuden a servicios privados
Retrasar las citas si no encuentran ayuda
• Escasos recursos económicos (marroquíes) – Para pagar el transporte público
• Necesidades en salud Procesos graves: necesidades de atención
Procesos leve: automedicación
<3 años tiempos de residencia: no
necesidad
→ retardan la solicitud de la TSI
Habitualmente: CAP
• Escasos recursos económicos
Para el transporte a la atención hospitalaria (No vehiculo propio)
no buscan atención
• Roles de género – Médico del mismo sexo
– Mayor dificultad en las mujeres magrebíes para aprender la lengua
Horarios por la mañana t
Personal de salud Inmigrantes
Barreras de acceso relativas a los inmigrantes: utilización
Pérdida de citas
4. Conclusiones
• El acceso a una atención en salud de calidad en igualdad de condiciones era un derecho de la población inmigrante en España, con independencia de la situación administrativa hasta abril 2012, en que se excluye la población en situación irregular. Este derecho se había traducido en políticas de salud estatales y de Cataluña coherentes y que incluyen el acceso a una atención de calidad como elemento central.
• Las estrategias para mejorar/garantizar el acceso a la atención en salud dirigidas a la entrada al sistema se centran en suministrar información adaptada (lengua, cultura) sobre el funcionamiento y acceso a la atención, mientras que las dirigidas a la utilización de los servicios incluyen la mejora de los recursos, pero fundamentalmente su adaptación.
• Profesionales e inmigrantes consideran el acceso a la atención como fácil con la tarjeta sanitaria. Destacan también la gratuidad de la atención en el punto de dispensación y la red de apoyo social, como facilitadores, juntamente con la proximidad de la AP y el tiempo de residencia.
• Llama la atención que la constante del discurso del personal de salud es la facilidad del acceso, a veces considerada excesiva, con independencia del derecho.
4. Conclusiones (I)
4. Conclusiones (II)
• No obstante considerar fácil el acceso a la atención, emergen en el discurso un conjunto de barreras relativas tanto a los inmigrantes como al sistema de salud, que han de ser superadas para acceder a la atención.
• Coinciden en algunas de las barreras, pero hay una gran diferencia en la importancia otorgada. Mientras que el personal de salud describe sobre todo barreras relacionadas con los inmigrantes, los inmigrantes señalan también barreras relativas a la entrada al sistema y a los servicios.
• Llama la atención que los profesionales no señalan como barrera la inadecuación de los recursos, que surge con fuerza cuando se habla de la calidad de la atención y de las necesidades de los profesionales en la provisión.
• Las políticas analizadas contemplan respuestas a muchas de estas barreras. Pero, los resultados revelan una insuficiente implementación de las intervenciones. Además se destacan deficiencias estructurales y organizativas del sistema de salud que afectan más a la población más vulnerable y que habrían de recibir respuesta mediante políticas generales.
• Finalmente, recordar que estos datos son anteriores al cambio en el derecho a la atención, y en medio de los recortes. Seria de esperar que algunos de estos problemas se hayan intensificado.
Publicaciones sobre inmigración y atención en salud
Vázquez ML, Vargas I, Aller MB. Reflexiones sobre el impacto de la crisis en la salud y la atención sanitaria de la
población inmigrante. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014; 28(S1):142-146.
Vázquez ML, Terraza-Núñez R, S-Hernández S, Vargas I, Bosch L, González A, Pequeño S, Cantos R, Martínez JI,
López LA. Are migrants health policies aimed at improving access to quality healthcare? An analysis of Spanish
policies. Health Policy. 2013; 113(3):236-46.
Vázquez ML, Terraza-Núñez R, Vargas I, Rodríguez D, Lizana T. Health policies for migrant populations in three European countries: England, Italy and Spain. Health Policy 2011;101(1):70-78.
Terraza-Núñez R, Vázquez ML, Vargas I, Lizana T. Health professional perceptions regarding healthcare provision to immigrants in Catalonia. Int J Public Health 2011; 56(5):549-557.
Terraza-Núñez R, Vargas I, Rodríguez D, Lizana T, Vázquez ML. Políticas sanitarias de ámbito estatal y autonómico para la población inmigrante en España. Gac Sanit. 2010; 24(2):115.e1-e7.
Terraza-Núñez R, Toledo D, Vargas I, Vázquez ML. Perception of the Ecuadorian population living in Barcelona regarding access to health services. Int J Public Health 2010; 55:381-390.
Vázquez ML, Terraza Núñez R, Vargas Lorenzo I, Lizana Alcazo T. Necesidades de los profesionales de salud en la atención a la población inmigrante. Gac. Sanit. 2009; 23(5):396-402.
Buron A. Barreras de acceso de la población inmigrante a los servicios de salud de Catalunya. Tesis doctoral. UAB 2012.
• Muchas gracias!
http://www.consorci.org/csc/accessos-directes/servei-destudis