EKG in acute MI. น.อ. สราวฒ พลเสน หวหนากลมงาน กองอายรกรรม

การอาน EKG ใน ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ชนด STEMI แบบ

งาย มาก มาก ภาค 1

จดประสงค 1. เปนการสงตอความรทเปนประสบการณ และน าประยกตใชใน

องคกร รพ.สมเดจพระนางเจาสรกต ส าหรบแพทย และพยาบาล

2. ปญหาการแปลผล EKG ทกคนจะขาดความมนใจ และ เครอง EKG มกจะแปลผลทเกนจรงบางภาวะ ท าให คนไข อาจไดรบยา ทเปนอนตรายเสยงตอภาวะเลอดออกงาย การท าสอนจะชวย เพมความมนใจ และ ลดปญหาดงกลาว

การจะวนจฉยไดรวดเรวคอดอาการเขาได และ EKG

จะชวยไดถามทกษะการอานทด ตวอยางเคสทอาการ เขาไดกบ กลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (acute

coronary syndrome,

ACS)

1. ผชายขาราชการทหารเรอไทย อาย 40 ป สบบหร มความดนโลหตสง มาดวย แนนหนาอกซายหายใจไมออกราวไปแขน 3 ชม กอนมา รพ

2.ผ ปวยชายไทย อาย 55 ปตนมากลางดก บนแนนหนาอกมากหายใจไมออก และหมดสต คล าชพจรไมได (cardiac

arrest)

สงเกตวาอาการ ACS จะเฉยบพลน สวนรายอนท แนนหนาอกเหนอยงายเวลาออกก าลงกาย พกและแนนหนาอกดขน เปนมา สามสเดอน แบบน อาการหลอดเลอดหวใจตบเรอรงนดมาตรวจได เปนผ ปวยนอก OPD เพราะผ ปวยเขาได chronic stable angina ไมใชอาการ ACS

Coronary circulation

กอนอนตองเขาใจกอนหลอดเลอดเลยงหวใจ มชอวา โคนาร ม 3 เสน ซายจากตนขว left

main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน

Coronary circulation

Coronary ซายตนขว left main แยกเปน

เสนแรก left

anterior

descending artery (LAD)เลยงกลามเนอหวใจดานหนา (anterior wall)

เปนหลก

Coronary circulation

Coronary ซายตนขว left main เสนทสอง left circumflex

artery (LCX) เลยงกลามเนอหวใจดานขางและดานหลง (lateral

and posterior wall ) เปนหลก

Coronary circulation

Coronary ขวาเสนท

สาม Right coronary

artery(RCA) เลยงบรเวณ ดานขวาและดานลางของหวใจ (right and

inferior wall) เปนหลก

Intraluminal thrombus

Intraplaque thrombus

Lipid pool

ผนงหลอดเลอดแดงแตก แมมคราบตระกรนไขมนในหลอดเลอด ไมมากแตตระกรน ( plaque) เหลานวนดคนดมการฉกขาด เมอมตะกรนแตกกจะเกดเกรดเลอดมาเกาะตะกรนและ เกดลมเลอดกอตว จนหลอดเลอดอดตนในทสด ผ ปวยจงเกดอาการเฉยบพลน ไมเลอกเวลา

Intraluminal thrombus

Intraplaque thrombus

Lipid pool

จากภาพ จะเหนเสนเลอดดานขวาตนหมด เปนทมาของการตองใหยาตานเกรดเลอดโดยเรวและยาละลายลมเลอดโดยเรวทสดเทาทท าได เรมจากหองฉกเฉน

เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยาละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ

กอนอนตองรจก ST segment ปกตรปซายEKG ตามภาพ ST

segment ปกตจะราบขนานไปกบ PR segment คอสวนหนา QRS

ตอไป เมออาการ เขาได กบ ACS มาถงบทบาท EKG แพทยและพยาบาลไมตองเสยเวลา ใหมองหา ST segment วามการยกเกน 2 ชอง ใน lead V1-3 และ lead อนนอกนน เอายกแคชองเดยว

ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตวสงขนชดเจน

R.I.P.

STEMI สามารถคาดการณไดวาตบเสนไหน ผนงดานไหน ตาม location ของ ST ทยก ในแตละ lead

ภาพประกอบท าใหงายขน ถาเปน

เสนดายหนาซายตบ STEMI จะยก V1-4 ใหอาน

anteroseptal wall MI ตามรปส

เขยว

จาก EKG แผนน จะเหน ST segment ยกขน ใน V2-5

อาน acute anterior wall myocardial ischemia

เสนเลอดดานหนาซายตน anteroseptal wall MI เพราะ ST segment ยก V1-4

อนนมาดวยแนนหนาอก 3 ชม. อานกนไดไหมครบ

Anteroseptal

wall MI ST

elevation V1-4

ถาไป CAG ดหลอดเลอดจะพบ หลอดเลอดดาน left anterior artery ตนลกศรช

สรป Anterior wall MI (LAD

occlusion) ภาพประกอบท าใหงายขน ถาเปนเสนดานหนาซายตบ STEMI จะยก

V1-4 ใหอาน anteroseptal wall MI ตามรปสเขยว แตในชวตจรง เสนเลอด LAD จะใหญ และมสวนไปเลยง

ดานขางดวย เลยมกจะเหน ST elevation

V 1-6 เลย

ตวอยางทมกเจอทฉกเฉน เสน LAD แบบนใหอาน anterolateral wall MI เพราะนอกจาก V1-4

ยก ยงม V5 V6 ยกมาดวย

ถาเสนเลอดหวใจดานซายขางตน (left circumflex

artery) ถาเสนเลอดหวใจ

ดานซายขางตบ (left

circumflex artery) จะม ST

segment ยก ท V5-6 ,I aVL ตามรปสสม เพราะกลามเนอหวใจดานขางเวลาตด EKG lead ดงกลาวตรงกบ lateral wall

Left circumflex coronary artery MI

ตวอยางน อาน lateral wall MI เพราะ lead I,

a VL ยก

ถงตอนนอยาสบสน จ าวา V1 -4 คอ Anterior(septum กบ anterior ตดกนมาก จะเรยก anterior อยางเดยวกไมผด) , V5-6 I, a VL เปน lateral wall……

แบบนเรยกวา anterolateral wall MI ใหอานตามทเหนจรง แคนวนจฉยถก รกษาถก

Coronary circulation ขางขวาของหวใจ เลยง โดยหลอดเลอด Right coronary artery

Coronary ขวาเสนท

สาม Right coronary

artery(RCA) เลยงบรเวณ ดานขวาและดานลางของหวใจ (right and

inferior wall) เปนหลก

STEMI ทเกดจากหวใจดานขวาตน เราจะเหนใน Inferior wall MI

STEMI จะยก lead II, III, a VF รป สเหลอง ใหอาน inferior wall

myocardial

ischemia

Inferior ST elevation MI. RCA

ตวอยาง STEMI จะเหน ST segment ยกตวสงขนชดเจน ใน lead II,III, a VF

เสนเลอด coronary ขวาตบ คนไขจะมาดวย Inferior wall MI ST segment จะยก Lead II, III , a VF

ในรป จะเหน ST ยก ใน lead

II, III , a VF สงเกตมกจะเหนlead a VL

depression

เสนเลอดหวใจดานขวาจากเมอกถาไดใสขดลวดขยาย หรอไดยาละลายลมเลอด SK โดยเรว จะเปดหลอดเลอดไดดงภาพ ขวามอ

เทคนค ควรจ าใน Inferior wall MI

ภาวะแทรกซอน ของ inferior wall MI ม 2 อยาง 1. Mechanical complication 1.1RV infarction (Lead ทด คอ V3R V4R ) เปนทมาถาม inferior wall MI ตองท า V3R V4R เสมอ และหลกเลยงยากลม ไนเตรท หรอ ยาขบปสสาวะ

1.2 Posterior wall involvement ดท V1-2-3

ม Tall R wave ST depression T wave หวตง

2. Electrical complication ม sinus

bradycardia หรอ AV block รวม ดวย

Inferior wall MI และ RV wall ischemia

เพราะ V3R V4R ยก

Inferior wall MI และม ชพจร ชา คอ complete heart block นนเอง

ย าอกครง When your diagnosis Inferior wall MI ? please look for two thing.

Mechanical

complication

RV infarction

Posterior wall involvement

Electrical

complication

Heart block

ขอควรจ า ด วา ม ผนงดานหวใจขวาหรอไมRight

Ventricular MI Criteria for Right Ventricular MI

ST-elevation >1 mm in lead V3R V4R

ST elevation >1 mm in lead V1 (sens 70%

spec 100%)

Acute inferior wall MI

Always done V3R,V4R

Inferior wall MI ม HEART BLOCK

second degree AV block และม posterior wall MI ( tall R ใน V1-3 ,ST

depression , T wave หวตง)

Coronary circulation

กอนอนตองเขาใจกอนหลอดเลอดเลยงหวใจ มชอวา โคนาร ม 3 เสน ซายจากตนขว left

main แยกเปนสองเสน และ ขางขวา ม หนงเสน

Left main EKG ST จะยก a VR , V1

Lead ทเหลอ ST มก depression แบบนความดนโลหตมกจะต า ม cardiogenic shock

New LBBB

Hyperacute T wave แนนหนาอกมาเรวมากอาจเหนแค T wave สงฐานกวาง ให follow

EKG ทก 15 นาท

Evolution of STEMI หลอดเลอดหวใจอดตน ST segment เปลยนได ตามระยะเวลา การตดตาม EKG ทก 15 นาท มประโยชน

เปน wall เดยวทไมม ST elevation แตรกษาแบบ STEMI ลกษณะพเศษ คอ Tall R ใน V1-3

,ST depression , T wave หวตง

ST segment reciprocal II,III,aVF

ST reciprocal ใน a VL

Accelerated Idioventricular rhythm เจอไดหลงหลอดเลอดเปดแลว ไมตองท าอะไร

สรปหลกการน าไปใช

ST elevation V1-2 septal V3-4 anterior

V5-6 lateral wall

I , a VL lateral wall

II, III, a VF inferior wall ตองท า V3R V4R เสมอ Reciprocal change ชวยการวนจฉย เจอ AIVR รายงานแพทยไมตองตกใจ ไมแนใจ การวนจฉย การ serial EKG ชวยได

R.I.P.