Einführung in die gesundheitsökonomische Evaluation

Dr. Reinhold Kilian

Universität Ulm, Abteilung Psychiatrie II

Patient Krankenversicherung Gesellschaft

Zuzahlung

Nebenkosten

Einkommens-verluste

Prävention

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Medikamente

Stationäre Behandlung

Ambulante Behandlung

Produktivitätsverlust

Prävention

Kosten

Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

Merkmale gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

RCT‘s

Naturalistische

Studien

Primärdaten Sekundärdaten

Metaanalysen

Simulationsstudien

Krankheitskosten

Direkte Kosten Medikamentenkosten Personalkosten Laborkosten Verwaltungskosten Investitionskosten Fahrtkosten Unterkunftskosten Betreuungskosten

Indirekte Kosten Arbeitsausfall Reduzierung der

Arbeitsleistung Vorzeitiger Tod

Intangible Kosten Schmerz/Leid Verlust von

Lebensqualität

Das Prinzip der Opportunitätskosten

 

Wenn Ressourcen für die Herstellung der Verwendung einer Technologie benutzt werden, können diese nicht für einen alternativen Zweck eingesetzt oder in alternative Bereiche investiert werden. Deshalb spricht man von einem entgangenen Nutzen. Diese Kosten werden als Opportunitätskosten bezeichnet. Die Opportunitätskosten werden wie folgt definiert:

„Der wahre Wert einer Ressource ist der Wert der entgangenen alternativen Möglichkeiten“.

Im Bereich der Gesundheitsökonomie müssen stets Opportunitätskosten eingesetzt werden, da es sich hierbei stets um die alternative Auswahl von knappen Ressourcen handelt.

Option AAsthma Behandlung

Option BRaucher Prävention

Beste Alternative

Zweitbeste Alternative

Opportunitäts-kosten von A = der Nutzen von Alternative B

Das Prinzip der Opportunitätskosten

Beispiel: Prävention von Herz- Kreislauferkrankungen

Plans-Rubió 2004

Opportunitätskosten der HK Primärprävention mit Statinen bei Männern (Frauen) zwischen 50 und 59 Jahren

34410$(104100$)12,83(23,8)

2680$(4553$)

CEAStatinbehandlung

CEATabakprävention

Die Kosten für ein gewonnenes Lebensjahr durch die Statinbehandlung bei Männern (Frauen) entsprechen den Kosten für 12,8 (23,8) gewonnene Lebensjahre durch die

Tabakprävention

Das Prinzip der Grenzkosten und der inkrementellen Kosten

 

 

Grenzkosten = Veränderung der Gesamtkosten durch Zunahme oder Abnahme einer Einheit

Ermöglicht Analyse innerhalb eines Programms

 

Inkrementelle Kosten = Zusätzliche Kosten eines Programms vs. eines alternativen Programms

ermöglicht einen Vergleich zwischen unterschiedlichen Programmen und Interventionen

Kosten

Zahl der Behandlungen

Grenzkosten Behandlung A

Behandlung B

Inkrementelle Kosten

Grenzkosten und inkrementelle Kosten

Indirekte Kosten

Definition

Unter indirekten Krankheitskosten versteht man den Verlust an gesellschaftlicher Produktivität der durch Krankheit verursacht

wird.

Weniger Leistung am Arbeitsplatz

Abwesenheit vom

Arbeitsplatz

Weniger Lebensarbeitszeit durch Invalidität oder vorzeitigen Tod

Krankheitsbedingte Produktivitätsverluste

Methoden zur Berechnung indirekter Krankheitskosten

Die Humankapitalmethode

Nach der Humankapitalmethode entsprechen die indirekten Kosten einer Erkrankung dem durch die

Erkrankung verursachten Verlust an Arbeitspotenzial

365

BEIK T

Z

IK = indirekte Krankheitskosten

T = verlorene Arbeitstage

BE = Bruttoeinkommen aus unselbständiger Arbeit

Z = Zahl der Erwerbstätigen

Berechnung der indirekten Kosten nach der Humankapitalmethode

Typen gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien

Kosten Ergebnis

Krankheitskostenanalyse monetär -

Kostenminimierungsanalyse monetär -

Kosten-Effektivitäts-Analyse monetär Einheiten der Ergebnisvariable

Kosten-Nutzen-Analyse monetär Monetär

Kosten-Nutzwert-Analyse monetär Nutzwerte z.B. QALY

Krankheitskostenanalyse

Krankheitskostenanalysen untersuchen die Kosten und die Einflussfaktoren der Kosten einzelner Erkrankungen aus der gesamtgesellschaftlichen Perspektive. D.h. es werden sowohl die direkten als auch die indirekten Kosten bestimmt. Man kann zwischen der Prävalenz- und der Inzidenzmethode unterscheiden. Bei der Prävalenzmethode werden die Kosten einer Erkrankung für alle in einem bestimmten zeitraum von einer Erkrankung betroffenen Menschen bestimmt. Bei der Inzidenzmethode werden nur die Kosten für die in einem bestimmten Zeitraum neu erkrankten Personen bestimmt.

Economic Costs of Alcohol and Drug Abuse in the United States, 1992

(millions of dollars)

Economic Costs Total Alcohol Drugs

Health Care Expenditures

Alcohol and drug abuse services $9,973 $5,573 $4,400

Medical consequences $18,778 $13,247 $5,531

Total, Health Care Expenditures $28,751 $18,820 $9,931

Productivity Effects (Lost Earnings)

Premature death $45,902 $31,327 $14,575

Impaired productivity $82,201 $67,696 $14,205

Institutionalized populations $2,990 $1,513 $1,477

Incarceration $23,356 $5,449 $17,907

Crime careers $19,198 - $19,198

Victims of crime $3,071 $1,012 $2,059

Total, Productivity Effects $176,418 $106,997 $69,421

Other Effects on Society

Crime $24,282 $6,312 $17,970

Social welfare administration $1,020 $683 $337

Motor vehicle crashes $13,619 $13,619 -

Fire destruction $1,590 $1,590 -

Total, Other Effects on Society $40,511 $22,204 $18,307

Total $245,680 $148,021 $97,659

0 50 100 150 200

$ Billions

Alcohol

Alzheimer

Arthritis

Asthma

Atherosclerosis

Cancer

Stroke

Chronic liv er

Pulmonary disease

Diabetes

Digestiv e disease

Drug abuse

Heart disease

HIV/AIDS

Homicide

Costs of selected diseases

direct

indirect

Beispiel Krankheitskostenanalyse: Direkte und indirekte Kosten verschiedener Erkrankungen in den USA

Meerding et al 1998

Kosten für Krankenhausaufenthalte 1997

Brockmann 2003

Gesundheitsausgaben für Raucher und Nichtraucher

Kosten-Minimierungs-Analysen

 

Die Kosten-Minimierungs-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher zwei oder mehr Alternativen mit gleicher Effektivität resp. Wirksamkeit anhand der Nettokosten verglichen werden, um die kostengünstigste Alternative zu ermitteln. Im Fall von Arzneimitteln muss die Wirksamkeit beider Therapien vollkommen identisch sein, was in der Regel nur in den wenigsten Fällen der Fall sein dürfte. Diese Form der Analyse eignet sich vor allem für die pharmakoökonomische Evaluation im stationären Sektor.

 

Ein Beispiel für Kosten-Minimierungsanalysen sind Kostenvergleiche zwischen verschiedenen Krankenhäusern, bei denen angenommen wird, das die im Rahmen der stationären Behandlung erbrachten Leistungen gleich sind

• Bei lebensverlängernden Maßnahmen können langfristig höhere Behandlungskosten durch die Veränderung der Relationen zwischen verschiedenen Erkrankungen entstehen

• Die Kosten der späteren Behandlung beeinflussen maßgeblich die Effizienz der Prävention

Probleme der Kosten-Minimierungsanalyse Analyse

$1,227 ?

That's how much a study sponsored by Philip Morris said the Czech Republic saves on health care, pensions and housing every time a smoker dies.

photo: American Cancer Society full-page SF Chronicle advertisement 2aug01

Cost-offset der Prävention des Tabakkonsums

Kosten-Effektivitäts-Analysen

 

Die Kosten-Effektivitäts-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten in monetäre Einheiten und die Ergebnisse in nicht monetären Einheiten ausgedrückt werden. Solche nicht monetären Einheiten sind beispielsweise:

• Anzahl geretteter Menschenleben,

• gerettete Lebensjahre,

• erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle,

• reduzierte Krankheitshäufigkeit und -dauer,

• gewonnene Arbeitstage,

• Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können sowie

• andere klinische Parameter (z. B. Blutdrucksenkung in mmHg oder Cholesterinsenkung in mmol).

Grundlagen der Kosten-Effektivitäts-Analyse

Die Bestimmung des Incremental Cost-Effectiveness Ratio

A S

A S

CC CICER REE E

ICER = Incremental Cost-Effectiveness RatioCA = Kosten der Maßnahme A (Alternativbehandlung)CS = Kosten der Maßnahme S (Standardbehandlung)EA = Effekt der Maßnahme AES = Effekt der Maßnahme SC = Differenz der Kosten der Maßnahmen A – S C = Differenz der Effekte der Maßnahmen A – S

Die Interpretation des ICER

Aussage 1:

Je niedriger der ICER desto effizienter die Alternativbehandlung im Vergleich

zur Standardbehandlung

Problem:

05

001

,000

1,5

00m

ean

of e

cost

4

conventional atypical atypical + conventional none

Halbjährliche Durchschnittskosten der medikamentösen Behandlung schizophrener Erkrankungen mit

konventionellen oder atypischen Neuroleptika (1989-2001)

01

02

03

04

05

0m

ean

of p

ans

t

conventional atypical atypical + conventional none

Schwere der psychopathologischen Symptomatik und Neuroleptikabehandlung bei schizophrenen Patienten

(1998-2001)

3,27atypisch konventionell

PANSS EinheitenE E

728,41atypisch konventionell

EuroC C

/

728,41222,76

3,27atyp konvEuroICER

Kosteneffektivität atypischer gegenüber konventionellen Neuroleptika

2,86keine konventionell

PANSS EinheitenE E

220,15keine konventionell

EuroC C

/

220,1576,97

2,86keine konvEuroICER

Kosteneffektivität der Nichtbehandlung gegenüber der Behandlung mit konventionellen Neuroleptika

(-) Kost

endiff

ere

nz

(+)

(-) Effektdifferenz (+)

ICER - Alternative S billiger und effektiver

ICER + Alternative A

effektiver aber teurer

ICER - Alternative A billiger und effektiver

ICER + Alternative S effektiver aber

teurer

Die Interpretation des ICER

222,76 €

76,97 €

(-)

Koste

nd

iffere

nz(+

)

(- ) Effektdifferenz (+)

Alternative A wird

akzeptiert

Alternative A wird nicht akzeptiert

Alternative A wird akzeptiert

Alternative A wird akzeptiert

Alternative A wird nicht akzeptiert

Alternative A wird nicht akzeptiert

λ = maximaleZahlungsbereitschaft

λ

Die maximale Zahlungsbereitschaft als Kriterium zur Interpretation des ICER

222,76 €

76,97 €

Interpretation des ICER

Korrektur der Aussage 1:

Neben dem absoluten Wert des ICER muss die Lage des ICER in der Kosteneffektivitätsfläche bekannt

sein.

Außerdem muss die maximale Zahlungsbereitschaft für eine Effektivitätssteigerung bekannt sein.

Kosten/Nutzen-Analysen

 

Die Kosten/Nutzen-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher alle Kosten und Konsequenzen in monetäre Einheiten ausgedrückt werden.

Der Nachteil von Kosten/Nutzen-Analysen ist, dass eine monetäre Bewertung des klinischen Ergebnisses stattfinden muss, welches in der Regel nicht strikt ökonomisch sowie monetär gemessen werden kann (z. B. der monetäre Wert des menschlichen Lebens).

Ebenfalls besteht die Gefahr, dass viele Konsequenzen, die nicht monetär bewertet werden können, von der Analyse a priori ausgeschlossen werden.

 

Kosten-Nutzwert-Analysen

 Die Kosten-Nutzwert-Analyse ist eine ökonomische Untersuchung, in welcher die Kosten monetär, die Konsequenzen jedoch als Nutzen resp. Nutzwert ausgedrückt werden.

Der Nutzwert ist eine Größe, welche die Präferenzen der betroffenen Zielgruppe wiedergibt und den Gesundheitszustand derselben reflektiert. Hierbei werden Werte zwischen 0 (Tod) und 1 (vollkommene Gesundheit) definiert.

Beispiele für Nutzwerte aus der Darmkrebsbehandlung

Ein QALY ist ein mit einem bestimmten Nutzwert multipliziertes

Lebensjahr

QALY

=

Quality Adjusted Life Year

Die Berechnung von Quality Adjusted Life Years (QALY)

Intervention Costs/QALY

(1998 Euro’s)

Hypotensive therapy to prevent stroke (45- 64-year olds) 1,700

CABG surgery of heart arteries with severe angina 4,000

Neonatal intensive care (1 to 1.5 kg weight) 7,500

Breast cancer screening 10,300

Repair of artery dilatation inside the head without outward symptoms 17,400

Heart transplant 36,400

Knee replacement 46,500

Single bypass for blockages of heart arteries with moderate angina 60,500

School tuberculin testing program 72,800

Hemodialysis performed at the hospital 90,000

Neurosurgery of malignant tumours inside the head 191,900

Primary prevention of high fat levels in the blood 1,900,000

League Table für den Vergleich von CUA Relationen

Die Bestimmung der Nutzwerte als zentrales Problem der Kosten-Nutzwert-Analyse

Zur Bestimmung der subjektiven Nutzwerte medizinisch/ therapeutischer Maßnahmen muss ermittelt werden, welchen subjektiven Wert Menschen einem bestimmten, durch eine therapeutische Maßnahme herstellbaren oder aufrecht zu erhaltenden Gesundheitszustand in Relation zu den jeweiligen Alternativzuständen beimessen

Das Ratingskalenverfahren

 

Beim Ratingskalenverfahren werden die Befragten aufgefordert definierte Gesundheitszustände auf einer mit 0 – 100 bezeichneten Skala einzuordnen wobei 0 den schlechtesten und 100 den besten denkbaren Gesundheitszustand repräsentiert.

GesundWahrscheinlichkeit p

Zustand x

TodWahrscheinlichkeit 1-p

Alternative 1

Alternative 2

Das Standard Gamble Verfahren

 

Beim Standard Gamble (SG) Verfahren werden die Probanden in eine Entscheidungssituation versetzt in der sie sich zwischen dem sicheren Eintreten eines definierten Gesundheitszustandes x und einer Lotterie zwischen der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des besten bzw. der Wahrscheinlichkeit des Eintretens des schlechtesten (z.B. Tod) Gesundheitszustandes entscheiden muss.

Ergebnisbogen einer Standard Gamble Befragung

p/1-p LQ bei Wahl von Alternative 1

LQ bei Wahl von Alternative 2

LQ bei Unentschieden

100/0 weiter Erläuterung 100

0/100 Schlechter als 0 weiter 0

90/10 weiter 95 90

10/90 5 weiter 10

80/20 weiter 85 80

20/80 15 weiter 20

70/30 weiter 75 70

30/70 25 weiter 30

60/40 weiter 65 60

40/60 35 weiter 40

50/50 45 55 50

Alternative 2

Alternative 1

Gesund 1,0

Zustand i

titr

Qi

r

ii

tQt

Das Time Trade-off Verfahren

 

Beim Time Trade-off (TTO) Verfahren werden zwei Gesundheitszustände gegenübergestellt, welche die folgenden Eigenschaften besitzen: dem Zustand i wird eine feste Dauer von ti zugeordnet. Dem Referenzzustand r, der grundsätzlich erstrebenswerter

ist als i, wird eine Dauer tr < ti zugeordnet. Der Wert für die Zeitdauer tx wird nun so lange

variiert, bis der Befragte die Kombinationen aus Gesundheitszustand und Zeitdauer als gleichwertig empfindet. Der Präferenzwert Qi für den Gesundheitszustand i ergibt sich aus dem Verhältnis tr / ti.

Zeittafel 1

Anzahl von Jahren

Leben A

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leben in voller Leben in voller GesundheitGesundheit

keine Probleme sich zu bewegen

keine Probleme sich selbst zu versorgen

keine Probleme den Alltag zu bewältigen

keine körperlichen Schmerzen/Beschwerden

keine seelischen Probleme

Anzahl von Jahren

Leben B

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Leben in Ihrem Leben in Ihrem jetzigen jetzigen

Gesundheits-Gesundheits-zustandzustand

Frage 1

Frage 2

Frage 3Frage 4

Frage 5

Das willingness-to-pay bzw. willingness-to-accept Verfahren

 

Beim willingness-to-pay (WTP) Verfahren werden verschiedene Gesundheitszustände auf Karten festgehalten, die den Befragten vorgelegt werden. Es werden zwei Vorgehensweisen unterschieden. Entweder wird der Maximalbetrag ermittelt, den eine Person für eine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu zahlen bereit ist (willingness-to-pay). Oder es wird ermittelt, welchen Betrag eine Person als Entschädigung für eine bestimmte Verschlechterung ihres Gesundheitszustandes akzeptiert (willingness-to-accept).

Probleme der Messung von WTP

• Unsicherheit von Gesundheitsrisiken

• Unsicherheit der Wirkung von medizinischen Maßnahmen

• Berücksichtigung externer Effekte