EGY VAGY KETTŐ?

A magyarországi

összenőtt ikrek

epidemiológiája, 1554-2004

Métneki Júlia és Varjassy Péter

67. Pathologus Kongresszus

2008. október 10.

ÖSSZENŐTT IKREK FOGALMA

Egypetéjű, azonos nemű ikermagzatok – ikerképződés zavart szenved

Összenövés

- csak bizonyos testtájakon alakulhat ki (nyolc régió)

- mértéke esetenként és típusonként változhat

Szimmetrikus Aszimmetrikus parazita

külső parazita belső parazita

„fetus in fetu”

ÖSSZENŐTT IKREK ELŐFORDULÁSA

Összenőtt ikerképződés - rendkívül ritka rendellenesség

Előfordulás:

- koraterhességben egypetéjűek 1 %-a

- minden 40.000 terhesség

- megszületettek fele halva születik, ill.

24 órán belül meghal

- élveszületési gyakoriság sokkal ritkább 1:200.000

ÖSSZENŐTT IKREK

KIALAKULÁSI MECHANIZMUSAElmúlt évezredekben rengeteg elképzelés

2 fő teória

hasadás (fissio) összenövés (fusio)

Zygota tökéletlen osztódása Az előzetes szétvált két

embrionális fejlődés embriólemez egymáshoz nő

14-16. nap 14-25. nap

Vita nem dőlt el

KÓREREDETI TÉNYEZŐK I.

Kialakulásuk oka kevéssé ismert.

Kísérletes embriológia - állatkísérletek

összenövések kialakulása

(gerinctelenek, halak, kétéltűek, madarak, hörcsög)

rázás, hűtés, melegítés, oxigénhiány, UV-sugárzás

embrionális sejtek befűzése összenőtt

teratogén anyagok állapot

KÓREREDETI TÉNYEZŐK II.

Humán - etiológia kevéssé ismert (MZ se tisztázott)

- késleltetett ovuláció petesejt „elöregedése”

(Witchi 1934)

- megromlott gabonamagvak –

alkaloidák, vazoaktív anyagok (Berry, 1984)

- terhesség alatti betegség (cukor, pajzsmirigy)

- hormonális kezelések (infertilitás)

- teratogén gyógyszerek

- Griseofulvin (Rosa at al., 1986)

- Prochlorperazine “Stemetil” ( Brambali et al., 1990)

KÓREREDETI TÉNYEZŐK III.

Kromoszóma-aberráció – nem mutattak ki

Öröklődés lehetősége – nem valószínű

(Chang és Eng 1971-ben 1.000 leszármazottja

(négy generáció – egy monozygota iker)

ÖSSZENŐTT IKREK TÍPUSAI

Szimmetrikus összenövés (8 típus)

Aszimmetrikus (parazita) összenövés (8 típus)

Osztályozás - számos klasszifikációs rendszer - Ma Spencer (2003): fejlődéstani-

patológiai alapú osztályozása elfogadott: elnevezés - csoportosítás változtatás

ÖSSZENŐTT IKREK TÍPUSAI II.

Nomenklatura: egységes szemlélet – egyes típusok folyamatos átmenetet mutatnak

Ventralisan és lateralisan egyesült ikertorz típusok

VIZSGÁLAT CÉLJA

Irodalom - egyedi esetismertetés

kevés átfogó, nagy esetszámú vizsgálat

Cél:

Összenőtt ikrek hazai eseteinek feltárása, dokumentálása és

egységes szempontok szerinti leírása

Esetek epidemiológiai értékelése (gyakoriság, évenkénti és területi megoszlás, típus, nem, súly, prenatalis diagnózis, stb.)

Lehetséges kórokok feltárása

Az eredmények ismertetése (közlemények, könyv, előadás)

Métneki J., Czeizel E.: Magyar Nőorv L, 1989.52.359.

Métneki J., Czeizel E.: Acta Genet Med Gemellol., 1989.38.285.

Varjassy, P – Métneki J.: Összenőtt ikrek Magyarországon,

Kossuth Kiadó, 2007.

VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER

Esetkiderítés – kétféle módszer

1970-2004

Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása (VRONY)

Bejelentés – eü. törvényi rendelet (1997. évi XLVII törvény) írja elő

- orvosok végzik, teljes populációra kiterjed

- adatgyűjtés egységes nyomtatványon: születéstől - 1 éves korig

(élve, halva, prenatalis)

- több-forrásos rendszer (szülészeti és gyermekgyógyászati intézmények, kórbonctan, prenatalis centrumok) (duplikátumok kiszűrhetők)

- regisztrálás teljessége jó (ritka, súlyos, feltűnő rendellenességek)

VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER

Elemzés:

válogatás - összenőtt ikrek diagnózisa: BNO9 = 759.4,

BNO10 = Q89.4

szülészeti és kórbonctani dokumentáció bekérése

téves bejelentések kizárása, diagnózis pontosítása

kérdőíves epidemiológiai vizsgálat - szülőkkel

(személyes interjú, genetikai tanácsadás,

kiegészítő adatok: védőnő, szülész, pathológus (foto)

VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER

1554-1970 - Kutatómunka

(Anatómiai és kórbonctani intézetek, szülészeti klinikák,

orvosi és szakkönyvtárak (folyóiratok, könyvek, stb.)

teljességre törekvés – régebbi századok töredékes felderítés

Teljes vizsgálati anyag (1554-2004): 196 eset

ESETKIDERÍTÉS FORRÁSA (n=196)

Nedves preparatum: 23

Foto: 74 Irásos dokumentáció: 189 Szóbeli: 2

Szobor: 2

Video: 3Metszet: 11Rajz: 9

Csontváz: 3

IRÁSOS DOKUMENTÁCIÓ (n=196)

Források Szám %Orvostörténeti dokumentáció 66 38,7

Újságcikk, hirdetmény 17 8,7

Múzeum, katalógus 30 15,3

VRONY 55 28,1

Szülőkkel kérdőív 25 12,8

Szülészeti dokumentáció 31 15,8

Kórbonctani jegyzőkönyv 57 29,1

Fetopathológiai leírás 12 6,1

Összes írásos forrás 294

Összes eset 196

ESETEK MEGOSZLÁSA

SZÁZADONKÉNT

2 3

11

81

99

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

XVI. XVII. XVIII. XIX. XX-XXI.

Esetszám

ÉVENKÉNTI MEGOSZLÁS

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

2000

2002

2004

Évek

Gyakoriság

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

Esetszám

1:125 000 1:52 000 1:186 000

X2 = 13,8 p < 0,001 GyakoriságGyakoriság EsetszámEsetszám

TERÜLETI MEGOSZLÁS

2

4

6

4

1

7 2

2

4

4

0

012

3

1

2

1

3

1 2

> 0,040

0,020 - 0,039

0,010 – 0,019

Ezrelékes gyakoriság

< 0,010

Összenőtt ikrek száma és gyakorisága

megyénként, 1970-2004 (n=61)

ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG

Hazai vizsgálat: 1970-2004

4.624.541 szülés - 61 összenőtt iker

Születési gyakoriság

1 : 100. 000

Összes (születési + magzati) gyakoriság:

1 : 75.000

Nemzetközi szakirodalom

International Clearinghouse

12 ország Fejlődési Rendellenesség Nyilvántartása

28 millió szülés - 312 összenőtt iker

Összes (születési + magzati) gyakoriság

1 : 78.000

TÉRBELI ÉS IDŐBENI

HALMOZÓDÁS

„Cluster” - gyanú

1958-59 Budapest. XX. ker. 2 éven belül 2 eset

1989. elején Csongrád megye 3 eset (2 Makón)

1994-95 Nógrád megye Salgótarján 2 eset

(8 hónapon belül)

NEMI MEGOSZLÁS

63%

2% 8%27%

fiú

lány

hermaphrodita

ismeretlen

57/195 ismeretlen nemű

138 ismert nem: 92 leány, 46 fiú

6 ikerpárnál az egyik fél pseudohermaphrodita

TÍPUSOK MEGOSZLÁSA (1554-2004)

1%1%3%4%4%

6%

6%

18%26%

31% Thoracopagus

Parapagus

Cephalopagus

Omphalopagus

Parasita

Ischiopagus

Nem tisztázható

Pygopagus

Craniopagus

Fetus in fetu

TÍPUSOK

SZÁZADONKÉNT

0

10

20

30

40

50

Típ

us

Cephalo

pagus

Thora

copagus

Om

phalo

pagus

Ischio

pagus

Para

pagus

Cra

nio

pagus

Pygopagus

Nem

tis

ztá

zott

Para

sita

Fetu

s in

fetu

>XIX.szd

XIX.szd.

XIX.szd <

TÖBBES TERHESSÉG,

TÖBBES ÖSSZENŐTT IKREK

Összenőtt ikrek többes terhességben - valószínűség: 1:10 millió

Nemzetközi szakirodalom: 1988-ig 11 eset - hármas terhesség

Saját vizsgálati anyag:

- 4 eset többes terhesség (3 hármas és 1 négyes)

2 eset két magzat összenövése

1 eset három magzat összenövése 1 eset három magzat összenövése

ANYAI ÉLETKOR

TERHESSÉGI, SZÜLÉSI SORREND

Anyai életkor

átlaga: 25,5 év

Legfiatalabb: 17 év

Legidősebb: 41 év

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

15-19 20-24 25-29 30-34 35 felett

Eset

Kontroll

p > 0,05

Anyai életkor csoportok megoszlása, terhességi és szülési

sorrend – nem mutatott eltérést a populációs átlagtól

n = 82/195

TERHESSÉGI IDŐ

Csak szüléssel végződő esetek (114/195 eset ismert)

40% időre, érett magzat átlag 8,0 hónap

60% idő előtt, éretlen (1 hónappal rövidebb a normál ikreknél)

legrövidebb

cephalopagus

6,4 hónap

leghosszabb

parapagus

(dicephalus, diprosopus)

9,1 hónap

SZÜLETÉSI SÚLY

Csak szüléssel végződő - szimmetrikus esetek: 69/195 eset ismert (összes 1/3-a)

két magzat átlagsúlya: 3386 g (normál ikrek együttes átlagsúlya- 4500g)

élve: 3311 g

halva: 3442 g (különbség 131 g)

Típus szerinti eltérés

legnagyobb átlagsúly

ischiopagus (5030 g)

legkisebb átlagsúly

cephalopagus (1750 g)

TERHESSÉG KIMENETELE

Szülés 177 91%

Prenatalis 16 8%

Spontán vetélés 2 1 %

Terhesség kimenetele

91%

8%1%

Szülés

Spontán ab

Indukált ab

PRENATALISAN

FELISMERT ESETEK

Sorszám Szül. idő Összenövés típusa Nem Terh.hét Indukált vetélés helye

168 1983. Thoracopagus lány 20. Budapest Margit Kh és OTKI Szülészet

170 1985. Omphalopagus lány 22. Győr, Megyei Kórház, Szülészeti osztály.

175 1986. Thoracopagus (hármas terhesség) lány 14. Debrecen DOTE Szülészeti Klinika

176 1988. Parapagus dicephalus lány 24. Debrecen DOTE Szülészeti Klinika

178 1988. Parapagus dicephalus lány 19. Eger, Szülészeti osztály

185 1994. Cephalopagus lány 18. Budapest, SOTE, I .Női Klinika.

186 1994. Thoracopagus ? 9. Csongrád, Szülőotthon, Csongrád megye

187 1995. Thoracopagus ? 13. Budapest, SOTE I. Női Klinika

188 1995. Thoracopagus lány 17. Budapest, SOTE I. Női Klinika

189 1997. Thoracopagus lány 9. Kecskemét. Megyei Kh. Szülészet

190 1999. Thoracopagus lány 12. Kecskemét. Megyei Kh. Szülészet

191 2000. Thoracopagus ? 12 Budapest, SOTE I. Női Klinika

192 2000. Thoracopagus fiú 19 Budapest, SOTE I. Női Klinika

194 2003. Parapagus dicephalus lány 18 Budapest, SOTE I. Női Klinika

PRENATALIS FELISMERÉS

1970-2004 között észlelt esetek:

Vizsgálati periódus utolsó 10 éve:

12 terhességből 1 nem került felismerésre (2001)

0

1

2

3

4Szám

1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Évek

prenatalis

születés

SZÜLÉS KIMENETELE

47% 51%

2%

0

10

20

30

40

50

60

Élve Halva Élve-halva

Szülés kimenetele

Élve

Halva

Élve-halva

Élve 48 47%

Halva 53 51%

Élve-halva 2 2%

Elhalás többsége vajúdás alatt vagy a kitolási szakban történt

SZÜLÉS MÓDJA

Szülés: nagy megpróbáltatás anyák és szülészek számára - számos ellenpélda

Császármetszés aránya – 30% (1/3-a szülés elakadása után spontán szülést követően)

Magzati sérülés - durva beavatkozás (daraboló műtét, koponyasérülés, kartörés) 16/76

Súlyosabb anyai károsodások (méhrepedés, szepszis) 16/57; anyai halálozás: 1 eset (1839)

88

8 4

59

27

15

71

19

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1901-69 1970-04 Együtt

Spontán

Császármetszés

Spontán+császármetszés

%

EGY NAPOT

TÚLÉLT ESETEK

24

7

4 4 2 3

0

5

10

15

20

25esetszám

<1 óra <1 nap <1 hét <1

hónap

<1 év >1 évidő

Az élveszülött összenőtt ikrek túlélési ideje (n=44)

HOSSZABB ÉLETKORT MEGÉLT IKREK

Szétválasztás nélkül: Ilona (Helena) és Judit, „magyar nővérek”

Születés:1701 (Szőny), pygopagus típus, 22 évig éltek.

Anyai megcsodálás: „hószámot követően összeragadt, párzó kutyákat

szemlélt figyelmesen…”

SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS I.

Születés: 1983. Gyulai Kh. 33. hét 4050 g Típus: Omphalopagus

Műtét: Szegedi Gyermekklinika (4 órás kor) szétválasztás lézerrel (bőrhíd

májszövettel)

Altorjai és mtsai: Magyar Sebészet, 1985.38.117.

Ikrek egyike: Hodgkin betegség (16 éves) – 2 évvel később elhunyt.

SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS II.

Születés: 1983. Pécs. 38. hét: 5600 g Típus: ischiopagus + egyéb CA

Műtét: Müncheni Egyetem Gyermeksebészet (8 hó)

Pintér és mtsai: Orvosi Hetilap, 1988.129.15

SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS III.

1998. Kispereg. Melinda és Izabella (omphalopagus: különálló szív, de

közös szívburok, összenőtt máj)

Szétválasztás: Szegedi Gyermekklinikán (Füzessy Kristóf prof.)

ANYAI BETEGSÉGEK

Diabetes 1

Hypothyreosis 1

Alkoholizmus 1

Influenza 1

Májbetegség 1

Hasi rtg vizsgálat 1

Dicephalus incomplet

Embriopatica diabetica

következménye

FOGLALKOZÁSI EXPOZÍCIÓ

Eset Munkahely Vegyszerártalom

141. Szőrmegyár aceton, petróleum, denaturált szesz

151. Ónozó műhely rézszulfát (apa)

170. Galvanizáló üzem króm-gőz

(ultrahangvizsgálat - 19. héten felismerték)

142. Nyomda – betűrakó ólom-szennyeződés

(korábban)

Munkahelyi káros hatások, pl. nehézfémek (réz, króm, ólom) esetleges

kóroki szerepe egy-egy adott esetben teljes bizonyossággal nem zárható ki,

de nem is erősíthető meg.

Kevés adat

HORMONÁLIS HATÁSOK

Családtervezési adatok elemzése

1970-től: 10/61 eset periconceptionalis hormonális hatás

Fogamzásgátló tabletta: 7 eset

(Bisecurin (4), Ovidon (1), Anteovin (1) Postinor (1),

Limovan 1 eset

Ovuláció indukció: 2 eset

Hormontartalmú gyógyszerek – magzati károsodás okozói lehetnek

Nem közvetlen hatás – de az anyai hormonális egyensúly felbomlásának

indirekt hatása nem zárható ki!

Megkésett ovuláció - túlérett pete

CSALÁDTÖRTÉNET

Összenőtt ikreket szült nők családjában

• ikrek gyakoriságuk

nem nagyobb

• veleszületett a vártnál

rendellenességek

• elsőfokú vérrokonság a szülők között – nem fordult elő

EGYÉB VELESZÜLETETT

RENDELLENESSÉGEK

Társuló CA-k gyakoriak – egy része ikerképződéssel összefüggő

Értékelés – csak az összenőtt ikerképződéstől független társuló CA-k figyelembe

vétele

20,6%

4

21,2%

2

41,8%

6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Izolált Multiplex Összesen

Eset Kontroll

Értékelhető: 165/195 eset

EGYÉB VELESZÜLETETT

RENDELLENESSÉGEK II.

Leggyakoribb veleszületett anomáliák

- csontváz- és izomrendszer

- emésztőszervi rendszer

- idegrendszeri

- nemi szervi rendszer

- ajak- és/vagy szájpadhasadék (9/156)

CA - összenövés típusától eltérő arány

ischiopagus omphalopagus pygopagus

57% 20% 0%

ETIOLÓGIA

Az összenőtt ikrek létrejöttében szerepet játszó okok

ismeretlenek

• a genetikai tényezők elhanyagolhatók

• a félresiklott fejlődésért elsősorban környezeti

(teratogén) és maternalis hatások felelősek

• az összenőtt ikerképződés un. „cascade” folyamatot indít

el – a magzat további fejlődése félresiklik (társuló

rendellenességek nagy aránya)

KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS

Veleszületett Rendellenességek Országos

Nyilvántartása (VRONY) nevében

köszönetünket fejezzük ki

a pathológusoknak

az összenőtt ikrek adatainak rendelkezésünkre

bocsátásáért.