efusi pleura
DESCRIPTION
eeeTRANSCRIPT
EFUSI PLEURA DEXTRA EC TB PARU
Hernita Ferliyani 030.07.107Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSUD KOTA KARAWANG5 MARET – 12 MEI 2012
Nama Ny. A
Umur 40 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Alamat Teluk Jaya RT 09/03
Agama Islam
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
Pendidikan terakhir SMP
Suku Sunda
Status pernikahan Menikah
Tanggal Masuk RS 23 Maret 2012
Bangsal Cikampek
IDENTITAS
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak1 minggu SMRS
Keluhan tambahan
- Nyeri dada- Batuk- Nafsu makan menurun- Berat badan menurun- Mual
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak mulai dirasakan sejak 1 bulan lalu yang dirasakan hilang timbul terutama saat tidur dan beraktivitas dan dirasakan agak berkurang jika pasien berbaring ke sebelah kanan. Sesak tidak disertai bunyi “Ngiik” saat bernafas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca, emosi dan debu. Os tidur menggunakan 1 bantal. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk – tusuk dan tidak menjalar.
Pasien juga mengeluh adanya batuk berdahak sejak 3 bulan SMRS. Dahak berwarna kuning kehijauan tanpa disertai darah. Pasien juga mengeluh nafsu makan berkurang, mual tanpa disertai muntah.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien menyangkal adanya demam namun pasien mengeluh sering berkeringat saat malam hari. Pasien mengaku mengalami penurunan berat badan semenjak sakit kurang lebih 5 kg dalam 3 bulan terakhir. Pasien merasa tidak memiliki keluhan dalam BAB dan BAKnya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan yang sama disangkalRiwayat penyakit Asma disangkalRiwayat penyakit darah tinggi disangkalRiwayat kencing manis disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit ginjal disangkalRiwayat penyakit liver disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Gejala yang samaSeperti pasien (-)
Riwayat penyakit darah Tinggi, kencing manis,
Alergi, asma,Penyakit jantung dan
Ginjal ( - )
RIWAYAT PENYAKIT PENGOBATAN
Pasien mengatakan sebelum Berobat ke RS ia berobat
Ke mantri di dekat rumahnyaKarena keluhan batuk dan
Diberi beberapa obat minum namunTidak ada obat yang menyebabkanBAKnya berwarna merah dan tidak
Pernah menkonsumsi obatUntuk jangka waktu lama.
RIWAYAT KEBIASAAN
PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN COMPOS MENTIS
KEADAAN UMUMTAMPAK SAKIT
SEDANG
RR28x/menit
Tekanan darah130/80 mmHg
Suhu36,2' C
Nadi80x/menit
TANDA VITAL
Status GeneralisStatus Generalis
Pemeriksaan thoraxPemeriksaan thoraxPARU
INSPEKSI
AUSKULTASI
PERKUSI
PALPASI
Gerak dinding dada tidak simetrisHemitoraks kanan tertinggal
Retraksi sela iga(-)
Suara nafas vesikuler melemah di Paru kanan, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Redup hampir di bagian basal paruKanan mulai dari ics III – IV
Sonor di lapang paru kiri
Vokal fremitus kanan lemah
Pemeriksaan thoraxPemeriksaan thoraxJANTUNG
INSPEKSI
AUSKULTASI
PERKUSI
PALPASI
Ictus cordis tampak di ICS V 1cm Medial LMCS
BJ I – II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Pembesaran jantung (-)
Ictus cordis teraba di ICS V 1cm Medial LMCS
Pemeriksaan thoraxPemeriksaan thoraxABDOMEN
INSPEKSI
AUSKULTASI
PERKUSI
PALPASI
Warna kulit coklat, datar, smiling Umbilicus (-)
BU(+) N, arterial bruit (-), Venous hum (-)
Timpani
Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien Tidak teraba membesar
Akral hangat
Oedem
PEMERIKSAAN EKSTREMITASPEMERIKSAAN EKSTREMITAS
+ +
+ +
- -- -
Hemoglobin 9,8 g% ( 12- 17)g%
Leukosit 13.100 /uL ( 5000-10000)/uL
Trombosit 204.000 ribu ( 150- 450) ribu
Hematokrit 37 % ( 37 - 48)%
GDS 104 mg/dl ( 80-140) mg/dl
Ureum 15,1 mg/dl (10-45) mg/dl
Kreatinin 0,9 mg/dl (0,4-1,5) mg/dl
LABORATORIUMLABORATORIUMTANGGAL 23 Maret 2012
.Rontgen thorax
Jantung kesan normal. Aorta baik.Tampak fibroinfiltrat pada lapang paru kanan.Tampak perselubungan pada paru kanan.Tulang -tulang dan jaringan lunak, dinding dada baik.
FOTO PA THORAKS
KESAN:Efusi pleura masif dextra
+ TB paru
Pungsi pleura ( 27 Maret 2012)
• Dikirim ke Bagian Patologi Anatomi
Makroskopis:Cairan pleura kemerahan sebanyak 5cc
Mikroskopis:Sediaan apus terdiri atas debris nekrosis. Diantaranya tampak sel histiosit dan sel limfosit tersebar merata. Tidak tampak sel atipik.
Kesimpulan : Peradangan kronis mencurigakan spesifik proses pada cairan pleura.
RESUMERESUME
ANAMNESIS
•Sesak sejak 1 minggu SMRS
•Nyeri dada kanan
•Batuk berdahak
•Keringat malam
•Penurunan berat badan
•Nafsu makan berkurang
PEMERIKSAAN FISIK
• TD : 130/80 mmHg
• RR : 28 x/m
• CA +/+
•I : gerak dinding dada kanan tertinggal
•Pal : vocal fremitus melemah pada paru kanan
•Per : redup pada basal paru kanan
•Aus : rh -/-, wh -/-
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• HB 11,2 g%
• Leukosit 13.100/uL
Rontgen :
TB paru + efusi pleura dextra
Pungsi pleura :Peradangan kronis suspek proses spesifik
DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING
Efusi pleura dextraEc Suspek TB Paru
Efusi pleura ec pneumonia
Efusi pleura ec Abses Paru
Efusi pleura ecCa Paru
DIAGNOSIS KERJA
Efusi pleura dextra et causa Suspek
TB Paru
PEMERIKSAAN ANJURANPEMERIKSAAN ANJURAN
PEMERIKSAAN BTA
BRONKOSKOPI
BIOPSI PLEURA
PEMERIKSAAN BIOKIMIA
TERAPITERAPI Bed rest IVFD KAEN 3B Aminofluid 1 fl Etaphylin 1 x 1amp Ceftizoxime 2 x 1 gr Methylprednisolon 3 x 125 mg Ranitidine 2 x 1amp OBH syr 3 x CI ATP Dankos 3 x 1 tab Rifampicin 1 x 450 mg INH 1 x 300 mg Pyrazinamid 2 x 500 mg Ethambutol 2 x 500 mg Hepamax 3 x 1 tab
PROGNOSISPROGNOSIS