REFERAT EFUSI PLEURA

Disusun oleh:Diani Adita030.10.081

Pembimbing: dr. Syaifun Niam, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANGPERIODE OKTOBER 2014 - JANUARI 2015

LEMBAR PENGESAHAN

Referat dengan judul Efusi Pleura disusun dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang periode 27 Oktober 2014 3 Januari 2015, oleh :Nama : Diani AditaNIM: 030.10.081Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh :Pembimbing: dr. Syaifun Niam, Sp.PD

Semarang, Desember 2014

Pembimbing

dr. Syaifun Niam, Sp.PD

KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul Efusi Pleura tepat pada waktunya. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang.Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Syaifun Niam, Sp.PD yang telah membimbing penulis dalam menyusun referat ini. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam proses penyusunan referat ini.Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga referat ini dapat memberikan manfaat.

Semarang, Desember 2014 Diani Adita

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN1KATA PENGANTAR2DAFTAR ISI3BAB I. PENDAHULUAN 4BAB II. TINJAUAN PUSTAKA 52.1 Anatomi dan fisiologi 52.2 Definisi efusi pleura62.2 Epidemiologi72.3 Etiologi72.4 Patofisiologi102.5 Manifestasi klinis122.6 Diagnosis 122.7 Diagnosis banding192.8 Penatalaksanaan212. 9 Komplikasi212.10 Prognosis22BAB III. KESIMPULAN23DAFTAR PUSTAKA24

BAB IPENDAHULUAN

Rongga pleura terletak di antara paru-paru dan dinding dada dan biasanya mengandung lapisan cairan sangat tipis, yang berfungsi sebagai coupling system. Efusi pleura terjadi bila terdapat kelebihan jumlah cairan dalam rongga pleura.1 Efusi pleura merupakan manifestasi paling umum dari penyakit pleura, dengan etiologi mulai dari gangguan kardiopulmoner, penyakit inflamasi atau keganasan yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.2Terdapat banyak diagnosis banding untuk efusi pleura baru. Penyebab utama efusi pleura di AS adalah gagal jantung kongestif dengan kejadian tahunan diperkirakan 500.000. Pneumonia merupakan penyebab kedua dengan angka kejadian 300.000.3 Di negara-negara berkembang seperti India dan Indonesia, tuberkulosis (TB) adalah penyebab paling umum.4 Diagnosis efusi pleura dimulai dengan mendapatkan riwayat klinis pasien dan melakukan pemeriksaan fisik, diikuti oleh radiografi dada dan analisis cairan pleura. Jika perlu, dilakukan investigasi lebih lanjut, seperti dengan menggunakan computed tomography (CT) thorax, biopsi pleura, thoracoscopy, dan, kadang-kadang, bronkoskopi.5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi pleura

Gambar 1. Anatomi paru dan pleura

Paru-paru dilapisi oleh lapisan pembungkus yang disebut pleura,yang tersusun oleh jaringan ikat fibrosa yang di dalamnya banyak terdapat kapiler limfa dan kapiler darah. Pleura juga disusun oleh sel terutama fibroblast, dilapisi oleh mesotel. Pleura merupakan membran halus, licin, tipis yang membungkus dinding anterior thoraks dan superior diafragma.6Rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan visceral. Pleura parietal menutupi permukaan dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum, diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral menyelubungi seluruh permukaan paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.2Rongga pleura memainkan peran penting dalam respirasi dengan berperan sebagai kopling pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, vakum relatif dalam rongga menjaga pleura visceral dan parietal dalam jarak yang dekat. Kedua, volume kecil cairan pleura, yang pada keadaan normal 0,13 mL / kg berat badan, berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan permukaan pleura terhadap satu sama lain saat respirasi. Volume cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan tekanan hidrostatik, onkotik dan drainase limfatik.2

2.2 Definisi efusi pleuraEfusi pleura adalah keadaan dimana terdapat kelebihan jumlah cairan dalam rongga pleura,1 yang dihasilkan dari produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan atau keduanya.2

Gambar 2. Individu dengan efusi pleura7

2.2 EpidemiologiPrevalensi efusi pleura diperkirakan adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang mendasari.2Secara umum, kejadian efusi pleura sama antara kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan gender. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita, dimana mereka berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Efusi pleura yang berhubungan dengan pankreatitis kronis lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan mayoritas kasus laki-laki memiliki alkoholisme sebagai etiologi.2Karena efusi pleura merupakan manifestasi dari penyakit yang mendasari, perbedaan ras kemungkinan besar akan mencerminkan variasi rasial pada penyebab gangguan.2Efusi pleura biasanya terjadi pada orang dewasa. Namun, tampaknya meningkat pada anak-anak yang sering disebabkan pneumonia.2Di Indonesia, penderita efusi pleura dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 57,42% dan wanita 42,75%. Menurut Departemen kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 2006, kasus efusi pleura mencapai 2,7% dengan kasus terbanyak adalah pleuritis TB.

2.4 EtiologiRongga pleura yang normal mengandung sekitar 10-20cc cairan, yang mewakili keseimbangan antara (1) tekanan hidrostatik dan onkotik dalam pembuluh pleura viseral dan parietal dan (2) drainase limfatik yang luas. Efusi pleura akibat dari gangguan keseimbangan ini.2Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari yang mungkin berasal dari paru atau bukan dari paru dan dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan karakteristik kimia cairan pleura. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki kombinasi karakteristik transudatif dan eksudatif.2 TransudatEfusi pleura transudatif terjadi ketika faktor-faktor sistemik (tekanan hidrostatik dan onkotik) yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura berubah.1 Efusi berbentuk transudat dapat terjadi karena penyakit lain, bukan primer berasal dari paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbunemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva.8 Eksudat Efusi pleura eksudatif terjadi ketika faktor-faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura berubah. Penyebab utama efusi pleura eksudatif adalah pneumonia bakteri, keganasan, infeksi virus, dan emboli paru.1Beberapa penyakit dengan efusi pleura Efusi karena gagal jantungPenyebab paling sering dari efusi pleura adalah gagal jantung kiri. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan cairan pada jaringan interstisial paru keluar menuju pleura viseral menyebabkan beban berlebih limfatik di pleura parietal untuk mengeluarkan cairan. Pada pasien dengan gagal janung, torakosintesis diagnostik harus dilakukan jika efusi tidak bilateral dan sama jumlahnya, jika pasien demam, atau jika pasien mengalami nyeri dada untuk memastikan apakah pasien memiliki efusi transudatif.8

Hepatic hydrothoraxEfusi pleura terjadi pada sekitar 5% pasien dengan sirosis dan asites. Mekanisme yang mendasari adalah perpindahan cairan secara langsung melalui celah kecil di diafragma menuju rongga pleura. Efusi biasanya berada di sebelah kanan dan seringkali cukup besar untuk menyebabkan sesak nafas berat.8 Parapneumonic EffusionEfusi parapneumonik berhubungan dengan pneumonia bakteri, abses paru, atau bronkiektasis, dan mungkin penyebab paling umum dari efusi pleura eksudatif di Amerika Serikat. Empiema mengacu pada efusi purulen. Pasien dengan pneumonia bakteri aerobik dan efusi pleura mengalami demam akut, nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis. Sedangkan pasien dengan infeksi anaerob mengalami penurunan berat badan, leukositosis cepat, anemia ringan, dan riwayat beberapa faktor yang memengaruhi aspirasi.8 Efusi pleura neoplasmaEfusi pleura maligna sekunder adalah jenis yang paling umum kedua dari efusi pleura eksudatif. Tiga tumor yang menyebabkan ~ 75% dari semua efusi pleura ganas adalah karsinoma paru, kanker payudara, dan limfoma. Kebanyakan pasien mengeluhkan dispnea, yang sering tidak sesuai dengan ukuran efusi.8 MesotheliomaMesotelioma ganas adalah tumor primer yang muncul dari sel-sel mesothelial yang melapisi rongga pleura; sebagian besar terkait dengan paparan asbes. Pasien dengan mesothelioma mengalami nyeri dada dan sesak napas. Radiografi dada mengungkapkan efusi pleura, penebalan pleura umum, dan hemithorax menyusut.8 Efusi karena emboli paruDiagnosis yang paling sering diabaikan dalam diagnosis diferensial dari pasien dengan efusi pleura yang tidak terdiagnosis adalah emboli paru. Dyspnea adalah gejala yang paling umum. Cairan pleura hampir selalu eksudat. Diagnosis ditegakkan dengan spiral CT scan atau arteriografi paru.8

Tuberkulosis PleuritisDi banyak bagian dunia, penyebab paling umum dari efusi pleura eksudatif adalah tuberkulosis (TB). Efusi pleura TB biasanya berhubungan dengan TB primer dan dianggap terutama disebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap protein TB di rongga pleura. Pasien dengan pleuritis TB menunjukkan gejala demam, penurunan berat badan, dyspnea, dan / atau nyeri dada pleuritik. Cairan pleura merupakan eksudat dengan limfosit kecil.8 Efusi pleura karena infeksi virusInfeksi virus memiliki persentase yang cukup besar dari efusi pleura eksudatif yang tidak terdiagnosis. Efusi ini sembuh secara spontan tanpa residua jangka panjang.8 HemothoraxKetika thoracentesis diagnostik menunjukkan adanya cairan pleura dengan darah, hematokrit harus diperoleh pada cairan pleura. Jika hematokrit lebih dari satu-setengah dari itu dalam darah perifer, pasien dianggap memiliki hemothorax. Kebanyakan hemothorax diakibatkan trauma. Penyebab lain termasuk pecahnya pembuluh darah atau tumor.8

2.4 PatofisiologiPatofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.8Cairan pleura terakumulasi saat pembentukannya melebihi penyerapannya. Biasanya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler pada pleura parietal dan dibuang melalui sistem limfatik pada pleura parietal. Cairan juga dapat masuk rongga pleura dari ruang interstitial paru melalui pleura visceral atau dari rongga peritoneum melalui lubang-lubang kecil di diafragma. Limfatik memiliki kapasitas untuk menyerap cairan 20 kali lebih daripada yang terbentuk secara normal. Oleh karena itu, efusi pleura dapat berkembang bila ada formasi cairan pleura berlebihan (dari ruang interstitial paru-paru, pleura parietal, atau rongga peritoneum) atau bila terjadi penurunan pembuangan cairan oleh limfatik.1Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah, sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.8Efusi transudat dapat ditemukan pada peningkatan tekanan kapiler sistemik, tekanan kapiler pulmonal, atau penurunan tekanan onkotik. Misalnya pada decompensatio cordis, terjadi peningkatan tekanan diastol yang dialirkan secara retrograde yang menimbulkan tekanan yang meningkat pada vena pulmonalis sehingga tekanan hidrostatik juga meningkat. Hal tersebut menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah ke rongga pleura dengan hasil cairan adalah cairan transudat.9 Sedangkan pada sindroma nefrotik terjadi hipoalbuminemia. Hipoalbuminemia pada sindroma nefrotik terjadi karena celah podosit menjadi lebih lebar sehingga memungkinkan albumin keluar sedangkan albumin berfungsi untuk menjaga tekanan onkotik sehingga tekanan onkotik plasma akan turun.10 Pada sirosis hepatis terjadi hipoalbuminemia dan hiponatremia yang menyebabkan efusi pleura transudat. Mekanisme terjadinya hipoalbuminemia pada sirosis hepatis terjadi karena kegagalan hepar untuk membentuk albumin yang disebabkan karena sudah terjadi fibrosis pada hepar. Hal tersebut akan menyebabkan tekanan onkotik menurun sehingga cairan keluar dari intravaskular berupa transudat.11 Hiponatremia pada sirosis hepatis disebabkan karena pada sirosis hepatis terjadi vasodilatasi arteri splanik yang menyebabkan penurunan volume vaskuler. Penurunan volume vaskuler akan merangsang baroreseptor untuk mengaktifkan saraf simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi vaskuler dan hal tersebut menyebabkan vasokonstriksi arteri renalis yang lama kelamaan akan menyebabkan gagal ginjal. Pada gagal ginjal akan terjadi retensi air sehingga volume plasma meningkat dan menyebabkan hiponatremi delusional.12Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan, di mana terjadi pengeluaran mediator inflamasi seperti histamine dan kinin. Histamin dan kinin akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran protein dan cairan ke dalam rongga pleura.8,13

2.5 Manifestasi klinikPasien dengan efusi pleura biasanya memiliki dyspnea, batuk, dan kadang-kadang nyeri dada pleuritik bersifat tajam yang tidak menjalar.5,7 Sesak nafas pada efusi pleura disebabkan karena terdapat cairan pada cavum pleura. Cairan tersebut akan menekan paru-paru sehingga pada saat bernafas, paru-paru tidak bisa mengembang secara sempurna. Hal tersebut akan mengakibatkan rasa sesak saat bernafas. Batuk merupakan respon tubuh untuk mengeluarkan sekret ataupun partikel asing dari saluran pernafasan. Sedangkan nyeri dada pada efusi pleura terjadi apabila terjadi peradangan pada pleura yang terjadi pada efusi pleura eksudat.Demam pada efusi pleura disebabkan tergantung dari etiologinya, apabila etiologinya adalah infeksi maka akan terjadi pengeluaran mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6 yang akan memicu terjadinya demam.2.6 DiagnosisDiagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisis yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi, dan analisa cairan pleura.8AnamnesisAnamnesis riwayat penyakit memberikan informasi tentang kemungkinan etiologi efusi pleura dan pedoman untuk investigasi yang diperlukan.14 Riwayat jantung, ginjal, atau gangguan hati dapat mengarahkan pada efusi transudatif. Riwayat keganasan memungkinkan terjadinya efusi pleura maligna. Pembengkakan kaki atau trombosis vena yang baru terjadi dapat menyebabkan efusi terkait dengan emboli paru. Riwayat pneumonia baru atau saat ini menunjukkan efusi parapneumonik, baik dengan komplikasi (empiema) atau tanpa komplikasi. Trauma dapat mengakibatkan hemothorax atau chylothorax. Riwayat terpapar asbes umum pada pasien yang memiliki efusi jinak terkait paparan asbes tersebut atau mesothelioma. Rheumatoid arthritis dan kondisi autoimun lainnya bisa juga mengakibatkan efusi.5Pemeriksaan fisikTemuan fisik pada efusi pleura bervariasi dan tergantung pada volume efusi. Secara umum, tidak ada temuan fisik untuk efusi lebih kecil dari 300 mL. Dengan efusi lebih besar dari 300 mL,2 dapat ditemukan beberapa hal sebagai berikut: Inspeksi : ekspansi dada asimetris (bagian dada yang sakit tertinggal saat bernafas)Penumpukan cairan didalam cavum pleura, sehingga pada saat bernafas paru-paru tidak bisa mengembang sempurna. Palpasi: vocal fremitus melemah pada sisi yang sakit.Cairan pada rongga pleura bukan penghantar getaran yang baik sehingga didapatkan vocal fremitus melemah pada sisi yang sakit. Perkusi: redup pada sisi yang sakit Auskultasi : suara napas melemah pada sisi yang sakit, pleural friction rub Egophony (perubahan "i" ke "e") Pada pemeriksaan leher didapatkan trakea terdorong ke kontralateralPemeriksaan penunjang Foto thoraksPemeriksaan X-ray dada dengan pasien dalam posisi tegak dan dalam dekubitus lateral (berbaring) posisi di sisi mana efusi terletak untuk mendapatkan perkiraan visual dari jumlah cairan saat ini.7 Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan efusi subpulmonik.8Hal lain yang dapat terlihat dari foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan dengan cairan. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru.8

Gambar 4. Efusi pleura kanan masif, ganas.2

Gambar 5. Efusi pleura kiri. 2 USGUltrasound dapat mendeteksi efusi pleura kecil dengan mengukur perbedaan dalam gelombang suara saat melalui udara di paru-paru dibandingkan dengan cairan yang dibuat oleh efusi.7 CT scanComputed tomografi (CT) scan dada memungkinkan pencitraan parenkim paru atau mediastinum.3 Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya mahal.8

Gambar 6. Foto thoraks dan CT scan thoraks yang menunjukkan efusi pleura kanan

TorakosintesisAspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik.8 Torakosintesis diagnostik harus dilakukan jika etiologi efusi tidak jelas atau jika penyebab efusi diduga tidak merespon terapi seperti yang diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika terlalu sedikit untuk diaspirasi secara aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika penyebab yang mendasari gagal jantung kongestif (efusi terutama bilateral) atau karena operasi toraks atau perut baru-baru ini.2Jika cairan memisahkan paru-paru dengan dinding dada >10mm, maka torakosintesis terapeutik harus dilakukan.1 Indikasi cairan bertambah dengan cepat (profuse), efusi pleura masif, menimbulkan keluhan sesak yang bertambah berat, dan mendesak mediastinum.Ketika seorang pasien ditemukan memiliki efusi pleura, upaya harus dilakukan untuk menentukan penyebab (Gambar 3). Langkah pertama adalah untuk menentukan apakah efusi adalah transudat atau eksudat. Alasan utama untuk membuat diferensiasi ini adalah prosedur diagnostik tambahan diperlukan pada efusi eksudatif untuk menentukan penyebab penyakit lokal.1Efusi Pleura

Lakukan torakosintesis diagnostikUkur protein cairan pleura dan LDH

Terdapat salah satu kriteria berikut PF/Protein serum >0.5 PF/LDH serum >0.6 PF LDH >2/3 batas atas normal serum

NoYes

TransudatTatalaksana CHF, sirosis, nefrosisEksudatProsedur diagnostik lebih lanjut

Ukur glukosa, amilase PFSitologi PFHitung jumlah sel differensialKultur, stain PFPemeriksaan penanda TB

Glukosa 0,5 LDH cairan pleura / serum LDH> 0,6 LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga batas atas normal untuk serum Kriteria ini salah mengidentifikasi ~ 25% dari transudat sebagai eksudat. Jika satu atau lebih kriteria eksudatif terpenuhi dan pasien secara klinis diduga memiliki kondisi menghasilkan efusi transudatif, perbedaan antara tingkat protein dalam serum dan cairan pleura harus diukur. Jika gradien ini> 31 g / L (3,1 g / dL), kategorisasi eksudatif dengan kriteria tersebut dapat diabaikan karena hampir semua pasien tersebut memiliki efusi pleura transudatif. Jika pasien memiliki efusi pleura eksudatif, tes berikut pada cairan pleura harus diperoleh: deskripsi penampilan cairan, kadar glukosa, jumlah sel diferensial, studi mikrobiologi, dan sitologi.1Laktat dehidrogenase dalam cairan pleura berhubungan dengan tingkat peradangan pleura dan harus diukur setiap kali cairan pleura diambil dari efusi pleura yang penyebabnya belum telah ditentukan. Laktat dehidrogenase yang meningkat dengan thorakosintesis berulang menunjukkan bahwa tingkat peradangan meningkat, dan penegakkan diagnosis harus dilakukan dengan agresif. Sebaliknya, jika tingkat laktat dehidrogenase dalam cairan pleura menurun dengan thorakosintesis berulang, penegakkan diagnosis kurang agresif dapat dipertimbangkan.3Konsentrasi glukosa cairan pleura yang rendah (kurang dari 60 mg per desiliter) menunjukkan bahwa pasien mungkin memiliki parapneumonik rumit atau efusi ganas. Penyebab lain yang kurang umum adalah hemothorax, TBC, pleuritis arthritis, dan lupus pleuritis.3

PARAMETERTRANSUDATEKSUDAT

WarnaJernihKeruh

BJ1,016

Jenis selHitung jenisRivaltaPMN