2

EFUSI PLEURA

1. Anatomi dan Fisiologi PleuraThorax adalah bagian atas batang tubuh yang terletak antara leher dan abdomen. Cavitas thoracis terbagi menjadi dua kompartemen lateral yang berisi pleura dan paru-paru, dan satu kompartemen tengah yang disebut mediastinum.1Paru-paru masing-masing diliputi oleh sebuah kantong pleura yang terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yakni pleura parietalis melapisi dinding thorax dan pleura visceralis melapisi paru-paru.1

Gambar 1 Anatomi Pleura.

Pleura parietalis melekat pada dinding thorax, mediastinum dan diaphragma. Pleura parietalis mencakup bagian-bagian berikut :1a. 1Pleura kostal menutupi permukaan dalam dinding thorax (sternum, cartilago costalis, costa, musculus intercostalis, membran intercostalis, dan sisi-sisi vertebra thoracica).b. Pleura mediastinal menutupi mediastinum.c. Pleura diafragmatik menutupi permukaan torakal diaphragma.d. Pleura servikal menjulang sekitar 3 cm ke dalam leher, dan puncaknya membentuk kubah seperti mangkuk di atas apex pulmonis.Diantara pleura parietal dan pleura visceral terdapat ruangan yang disebut kavum pleura yang mengandung sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc. Cairan pleura ini berfungsi untuk memudahkan pleura parietalis dan pleura visceralis bergerak selama pernapasan. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid osmotik dan daya tarik elastik.2Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke cavum pleura kemudian diserap kembali melalui pleura visceralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik daerah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan osmotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura visceralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis. Dan permukaan pleura visceralis lebih besar daripada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.2

Gambar 2. Fisiologi Pleura

2. DefinisiEfusi pleura adalah jumlah cairan yang berlebih di dalam kavum pleura yang disebabkan oleh ketidak-seimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura.2Cairan pada efusi pleura dapat berupa :a. Cairan TransudatCairan yang berwarna bening ini, terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuk cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorpsi oleh pleura lainnya.3,4Biasanya hal ini terdapat pada meningkatnya tekanan kapiler sistemik, meningkatnya tekanan kapiler pulmonal, menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura, dan menurunnya tekanan intrapleura.4Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah gagal jantung, sindrom nefrotik, pemberian cairan infus yang berlebihan, sindrom meig, obstruksi pada vena cava superior, asistes pada sirosis hati.4Gangguan kardiovaskuler dapat menyebabkan timbulnya efusi pleura akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorpsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat.4Efusi pleura dapat terjadi pada pasien dengan sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan pleura dan asites, karena terdapat hubungan fungsional antara rongga pleura dan rongga abdomen melalui saluran getah bening atau celah jaringan otot diafrgama.4b. Cairan EksudatCairan eksudat berwarna kekeruhan. Cairan ini paling sering ditemukan pada infeksi tuberkulosis dan penyakit-penyakit kolagen (lupus eritomatosus sistemik, rheumatoid arthritis).3Pleuritis tuberkulosis kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Sebab lain dapat juga dari robeknya perkijuan ke arah saluran getah bening menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral.4Pleuritis adalah salah satu gejala yang timbul belakangan pada penyakit lupus erimatosus sistemik (SLE). Dengan terjadinya efusi pleura yang kadang-kadang mendahului gejala sistemik lainnya, diagnosis SLE dapat lebih jelas. Hampi 55% dari SLE disertai pleuritis dan 25% diantaranya juga dengan efusi pleura.4 Efusi pleura terdapat pada 5% rheumatoid arthritis (RA) selama sakit. Cairan efusi bersifat eksudat serosa yang banyak mengandung limfosit.4c. Cairan DarahCairan darah dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka, infark paru, dan karsinoma paru.3d. Cairan Getah BeningCairan getah bening dapat diakibatkan oleh sumbatan aliran getah bening thoraks.3 3. PatofisiologiPada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 10-20 cc. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura visceralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotik pleura visceralis. Namun, dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukkan cairan pleura lebih besar daripada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoproteinemia dapat menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotik di kapiler darah.2Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena :a. Pembentukan cairan pleura berlebihHal ini dapat terjadi karena peningkatan permeabilitas kapiler (peradangan, neoplasma), tekanan hidrostatis di pembuluh darah ke jantung atau vena pulmonalis (gagal jantung kiri), tekanan negatif intrapleura (atelektasis).2Neoplasma primer ataupun sekunder dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Efusi bersifat eksudat, tapi sebagian kecil (10%) bisa sebagai transudat. Di dalam cairan ditemukan sel-sel limfosit dan banyak sel mesotelial. Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma, yakni :41. Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatkan permeabilitas pleura terhadap air dan protein.2. Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal dalam memindahkan cairan dan protein.3. Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia.Efusi pleura karena neoplasma biasanya unilateral, tetapi bisa juga bilateral karena obstruksi saluran getah bening.4b. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatikHal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain obstruksi stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan tekanan koloid osmotik yang menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemia.2Efusi pleura juga terdapat pada keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom nefrotik, malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites serta edema anasarka. Efusi terjadi karena rendahnya tekanan osmotik protein cairan plasma dibandingkan dengan tekanan osmotik darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat.4

4. DiagnosisDiagnosis efusi pleura dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, foto thoraks, torakosintesis, biokimia, sitologi, bakteriologi, dan biopsi pleura.4Pada anamnesis, gejala yang sering ditemukan pada efusi pleura adalah dispnea, nyeri dada, dan batuk. Untuk pemeriksaan fisik pada efusi pleura dengan jumlah cairan lebih dari 300 cc dapat ditemukan suara paru berkurang dan pada perkusi timbul suara dull.5Pemeriksaan foto thoraks pada efusi pleura, tidak dapat membedakan jenis cairan. Mungkin dengan tambahan keterangan-keterangan klinis atau kelainan lain yang ikut serta terlihat dapat diperkirakan jenis cairan tersebut.3Torakosintesis atau aspirasi cairan pleura berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan menggunakan jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus karena dapat menyebabkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru akut.4Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat. Dilakukan pemeriksaan kadar protein dalam efusi, kadar protein dalam serum, kadar LDH dalam serum, kadah pH dan glukosa, serta kadar amilase.4Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.4Pada pemeriksaan bakteriologi, dapat ditemukan efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan adalah Pneumokokus, E. coli, pseudomonas, dan enterobacter.4Pemeriksaaan histopatologi satu atau beberapa contoh jariangan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis pleuritis tuberkulosa dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsi tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau tumor pada dinding dada.4

5. Gambaran RadiologiPada pemeriksaan foto thoraks rutin tegak, cairan pleura tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru bawah yang biasanya relative radio-opak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari lateral atas ke arah medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithoraks sehingga jaringan paru akan terdorong ke arah sentral/hilus, dan kadang-kadang mendorong mediastinum ke arah kontralateral.3Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto toraks tegak adalah 250-300 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml), dapat ditemukan pengisian cairan di kostofrenikus posterior pada foto thoraks lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml), dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horizontal dimana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah.3Pada posisi tegak postero-anterior (PA), cairan akan cenderung untuk terakumulasi pada posisi infrapulmonary jika rongga pleura tidak terdapat adhesi dan paru-parunya sehat, sehingga membentuk efusi subpulmonary. Hampir bersamaan dengan akumulasi dari infrapulmonary, cairan pleura akan terlihat pada sulcus costophrenic dan dapat terlihat pada awalnya sebagai perubahan letak medial dari sudut costophrenic dan kemudian terlihat gambaran diafragma yang tumpul.6

a. b.Gambar 3. A. Foto toraks AP, sudut costophrenicus kanan tumpul; B. Foto toraks lateral, sudut costophrenicus posterior tumpul.

a. b.Gambar 4. A. Foto toraks PA menunjukkan elevasi dari hemodiafragma kanan; B. Meningkatnya opasitas pada bagian hemitoraks kanan.

a. b.Gambar 5. A. Perselubungan di paru kanan dengan pendorongan jantung ke kontralateral kiri; B. Efusi Pleura Bilateral.

Gambar 6. Posisi pasien selama pemeriksaan pada X-ray dada dengan posisi lateral dekubitus kiri.

Gambar 7. Posisi Righ Lateral Decubitus, efusi pleura menempati bagian paling dasar dengan densitas yang sama dengan jaringan lunak sepanjang dinding dada.

Pemeriksaan ultrasonogarfi (USG) dada bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.2 Kriteria USG untuk menentukkan efusi pleura adalah setidaknya zona anechogenic memiliki ketebalan 3 mm diantara pleura parietal dan visceral dan atau perubahan ketebalan lapisan cairan antara ekspirasi dan inspirasi, dan juga perbedaan letak posisi pasien.6

Gambar 8. Ultrasonogram dengan metastasis efusi pleura. Cairan anechoic dapat dilihat pada hemithoraks kiri bawah.

Gambar 9. Sonogram pada pasien dengan kanker paru lobus kanan atas. Gambar menunjukkan adanya akumulasi cairan selama inspirasi (setebal 6 mm; berbentuk kurva) dimana gambar tersebut lebih jelas dibanding selama ekspirasi (setebal 11 mm; berbentuk kurva).

Gambar 10. Posisi siku dengan meletakkan transduser selama pemeriksaan untuk melihat keadaan rongga pleura kanan.

Metode pemeriksaan USG disebut elbow position. Pemeriksaan ini dimulai dengan pasien diletakkan pada posisi lateral dekubitus selama 5 menit (serupa dengan radiografi dada posisi lateral dekubitus) kemudian dilakukan dengan pasien bertumpu pada siku. Metode ini memungkinkan untuk mendeteksi efusi subpulmonal yang sedikit karena cairan cenderung akan terakumulasi dalam pleural diafragmatik pada posisi tegak lurus.6

Gambar 11. CT Scan menunjukkan adanya akumulasi cairan sebelah kanan.

6. PenatalaksanaanPada efusi yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui selang iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multiokuler, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat dibantu dengan irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik. Pengobatan secara sistemik hendaknya segera diberikan, tetapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat.4Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi pleura maligna), dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura visceralis dan pleura parietalis.4Prosedur pleurodesis adalah pipa selang dimasukkan pada ruang antar iga dan cairan efusi dialirkan keluar secara perlahan-lahan. Setelah tidak ada lagi cairan yang keluar, masukkan 500 mg tetrasiklin yang dilarutkan dalam 20 cc garam fisiologis ke dalam rongga pleura, selanjutnya diikuti dengan 20 cc garam fisiologis. Kunci selang selama 6 jam dan selama itu pasien diubah-ubah posisinya, sehingga tetrasiklin dapat didistribusikan ke saluran rongga pleura. Selang antar iga kemudian dibuka dan cairan dalam rongga pleura kembali dialirkan keluar sampai tidak ada lagi yang tersisa. Selang kemudian dicabut.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Moore, Keith L., Dalley, Arthur F. Clinically oriented anatomy. 5th edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006.2. Baso Asrar Sayidin, Huda Toriq, Marsaban, Ayu Rinda Sari, Indri Puspitasari. Seorang pria 66 tahun dengan gambaran x-foto thorax efusi pleura dupleks dan gambaran awal oedema pulmo. Semarang : Universitas Diponegoro, 2011.3. Kusumawidjaja, Kahar. Pleura dan mediastinum. In : Sjahriar Rasad, Eds. Radiologi Diagnostik. Ed 2. Jakarta : FK UI, 2005: 116-19.4. Halim, Hadi. Penyakit-penyakit pleura. In : Aru W. Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus Simadibrata K, Siti Setiati, Eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4. Jakarta: FKUI, 2006: 1056-59.5. Rubins, Jeffrey. Pleural Effusion. eMedicine Journal 2011. Didapatkan dari : http://www.eMedicine.com.6. Kocijancic, Igor. Gambaran dari cairan pleura dalam jumlah yang sedikit bagian I efusi pleura. Jurnal Penelitian Radiologi, 2011.