efusi pleura

Download Efusi pleura

Post on 01-Jun-2015

2.638 views

Category:

Health & Medicine

4 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 1. IDENTIFIKASI Tn Sulaiman/L/62thn Alamat : Dalam kota Palembang MRS : Paru 2/6 Pukul. 23.00KELUHAN UTAMASesak nafas yang bertambah hebat sejak 3 hariSMRS

2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 1 bulan SMRS Sesak hilang timbul, tidak dipengaruhi aktifitas,perubahan cuaca & emosi Batuk berdahak berwarna putih @1/2 sdm,darah (-) Nyeri dada (-) Demam (+) naik turun Keringat malam (+) Berat badan menurun (+) Mual (-), Muntah (-) BAK & BAB biasa 3. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT 3 hari SMRS Sesak semakin hebat, tidak dipengaruhiaktifitas, perubahan cuaca & emosi Batuk berdahak berwarna kuning kehijauan@1/2 sdm, darah (-) Nyeri dada (-) Os lebih nyaman jika tidur miring ke kanan Demam (+) naik turun Keringat malam (+) Berat badan menurun (+) Mual (-), Muntah (-) BAK & BAB biasa 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat minum OAT disangkal Riwayat merokok disangkal 5. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit keluarga dengan keluhan yang samadisangkal 6. PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUMKU: Tampak sakit sedangSens: compos mentisTD: 110/80 mmHgNadi: 96 x/mnt.reguler, isi dan tegangan cukupRR: 22x/mntT: 36,8 CTB: 160 cmBB: 45 kgRBW : 83,3 % 7. KEADAAN SPESIFIKKepala :Konj. palpebra pucat (-),sklera ikterik (-)Leher :JVP (5-2) cm H20,Pembesaran KGB (-) 8. Cor :I : Iktus cordis tak terlihatP : Iktus cordis tak terabaP : batas atas ICS II, kanan sulit dinilai, kiri LMC sinistraA : HR 96 x/mnt, murmur (-), gallop (-)Pulmo :I : Statis & dinamis simetris kanan & kiriP : Stemfremitus kanan < kiriP : Redup ICS IV kebawah pada lapang paru kananA : Vesikuler menurun ICS IV kebawah lapang paru kanan,RBS pada lapang paru kanan, wheezing (-) 9. Abdomen :I : datar,P : lemas, hepar tak teraba , lien tak terabaP : TimpaniA : Bising Usus (+) normalEkstremitas :Edema pretibia (-), akral dingin (-) 10. Foto ThoraksKondisi foto baik;Simetris kanan = kiri;Tulang-tulang baik;Posisi trakhea di tengah;Sela iga melebar (-);Sudut costofrenicus sinistratajam;Diafragma tenting (-);CTR sulit dinilai;Parenkim paru:Perselubungan pada parukanan.Kesan: Efusi pleura dextra 11. ECGEKG : Sinus rhytme; aksis kiri; HR = 116 x/m, gel P 0.04 s;PR interval 0,16; QRS complex 0,04 s; R/S di V1 < 1; S diV1 + R di V5/V6 < 35; ST-T change (-);Kesan : Sinus takikardi +LAD 12. LABORATORIUMDarah rutin :Darah kimia :Hb: 15,5 Belum ada hasilLeukosit : 10100LED : 4Trombosit : 422000Hitung jenis : 0/1/1/80/12/6 13. DAFTAR MASALAH Sesak Efusi pleura dextra 14. DIAGNOSIS SEMENTARAEfusi pleura e.c TB paruDIAGNOSIS BANDINGEfusi Pleura e.c keganasan 15. PENATALAKSANAAN Istirahat O2 3L / menit Diet BB IVFD RL : D5% = 1 : 1 gtt XX/mnt Aspirasi cairan pleura 1000cc Ambroxol syr 3 x C1 Rencana OAT kategori 1 16. RENCANA PEMERIKSAAN Sputum BTA I, II, III Kultur MO sputum & M.tb Sitologi cairan pleura