eflux gastro-esofagian 22 mar 2014

8/18/2019 eflux Gastro-esofagian 22 Mar 2014

1/22

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIANDr Cristian Balahura, şef lucrari dr. Gabriel Constantinescu

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) este definită fie prin pre en!a"anifestărilor clinicederanjante pentru pacient fie prin existen!a co"plica!iilor generatede refluatul gastric a#uns spontan la ni$elul esofagului, faringelui, ca$itatii bucale,laringelui sau pla"anului%,&.

'entru a depăşi sfera nor"alului şi a constitui o boală, si"pto"ele trebuie aşadar să sur$ină suficient de frec$ent pentru a fi considerate de pacient ca generatoare dedisco"fort.

EPIDEMIOLOGIEBRGE este probabil cea "ai frec$entă patologie gastroenterologică diagnosticată

n a"bulator. n !ările $estice se esti"ea ă o pre$alen!ă n popula!ia generală de %*+&* ,superioară celei din !arile asiatice sau africane. 're$alen!a BRGE n !ările $estice acrescut in ulti"ele decade paralel cu scăderea frec$en!ei infec!iei cu -elicobacter p lorişi a e$olu!iei pande"ice a obe ită!ii. /be itatea creşte riscul de de $oltare a BRGE,esofagului Barrett şi adenocarcino"ului esofagian.

0a#oritatea pacien!ilor cu piro is se auto+tratea ă iar $i ita la "edic sur$ine deobicei atunci c1nd si"pto"ele sunt se$ere sau c1nd apar co"plica!ii. De aici posibilasube$aluare a pre$alen!ei BRGE n popula!ia generală.

BRGE este egal pre$alentă la a"bele sexe dar esofagita şi esofagul Barrett sunt"ai frec$ente la barba!i. 2or"ele se$ere şi co"plica!iile bolii sunt "ai des nt1lnite la$1rste naintate, probabil secundar expunerii prelungite a esofagului la factorii agresori.3ntensitatea si"pto"elor tinde sa scadă cu $1rsta.

BRGE este frec$ent nt1lnită la gra$ide, n pri"ul tri"estru 4*+5* acu 1nd piro is, probabil secundar scăderii presiunii sfincterului esofagian inferior de cătreestrogeni şi progesteron dar şi prin efectul de "asă al uterului gra$id.

6* din pacien!ii cu scleroder"ie pre intă transfor"area fibroasă a "usculaturiinetede a esofagului cu afectarea peristaticii şi a presiunii 7E3. Esofagita şi co"plica!iile eisunt frec$ente la aceşti bolna$i.

n ca ul sindro"ului 8ollinger+Ellison, hipersecre!ia acidă şi creşterea $olu"uluigastric explică asocierea esofagitei se$ere şi a co"plica!iile ei uneori dificil de tratat.

ETIOPATOGENEZĂ

Refluxul gastroesofagian repre intă progresia retrogradă a con!inutului gastricspre esofag, n lipsa oricarui efort. Există un reflux gastroesofagian considerat fi iologiccare se petrece repetat pe parcursul unei ile, fără a produce si"pto"e sau co"plica!ii.

9pari!ia BRGE i"plică pierderea echilibrului ntre "ecanis"ele de apărare ale"ucoasei esofagine şi factorii agresori. 0ecanis"ele de apărare sunt repre entate de barierele antireflux, clearance+ul acid esofagian şi re isten!a tisulară. 2actorul deagresiune este repre entat de refluatul gastric.


2/22

1. Barierele antireflu sunt constituite de sfincterul esofagian inferior "uscular (7E3), diafrag", liga"entele frenoesofagiene, locali area intraabdo"inală a 7E3 şiunghiul -is ascu!it (inci ura cardială).

7fincterul esofagian inferior repre intă principala co"ponentă a bariereiantireflux şi se ntinde pe ulti"ii 4+: c" ai esofagului fiind contractat tonic n condi!ii de

repaus. ;onusul 7E3 $aria a considerabil put1nd fi influen!at de di$erşi factori (tabel %).3nelul crural al diafrag"ului este tra$ersat de către esofagul distal şi ac!ionea ă caun ade$arat sfincter extrinsec n special n condi!ii de presiune intraabdo"inala crescută(ca de exe"plu la aplecarea trunchiului nainte). 9ncorarea esofagului distal la inelulcrural este asigurată de liga"entele frenoesofagiene.


3/22

. /learan"e0ul "#n'inutului e)#fa*ian este reali at de către persistalticaesofagiană dar şi gra$ita!ional. De aici i"portan!a ridicării capului patului la po i!ionarea

n clinostatis" la pacien!i cu peristaltis" esofagian di"inuat. ;ulburările e$acuăriigastrice pot repre enta o $erigă patogenică se"nificati$ă n special la diabeticii cu

neuropatie $egetati$ă ce pre intă di"inuarea peristaltis"ului digesti$.. Re+i)ten'a ti)ular( este reali ată anato"ic prin #onc!iunile intercelulare str1nseşi "atricea intercelulară bogată in co"ponente lipidice hidrofobe dar şi func!ional prin po"pe ionice trans"e"branare ce pot "en!ine acti$ p-+ul nor"al.

Fa"t#rul &e a*re)iune n patogenia BRGE este repre entat de refluatul gastriccare prin con!inutul său poate pro$oca le iuni ale "ucoasei esofagiene.Refluatul gastric pro$oacă esofagită n special datorită con!inutul său acid şi de pepsină acti$ată. 'epsinadeteriorea ă bariera "ucosală cresc1nd per"eabilitatea pentru acid. 7ecre!ia ba ală şi pro$ocată de acid şi pepsină este nor"ale la pacien!ii cu BRGE dar neutrali area lor estedeficitară. Refluxul duodenogastric poate explica existen!a n refluatul gastroesofagian a

unor factori le ionali supli"entari cu" sunt aci ii biliari sau tripsina. 9ceste substan!e produc "odificări ale lipidelor "e"branare şi le iuni consecuti$e.0ecanis"ele apari!iei refluxului sunt repre entate de relaxările tran itorii ale

sfincterului esofagian inferior, hipotonia sfincterului esofagian inferior şi reducerealungi"ii 7E3.

Rela (rile tran+it#rii ale )fin"terului e)#fa*ian inferi#r apar independent dedegluti!ie, n lipsa peristalticii esofagiene şi au n "od tipic o durată "ai lungă dec1trelaxările induse de degluti!ie. Ele repre intă "ecanis"ul prin care apar episoadele dereflux fi iologice la subiec!ii nor"ali dar şi "a#oritatea episoadelor de reflux la pacien!icu presiuni nor"ale ale 7E34. 9ceste relaxări sunt generate prin "ecanis" $agal dedistensia por!iunii proxi"ale a sto"acului prin ga sau ali"ente şi se asocia ă clinic cu

apari!ia eructa!iilor. Distensia gastrică creşte frec$en!a relaxărilor tran itorii ale 7E3 pro"o$1nd refluxul. 9l!i sti"uli i"plica!i in apari!ia lor pot fi grăsi"ile din dietă saustressul (tabel %).

Refluxul datorat-i$#t#niei )fin"terului e)#fa*ian inferi#r este rar. 9pare nspecial la pacien!ii cu esofagită se$eră şi alterarea "ecanis"elor colinergice ce "en!in presiunea 7E3. 7căderea tonusului ba al la ni$elul sfincterului esofagian inferior poate fisecundară unei hernii hiatale ce duce la di"inuarea presiunii "en!inute la acest ni$el decătre inelul diafrag"atic. Anele boli siste"ice cu" ar fi scleroder"ia pot deter"inahipotonia sfincterului esofagian inferior.

n ca ul herniei hiatale #onc!iunea esogastrică este ascensionată n "ediastin şilun*i%ea a!%inal( a SEI este di"inuată. Este anulat astfel rolul de sfincter extrinsecal inelului diafrag"atic care n aceste ca uri produce creşterea presiunii n punga gastricăherniată. ;onusul ba al al 7E3 este di"inuat şi se produce deschierea unghiului ascu!it-is cu pierderea "ecanis"ului său de $al$ă. 'resiunea extrasfincteriană (toracică) naceste ca uri este "ai "ică dec1t cea intragastrică (abdo"inală), per"i!1nd refluxul n"o"entul relaxărilor 7E3. Clearance+ul acid esofagian este di"inuat datorită refluăriicon!inutului sacului herniar n ti"pul degluti!iilor.


4/22

3nfec!ia cu -elicobacter p lori repre intă un factor care scade aciditatea gastricăat1t prin gastrita asociată c1t şi prin creşterea secre!iei gastrice de bicarbonat sau prin producerea de a"oniac de catre bacterie: . 're en!a -elicobacter p lori scade riscul dede $oltare a esofagitei se$ere, a esofagului Barrett şi a adenocarcino"ului esofagian.9$1nd nsă n $edere că neoplas"ul esofagian este rar dar cel gastric repre intă a doua

cau ă de deces prin cancer la ni$el "ondial şi cunosc1nd i"plicarea certă a -.p lori n"alignitătile sto"acului, beneficiul eradicării bacteriei trebuie e$aluat independent de pre en!a BRGE.

9d"inistrarea inhibitorilor de po"pă de protoni (3'') pe ter"en lung la pacien!iinfecta!i cu -.p lori s+a cre ut că poate creşte riscul de gastrită atrofică asociată nsăstudiile clinice nu au confir"at această ipote ă. ;estarea de rutină a pre en!ei -.p lori nueste indicată la bolna$ii cu BRGE.

TABLOU /LINI/Diagnosticul BRGE se stabileşte de obicei clinic, n pre en!a "anifestărilor tipice.

Raspunsul la trata"entul e"piric cu 3'' confir"ă boala.Anii pacien!i, "ai ales $1rstnicii sunt asi"pto"atici, fapt explicat n parte prinaciditatea slabă a refluatului şi pe de altă parte prin pragul de percep!ie ridicat. 9ceşti pacien!i sunt diagnostica!i frec$ent cu oca ia apari!iei unor co"plica!ii ale BRGE.

BRGE poate pre enta si"pto"e tipice (piro isul si regurgita!ia), atipice sauextraesofagiene. 're en!a unor si"pto"e de alar"ă i"pune in$estiga!ii paraclinicesupli"entare.

Pir#+i)ul repre inta sen a!ia de arsura debutată la ni$elul epigastrului sautoracelui inferior şi care iradia ă către regiunea cer$icală şi oca ional posterior.7i"pto"atologia poate fi exacerbată dupa ali"ente condi"entate, consu" de alcool,citrice, ciocolată, grăsi"i, n decubit dorsal sau la flexia anterioară a trunchiului. 'iro isul

este nalt specific (56 ) dar are o sensibilitate scă ută (45 ) pentru BRGE. 2rec$en!a şiintensitatea piro isului nu se corelea ă cu se$eritatea le iunilor esofagiene. 7tressul psihic poate scădea pragul de percep!ie făc1nd ca si"pto"ul să de$ină supărător.

Re*ur*ita'ia a"i&( repre inta refluarea continutului esofagian sau gastric nfaringe fără efort, fără grea!ă sau contractură abdo"inală. Este nalt sugesti$ă pentruBRGE, "ai ales dacă este aparută postprandial, este agra$ată n clinostatis" sau la flexiaanterioară a trunchiului. 7e corelea ă de obicei cu o presiune scă ută la ni$elulsfincterului esofagian inferior şi cu pre en!a esofagitei.

Si%$t#%e &e alar%( n BRGE sunt disfagia, odinofagia, scăderea ponderală şihe"oragia digesti$ă. Ele pot se"nifica existen!a unor co"plica!ii ale bolii făc1ndnecesare e$aluări supli"entare.

Disfagia (degluti!ia dificilă) progresi$ă pentru solide este pre entă la peste otrei"e din pacien!ii cu BRGE. Ea are ca substrat de obicei o steno ă peptică esofagianădar poate fi explicată şi de esofagita se$eră, de tulburări de "otilitate esofagiană sau dede $oltarea neoplas"ului esofagian. /dinofagia ( durerea la deguti!ie) poate fi oca ional

nt1lnită n esofagita de reflux se$eră dar c1nd apare i olat i"pune diagnosticuldiferen!ial cu esofagite infec!ioase sau "edica"entoase.

Manife)t(rile e trae)#fa*iene ale bolii de reflux pot fi durerea toracică, ast"ul,laringita posterioară, tusea cronică, pneu"opatii recurente sau chiar ero iuni dentare ori


5/22

sinu ite. 0ul!i pacien!i pre intă aceste si"pto"e n absen!a "anifestărilor tipice ceea ceface dificilă stabilirea unei corela!ii cau ale cu refluxul. BRGE trebuie să ră"1nă undiagnostic de excludere in stabilirea etiologiei si"pto"elor la aceşti pacien!i.

Durerea toracică legată de reflux poate pre enta caractere ale anginei pectoralefiind uneori resi"!ită ca presiune sau arsură substernală cu iradiere posterioară, cer$icală,

"andibulară sau n "e"brul superior. Este frec$ent agra$ată postprandial dar şi defactori e"o!ionali sau de efort, durea ă "inute sau ore şi este a"eliorată de antiacide.;otuşi n fa!a unui pacient cu durere toracică trebuie ntotdeauna excluse "ai nt1i cau ecardio$asculare ale acesteia nainte de a considera refluxul gastroesofagian.

Refluxul gastroesofagian ur"at de "icroaspira!ie n căile respiratorii poate ficonsiderat ntre factorii etiologici la pacien!ii adul!i cu ast" bronşic fără o co"ponentăalergică e$identă şi cu răspuns slab la agen!i bronhodilatatori sau corticoterapie. / trei"edin aceşti pacien!i nu pre intă si"pto"e esofagiene.

BRGE poate deter"ina $ariate le iuni orofaringiene prin agresiunea produsă laacest ni$el de progresia proxi"ală a refluatului. Cea "ai co"ună este laringita indusă dereflux frec$ent suspicionată dar care necesită diagnostic diferen!ial cu "ultiple alte

patologii ce au aspect si"ilar la exa"enul laringoscopic.Manife)t(rile ati$i"e ale refluxului gastroesofagian pot include dispepsia saudurerea epigastrică, balonarea şi eructa!iile. 0ai rar apar hipersali$a!ia indusă reflex deexpunerea esofagului la acid, sughi!ul, grea!a sau $ărsătura.

EXPLORĂRI PARA/LINI/E

n "a#oritatea ca urilor e$aluarea paraclinică exhausti$ă a pacien!ilor cu BRGEnu este necesară ntruc1t si"pto"ele tipice (piro is şi regurgita!ii acide) au o naltăspecificitate pentru diagnostic iar trata"entul e"piric poate fi ini!iat fără in$estiga!iisupli"entare pentru confir"area bolii, dacă nu sunt pre ente si"pto"e de alar"ă.Răspunsul si"pto"atic la trata"entul antisecretor sus!ine diagnosticul de BRGE.'acien!ii care nu răspund la trata"entul cu 3'' $or fi in$estiga!i supli"entar.

1. ENDOS/OPIA DIGESTI2Ă SUPERIOARĂ

Endoscopia digesti$ă superioară are o sensibilitate scă ută pentru diagnosticulBRGE dar are o specificitate naltă, de p1nă la 6*+6F. Dintre pacien!ii cu expunereanor"ală a esofagului la acid docu"entată prin p-+"trie, doar 4*+:* au esofagită laendoscopie.

7e disting astfel două grupe de pacien!i cu BRGE

%. BRGE n#ner#+i3( H pacien!ii nu pre intă le iuni ale "ucoasei esofagienee$iden!iabile endoscopic. Boala este suspicionată la pacien!ii cu si"pto"etipice, aspect endoscopic nor"al al "ucoasei esofagiene şi este confir"ată derăspunsul fa$orabil la trata"entul antisecretor.

&. BRGE er#+i3( )au e)#fa*it( &e reflu H la aceşti pacien!i se $i uali ea ăendoscopic le iuni ale "ucoasei esofagului.


6/22


7/22

'rele$area de rutină a biopsiilor nu este indicată pentru diagnosticul BRGE tipiceneco"plicate%.

0odificări "icroscopice ale "ucoasei esofagiene pot apărea la pacien!ii cu BRGEchiar n absen!a le iunilor "acroscopice e$iden!iabile endoscopic. 9cestea includhiperpla ia stratului ba al al epiteliului, alungirea papilelor şi pre en!a infiltratului

infla"ator acut cu neutrofile şi eo inofile. Deoarece aspectele sunt nespecifice, exa"enul"icroscopic nu este util pentru stabilirea refluxului patologic la pacien!i cu boală dereflux non+ero i$ă.

. $40METRIA 5I IMPEDAN6A ESOFAGIANĂ

0onitori area a"bulatorie a p-+ului intraesofagian este testul standard utili at pentru diagnosticul refluxului gastroesofagian patologic. 7ensibilitatea testului este FF+%** la pacien!ii cu esofagită ero i$ă dar scade la F% la cei fără le iuni endoscopice.7en orul de p- este de obicei ataşat unui cateter şi per"ite nregistrarea ti"p de &: deore. Cateterul este introdus transna al şi po i!ionat la c" proxi"al de 7E3. Există nsă

şi siste"e ce se ataşea ă endoscopic la "ucoasa esofagiană fără a "ai fi necesar uncateter transana al, datele fiind trans"ise prin radiofrec$en!ă iar durata studiului put1ndcreşte la :5+6 ore.

Episoadele de reflux se definesc prin scăderile de p- sub :. Di$erşii para"etrinregistra!i pot fi sinteti a!i auto"at n final sub for"a scorului co"po it De0eester cu

$alori nor"ale sub %:,F&. 'rocentul din ti"pul total al studiului c1nd p-+ul ră"1ne sub :este nsă para"etrul cu cea "ai "are reproductibilitate.

9păs1nd un buton de pe consola aparatului, pacientul poate "arca "o"entele de pe parcursul studiului c1nd apar si"pto"e nc1t n final se poate fi reali a o anali ăstatistică a corela!iei te"porale si"pto"e+reflux. 'ara"etrii statistici cei "ai eloc$en!isunt indexul si"pto"elor (73) şi probabilitatea asocierii si"pto"elor (79').

Efectuarea p-+"etriei esofagiene este indicată n situa!iile n care diagnosticul deBRGE este incert%%. naintea inter$en!iilor chirurgicale sau endoscopice antireflux la pacien!ii fără

le iuni endoscopice asociate refluxului, n $ederea de"onstrării existen!ei refluxului patologic

&. postoperator la pacien!ii care ră"1n si"pto"atici4. pacien!ii cu si"pto"e sugesti$e pentru reflux persistente sub trata"entK pot fi

selecta!i astfel pacien!ii la care si"to"ele se explică prin alte cau e dec1t refluxul:. pacien!ii cu "anifestări extraesofagiene ale BRGE şi care nu răspund la

trata"entul cu do e "ari de 3''6.

3"pedan!a esofagiană e$aluea ă tran itul fluidelor la ni$elul lu"enului esofagian.7tudiul si"ultan al i"pedan!ei esofagiene creşte sensibilitatea p-"etriei la 6*%*.0etoda se ba ea ă pe "asurarea re isten!ei la curent electric alternati$ (i"pedan!ă) acon!inutului esofagian. 3"pedan!a scade c nd lu"enul este tran itat de lichide şi creşteȃc1nd este tran itat de ga . Refluxul slab+acid sau non+acid pot fi astfel detectate ca progresie retrogradă n esofag a unui con!inut lichidian (i"pedan!a #oasă) cu p-J:. '1năla :* dintre pacien!ii afla!i n trata"ent cu 3'' ra"1n si"pto"atici datorită refluxuluinon+acid%%.


8/22

. TRANZITUL BARITAT ESOFAGIAN

Iu este indicat pentru diagnosticul ini!ial al bolii ntruc1t refluxul spontan alcoloanei baritate deşi este specific pentru diagnosticul de BRGE, are sensibilitate scă ută.0ane$rele de pro$ocare a refluxului (de exe"plu "ane$ra @alsal$a sau po i!ionarea n;rendelenburg) pot creşte sensibilitatea "etodei dar se pare că i scad specificitatea.Exa"enul radiologic poate fi util nsă la pacien!ii cu disfagie pentrudiagnosticarea steno elor esofagiene, a herniei hiatale ireductibile sau pentru e$aluarea peristalticii esofagiene şi gastrice.

7. MANOMETRIA ESOFAGIANĂ

'er"ite e$aluarea peristalticii esofagiene precu" şi a presiunii şi relaxărilor 7E3.9ceastă in$estiga!ie nu este indicată n ca ul BRGE neco"plicate pentru că "a#oritatea pacien!ilor au o presiune ba ală nor"ală a 7E3. Chiar de"onstrarea unor $alori scă uteale presiunii 7E3 sau a unor ano"alii "otorii nu sunt specifice pentru BRGE.

0ano"etria co"binată e$entual cu i"pedan!a esofagiană este nsă utilă nainteainter$en!iilor chirurgicale antireflux pentru a identifica pacien!ii cu tulburări "otoriiesofagiene cu" sunt achala ia sau tran itul ncetinit al bolului ali"entar. 'eristatalicaineficientă repre intă o contraindica!ie relati$ă pentru chirurgia antireflux.

8. TESTUL DE PRO2O/ARE BERNSTEIN

7ensibilitatea acestuia n pre en!a si"pto"elor tipice este de :&+%** dar scadela F+&F n ca ul si"pto"elor atipice. 7pecificitatea n a"bele ca uri $aria a ntre *+%** . 9stfel testul po iti$ are o nalta $aloare predicti$ă n ti"p ce un re ultat negati$enu poate exclude BRGE.

;estul deter"ină sensibilitatea "ucoasei esofagiene la acid ncerc1nd săreproducă si"pto"ele BRGE prin instilarea n lu"enul esofagului "ai nt1i a unei solu!iisaline neutre şi apoi a unei solu!ii -Cl *,%. 9pari!ia si"pto"elor de reflux caracteristice

n ur"atoarele 4* "inute după ad"inistrarea solutiei acide i"pune reinstilarea solu!ieisaline care ar trebui să ducă la dispari!ia si"pto"elor. An test po iti$ este definit prinapari!ia si"pto"atologiei caracteristice de reflux la instilarea acidului si prin dispari!ia sala perfu area de solu!ie salină.

DIAGNOSTI/ DIFEREN6IAL

Diagnosticul diferen!ial al si"pto"atologiei si le iunilor pro$ocate de refluxulgastroesofagian presupune excluderea altor boli cu tablou si"ilar şi se poate reali a pe ba a răspunsului la 3'' şi al testelor paraclinice specifice.

Deşi considerat un si"pto" cu nalta specificitate pentru BRGE, piro isul poate fint1lnit şi n boli esofagiene func!ionale, n absen!a refluxului gastroesofagian patologic.

E$aluarea prin p-+"etrie şi i"pedan!ă poate distinge trei categorii de pacien!i cu piro is%. pacien!i cu reflux acid anor"al, ce pre intă BRGE şi răspund u ual la

trata"entul cu 3''


9/22

&. pacien!i fără reflux patologic dar la care apari!ia si"pto"elor este corelată cuepisoadele de reflux. Datorită unor caracteristici clinice şi e$oluti$e si"ilare,se consideră că aceşti pacien!i repre intă un subgrup al celor cu BRGEnonero i$ă deşi răspunsul lor la antisecretorii este de obicei "ai slab. 9ceşti pacien!i erau anterior diagnostica!i cu esofag hipersen iti$

4. pacien!i cu expunere nor"ală la acid şi fără corela!ie a si"pto"elor curefluxul. 9ceşti bolna$i pre intă piro is func!ional şi constituie "ai pu!in de%* dintre cei cu piro is%&.

Durerea toracică de origine esofagiană poate a$ea caractere si"ilare anginei pectorale nc1t trebuie ntotdeauna excluse ini!ial cau e cardio$asculare. ;rebuieconsiderate de ase"enea boli ale $e icii biliare, ulcerul peptic sau neoplas"ul esofagoansau gastric.

Anii pacien!i cu durere esofagiană nu ntrunesc criterii paraclinice suficiente pentru diagnosticul BRGE sau al unor tulburări "otorii. 9ceştia pre intă durerefunc!ională şi asocia ă frec$ent tulburări depresi$e sau anxioase cu scăderea pragului de percep!ie a durerii $iscerale.


10/22

benignă. ;rebuie de ase"enea luată n considerare diferen!ierea acestor steno e pepticede cele postcaustice, postradioterapie sau post"edica"entoase. 9bordarea terapeutică seface prin dilatare cu dilatatoare 7a$ar sau baloane Gruent ig cu dia"etre progresi$cresc1nde. 3n#ectarea intrale ională de corticostero i poate fi utilă n ca ul steno elor refractare. 9d"inistrarea pe ter"en lung a 3'', "ai "ult dec1t a - &R9 a"eliorea ă

si"pto"atologia acestor pacien!i şi scade necesarul de repetare a dilatărilor. ;rata"entulchirurgical poate fi necesar n ca ul sten elor care se refac rapid după dilatari repetate, la pacien!i fără co"orbidită!i se"nificati$e.

TRATAMENT

;rata"entul BRGE are ca obiecti$e a"eliorarea si"pto"elor, pre$enirearecuren!elor si"pto"atice, $indecarea esofagitei şi pre$enirea co"plica!iilor.

0i#loacele terapeutice utile sunt "odificarea stilului de $ia!ă ("ăsuriigienodietetice), trata"entul "edica"entos şi trata"entul chirurgical.

1. MODIFI/AREA STILULUI DE 2IA6Ă

0odificarea stilului de $ia!ă trebuie indicată la to!i pacien!ii cu BRGE, eaconstituind nsă o solutie ad#u$antă altor "etode terapeutice. 7ingură nu este eficientădec1t n ca urile cu si"pto"e uşoare. 7e ncearcă "odificarea factorilor co"porta"entalicare influen!ea ă "ecanis"ele de apărare ale "ucoasei esofagiene, aşa cu" au fost eide#a pre enta!i n tabelul %. Eficien!a acestor "ăsuri igienodietetice nu a fost ndea#uns probată n studii clinice.

@or fi indicate in principal "en!inerea greută!ii ideale, ridicarea capului patuluicu c1te$a perne, e$itarea clinostatis"ului postprandial şi a consu"ului de ali"ente cu &+4

ore nainte de culcare, e$itarea corsetelor str1nse, reducerea $olu"ului "eselor, oprireafu"atului şi a consu"ului de alcool. 9nu"ite ali"ente pot agra$a si"pto"atologiaBRGE şi $or fi e$itate grăsi"ile, ciocolata, cafeaua, ceaiul negru, cola, "enta, sucurilede citrice sau to"ate, condi"entele, băuturile acidulate. Anele "edica"ente $or fi pe c1t posibil e$itate anticolinergicele, dia epa"ul, teofilina, narcoticele, blocantele canalelor de calciu, preparatele progesteronice, agoniştii receptorilor beta adrenergici, blocantelereceptorilor alfa adrenergici, bifosfona!ii.

. TRATAMENTUL MEDI/AMENTOS

;erapia e"pirică $i 1nd scăderea acidită!ii intragastrice repre intă cea "ai si"plă"etodă de abordare diagnostică şi terapeutică a BRGE. Ea poate fi reali ată prinad"inistrarea de antiacide, co"bina!ii antiacide+alginat, blocan!i ai receptorilor hista"inici - & ( - &R9) sau inhibitori de po"pă de protoni (3''). 0edica!ia pro?ineticăsau Baclofenul nu sunt indicate pentru terapie e"pirică ci $or fi utili ate după in$estiga!iisupli"entare (tabel 4).

n pre en!a si"pto"elor tipice ale bolii şi n lipsa si"pto"elor de alar"ă, este ȋindicată ini!ierea trata"entului cu inhibitori de po"pă de protoni fără a fi necesareexplorări supli"entare. Răspunsul si"pto"atic la trata"entul antisecretor este de aşteptat


11/22

n %+& săptă"1ni şi sus!ine diagnosticul de BRGE.


12/22

0edica"entele pro?inetice tind să corecte e tulburările de "otilitate asociate cuBRGE. 7unt repre entate de "etoclopra"id şi do"peridonM"otiliu" (antagoniştidopa"inergici), betanecol (agonist colinergic) şi cisaprid (agonist al receptoruluiserotoninergic +-;: ). 9c!ionea ă prin creşterea presiunii 7E3, a clearance+ului acid şi ae$acuării gastrice, neinfluen!1nd nsă relaxările tran itorii ale 7E3. 9u o eficien!ă "odestă

pentru controlul piro isului dar ac!ionea ă sinergic cu 3'' pentru $indecarea esofagitei.0etoclopra"idul este indicat n BRGE ce asocia ă gastropare ă. Atili area lor esteli"itată de efecte ad$erse frec$ente. Betanecolul pro$oacă frec$ent flushing, tulburări de$edere, cefalee, dureri abdo"inale şi tulburări de "ic!iune. 0etoclopra"idul tra$ersea ă bariera he"atoencefalică pro$oc1nd la &*+ * dintre pacien!i astenie şi anxietate iar "airar şi n special la $1rstnici tre"or, par?insonis", reac!ii distonice şi dis?ine ie tardi$ă.Do"peridonul nu tra$ersea a bariera he"atoencefalică a$1nd n consecin!ă "ai pu!ineefecte nedorite dar poate pro$oca rar alungirea inter$alului N; cu arit"ii $entriculare%5.Cisapridul a fost retras datorită arit"iilor "aligne uneori letale pe care le pro$oacă.

7căderea relaxărilor tran itorii ale 7E3 (reflexe $ago$agale cu rol "a#or n BRGE)a fost ob!inută cu baclofen, un agonist al receptorilor G9B9B ce blochea ă n 7IC

eliberarea neurotrans"i!ătorilor din aferen!ele $agale. 'reparatul este indicat n BRGEnonero i$ă şi la pacien!ii cu reflux nonacid. Do ele se cresc progresi$ pe parcursul a %*ile de la "g de 4+: ori pe i p1nă la :*+ * "g pe i. Efectele ad$erse i"punntreruperea trata"entului n &* din ca uri şi includ a"e!eli, so"nolen!ă, constipa!ie şi

scăderea pragului con$ulsi$ant.

Clasic se descriu n trata"entul BRGE terapia de atac ur"ată de obicei de terapiade ntre!inere.

A. Tera$ia &e ata" a BRGE $i ea ă obtinerea unui p- gastric J: n perioadele c1ndrefluxul se produce cel "ai probabil. Exista două "odalitati de conducere a acestei

terapii terapia progresi$ă ( step+up ) şi regresi$ă ( step+doLn ). Alti"a este cea preferată astă i.1. tera$ia anti)e"ret#rie ti$ 9)te$0u$: presupune intensificarea trata"entului la &+:

săptă"1ni. 7e ncepe cu ad"inistrarea -&R9 n do e reduse. n ca ul persisten!eisi"pto"elor se indică do a standard de -&R9 sau se introduc do e standard de 3''.Dacă "anifestările nu sunt controlate se indică endoscopia digesti$ă superioară pentru stabilirea diagnosticului de certitudine al BRGE şi excluderea co"plica!iilor.Alterior, dacă se constată răspunsul inco"plet se dublea ă do a de 3''. Eşeculterapiei n acest "o"ent face necesară efectuarea p-+"etriei esofagiene pentrustabilirea corela!iei ntre si"pto"e şi reflux.

. tera$ia anti)e"ret#rie ti$ 9)te$0n:se ini!ia ă cu 3'' n do e standard. Dacăsi"pto"atologia este a"eliorată aceştia pot fi nlocui!i ulterior cu -&R9.

E$aluările clinică şi endoscopică pot fi utile pentru stabilirea stratagiei terapeutice

• pacien!ii cu si"pto"e uşoare sau inter"itente ( "ai pu!in de două episoadesi"pto"atice pe săptă"1nă) şi care nu au esofagită pot fi aborda!i prin terapia

step+up . 7e reco"andă ini!ial "odificarea stilului de $ia!ă şi antiacide sau do e


13/22

"ici de - &R9 la ne$oie. Dacă se "en!in si"pto"ele atunci se indică progresi$do a standard de -&R9, do a "ică de 3'' iar n final do a standard de 3''.;rata"entul trebuie continuat cel pu!in 5 săptă"1ni după controlul si"pto"elor.

• la pacien!ii cu esofagită, cu si"pto"e se$ere sau frec$ente ( "ai "ult de două

episoade si"pto"atice pe săptă"1nă) se ini!ia ă trata"entul cu do e standard de3'' pentru 5 săptă"1ni.


14/22

Dat fiind că BRGE repre intă o afec!iune cronică cu o rată naltă a recăderilor dupătrata"entul ini!ial este de obicei necesară instituirea unei terapii de ntretinere de lungă ȋdurată care să controle e si"pto"atologia şi să pre$ină co"plica!iile.

3'' sunt "ai eficien!i dec1t - &R9 pentru "en!inerea re"isiunii esofagitei. 'acien!iicu recăderi si"pto"atice la sistarea trata"entului, cei cu esofagită se$eră sau co"plica!ii

(esofag Barrett, steno e peptice) trebuie trata!i pe ter"en lung cu 3''. 7e $a indica do a"ini"ă eficientă şi ad"inistrarea la ne$oie sau inter"itentă.


15/22

Este necesară e$aluarea endoscopică preoperatorie pentru a diagnostica e$entualesteno e esofagiene, esofagul Barrett, displa ia sau cancerul esofagian.

Exa"enul tran it baritat esofagian poate e$iden!ia herniile hiatale ireductibile,esofagul scurt sau tulburări de "otilitate esofagiană sau gastrică.

0ano"etria esofagiană e$entual cu i"pedan!ă este obligatorie preoperator put1nd

pune n e$iden!ă e$entuale tulburări "otorii esofagiene asociate. 're en!a lor $a ȋ

influen!a alegerea procedeului chirurgical.E$aluarea prin p-+"etrie esofagiană cu i"pedan!ă este obligatorie preoperator n

ca ul BRGE nonero i$ă sau la cei cu esofagită neinfluen!ată de 3''.Raspunsul la trata"entul cu 3'' poate pre ice eficien!a inter$en!iei chirugicale.

'acien!ii nonresponsi$i la 3'' nu trebuie adresa!i chirurgului nainte de a fi excluse altecau e ce ar putea explica si"pto"ele lor, cu" ar fi piro isul func!ional.

/pera!iile antireflux pot fi indicate la%%. pacien!i fără co"orbidită!i se"nificati$e, cu si"pto"e tipice sau atipice

de BRGE, controlate de trata"entul cu 3'' şi care doresc solu!iiterapeutice alternati$e din cau a co"plian!ei scă ute la trata"entul

"edica"entos, a costurilor ridicate sau a reac!iilor ad$erse ale"edica"entelor.&. pacien!i cu regurgita!ie se"nificati$ă sau feno"ene de aspira!ie

pul"onară, chiar necontrola!i de 3''.4. pacien!i tineri cu steno e peptice recurente.:. pacien!i cu hernie hiatală "are şi BRGE.

. pacien!i cu esofagită refractară la trata"ent "edical.

. pacien!i cu si"pto"atologie persistentă sub trata"ent "edical şi la cares+a de"onstrat i"plicarea etiologică a refluxului e$entual non+acid prin p-"etrie şi i"pedan!ă esofagiană (BRGE refractară).

7. TERAPIA ENDOS/OPI/Ă A BRGE;ehnicile endoscopice de trata"ent al BRGE s+au de $oltat ca o posibilă

alternati$ă la trata"entul "edica"entos sau chirurgical. Esofagita este nsă rareori$indecată. 'e ter"en lung beneficiile terapeutice ob!inute ini!ial se di"inuea ăse"nificati$. Co"plica!ii periprocedurale includ durerea toracică, he"oragia, perfora!iacu "edistinită şi chiar decesul. 9$1nd n $edere lipsa datelor clinice pri$ind e$olu!ia unor loturi se"nificati$e de bolna$i trata!i astfel, procedurile endoscopice sunt utili ate pentru"o"ent "ai degrabă experi"ental. 9ctual sunt acceptate

• refacerea #onc!iunii esogastrice utili 1nd cicatri area unor le iuni produse prinradiofrec$en!ă (procedeul 7tretta)

• fundoplicatura endoscopică traansorala (Esoph O).• siste"ul


16/22

ESOFAGUL BARRETT

DEFINI6IE

Esofagul Barrett (EB) (sinoni"e sindro" Barrett, endobrahiesofagul) sedefineşte prin pre en!a epiteliului colu"nar cu poten!ial de trasfor"are neopla ică cenlocuieşte epiteliul scua"os stratificat de la ni$elul esofagului distal ("etapla ie

colu"nară).3"portan!a practică a diagnosticarii esofagului Barrett re idă n caracterul său de

le iune pre"alignă, cu e$olu!ie posibilă spre adenocarcino" esofagian. 9$1nd n $ederecă acest risc nu este cu certitudine stabilit dec1t pentru "etapla ia intestinală a epiteliului,unii autori nu o includ n defini!ie dec1t pe aceasta.

EPIDEMIOLOGIE

're$alen!a esofagului Barrett n !ările $estice este de %, + ,5&& n popula!ia ȋgenerală şi de +% la pacien!ii cu BRGE. Cel "ai frec$ent afectate sunt grupa de $1rsta

+ de ani, sexul "asculin şi rasa albă. /be itatea este o condi!ie predispo antă pentruapari!ia BRGE, esofagului Barrett şi adenocarcino"ului esofagian. 2actori adi!ionali derisc sunt pre en!a herniei hiatale şi a BRGE cronice. 7e$eritatea si"pto"elor GERD nuse corelea ă cu riscul de apari!ie al esofagului Barrett.

3nciden!a cancerului esofagian la pacien!ii cu Barrett este scă ută, de *, pe an,"ult "ai ridicată la bărba!i dec1t la fe"ei&4. ;otuşi dintre pacien!ii cu esofag Barrett peste6* nu de $oltă niciodată adenocarciono"ul esofagian. Displa ia uşoară apare cu oinciden!ă anuală de :,4 la pacien!ii cu Barrett iar displa ia se$eră cu o inciden!ă de*,6 pe an&:. 3nciden!a anuală a cancerului esofagian este de *, la pacien!ii cudispla ie #oasă şi de :+ pe an la cei cu displa ie se$eră& ,&.

ETIOPATOGENEZĂ9pari!ia esofagului Barrett este consecin!a refluxului gastroesofagian cronic care

produce le iuni ale epiteliului esofagian nor"al ce pot fi ur"ate de regenerare cu"etapla ie.


17/22

aneuploidiei n celulele Barrett prin tehnici de biologie "oleculară poate fi utilă pentruaprecierea riscului de transfor"are neopla ică.

Refuxul acid pare să pro"o$e e carcinogene a la aceşti pacien!i, nc1t terapiaantisecretorie agresi$ă este indicată&&.

Anele studii sugerea ă faptul că infec!ia cu -.p lori, prin scăderea secre!iei acide

gastrice pe care o generea ă poate constitui un factor de protec!ie pentru apari!iaesofagului Barrett sau a adenocarcino"ului esofagian. 9l!i factori protectori sunt9spirina şi utili area 93I7.

ANATOMIE PATOLOGI/ĂExa"inarea "icroscopică şi identificarea "etapla iei pe piesele de biopsie

prele$ate endoscopic furni ea ă diagnosticul de certitudine al esofagului Barrett. 'ot fie$iden!iate

%. "etapla ia colu"nară cu epiteliu intestinal ce con!ine celule calicifor"e("etapla ie intestinală, epiteliu colu"nar speciali at)K acest tip detransfor"are tisulară este criteriul de diagnostic clasic, unani" acceptatdeoarece este n "od cert asociat cu un risc de transfor"are "alignă.

&. "etapla ia gastrică cu epiteliu cardial (#onc!ional) co"pus exclusi$ din celulesecretoare de "ucusK acest tip de epiteliu "etapla ic este acceptat de uniiautori pentru diagnostic, dar repre intă ncă o te"a de de batere dacă pre en!aacestui tip de epiteliu se poate ncadra n defini!ia esofagului Barrett. 9ceastadeoarece poten!ialul său de transfor"are neopla ică nu este unani"recunoscut.

Reflect1nd acu"ularea "uta!iilor genetice ce pro"o$ea a carcinogene a, celuleleepiteliului Barrett suferă şi "odificari "orfologice cu apari!ia displa iei sau neopla iei.Caractere citologice şi arhitecturale ale !esutului displa ic sunt

%. "odificarile nucleare nuclei "ari!i, pleio"orfi, hipercro"atici, stratifica!işi cu "ito e atipice.&. scăderea produc!iei de "ucină .4. di"inuarea $olu"ului citoplas"ei.:. re"anierea criptelor glandulare.

n func!ie de gradul acestor "odificări displa ia poate fi uşoară (tipul % sau degrad scă ut) sau de se$eră (tipul & sau de grad nalt).


18/22

TABLOU /LINI/

0anifestarile clinice ale pacientilor cu esofag Barrett nu diferă esten!ial de celeale pacientilor cu boala de reflux gastroesofagian.Ȋn aproxi"ati$ 44 din ca uri boala poate e$olua asi"pto"atic. 'rocentul relati$ "are de bolna$i asi"pto"atici ar putea fiexplicat de scaderea sensibilitatii la acid a epiteliului "etapla ic.

EXPLORĂRI PARA/LINI/ECENDOS/OPIA DIGESTI2Ă SUPERIOARĂ

Diagnosticul esofagului Barrett presupune efectuarea endoscopiei digesti$esuperioare cu prele$area de biopsii din patru cadrane şi din ariile suspecte, ur"ată deexa"enul histopatologic al pieselor prele$ate care să e$iden!ie e "etapla ia.

naintea e$aluării endoscopice este indicat trata"entul BRGE pentru că pre en!aconco"itentă a esofagitei poate genera confu ie n diagnosticarea displa iei. Estereco"andată prele$area de biopsii seriate confor" protocolului 7eattle pe toată lungi"eaepiteliului "etapla ic din %+& c" n %+& c", din patru cadrane precu" şi din ariile de"ucoasă ce pre intă nodularitate.

9$1nd n $edere că tabloul clinic al pacien!ilor cu esofag Barrett nu diferă esen!ialde cel al celor cu BRGE, a fost propus screeningul pentru categorii de pacien!i cecu"ulea ă "ai "ul!i factori de risc dintre&4

• $1rsta peste * de ani• pre en!a si"pto"elor BRGE de peste +%* ani• sexul "asculin• rasa albă• pre en!a obe itătii de tip abdo"inal• pre en!a herniei hiatale.

Endoscopic epiteliul colu"nar are un aspect catifelat, roşiatic spre deosebire deepiteliul scua"os esofagian ce apare palid, lucios. 'entru a ridica suspiciunea de esofagBarrett aceste "odificari trebuie să existe la ni$elul esofagului distal, n $ecinătatea #onc!iunii esogastrice.

'oten!ialul "align al esofagului Barrett este propor!ional cu extensia epiteliului"etapla ic.De aceea este i"portantă e$aluarea endoscopică a ntinderii epiteliului ȋBarrett.

Clasic esofagul Barrett este clasificat din punct de $edere al aspectului endoscopicn

• esofag Barrett cu seg"ent lung + epitelul "etapla ic se extinde la cel pu!in 4c" proxi"al de #onctiunea esogastrica.

• esofag Barrett cu seg"ent scurt + epiteliul "etapla ic se extinde la "ai pu!inde 4 c" proxi"al de #onc!iunea esogastrică.

• esofag Barrett ultrascurt H epiteliul "etapla ic se extinde la "ai pu!in de % c" proxi"al de #onc!iunea esogastrică.


19/22

Esofagul Barrett lung poate pre enta clasic "ai "ulte aspecte endoscopice• esofag Barrett circular + linia 8 apare ascensionată circu"feren!ial• esofag Barrett insular + insule de "ucoasa hipere"ică deasupra liniei 8• esofag Barrett n flacară + prelungiri proxi"ale n bandă ale liniei 8 la peste ȋ

4 c" de #onctiunea esogastrică.

9ctual esofagul Barrett se clasifică dupa siste"ul 'raga ce ia n considerareextensia proxi"ală circu"feren!ială (C) şi pe cea "axi"ală (0) a "etapla iei.

Extensia n suprafa!ă a "etapla iei Barrett nu se produce n ti"p la pacien!ii afla!i ȋ ȋsub trata"ent&F.

7upra$egherea endoscopică a esofagului Barrett ră"1ne contro$ersată ntruc1t nus+a do$edit prin studii largi că ar a"eliora supra$ie!uirea sau ar scădea "ortalitatea princancer esofagian.

Alti"ele ghiduri ale 9socia!iei 9"ericane de Gastroenterologie reco"andă totuşie$aluări endoscopice periodice cu prele$are de biopsii&4

• la pacien!i fără displa ie la fiecare 4+ ani• la pacien!i cu displa ie uşoară la fiecare +%& luni• la pacien!i cu displa ie se$eră netratată la fiecare 4 luni.

Pesutul displa ic nu poate fi de obicei deosebit "acroscopic (endoscopic) derestul epiteliului Barrett. 0ai "ult, "odificări displa ice de di$erse grade pot apare focalşi pot fi nediagnosticate prin biopsii rando"i ate. n ncercarea de reali are a unor biopsii ȋ!intite s+au de $oltat tehnici speciale de exa"inare endoscopică cu" suntcro"oendoscopia, endoscopia cu autofluorescen!ă, endoscopia cu "agnifica!ie, IB3(narroL band i"aging) sau endo"icroscopia. Iici una dintre aceste tehnici nu s+a i"pus

nsă şi nu este reco"andată de rutină pentru exa"inarea esofagului Barrett. 9ceste tehnici pot ghida prele$area de biopsii la pacien!i cu displa ie cunoscută sau cu arii cuneregularită!i ale "ucoasei.

E2OLU6IE


20/22

trata"ent continuu cu 3'' dar nu au de"onstrat că acest trata"ent ar pre$eni de $oltareacancerului esofagian&6.

9$1nd n $edere riscurile asociate cu utili area 9spirinei sau a altor 93I7, acesteasunt indicate n ca ul existen!ei unor patologii cardio$asculare asociate ȋ &4.

;ehnici diferite de re ec!ie a epiteliului Barrett sunt indicate n pre en!a displa iei ȋ

se$ere.


21/22

%

BIBLIOGRAFIE Qat '/, Gerson


22/22

&5 7pechler 7 , 7har"a ', 7ou a R2, 3nado"i 0, 7haheen I . 9"erican Gastroenterological 9ssociation "edical position state"ent on the "anage"ent of BarrettWs esophagus. Gastroenterolog .&*%%K%:*(4) %*5:H6%.&6 El+7erag -B , 9guirre ;@ , Da$is 7 et al. 'roton pu"p inhibitors are associated Lith reduced incidence of d splasiain BarrettWs esophagus . 9" Gastroenterol &**: K 66 %5FF H 54 .4* Qarl RC, 7chreiber R, BoulLare D, et al 2actors affecting "orbidit , "ortalit , and sur$i$al in patients undergoing3$or+

eflux gastro-esofagian 22 mar 2014

Documents