eficienţa tratamentului în astm la copil în raport cu poluarea

Eficienţa tratamentului în astm la copil în raport cu poluarea atmosferică, microclimat şi habitat Conducător: Prof.Dr.Popescu Florica Doctorand: Dr. Didă (Iatan) Mariana Rodica

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

ŞCOALA DOCTORALĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

Rezumat

EFICIENŢA TRATAMENTULUI ÎN ASTM LA COPIL ÎN RAPORT CU

POLUAREA ATMOSFERICĂ, MICROCLIMAT ŞI HABITAT

Conducător ştiinţific,

Prof. Univ. Dr. POPESCU FLORICA Student - Doctorand,

Dr. DIDĂ (IATAN) MARIANA RODICA

CRAIOVA 2013

Rezumatul tezei de Doctorat Dr. Mariana Rodica Didă (Iatan)

2

CUPRINS

INTRODUCERE ..................................................................................3

CAPITOLUL 1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII ASTMULUI

LA COPIL..........................................................................5

CAPITOLUL 2. STUDIUL PERSONAL..................................6

2.1. MOTIVAREA STUDIULUI ŞI IPOTEZE DE LUCRU..........7

2.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL........8

2.3. MATERIALE ȘI METODE...........................................8

2.4. REZULTATE..........................................................10

2.5. DISCUŢIA REZULTATELOR......................................11

2.6.CONCLUZII ASUPRA REZULTATELOR STUDIULUI........20

CONCLUZII GENERALE, ELEMENTE DE ORIGINALITATE ŞI

PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE VIITOARE....23

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA................................................29

CUVINTE CHEIE : pediatrie, astm bronşic, alergeni, poluare, habitat,

microclimat, algoritm de diagnostic şi tratament, eficienţa tratament,

management avansat.


3

INTRODUCERE

Astmul este o afecţiune cronică a conductelor aerifere, frecvent întâlnită la toate

vârstele şi considerată ca una dintre cele mai comune boli cronice ale copilului. Prevalenţa

astmului se situează la copii între 10-15% şi aproximativ 60% dintre bolnavii astmatici sunt

diagnosticaţi în copilărie. Se consideră că astmul este un sindrom inflamator cronic complex

caracterizat prin obstrucţia fluxului de aer în căile aerifere, inflamaţia cronică şi

remodelarea pereţilor bronhiilor, cu hiperreactivitatea lor la stimuli nespecifici şi

exacerbarea episoadelor de obstrucţie bronşică provocând o simptomatologie respiratorie

specifică, în principal dispnee expiratorie şi respiraţie zgomotoasă [1].

Înţelegerea patogenezei astmului a suferit modificări mari de-a lungul anilor,

mutându-se de la înţelegerea astmului ca afecţiune primară a calibrului căilor respiratorii la

conceptul de disfuncţie a imunitătii căilor respiratorii care conduce la inflamarea cronică şi

anomalii structurale. La copiii astmatici s-a observat infiltrarea celulelor mastocite,

eozinofile, celule T CD4+ (Th2) şi Th17 în pereţii căilor respiratorii, chiar şi în cazurile de

severitate uşoară sau fără simptome [2]. Epiteliul căilor respiratorii constituie prima linie de

interacţiune cu mediul atmosferic, având rol de barieră protectoare. Studii recente sugerează

funcţii imunogenice şi imunomodulatorii ale epiteliului bronşic [2].

În astm simptomele respiratorii sunt variabile şi recurente având impact

semnificativ asupra calităţii vieţii. Interacţiunea dintre simptomele funcţionale şi

biologice determină manifestările clinice, severitatea astmului şi răspunsul la tratament

[3].

Ca afecţiune inflamatorie cronică a căilor aeriene superioare, astmul bronşic este

influenţat de interacţiunea dintre factorii genetici şi de mediu, domeniu mediat de

epigenetica, care studiază schimbările mitotice ereditare în fenotip (modificări în expresia

genelor), apărute fără modificări directe ale secvenţelor ADN. Astfel au apărut noi

oportunităţi de a avansa concepte originale asupra mecanismului de interacţie gene-mediu şi

de a reexamina teoriile existente asupra bolii astmatice [4].

Astmul este frecvent la copii şi adolescenţi, în parte din cauza unei încidenţe mai

mari a alergiilor la aceste vârste. Incidenţa astmului a crescut dramatic după 1970, cea

mai mare creştere fiind înregistrată în mediul urban şi în ţările dezvoltate, aceeași tendinţă


4

fiind urmată şi în ţările în curs de dezvoltare. După OMS crizele de astm survin la toate

vârstele, dar de multe ori debutează în copilărie. Este o boală caracterizată prin

atacuri recurente de dispnee şi wheezing, care variază în severitate şi frecvenţă de la

individ la individ şi chiar la acelaşi individ crizele pot să apară de la oră la oră sau de la zi

la zi [5].

În timp ce au fost îmbunătăţite atât cunoştiinţele despre fiziopatologia

astmului şi a progresat disponibilitatea medicamentelor noi şi mai sigure, mortalitatea ]n

lume datorată acestei boli este de aproximativ 287.000 pe an. [6]

Poluarea aerului din atmosfera liberă cât şi din spaţiile inchise rămâne o problemă

importantă de sănătate publică, fiind responsabilă de exacerbarea afecţiunilor respiratorii

preexistente sau de încetinirea creşterii şi funcţionării normale a plămânului în rândul

copiilor precum şi o cauză potenţială în apariţia astmului la acestă vârstă [7]. Funcţie de

spectrul dimensional al poluanţilor (Fig. 1) sunt afectate diferite regiuni ale aparatului

respirator (Fig.2).

Spectrul dimensional in microni al diferitilor poluanti atmosferici

Contaminanti gazosi

Funingine

Fum de tigara

Ceata si fum (smog)

Fum petrol

Cenusa zburatoare

Praf de ciment

Praf atmosferic in suspensie

Praf in sedimentare

Praf greu

Virusi

Alergeni pisica

Bacterii

Praf si alergeni locuinte

Spori de mucegaiuri

Polen

Mo

lecu

le

de g

az

Parti

cu

le

co

nta

min

an

te

Tip

uri

de p

raf

Co

nta

min

an

ti

Bio

log

ici

Contaminanti gazosi

Funingine

Fum de tigara

Ceata si fum (smog)

Fum petrol

Cenusa zburatoare

Praf de ciment

Praf atmosferic in suspensie

Praf in sedimentare

Praf greu

Virusi

Alergeni pisica

Bacterii

Praf si alergeni locuinte

Spori de mucegaiuri

Polen

Mo

lecu

le

de g

az

Parti

cu

le

co

nta

min

an

te

Tip

uri

de p

raf

Co

nta

min

an

ti

Bio

log

ici

Regiunea

exatoracica

Regiunea

traheobronhica

Regiunea

alveolara

Fractiunea de particule

Inhalabile PM>5 microni

mmm Fractiunea toracica

PM 2,5>5 microni

Fractiunea respirabila

PM<2,5 microni

Fractiunea

particule

PM 0,1 microni

Regiunea

exatoracica

Regiunea

traheobronhica

Regiunea

alveolara




PM 2,5>5 microni


PM<2,5 microni

Fractiunea

particule

PM 0,1 microni

Regiunea

extratoracica

Regiunea

exatoracica

Regiunea

traheobronhica

Regiunea

alveolara




PM 2,5>5 microni


PM<2,5 microni

Fractiunea

particule

PM 0,1 microni

Regiunea

exatoracica

Regiunea

traheobronhica

Regiunea

alveolara




PM 2,5>5 microni


PM<2,5 microni

Fractiunea

particule

PM 0,1 microni

Regiunea

extratoracica

Fig.1.Spectrul dimensional al poluantilor atmosferici Fig.2. Depunerea regionala a particulelor[8]

Expunerea zilnică la poluarea aerului atât din atmosfera liberă cât şi din spaţiile

interioare este asociată cu un risc ridicat de astm în copilărie. Chiar în concentraţii scăzute,

poluanţii din aer prezenţi atât sub formă de particule materiale (PM) cât şi sub formă de

gaze (ozonul O3, dioxidul de azot NO2, dioxidul de sulf SO2, oxizii de azot NOx , oxidul de

carbon CO, compuşii organici volatili VOC, etc) au un impact negativ asupra sănătăţii

respiratorii[8] [9],[10]. În zonele urbane pot fi responsabili de efecte negative asupra

sănătăţii şi acutizarea astmului pediatric, ce implică cu necesitate stabilirea unor măsuri


5

eficiente de îmbunătăţire a calităţii aerului prin limitarea surselor poluante în atmosfera

liberă şi optimizarea ventilaţiei în spaţiile închise [11] [12].

Microclimatul, definit ca fiind totalitatea condiţiilor de climă (temperatură,

umiditate, vânt), specifice unor spaţii mici este rezultat al interacţiunii climatului zonal

cu cel din zone construite (locuinţe, şcoli, etc) este de asemenea un element foarte important in

analiza bolii astmatice la copil, mai ales în condiţiile unor evenimente climatice extreme

(caniculă, furtuni, etc) [13] [14]Condiţiile climatice la nivel local şi regional pot afecta atât

poluanţii chimici cât şi cei biologici din atmosferă şi spaţiile interioare [15]

În condiţiile precare de igienă ale unor habitate sunt necesare mecanisme robuste de

reglementare pentru controlul indivizilor predispuşi la dezvoltarea de boli astmatiforme şi

alergii[15]. S-a demonstrat că în condiţii de igienă şi fără acces la apa curentă curată în

primii trei ani de viaţă ai copiilor s-au dezvoltat în anii următori niveluri crescute ale

producţiei spontane de interleukine IL-10, fapt atribuit expunerilor microbiene ridicate.

În ultimii ani, s-au înregistrat progrese considerabile în studiile epidemiologice,

clinice şi experimentale în domeniul astmului şi alergiilor respiratorii la copii. [16] Prin

investigaţiile recente asupra tendinţelor epidemiologice, a factorilor de risc şi de prevenire a

astmului pediatric şi bolilor alergice s-au dezvoltat noi concepte de imunologie şi

alergologie pediatrică [17].

Teza de doctorat este structurată în două părţi principale: partea generală care

include stadiul actual al cunoaşterii în domeniul astmului pediatric şi studiul personal, care

cuprinde atât cercetări legate de determinarea poluării cu particule materiale în zone

urbane (Bucureşti şi Roşiori de Vede) cât şi evaluarea evoluţiei astmului la un grup de copii

incluşi în studiu, trataţi cu clase diferite de antiastmatice şi corelarea sa cu factorii poluanţi

din zonă şi din mediul familial.

CAPITOLUL 1. STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

ASTMULUI LA COPIL

Partea generală a tratat în detaliu cele mai importante cunoştiinţe ştiintifice privind

astmul la copil şi prezintă o problematică complexă a bolii pornind de la definiţia

astmului, scurt istoric, epidemiologie, cu prezentarea datelor epidemiologice la copil,

factorii care declanşează şi cronicizează boala (predispoziţia genetică, factorii de mediu),

astmul ca boală cronică progresivă (remodelarea peretelului căilor aerifere, mediatorii


6

chimici implicaţi în patogenia astmului, legătura între microbiotica intestinală şi astm),

diagnosticul diferenţial al astmului la copil, factorii declanşatori ai astmului (alergene,

iritanţi respiratori, bolile respiratorii virale), noile ghiduri pentru diagnostic şi tratament al

astmului pediatric, managementul non-farmacologic al astmului la copil (controlul mediului

înconjurător, spirometria, jurnalul pentru astm şi chestionare de evaluare a astmului, planuri

de acţiune în astm). Nu sunt uitate nici metodele de evaluare a inflamaţiei cronice în

astm (determinarea oxidului nitric - NO în aerul expirat, a proteinei cationice

eozinofilice). Un capitol important este dedicat managementului farmacologic al astmului

în care sunt prezentate date actuale privind farmacologia medicaţiei de control al astmului

la copil (corticosteroizi inhalatori, beta2-adrenomimetice cu durată lungă de acţiune,

antileucotriene, antihistaminice H1, derivaţi xantinici - teofilina, terapia anti-IgE),

medicaţie profilactică a crizelor (inhibitoare ale degranulării mastocitelor - cromolin şi

nedocromil). De asemenea este prezentată farmacologic şi medicaţia de urgenţă în astm

(beta2- adrenomimetice cu durată scurtă de acţiune, anticolinergice, corticosteroizi orali şi

parenterali). Sunt abordate problemele legate de tratamentul astmului indus prin efort

fizic, tratamentul de urgenţă al crizei de astm (ambulator şi în spital) şi imunoterapia. Într-

un mod sintetic sunt descrise noile ţinte terapeutice în astm pe baza progreselor

cercetării asupra verigilor şi căilor patogenice implicate în astm, cât şi bazele terapiei

genetice. Partea generală se încheie cu date de prognostic ale astmului la copil şi

perspective de viitor.

CAPITOLUL 2. STUDIUL PERSONAL

În prezenta teză de doctorat, protocolul de studiu pentru analiza incidenţei

exacerbărilor în astm la copil, sub influenţa condiţiilor de mediu (poluanţii din aer,

microclimat şi habitat legat de caracteristicele locuinţelor subiecţilor investigaţi) a constat în

chestionare standardizate, examinare medicală şi evaluarea acestor condiţii de mediu.

Chestionare suplimentare s-au axat pe simptomele curente ale afecţiunilor respiratorii şi

istoricului bolilor subiecţilor investigaţi şi ale familiilor lor.

Poluanţii principali investigaţi au fost particulele materiale (PM2.5 şi PM10) în

perioada anilor 2011-2012, dar şi pentru anii precedenţi prezenţi atât în zona metropolitană

Bucureşti cât şi în oraşul Roşiori de Vede. Am prezentat evidenţa efectelor poluanţilor

asupra pacienţilor astmatici din rândul copiilor, studii care au vizat analiza limitărilor

capacitaţii lor respiratorii induse de poluanţi precum şi eficienţa tratamentului aplicat.


7

Am analizat felul în care ansamblul condiţiilor de trai, de locuit, psihosociali au

influenţat evoluţia bolii sub tratament pe o perioadă de un an.

Dintre definiţiile habitatului am ales definiţia biologică: 1) ansamblul de

condiţii oferite vieţii de un biotop, ecotop; 2) element al ecosistemului uman format din

factorii mediului înconjurător şi cei psihosociali.

In cadrul studiului obiectivele terapiei astmului la copiii din lot au inclus

îmbunătăţirea calităţii vieţii (activitate fizică normală). Obiectivele specifice ale

tratamentului au fost ca prin reducerea inflamaţiei să se producă o îmbunătăţire a funcţiei

pulmonare, reducere a simptomelor clinice, reducere a crizelor şi ca urmare reducere a

spitalizărilor, a vizitelor în departamentele de urgenţă şi reducerea absenteismului şcolar.

Strategiile de management non-farmacologic au cuprins evitarea alergenelor, evaluarea

mediului pentru alergene şi poluanţi, educarea pacientului, teste alergologice,

monitorizarea regulată a funcţiei pulmonare şi utilizarea planului de management al

astmului, a testelor de control al astmului, peak-flow metrelor şi jurnalelor de

astm. Atingerea obiectivelor terapeutice reduce costurile directe şi indirecte ale

astmului.

2.1. MOTIVAREA STUDIULUI ŞI IPOTEZE DE LUCRU

Astmul este considerat cea mai frecventă boală cronică a copilăriei, cu aspect

multifactorial, unde este greu de distins între cauze şi factorii declanşatori. Prevalenţa

astmului infantil a crescut alarmant in ultimii 30 de ani in România la copiii cu vârste

cuprinse între 13 şi 14 ani, aceasta fiind corelată cu un grad scăzut al calităţii aerului respirat,

expunerea la alergene din interiorul locuinţelor şi stilului de viaţă stresant [18]. Exacerbările

frecvente ale astmului pediatric constituie cel mai mare stress pentru pacient, familie şi

sistemul sanitar.

Deşi în prezent există o preocupare crescută la nivelul autorităţilor europene pentru

identificarea şi studierea factorilor de risc ai bolilor alergice şi respiratorii cronice fiind în

derulare cel puţin două programe europene de prevenţie a astmului: programul finlandez şi

programul european PAPA (Prevention of Asthma, Prevention of Allergy), coordonate de

Centrul OMS din Montpellier [19], cu rezultate remarcabile, în România nu există un

consens în ceea ce priveşte prevalenţa astmului pediatric, însă datele existente arată că

prevalenţa astmului este mai ridicată în mediul urban faţă de mediul rural, morbiditatea

fiind influenţată de lipsa diagnosticului şi tratament inadecvat.


8

Cercetările urmăresc detectarea acelor factori de corecţie care ar putea să aducă

pacientul dintr-o zonă de pericol în zona de siguranţă şi să contribuie la îmbunătăţirea funcţiei

pulmonare pe termen îndelungat. Din cauza faptului că tratamentul astmului este de lungă

durată, uneori cu utilizarea mai multor tipuri de medicamente şi datorită variaţiei în timp a

intensităţii astmului la copii sub influenţa mai multor factori endogeni şi exogeni, aderenţa la

terapie este greu de manipulat în cadrul managementului astmului.

2.2. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE STUDIULUI PERSONAL

În studiul personal, mi-am propus să evaluez influenţa poluării atmosferice, a

climatului şi microclimatului precum şi a habitatului asupra răspunsului pacienţilor la

tratament, al obţinerii şi menţinerii controlului astmului, concomitent cu identificarea şi

corectarea acelor factori de prognostic nefavorabil (expunerea la un mediu puternic

alergizant, la noxe în interiorul locuinţelor precum - fumul de ţigară, mucegai, praf cu

acarieni, epitelii de animale de companie, prezenţa comorbidităţilor alergice

respiratorii şi cutanate, precum şi a celor non-alergice, obezitatea). Mi-am propus să

cresc aderenţa pacienţilor la tratament şi să pot ameliora rezultatul tratamentului

antiastmatic la copii. De asemenea au fost monitorizate efectele secundare ale

tratamentului antiinflamator cronic.

Principalele obiectivele ale studiului sunt:

1. Stabilirea strategiei de diagnostic in astm la copil.

2. Evaluarea parametrilor spirometrici (VEMS şi MEF25%) şi pulsoximetriei la

pacienţii copii proveniţi din mediul cu poluare intensă (urbană) comparativ cu pacienţii

proveniţi din mediu cu poluare mai redusă (rural).

3. Evaluarea numărului de exacerbări ale astmului pediatric în funcţie de poluarea

atmosferică, microclimat şi habitat.

4. Evaluarea IgE la pacienţii studiaţi, în funcţie de nivelul de poluare atmosferică,

microclimat şi habitat.

5.Evaluarea corelaţiei între proteina C reactivă şi eficienţa tratamentului cu

corticosteroizi inhalatori

6.Evaluarea influenţei fumului de ţigară (fumat pasiv sau activ) asupra evoluţiei

astmului şi eficienţei tratamentului medicamentos.

7. Evaluarea poluării atmosferice cu particule materiale, în zonele urbane Roşiori de

Vede şi Bucureşti comparativ cu zone rurale.


9

8. Stabilirea unor măsuri eficiente de prevenţie dar şi de educare a pacienţilor incluşi

in lotul studiat.

2.3. MATERIALE ŞI METODE

Studiul a fost efectuat în secţia de Pediatrie a Spitalului Caritas din Roşiori de

Vede, în perioada februarie 2011 - februarie 2012, fiind un studiu prospectiv, care s-a

desfăşurat în conformitate cu principiile Declaraţia de la Helsinki intitulată - Ethics and

Epidemiology: International Guidelines, publicată de Consiliul pentru Organizaţiile

Internaţionale de Ştiinţe Medicale. Recrutarea pacienţilor a fost efectuată în baza

protocolului de studiu, aprobat de Comisia de etică a UMF Craiova.

În studiu a intrat un lot de 55 de pacienţi, cu vârste cuprinse între 3 ş i 17 ani dintre

care 29 fete (52,72%) şi 26 băieti (47,27%), diagnosticaţi cu astm, anterior includerii în

program, aflaţi în tratament de control al astmului, fiind respectate criteriile de includere

si excludere stabilite. Pacienţii au fost urmăriţi de la începutul studiului timp de 12 luni,

cu evaluare clinico-biologică la 1 lună, 3 luni, 6 luni şi 12 luni de la includerea în studiu şi

ori de câte ori a fost necesar. Protocolul de studiu inclus într-un algoritm computerizat a

vizat aspecte anamnestico- clinice, paraclinice şi terapeutice [20].

Au fost investigate datele epidemiologice, numărul de exacerbări,au fost monitorizati

parametrii funcţionali respiratorii (VEMS şi MEF25%, pulsoximetria), monitorizaţi

parametrii biologici (hemoleucograma, VSH, fibrinogen, eozinofilia sangvină şi IgE serice

totale, necesare pentru determinarea terenului atopic personal); testele cutanate alergologice

prin metoda testul cutanat prick şi determinarea IgE specifice la aeroalergene şi alergene

alimentare în sprijinul stabilirii sensibilizării alergice; investigaţii imagistice complementare

de tip radiografie pulmonară sau de sinusuri anterioare ale feţei. S-a monitorizat numărul de

prezentări la medicul de familie sau în departamentul de urgenţă şi numărul de internări în

spital la exacerbarea astmului.

Tratamentul antiastmatic a fost aplicat conform treptelor de severitate şi ca

intensitate pe o scală de la 1 la 8, deoarece în prezent severitatea astmului este clasificată

prin consens pe baza intensităţii tratamentului necesar pentru obţinerea unui control bun al

bolii [16], [21] Doza de corticosteroid inflamator a fost la rândul ei cuantificată în mică,

medie şi mare [22].

Monitorizarea în evoluţie s-a efectuat la intervale de 1, 3 , 6 şi 12 luni de la data

intrării în studiu. S-a elaborat un plan riguros de management al astmului.


10

Au fost stabilite clar metodele de investigaţie : anamneza; examenul clinic;

explorarea paraclinică (spirometria, pulsoximetria, determinarea IgE totale şi specifice,

determinarea reactanţilor de fază acută (VSH, fibrinogen şi proteina C reactivă); metode de

prelucrare statistică a datelor; metode de determinare a poluării aerului (gravimetrice

utilizate pentru măsurarea PM, stabilirea de zone urbane test în Bucureşti şi Roşiori de

Vede).

Protocolul de studiu pentru analiza incidenţei exacerbărilor în astmul bronşic la

copil, sub influenţa factorilor poluanţi (poluanţii din aer, condiţii de microclimat şi habitat-

caracteristicele locuinţelor subiecţilor investigaţi) a constat în chestionare standardizate,

examinare medicală şi evaluarea acestor condiţii de mediu. Chestionare suplimentare s-au

axat pe simptomele curente ale afecţiunilor respiratorii şi date anamnestice personale şi

heredo-colaterale în corelaţie cu astmul.

2.4. REZULTATE

Investigaţiile efectuate in perioada studiului au stabilit :

1) Caracteristicile demografice şi antropometrice ale pacienţilor cu astm din lotul de

studiu (55 copii);

2) Antecedentele patologice, personale, heredocolaterale şi habitatul pacienţilor din

lotul de studiu legat de poluare. Din numărul total de copii cu astm s-a întâlnit:

asociere astm/dermatită atipică la 2 copii; asociere astm/rinită alergică la 9 copii;

asocierea astm/conjunctivită alergică la 4 copii; asocierea astm/rinită şi conjunctivită

alergică la 2 copii). 52 copii cu astm au prezentat hipersensibilitate la diferiţi

poluanţi, din atmosferă sau sensibilizare IgE mediată la mai multe alergene. Condiţii

meteo au dus la declanşarea crizelor de astm la frig şi ceaţă (5 copii la ceaţă sau

umezeală şi 2 copii la frig) şi 19 (34,55%) copii cu astm au prezentat

hipersensibilitate la particulele materiale (praf) din aer. Condiţii de habitat

inadecvate s-au întâlnit la copiii care au prezentat crize de astm la fum (4 copii) prin

încălzire cu lemne sau cărbuni a locuinţelor, iar un număr mare de copii au prezentat

hipersensibilitate la mucegai sau la prezenţa igrasiei în locuinţă (17 → 30,99%). Un

număr de 14 copii au avut mediul ambiant poluat cu fum de ţigară (unul sau ambii

părinţi fumători).

3) Efectele secundare ale corticoterapiei inhalatorii: candidoza bucală iniţial la 29

copii, iar la finalul studiului 2 copii.


11

4) Tratamentele abordate diferenţiat pacienţilor pe întreaga perioadă de studiu;

5) Evoluţia parametrilor clinici, funcţionali şi biologici pe parcursul celor 12 luni de

studiu (evoluţia mediei valorilor greutăţii corporale şi înălţimii copiilor cu astm din lotul

de studiu, a indicelui de masă corporală, a parametrilor biologici, a valorilor medii ale

indicilor spirometrici şi pulsoximetriei; evoluţia astmului prin numărul de exacerbări cu

adresare la cabinetul de ambulator sau la serviciile de urgenţă, a numărului de internări

şi a gravităţii astmului);

6) Rezultate ale investigaţiilor privind poluarea atmosferică (rezultatele măsurătorilor

concentraţiilor de PM Bucureşti [23], [24], [25], [26], [27], [28];

7) Rezultatele evaluării probelor funcţionale respiratorii pe subgrupuri de astm legate

de vârstă, sex, mediu de rezidenţă, gradul de poluare al mediului ambiant (evoluţia

VEMS, MEF25%, pulsoximetrie).

8) Rezultatele privind corelaţia între proteina C reactivă şi eficienţa tratamentului cu

corticoizi inhalatori în astm

9) Rezultatele analizei între fumatul pasiv al copiilor cu astm şi eficienţa tratamentului

antiastmatic

2.5. DISCUŢIA REZULTATELOR

Partea de cercetări personale cuprinde două aspecte, unul legat de determinarea

poluării cu particule materiale în zone urbane şi altul care a evaluat evoluţia astmului şi

eficienţa tratamentului antiastmatic la un grup de copii cu astm în corelaţie cu aeropoluanţi

de interior şi de exterior. Experienţele clinice şi urmărirea dinamică, prin studii

longitudinale, a evoluţiei astmului la copii au demonstrat faptul că intervenţiile terapeutice în

stadiile precoce ale bolii sunt mult mai eficiente. De asemenea, o mai bună cunoaştere şi

înţelegere a mecanismelor patogenice responsabile de declanşarea şi evoluţia bolii sunt

necesare pentru optimizarea asistenţei astmului.

Lucrarea a evidenţiat faptul că poluarea aerului poate exacerba astmul pediatric la

pacienţii care au deja acestă condiţie şi de asemenea poate contribui la iniţierea de cazuri

noi de astm, ceeace din punct de vedere biologic este plauzibil în lumina teoriilor curente de

înţelegere a astmului ca boală complexă cu o varietate de fenotipuri.

Prezenta teză de doctorat a vizat realizarea obiectivelor prin utilizarea metodelor

farmacologice şi nonfarmacologice de tratament cu îmbunătăţirea calităţii vieţii.


12

Obiectivele specifice ale tratamentului abordat au fost îmbunătăţirea funcţiei

pulmonare, reducerea simptomelor clinice, reducerea exacerbărilor şi ca urmare

reducerea vizitelor în departamentele de urgenţă, a spitalizărilor, a absenteismului de la

şcoală. Strategiile de management non-farmacologic au inclus evaluarea mediului

pentru alergene şi poluanţi, evitarea alergenelor şi a triggerilor nonalergici (praf, fum,

frig etc), teste alergologice, folosirea testelor de control al astmului, peak-flow

metrelor, educarea pacientului şi a părinţilor privind aderenţa la tratament, monitorizarea

regulată a funcţiei pulmonare şi utilizarea planului de management al astmului, cât şi

a jurnalelor de astm.

1) Analiza caracteristicelor demografice, antropometrice si biologice ale lotului de

studiu a vizat:

repartiţia procentuală a formelor de astm după gravitate în mediul rural şi urban

(astm intermitent, APU astm persistent uşor, APM astm persistent mediu, APS astm

persistent sever), Fig.3;

Distibuţia pacienţilor pe grupe de vârstă (Fig.4);

Distribuţia pe grupe de vârstă şi sex a pacienţilor incluşi în studiu (Fig.5);

Analiza relaţiei astm obezitate în cadrul lotului de studiu prin reprezentarea grafică a

valorilor greutăţii corporale (kg) şi înălţimii (cm), pentru întreg lotul de pacienţi, la

includerea în studiu şi la finalul studiului (Fig.6);

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

ASTM

INTERMITENT

APM

Rural

Urban

27%

62%

11%

3-5 ani

5-7ani

7-18 ani

Fig.3 Fig.4


13

0

5

10

15

20

sub 7 ani 7-10 ani peste 10

ani

Băieți

Fete

Fig.5 Fig.6

Analiza valorilor parametrilor antropometrici la pacienţii trataţi cu ICS şi la

pacienţii netratati cu ICS la inceputul studiului (L0) si finalul studiului (L12),

(Fig.7);

Analiza antecedentelor personale patologice asupra lotului de studiu (Fig.8);

Analiza antecedentelor heredocolaterale patologice ale copiilor cu astm din lot ;

Fig.7

Analiza antecedentelor personale patologice ale copiilor cu astm din lot, repartiţia

pacienţilor după gradul de severitate al astmului, la includerea în studiu (Fig.9);

reprezentarea grafică a severităţii astmului (număr de cazuri) după vârstă şi sex, la

începutul studiului (Fig.10);

Analiza antecedentelor heredocolaterale prin care se constata forme mai severe de

astm la copiii cu factori genetici predispozanţi (familii cu părinţi, fraţi cu astm sau

cu alte manifestări alergice

Evoluţia gradului de severitate al astmului între începutul şi finalul studiului, la

întregul lot de pacienţi (Fig.11); Repartiţia pacienţilor după tratamentul efectuat în

perioada studiului (Fig.12);


14

Evoluţia tratamentului la pacienţii incluşi în studiu (Fig.13).

Analiza evoluţiei parametrilor spirometrici (Fig.14, Fig.15, Fig.16);

0

5

10

15

20

25

rinită

alergică

dermatită

atopică

IACRS

13 13

22

7

0

5

10

15

20

25

AI AUP

AMP

ASP

AI

AUP

AMP

ASP

Fig.8 Fig.9

0

5

10

15

20

25

30

Luna 0 Luna 3 Luna 6 Luna 12

AI

AUP

AMP

ASP

Fig.10 Fig.11

0

5

10

15

20

25

30

Luna 0 Luna 1 Luna 3 Luna 6 Luna 12

LTRA singur

ICS singur

ICS+beta2ag.

LTRA+ICS

LTRA+beta2ag.

LTRA+ICS+beta2ag.

Fig.12


15

0

5

10

15

20

25

30

Luna 0 Luna 1 Luna 3 Luna 6 Luna 12

LTRA singur

ICS singur

ICS + β2 ag.

LTRA + ICS

LTRA + β2 ag.

LTRA + ICS + β2ag.

Fig.13

Fig.14 Fig.15

Fig.16 Fig.17

Analiza evoluţiei valorilor IgE în lotul de studiu: la inceputul studiului

(reprezentarea grafică a valorilor medii ale IgE în funcţie de gravitatea astmului-

Fig.17; Valorile IgE (media) după mediul de rezidenţă, la începutul studiului-

Fig.18), reprezentarea grafică a valorilor medii ale IgE, la întreg lotul de pacienţi

(Fig.19); Evolutia valorilor IgE măsurate la lotul de studiu la momentul iniţial

(luna 0) şi in luna 12 (Fig.20).

Analiza evoluţiei parametrilor VSH (Fig.21) şi Fibrinogen (Fig.22);


16

Evoluţia numărului de exacerbări şi a numărului de internări în spital în timpul

studiului (Fig.23 şi Fig.24);

Fig.18 Fig.19

Evolutia IgE (UI/ml) din luna 0 in luna 12 de studiu

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58

Numarul pacientului intrat in studiu

Val

orile

IgE

(UI/m

l) m

asur

ate

IGE UI/ml L0

IGE UI/ml L12

Fig.20

Fig.21


17

Fig.22

Fig.23 Fig.24

Administrarea pe perioada studiului efectuat pe lotul de copii astmatici de

tratamente specifice in special prin introducerea de corticosteroizi inhalatori, β2-agonişti cu

durată lungă de acţiune şi antileucotriene, conform ghidurilor internaţionale, a contribuit la

ameliorarea simptomelor clinice de astm, reducerea frecvenţei exacerbărilor severe şi

îmbunătăţirea efectivă a rezultatelor obţinute prin măsurarea parametrilor funcţionali

(VEMS, MEF25% şi pulsoximetriei) cât şi a parametrilor biologici (VSH, fibrinogen,

proteină C reactivă).

Se poate afirma ca acţiunea antiinflamatoare a medicaţiei prescrise copiilor şi

adolescenţilor astmatici de-a lungul studiului poate contracara efectele respiratorii negative

ale poluării cu particule materiale şi gaze toxice din mediul urban, alergiilor sezoniere din

mediul rural şi poluării din interiorul locuinţelor cu fum de ţigară, dioxid de carbon şi

microorganisme.


18

2) Analiza evoluţiei astmului după parametrii fiziologice VEMS MEF 25% şi SaO2

pe subgrupuri de pacienţi funcţie de vârstă, sex, mediu de rezidenţă

Evoluţia parametrilor fiziologici măsuraţi pe subgrupuri de pacienţi în funcţie de

vârstă (3-7 ani si 8-17 ani), între pacienţii de sex masculin şi cei de sex feminin,

respectiv între cei din mediul urban şi cei din mediul rural a evidenţiat că nu există

diferenţe semnificative din punct de vedere statistic pentru parametrii urmăriţi

(VEMS, MEF25%, pulsoximetrie), la momentele de evaluare (iniţal, 1 luna, 3 luni,

6 luni, 1 an) între cele două subgrupuri. Deci vârsta şi sexul copiilor nu au fost

factori care să influenţeze răspunsul la tratament şi respectiv evoluţia favorabilă a

parametrilor spirometrici şi pulsoximetriei.

Evoluţia parametrilor fiziologici măsuraţi pe subgrupuri de pacienti în funcţie de

mediul de rezidenţă (urban si rural) a evidenţiat diferenţe semnificative din punct de

vedere statistic pentru toate momentele de evaluare (iniţial, 1 lună, 3 luni, 6 luni, 1

an) între cele două subgrupuri, pentru VEMS% (Fig.25) in acord cu literatura de

specialitate [29], [30]. Diferenţele au fost atribuite influenţei factorilor de poluare a

aerului. Pentru MEF25% am obţinut diferenţe semnificative doar pentru evaluările

din primele luni (0 si 1). (Fig.26). Analiza valorilor obţinute pentru pulsoximetrie nu

a indicat diferenţe semnificative statistic. Per ansamblu, valorile parametrilor

fiziologici au fost superioare în cazul pacienţilor din mediul rural faţă de cei din

mediul urban, fapt care demonstrează influenţa negativă a poluării aerului crescută

în mediul urban.

Fig.25 Fig.26


19

Analiza evoluţiei parametrilor fiziologici la subgrupurile de pacienţi în funcţie de

factorii de poluare clasificaţi in 3 categorii majore de poluare (fără poluanţi, părinţi

fumători şi poluare industrială) nu a evidenţiat diferenţe semnificative. Pentru

VEMS 25% şi MEF 25% îmbunătăţirea cea mai diferenţiată între cele trei loturi se

întâlneşte la 3 luni de monitorizare, mai ales pentru MEF 25% când în lotul fără

poluare valoarea medie este de 83,59% faţă de 78,32% în lotul cu poluare şi de

80,96% în lotul cu părinţi fumători. Condiţiile de mediu poluat se reflectă de

asemenea în analiza relaţiei dintre vârsta pacientului şi vârsta astmului (Fig. 27)

Fig.27

3) Analiza evoluţiei astmului după Indicele de Masa Corporala (BMI) la intrarea si

ieşirea din studiu

Conform studiilor epidemiologice din literatura de specialitate recentă, obezitatea copiilor

este corelată strâns cu sindromul astmatic, uneori obezitatea precede astmul pediatric [31],

[32], [33]. Din investigaţiile făcute în acest studiu se confirmă faptul că toţi pacienţii din

lotul de studiu analizat cu indice de masă corporală care se incadrează în grupa “obezitate”

(1, 4, 6, 25, 29, 36, 41 si 51) locuiesc în mediu urban afectat de poluare, dar şi caracterizaţi

prin sedentarism şi lipsa de mişcare (Fig.28).


20

Fig.28

Din analiza complexă a datelor obţinute prin cercetarea noastră privind influenţa

factorilor de mediu asupra eficienţei tratamentului antiastmatic şi a evoluţiei bolii putem

supoziţiona o interrelaţie între factorii genetici, epigenetici şi aeropoluarea în astm [33].

Această afirmaţie necesită însă studii ulterioare de genetică şi studii cantitative asupra

poluanţilor din atmosferă.

2.6.CONCLUZII ASUPRA REZULTATELOR STUDIULUI

1. Studiul clinic longitudinal asupra relaţiei dintre factorii poluanţi atmosferici atât

din mediul exterior cât şi din spaţii închise (locuinţe, şcoli) şi astm s-a efectuat pe un lot de

55 de copii cu astm selecţionaţi prin criterii de includere şi excludere riguroase în cadrul

secţiei Pediatrie a Spitalului Caritas din Roşiori de Vede şi la care s-a obţinut acordul scris

al părinţilor sau copiilor pentru a se subordona criteriilor de tratament şi monitorizare

conform protocolului stabilit.

2.Protocolul de studiu pentru analiza incidenţei exacerbărilor în astm la copil, sub

influenţa poluanţilor atmosferici, a factorilor climatici şi de habitat a constat din chestionare

standardizate, examinare clinică şi paraclinică, evaluarea poluării şi aplicarea terapiei

adecvate pentru controlul astmului.


21

3. Copiii cu astm au fost clasificaţi în funcţie de gravitatea astmului potrivit

criteriilor funcţionale respiratorii şi criteriilor terapeutice în conformitate cu ghidurile

internaţionale în vigoare (astm intermitent, astm persistent uşor, astm persistent mediu şi

astm persistent sever).

4.Fiecare copil şi părinţii au fost instruiţi asupra monitorizării astmului, îndepărtării

factorilor poluanţi şi a aderenţei la tratament.

5.Monitorizarea astmului s-a efectat la intrare în studiu, la 1 ,3 ,6 şi 12 luni şi ori de

câte ori a fost nevoie.

6. Evaluarea evoluţie astmului în raport cu factorii poluanţi şi complexitatea

tratamentului s-a efectuat prin măsurători spirometrice, pulsoximetrie, teste alergologice

(IgE totale sau specifice, teste prick după necesitate), probe biologice (proteina C reactivă,

VSH, fibrinogen).

7. Valorile IgE serice totale la începutul studiului au fost peste limitele normale la

60% dintre copiii din lot. Din analiza valorilor IgE totale pentru astmul persistent sever

comparativ cu valorile pentru celelalte forme de astm se poate susţine că valorile IgE totale

pot constitui un factor de predicţie pentru instalarea astmului persistent sever.

8.Prin scăderea semnificativă a valorilor IgE totale după 12 luni de tratament şi

monitorizare se poate susţine că ele pot constitui de asemenea un factor de predicţie al

eficienţei tratamentului atunci când iniţial sunt crescute.

9. Poluanţii principali investigaţi au fost particulele materiale PM2.5 şi PM10 în

perioada anilor 2011-2012, dar şi pentru anii precedenţi prezenţi atât în zona metropolitană

Bucureşti cât şi în oraşul Roşiori de Vede.

10.Concentraţiile ridicate de aerosol poluant, prezente în mediul urban şi periurban

din municipiul Roşiori de Vede, în unele perioade ale anului, cât şi din Bucureşti (pentru

copiii navetişti la şcoli din Bucureşti), sunt responsabile de riscurile crescute directe şi

indirecte asupra afecţiunii astmatice la copii din lot.

11. Lotul analizat a prezentat o predispoziţie familială spre evoluţie nefavorabilă a

astmului în condiţiile unor factori nocivi de mediu (poluare cu PM, gaze, alergene inhalatori

etc).

12. Atât din analiza antecedentelor personale cât şi din analiza antecedentelor

heredocolaterale s-au desprins o serie de factori de risc unii dintre ei putând să fie


22

îndepărtaţi pentru a evita exacerbări repetate.

13. Dintre cei 55 de copii cu astm 25,45% au avut ca factor de risc fumatul pasiv în

cadrul habitatului, iar vârsta acestora a fost sub 7 ani.

14.Studiul arată că modificarea factorilor de risc ca mediul familial cu fumători,

îmbunătăţirea condiţiilor de locuit şi a condiţiilor de igienă (îndepărtarea igrasiei,

mucegaiului) are un impact pozitiv semnificativ asupra evoluţiei astmului.

15.S-a remarcat prezenţa unor forme mai grave de astm la bolnavii cu o

predispoziţie ereditară şi teren atopic.

16.Proteina C reactivă este un marker biologic pentru evaluarea controlului astmului

la copil. S-a remarcat o corelaţie între prezenţa PCR în sânge şi evoluţia astmului sub

tratament.

17.Obezitatea ca factor de patologie personală a influenţat negativ evoluţia astmului,

cu necesitatea folosirii unor trepte de tratament mai înalte.

18.Deşi comparativ valorile nu au fost statistic semnificative totuşi VEMS şi

MEF25%, cât şi pulsoximetria în lotul cu poluare au evoluat pozitiv în cele 12 luni la valori

mai mici comparativ cu lotul fără poluare.

19.Factorii de mediu cei mai importanţi pentru astmaticii din lot sunt aeropoluanţii

din spaţiile deschise sau închise în care trăiesc copii din lot, expunerile la aeroalergene,

fumatul părinţilor şi condiţiile socioeconomice.

20. Condiţii climaterice modificate (temperaturi înalte, concentraţii crescute de CO2,

perioade mai intense de precipitaţii, modificări de umiditate) au condus la creşterea

frecvenţei exacerbărilor astmului la copii.

21.Monitorizarea permanentă, educaţia părinţilor şi copiilor pentru evitarea

exacerbărilor şi pe cât posibil îndepărtarea triggerilor astmului au dus la o îmbunătăţire a

calităţii vieţii copiilor din lot, reducerea absenteismului de la şcoală şi o bună dezvoltare

psiho-somatică.


23

CONCLUZII GENERALE, ELEMENTE DE ORIGINALITATE

ŞI PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE

VIITOARE

CONCLUZII GENERALE

1.Astmul, cea mai frecventa boală cronică a copilăriei este o afecţiune heterogenă în

care gradul de severitate şi evoluţia acesteia sunt variabile in funcţie de pacient. Este foarte

dificilă încadrarea pacienţilor în treapta de severitate. Din analiza lotului de 55 de copii cu

astm investigaţi rezultă diferenţe importante în interpretarea severităţii astmului dacă

aprecierea este realizată strict în funcţie de simptome şi de alterarea parametrilor funcţionali

respiratorii, sau dacă în calcul se consideră intensitatea tratamentului necesar pentru

controlul simptomatologiei.

2. Studiul aduce o contribuţie importantă la stabilirea trăsăturilor fenotipice în

formele de astm sever la copiii cu atopii familiale, din medii sociale defavorizate,

polisensibilizaţi (praf, epitelii de animale şi mucegai), care asociază frecvent rinita,

rinosinuzita alergică şi conjunctivita alergică ca şi comorbidităţi, cu fenotip imflamator

caracterizat de prezenţa polimorfonuclearelor în secreţiile respiratorii şi cu un pattern

funcţional de tip obstructiv distal fix la nivel respirator.

3. În cadrul studiului personal au putut fi identificaţi factorii de risc evolutiv

nefavorabil ai astmului, evaluaţi pentru fiecare treaptă de severitate şi clasificaţi în funcţie

de nivelul de influenţă în: factori cu impact major (infecţii respiratorii virale sau

microbiene, aderenţă la tratament), factori cu impact mediu (rinita alergică, obezitatea şi

atopia familială, expunere la fum de ţigară şi condiţii de mediu) şi factori cu impact redus

(sexul, vârsta şi polisensibilizarea). Factorii de mediu cei mai importanţi in lotul studiat sunt

aeropoluanţii, expunerile alergenice, fumatul părinţilor alături de condiţiile socioeconomice.

4. Factorii legaţi de apariţia astmului în copilărie cuprind atopia, sexul, genotipul,

factorii antenatali, vârsta mai mare la primul episod de wheezing, astmul la unul sau ambii

părinţi şi rinita alergică dar şi factori de mediu ca expunerea alergenică, tabagismul activ şi

pasiv, iritanţi respiratori şi poluanţi, alimentaţia şi obezitatea, cât şi factori socioeconomici.

5. Monitorizarea regulată a procesului de creştere ar trebui să fie un element

fundamental de evaluare a dezvoltării fizice la copiii cu astm. Această monitorizare nu

trebuie să se limiteze la măsurarea înălţimii și greutăţii corporale, ci ar trebui să includă, o


24

serie extinsă de măsurători somatice, pentru a spori precizia evaluării, ex. indicele de

masa corporală. Această abordare creşte probabilitatea ca tulburările în dezvoltarea

fizică să fie detectate precoce, astfel încât să poată fi iniţiată reabilitarea şi să poată

fi evaluată eficacitatea tratamentului.

6. Aplicarea constanta a unor protocoale de diagnostic şi tratament in funcţie de forma

clinică a astmului şi intervenţie asupra factorilor externi poluanţi prin procesul de educaţie

al părinţilor şi copiilor a condus la rezultate extrem de valoroase, vizualizate in remisiunea

marcată a astmului la 33 de pacienti, dupa 6 luni de tratament.

7. Rezultatele studiului abordat arată că IgE totale şi proteina C reactivă se corelează

semnificativ cu gradul de severitate al astmului, iar astfel de informaţii pot permite

predicţia pentru severitatea bolii la copiii cu concentraţii plasmatice extrem de ridicate

de IgE totale, pentru a modifica astfel cursul bolii printr-o abordare terapeutică

inteligentă, pentru a reduce numărul de internări si a preveni persistenţa bolii la

maturitate.

8.In cadrul lotului de studiu am delimitat un sublot al fenotipului “copil astmatic

obez” şi am remarcat corelaţia între cele 2 co-morbidităţi, prezenţa inflamaţiei sistemice

alături de inflamaţia locală, la nivel pulmonar, şi evoluţia negativă a astmului faţă de

astmaticii neobezi.

9. Toţi pacienţii din studiul nostru au răspuns favorabil la terapia cu

corticosteroizi inhalatori ceeace reconfirmă eficienţa terapeutică a ICS. Cunoaşterea de

către medicul pediatru a progreselor în delimitarea mecanismelor fundamentale de

farmacologie a glucocorticoizilor, în special conceptele de transactivare şi transrepresie, au

dus la o mai bună înţelegere a mecanismelor moleculare prin care glucocorticoizii

suprimă inflamaţia şi a necesităţii acestei terapii.

10. Deşi constatările studiului prezent sugerează faptul că există o diferenţă mică

între eficacitatea unui antagonist al receptorilor leucotrienelor (LTRA) şi cea a unui

glucocorticoid inhalator (ICS) ca terapie de control de primă linie şi între un LTRA şi

un beta2-agonist cu durată lungă de acţiune ca medicaţie add-on pentru un ICS, este

nevoie de prudenţă în interpretarea acestor rezultate, lotul de copii fiind prea mic.

11.Pe baza examinărilor medicale periodice şi al tratamentului cu medicaţii de tipul

corticosteroizi inhalatori, antileucotriene, adrenomimeticelor sau combinaţii prescrise am

analizat eficienţa tratamentului aplicat pe parcursul unui an de studiu, cu evaluări ale stării


25

de sănătate a copiilor astmatici la intervale de 1 lună, 3 luni, 6 luni şi 12 luni. Rezultatele

acestui studiu evidenţiază clar eficienţa medicaţiei prescrise prin ameliorarea semnificativă

a funcţiei respiratorii la 53 (96,54%) de copii astmatici intraţi în studiu (1 singur pacient a

fost slab ameliorat, iar altul a ieşit din studiu).

12. Tratamentul antiastmatic administrat asociat cu cel al comorbidităţilor alergice a

îmbunătătit semnificativ parametrii funcţionali respiratori şi calitatea vieţii prin scăderea

exacerbărilor crizelor astmatiforme şi a internărilor în spital în lotul studiat.

13. Studiul a evidenţiat eficienţa medicaţiei antiastmatice cât şi a tratamentului

infecţiilor respiratorii apărute în sindromul astmatic, printr-o monitorizare permanentă a

copiilor şi adolescenţilor pe durata unui an, ce a dus la diminuarea inflamaţiei căilor aerifere

concretizată prin imbunătăţirea valorilor VSH-ului, fibrinogenului şi proteinei C reactive in

luna a 12-a de monitorizare in raport cu luna zero de intrare în studiu.

14. A fost evidenţiată importanţa atopiei şi a factorilor genetici în influenţarea

nivelului de severitate a astmului în asociere cu factori de mediu, ca factori de risc, cu

evoluţie nefavorabilă a astmului ce a impus folosirea unor trepte superioare de tratament

conform ghidurilor.

15. Diagnosticarea timpurie şi intervenţiile terapeutice precoce reprezintă un element

esenţial în obţinerea controlului în astm şi poate chiar în prevenţia acestuia. Complianţa la

tratament a copilului şi implicit a părinţilor este un alt element esenţial in obţinerea

controlului terapeutic in astmul copilului. Serviciile de pediatrie trebuie să asigure

modalităţi de instruire eficientă a părinţilor.

16. Deşi s-a observat ca există diferenţe clare de severitate a formelor bolii astmatice

la copil, nu s-au putut încă contura fenotipuri precise cu valoare prognostică. Este însă certă

influenţa anumitor factori de mediu care prin corectarea lor ca urmare a măsurilor

educaţionale şi de control al mediului să îmbunătăţească evoluţia în astm.

17. Este importantă ameliorarea simptomelor bolii minimizând în acelaşi timp

efectele secundare ale medicamentelor utilizate, care includ tulburări de dezvoltare

fizică. Prezenţa efectelor secundare este influenţată de treapta de severitate, de doză şi de

vârsta pacienţilor. Pentru proiectarea unor protocoale de tratament eficiente sunt

esenţiale studii suplimentare pe grupuri semnificative de copii astmatici.

18. Acţiunile terapeutice în astmul pediatric trebuie să vizeze nu numai crearea stării

de bine, dar şi utilizarea noilor instrumente de a prognoza riscurile şi de a adopta etapele nu


26

numai pentru prevenţia exacerbărilor astmatice, dar şi pentru prevenţia manifestărilor

timpurii ale bolii şi prin acestea de a preveni evoluţia spre astm sever.

19. Prin rezultatele sale, lucrarea de doctorat aduce contribuţii noi în beneficiul

sistemului de management al astmului pediatric din Romania, propunând elaborarea unui

algoritm de diagnostic şi abordare terapeutică pentru medicina de familie şi pentru

specialiştii pediatri.

20. Informaţiile şi rezultatele obţinute în cadrul cercetării sunt utile în identificarea

riscului de astm la copiii cu vârste fragede, aplicarea intervenţiilor timpurii cu terapiile

disponibile şi efectuarea de studii viitoare pentru identificarea strategiilor mai eficace care

să amelioreze cursul astmului la copil.

21.Medicul trebuie să privească astmul la copil în complexitatea sa împreună cu toţi

factorii care pot influenţa gravitatea sa, evoluţia şi eficienţa tratamentului, astfel ca

rezultatul să fie optim indiferent de fenotipul său, să cunoască factorii de mediu pe care să-i

influenţeze pozitiv.

22. Reducerea riscului şi probabil chiar prevenirea primară a astmului râmâne o

iluzie, dar este cheia de aur a managementului astmului.

23. Prin teza de doctorat propunem implementarea unor programe educaţionale

pentru părinţii copiilor astmatici care trebuie sa aibă suficiente cunoştiinţe pentru a

manageria efectiv sindromul astmatiform cât şi pentru educatorii din şcoli ca şi pentru

copilul astmatic însuşi.

24. Deşi am remarcat o corelaţie între poluarea aerului şi agravarea astmului la

copiii cu astm din municipiul Roşiori de Vede nu se poate afirma clar că traficul intens sau

sursele locale de poluare sunt principalii factori de evoluţie nefavorabilă a astmului.

25.Poluanţii aerului din atmosfera libera cât si cei din interiorul locuinţelor ce

intervin în primii ani de viaţă sunt triggeri ai simptomelor astmului conducând la evoluţie

nefavorabilă a astmului, şi un răspuns mai slab la terapia antiinflamatoare cu glucocorticoizi

inhalatori, cât şi la o dezvoltare necorespunzătoare a plămânilor.

26. Deşi din cercetarea de faţă sunt puse în evidenţă dovezi suficiente că poluarea

aerului (de interior sau exterior) favorizează declanşarea exacerbărilor în astm totuşi în

prezent nu se poate afirma cert că poluarea aerului este cauza principală sau directă în

creşterea prevalenţei astmului pentru că astmul ca un sindrom complex este influenţat de o


27

multitudine de alţi factori ca: factori predispozanţi: vârstă, sex, obezitate; factori genetici;

infecţii respiratorii cu rhinovirusuri, virusul influenza, virusul sinciţial respirator,

metapneumovirus uman; factori comportamentali (fumatul tutunului); factori legaţi de dietă

(unele alimente sau medicamente).

27.Din analiza complexă a datelor obţinute prin cercetarea noastră privind influenţa

factorilor de mediu asupra eficienţei tratamentului antiastmatic şi a evoluţiei bolii putem

supoziţiona o interrelaţie între factorii genetici, epigenetici şi aeropoluarea în astm.

28. Se impune cu necesitate dezvoltarea de planuri de management inovative ale

astmului pediatric, care să gestioneze peste timp astmul şi să faciliteze deciziile asupra

intervenţiilor în scopul de a menţine controlul care să conducă la remisia şi prevenţia

exacerbărilor bolii la copil.

29. Se impun cu necesitate măsuri eficiente şi urgente ale factorilor decizionali de

management de mediu de reducere a poluanţilor din aer cu implicaţii majore asupra

prevalenţei astmului la copil şi asupra incidenţei sale.

ELEMENTE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI DE DOCTORAT

Este un studiu original, prospectiv şi observaţional aprofundat al unui lot semnificativ

de pacienţi pediatrici cu astm în diferite trepte de severitate şi în diferite momente de

evoluţie, care a facilitat schiţarea unor tendinţe evolutive sub influenţa factorilor de

risc. Studiul acoperă teritoriul unei zone din judetul Teleorman şi poate fi foarte

valoros pentru că stabileste o prevalentă locală a astmului la copil de circa 7%-9%,

date care coincid cu datele raporate la nivel national.

Studiul efectuat se pare că este primul studiu de corelaţie din România între factorii

de mediu ambiental al copilului astmatic, eficienţa tratamentului şi evoluţia bolii.

Interpretarea modernă a severităţii astmului pediatric în funcţie de nivelul terapeutic

atins, necesar pentru obţinerea controlului bolii a deschis o perspectivă nouă vizând

impactul legat de morbiditatea acestei boli. Studiul are o valoare considerabilă pentru

practicienii de medicină de familie şi specialiştii pediatri prin cuantificarea factorilor

de mediu locali responsabili de evoluţia bolii.

Monitorizarea pacienţilor astmatici prin teste complexe de calitate a vieţii corelate cu

factorii de risc de mediu, climatici şi habitat, utilizarea tehnicilor spirometrice


28

moderne care includ şi facilitaţile de apreciere a obstrucţiei de la nivelul căilor

respiratorii mici şi o mai bună încadrare a pacienţilor în trepte de severitate faciliteaza

implicit acordarea unui tratament optim diferenţiat.

Prin strategia de control al astmului la copil, de predicţie şi prevenţie în practica

clinică a exacerbărilor, prin abodarea terapeutică farmacologică şi non-farmacologică

conform ghidurilor internaţionale, teza contribuie la progresul cercetărilor privind

astmul pediatric în Romania în condiţiile mediului poluat si schimbărilor climatice

PERSPECTIVE PENTRU CERCETĂRI PERSONALE VIITOARE

Implementarea unor anchete alergologice în cazul gravidelor, în scopul de a reduce

dezvoltarea bolilor alergice la copii cu predispoziţii genetice identificând deci istoricul

familiilor de alergici;

Aplicarea de măsuri de dispensarizare specială pentru copii cu risc atopic în cadrul

unor programe de profilaxie primară la cabinetul medicului de familie în colaborare cu

medicul pediatru şi alergolog pentru evitarea expunerii la factorii de risc;

Identificarea biomarkerilor fenotipici caracteristici diferitelor forme clinico-evolutive

în astm şi implementarea monitorizarii frecvente a inflamaţiei căilor respiratorii prin

măsurarea NO exhalat. Vor fi identificate diferitele fenotipuri de astm infantil

incepând cu cel nealergic.

Monitorizarea permanentă a copiilor astmatici şi contorizarea intervenţiilor terapeutice

în controlul astmului prin introducerea unor carnete de sănătate personale;

Implementarea pe cât posibil a unor tehnici noi de determinare virusologică şi

bacteriologică pentru interpretările relaţionale infecţii virale - gazda- astm;

Imbunătăţirea accesului pacienţilor la clinicile alergologice şi încadrarea lor în

programele educaţionale specializate ale personalului medical de management al

astmului. Este imperios necesară organizarea unei şcoli educaţionale pentru părinţi

care să conştientizeze necesitatea tratamentului de control al astmului permanent,

conform gradului de severitate a astmului.


29

Bibliografie selectivă

[1]Plesca Doina, Hurduc Victoria, Ioan Iulia, Bădărău Anca. Chronic cough in

childhood: a clinical and therapeutic approach, Part II, Therapeutics, Pharmacology and

clinical Toxicology, (2009), 13(3) 287-294.

[2]Bartemes K.R., Kita H. Dynamic role of epithelium-derived cytokines in asthma, Clinical Immunology, (2012), 143, 222–235.

[3]Chang Ch. Asthma in Children and Adolescents: A Comprehensive Approach to Diagnosis and Management. Clinic Rev Allerg Immunol. (2012), 43:98–137.

[4]Ho SM. Environmental epigenetics of asthma: an update. J. Allergy Clin Immunol. 2010 Sep, 126 (3). 453-465.

[5]World Health Organization Fact Sheet Fact sheet No 307: “Asthma", (2011).

[6]Lewis TC, Robins ThG, Mentz B Graciela et al. Air pollution and respiratory

symptoms among children with asthma: Vulnerability by corticosteroid use and residence area. Science of the Total Environment, (2013), 448: 48–55.

[7]Holgate ST. A Brief History of Asthma and Its Mechanisms to Modern Concepts of Disease Pathogenesis. Allergy Asthma Immunol Res., (2010), July; 2(3): 165–171.

[8]Möller W, Felten K, Sommerer K et al. Deposition, retention, and translocation of

ultrafine particles from the central airways and lung periphery. Am. J. Respir. Crit. Care

Med., (2008), 177: 426–32.

[9]Sierra-Vargas M.P., Teran L.M. Air pollution: Impact and prevention,

Respirology, 2012, 17, 1031–1038, doi: 10.1111/j.1440-1843.2012.02213.x.

[10]Macintyre EA, Brauer M, et a.,GSTP1 and TNF Gene Variants and Associations

between Air Pollution and Incident Childhood Asthma: The Traffic, Asthma and Genetics

(TAG) Study. (2014), Jan .

[11]Kelly FJ, Fussell JC. Air pollution and airway disease. Clinical & Experimental Allergy, (2011) 41, 1059–1071.

[12]Rosenlund M, Forastiere F, Porta D, De Sario M, Badaloni C, Perucci CA.,

Traffic-related air pollution in relation to respiratory symptoms, allergic sensitization and

lung function in schoolchildren.Thorax,(2009), 64:573–80.

[13]O„Connor TG, Neas L, Vaughn B, et al. Acute respiratory health effects of air

pollution on children with asthma in US inner cities. J Allergy Clin Immunol,

(2008),121:1133-9.

[14]Sheehan WJ, Rangsithienchai PA, Wood RA et al. Pest and allergen exposure and

abatement in inner-city asthma: a work group report of the American Academy of Allergy,

Asthma & Immunology Indoor Allergy/Air Pollution Committee. J Allergy Clin Immunol,

(2010),125:575–581.

[15]Bernstein, J.A., Alexis, N., Bacchus, H., Bernstein, I.L., Fritz, P., Horner, E., Li,

N., Mason, S., Nel, A., Oullette, J., Reijula, K., Reponen, T., Seltzer, J., Smith, A. and

Tarlo, S.M. (2008), The health effects of non-industrial indoor air pollution, J. Allergy Clin.

Immunol. 121, 585–591.

[16]Hulin M., Caillaud D., AnneSi-Maesano I. Indoor air pollution and childhood asthma: variations between urban and rural areas, Indoor Air 2010, 20, 502–514.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Macintyre%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24465030

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Brauer%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24465030


30

[17]GINA_Report_March (2013). Global strategy for asthma management and prevention. NIH publication no. 02-3659 (updated 2012). 2012. National Institutes of Health/National Heart, Lung, and Blood Institute. Available on the GINA webSite www.ginasthma.org.

[18]Simpson CR, Sheikh A. Trends in the epidemiology of asthma in England: a national study of 333,294 patients.J R Soc Med.,(2010) ,103(3):98-106.

[19]European Environment and Health Information System. Prevalence of asthma and

allergies in childen. Fact Seet NO 3.1.May (2007), CODE RPG3-AIR-E1.

[20] Didă Mariana Rodica, Studiul privind eficiența tratamentului astmului la copii

in relatie cu poluanţii atmosferici din zone urbane Si rurale, “Al Xi lea Congres National de

Pediatrie, cu participare internationala, (2013), 25-28 sept,Targu Mures , Romania,e- poster.

[21] GINA Reports (2010), Global Strategy for Asthma Management and Prevention,

http://www. ginasthma.org.

[22]Krishnan J., Bender B., Wamboldt F., Szefler S., Adkinson N. F., Zeiger R., Wise

R., Bilderback A., Rand C. Adherence to inhaled corticosteroids: An ancillary study of the

Childhood Asthma Management Program clinical trial, J Allergy Clin Immunol, (2012),

129,112-8.

[23]Didă Mariana Rodica, Maria Zoran, Long-term exposure to outdoor urban air

pollution with particulate matter for prevalence of asthma symptoms, Proceeding

BalkanPhySical Union 8 Conference, (2012), 5-7 iulie ,Constanta, Romania, ExPonto

Press, 2012, ed. V.Ciupina Si I.M.Stanescu, ISBN978-606-598-181-2, p.149.

[24]Zoran Maria, Mariana Rodica Didă, AlexandraTeodora Zoran , Liviu Florin

Zoran, Adrian Didă, Outdoor 222Radon concentrations monitoring in relation with

particulate matter levels and possible health effects, ISI Journal of Radioanalytical and

Nuclear Chemistry, (2013), 296(3), 1179-1192.

[25]Zoran Maria, Mariana Rodica Didă, Roxana Savastru, Dan Savastru, Adrian

Dida, Ovidiu Ionescu, Ground level ozone (O3) associated with radon (222

Rn) and

particulate matter (PM) concentrations in Bucharest metropolitan area and adverse health

effects, ISI Journal of Radioanalytical and Nuclear Chemistry, (2014), 300, 729-746.

[26]Didă MR, M. A. Zoran Satellite and in-Situ monitoring of urban air pollution in

relation with children‟s asthma”, ISI Proc SPIE Proceedings Vol. 8893, Earth Resources

and Environmental Remote Sensing/GIS Applications IV, Ulrich Michel; Daniel L. Civco;

Karsten Schulz,DOI: 10.1117/12.2028737, (2013), November.

[27] Didă Mariana Rodica, Maria Zoran, Climate change and extreme heat events in

urban areas in relation with Health”, Book of Abstracts -13th International Balkan

Workshop on Applied Physics Constanţa, Romania, July 4-6, (2013), 157.

[28]Zoran M Maria, Mariana Rodica Didă, Assessment of the aerosols distribution

in the Bucharest metropolitan area inh relation with health effects, ISI SPIE Proc.Micro- to

Nano- Photonics III, ROMOPTO 2012, 10th

International Conference on Optics, 3-6 Sept.

2012, Bucuresti, Romania, Conference Proceedings, (2012), 39.

[29]Malik Hamood Ur-Rehman, Kumar K, Frieri Marianne. Minimal Difference in

the Prevalence of Asthma in the Urban and Rural Environment Clinical Medicine Insights:

Pediatrics ,(2012),6 ,33–39.

[30]Franklin P, Merci Kusel. Environmental Contributions to Childhood Asthma

Journal of Environmental Immunology and Toxicology, May/June (2013), 1:2, 53-57.

http://www/

http://www.ginasthma.org/

http://spie.org/app/profiles/viewer.aspx?profile=NHYLEK

http://spie.org/x648.xml?product_id=2018789&origin_id=x648

http://spie.org/app/profiles/viewer.aspx?profile=JZAXSQ

http://spie.org/app/profiles/viewer.aspx?profile=QIYIIV

http://spie.org/app/profiles/viewer.aspx?profile=VSESJO


31

[31]Dixon E Anne, Fernando Holguin, Akshay Sood, Cheryl M. Salome, Richard E.

Pratley, David A. Beuther,Juan C. Celedo´ n, Stephanie A. Shore . An Official American

Thoracic Society Workshop Report: Obesity and Asthma, on behalf of the American

Thoracic Society Ad Hoc Subcommittee on Obesity and Lung Disease Proc Am Thorac

Soc., (2010), 7, 325–335.

[32]Taylor B, Mannino D, Brown C, Crocker D, Twum-Baah N, Holguin F. Body

mass index and asthma severity in the national asthma survey. Thorax,(2008),63,14–20.

[33] Murphy K. Susan, Hollingsworth JW. "Stress: A Possible Link between Genetics, Epigenetics, and Childhood Asthma", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, (2013), 187(6), 563-564.

eficienţa tratamentului în astm la copil în raport cu poluarea

Documents