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Efficacité de la réinnervation dans les paralysies laryngées
unilatérales. A propos de 11 cas.
J-P Marie, A Paviot, Ph Brami, G Chaigneau,
O Choussy, D Dehesdin, E Vérin.
Service D’ORL et Chirurgie Cervico-faciale
Hopital Charles Nicolle, CHU ROUEN
EA 3830, GRHV, IFRMP 23,
Université de ROUEN, France
Paris 10 2009
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Introduction
Paralysies laryngées unilatérales: handicap phonatoire
Traitement conventionnel: médialisation Voie endoscopique
Voie externe (thyroplastie)
Réinnervation: une solution
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Réinnervation laryngée
Objectifs: dans les paralysies unilatérales
Pas de récupération du mouvement cordal (réinnervation non sélective)
Éviter l’atrophie musculaire
Permettre l’accollement de la corde controlatérale
Obtenir un résultat durable
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Paralysies laryngées unilatérales Place de la réinnervation
Introduite par Tucker (1981)
Anse du XII implantée dans muscles adducteurs par fenêtre thyroidienne
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Place de la réinnervation (non sélective)
Crumley (1990 puis 1994)
Anastomose entre anse XII et tronc récurrent
(dissection intralaryngée)
Objectif : trophicité cordale
Bons résultats (Crumley: 40 cas en 1994, Olson: 19 cas 1998, Lorenz: 46 patients en 2008)
Eventuellement complétés par Adduction aryténoidienne (G Berke)
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Paralysie laryngée unilatérale
Médialisation passive? ou
Réinnervation?
Quelle est la meilleure technique?
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Essai clinique prospectif (loi Huriet, Rouen)
Dysphonie, dénervation persistante à l’EMG, indication de médialisation
Comparaison entre
Thyroplastie selon Isshiki versus
Injection graisse autologue et reinnervation simultanée non selective par l’anse de l’hypoglosse
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PCA
XII
Ansa
hypoglossi
Recurrent nerve
Anastomose de l’Anse de l’hypoglosse Avec le nerf récurrent
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Complétée par l’injection de graisse
intracordale
Vocal cord augmentation for immediate result waiting for axonal regrowing
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La Série
Réinnervation non sélective (n=11)
Lésion du nerf vague dans l’angle: 1 cas
Après chirurgie thyroidienne: 1ère main: 2 cas
Recours: 3 cas
Après résection cervicale du nerf vague: 1 cas : X-X
1cas : Br desc XII-X et greffon muscle nerf muscle du Cricothyroidien
Lésion médiastinale du nerf vague ou du récurrent K bronchopulmonaire : 2 cas
K œsophage: 1 cas
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Peu de patients inclus
Bon résultats habituels avec la thyroplastie
Excellents résultats avec la réinnervation
Quelques exemples
Résultats préliminaires
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Questionnaire
0
5
10
15
20
25
30
35
40
préttt > 1 mois > 6 Mois > 12 mois > 36 mois
Conseil
Provost
Recher
Reinnervation Thyroplasty
Handicap Index
Questionnaire
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
préttt > 1 mois > 6 Mois > 12 mois > 36 mois
Roussel
Lebon
Rebut
Simkay
Recher
Augoustinos
Picard
Porchy
Merian
Villain
Moro Veny
Moyenne
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Reinnervation Thyroplasty
Visual scale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
préttt > 1 mois > 6 Mois > 12 mois > 36 mois
Conseil
Provost
Recher
Handicap Index
Echelle visuelle
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
préttt > 1 mois > 6 Mois > 12 mois > 36 mois
Roussel
Lebon
Rebut
Simkay
Recher
Augoustinos
Picard
Porchy
Merian
Villain
Moro Veny
Moyenne
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Evaluation Perceptuelle
Score perceptuel (GIBRAS)
-2
0
2
4
6
8
10
12
préttt > 1 mois > 6 Mois > 12 mois > 36 mois
Roussel
Lebon
Rebut
Simkay
Recher
Augoustinos
Picard
Porchy
Merian
Villain
Moro Veny
Moyenne
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Evelyne R.
Histoire de la maladie:
Enseignante
Thyroidectomie gauche: 10/97
Paralysie récurrentielle gauche
16 séances de rééducation vocale
Dysphonie residuelle
Réinnervation non selective : 7/98
….
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QuickTime™ et undécompresseur TIFF (non compressé)
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Evelyne R. avant traitement
Questionnaire: 32/42
G3 R2 B1 A1 S2 I1
Irregularity: 89,4%
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Evelyne R. 1 mois après traitement
Effet de l’injection graisseuse seule
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Evelyne R 6 mois après réinnervation
Repousse axonale à travers l’anastomose
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Evelyne R. 3 ans après réinnervation
Questionnaire: 0/42
G0 R0 B0 A0 S0 I0
Irregularity: 11,1%
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Bernard L.
Histoire de la maladie
Pneumonectomie pour cancer avec résection intrathoracique du nerf vague gauche: 8/01
PR gauche en abduction.
Reinnervation non selective et injection graisse: 8/02
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Bernard L. avant traitement
G3 R0 B2 A3 S0 I0 QuickTime™ et un
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Bernard L. 1 mois après reinnervation
et injection de graisse
G2 R1 B2 A1 S0 I0
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Bernard L. 6 mois après reinnervation
Effet de la repousse axonale
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Bernard L. 12 mois après reinnervation
G0 R0 B0 A0 S0 I1
EMG CV quand stimulation du XII
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Bernard L. 5 ans après reinnervation
GRBASI : 0
Questionnaire handicap: 0
Visual scale: 0
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Annick R.
Histoire de la maladie:
Thyroidectomie gauche en 93
Paralysie récurrentielle gauche
Dysphonie sévère en 9/2004 (G2 R0 B2 A2 S0 I2)
Atrophie cordale gauche, EMG neurogène
Inclusion 02/05: thyroplastie (Isshiki)
Extrusion endolaryngée du silastic (05/05)
Réinnervation non selective et graisse : 10/05
….
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Thyroplastie Extrusion de l’implant de silastic
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Annick R.
A 2 mois : G1 R0 B0 A0 S0 I1
A 7 mois : Voix jugée normale par la patiente
GO R0 B0 A0 S0 I0
Intensité maxi: 86,8 db
Temps phonatoire maxi: 12,56 s
F0: 202,42
Jitter: 1,209 Shimmer: 0,284
Pas de dyspnée ni fausse route
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Fernand Z.
Histoire de la maladie:
Thyroidectomie totale 01/05 (Bruxelle)
Résection du Récurrent droit (K papillaire)
Médialisation endoscopique CVD par Zyplast
Mauvais résultat vocal
Réinnervation 04/2006
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Fernand Z. Bilan préopératoire
Questionnaire (+/- VHI): 96/142
G2 R0 B3 A2 S0 I1
TMP: 2,81
Jitter: 10,61
EMG: fibrillation
Bilan J2: G1 R0 B1 A1 S0 I0
Amélioration à partir du 3ème mois
Bilan 6 mois: (tel) : G0 R0 B0 A0 S0 I0
Après 1 an : G0 R0 B0 A0 S0 I0
VHI 10: 0
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Maud V.
Schwannome du nerf vague
Chirurgie d’exérèse, avec résection du nerf vague
Greffe immédiate de plexus cervical superficiel (4cm)
Résultat 2 ans post opératoire
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Discussion
Bons résultats de la réinnervation sur cette petite série
Comparable aux qq séries de la littérature (Goding, Lorenz 2008: 46 patients)
Meilleurs que ceux de la médialisation endoscopique
Les résultats s’améliorent avec le temps
Doivent être comparés à ceux de la thyroplastie (à dénervation identique)
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Discussion
La réinnervation non sélective rééquilibre les forces musculaires agissant sur l’aryténoide (ressorts d’un trampoline)
Bien que la médialisation puisse agir sur la géométrie glottique, la reinnervation permet de restaurer la viscoélasticité de la corde vocale (Titze 94)
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Discussion
Réinnervation non sélective: applicable dans toutes les situations: cancer avec résection du nerf récurrent,
échec de thyroplastie,
échec de médialisation endoscopique
Paralysie haute?
Si plan glottique respecté
Dissection rétrograde du récurrent & microscope.
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Conclusion
Dans les paralysies laryngées unilatérales avec dysphonie résiduelle, et signes de dénervation, après rééducation orthophonique
Bons résultats durables de la réinnervation non sélective, avec l’anse de l’hypoglosse
Malgré l’absence de récupération du mouvement cordal