胃食道逆流症の維持療法...
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胃食道逆流症の維持療法- オンデマンド療法のすすめ -
亀田総合病院 総合内科 シニアレジデント 船登 智將
監修:亀田総合病院 総合内科 竹之内 盛志分野:消化管テーマ:治療
令和元年6月3日 Clinical Question
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症例:76歳 男性
[既存症] 2型糖尿病、胃食道逆流症、前立腺肥大症
[1年前の内視鏡所見] LA Grade M
ある日の外来で・・・
「薬が多いので減らしたいです。もう症状がない
から、(胃薬)PPIを中止してもいいですか?」
LA: LosAngels分類
PPI= Proton pump inhibitor
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Clinical Question
胃食道逆流症の維持療法中で
1. PPIを継続すべきとき2. PPIを中止またはオンデマンド療法
(または減量)にできるとき
はどんな場合か?
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PICOのイメージ
P: GERD維持療法中のPPI内服患者(維持療法: 4-8週間の初期治療後の長期内服 )
I: PPIを中止またはオンデマンド療法
C: PPIを連日内服
O: GERD症状の再発、QOL
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背景•GERDの有病率は高い- 日本の検診受診者の18.9%
Gastroenterol. 2009;44(6):518-34.
•PPIはポリファーマシーの原因になる
•PPIの安全性は高いが副作用は無視できない
(CD感染、microscopic colitis、肺炎、骨粗鬆症)
Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2017 Jun 22;32(7):1295–1302.
•PPIを中止すると症状の再発率は高いEur J Gastroenterol Hepatol. 1998 Feb;10(2):119-24.
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びらん性胃食道逆流症(逆流性食道炎)
非びらん性胃食道逆流症
(NERD)
改訂ロサンゼルス分類
A B C D
N M
GERDの内視鏡による分類
重軽
N:Non-erosive M:Minimal change NERD: non-erosive reflux disease
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DCBAM
内視鏡による分類改訂ロサンゼルス分類 (改訂LA分類)
内視鏡的に変化を認めない
N
粘膜傷害なし。色調変化認める
5mm
以下の粘膜傷害
5mm
を超える粘膜傷害
2条以上の粘膜ひだにまたがる粘膜傷害
全周の75%を超える粘膜傷害
GASTROENTEROLOGY 1996;111:85–92LA Grade
びらん性GERD(逆流性食道炎)
非びらん性GERD(NERD)
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日本の疫学
•びらん性GERDの頻度はおよそ10% (検診データ)
Digestion. 2010;81(3):181-7. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jun;26(6):1060-4
•GERDのうち約半数は非びらん性GERD
J Gastroenterol. 2008;43(11):833-41, Dig Dis Sci. 2011 Oct;56(10):2857-64
•びらん性GERDのうち、10-71%は無症状 (報告により幅あり)
Dig Dis Sci. 2011 Oct;56(10):2857-64
J Gastroenterol Hepatol. 2012 Apr;27 Suppl 3:53-7.Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275–85.
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改訂LA分類の割合
Digestion 2010;81:181–187.
Grade A, B Grade C, DGrade N, M
50%
0
J Gastroenterol. 2008,43(11):833-41
びらん性GERD(逆流性食道炎)
非びらん性GERD(NERD)
CDはわずか数%
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Clinical Question
胃食道逆流症(GERD)維持療法中の患者で、PPIを
①継続すべきとき②オンデマンド療法(または減量)に
できるとき
はどんな場合か?
ANWER: LA Grade C or D
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•Grade D PPI中止でほぼ100%再発Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 473-482.
•Grade CD Lansoprazole20mg連日内服で40%が再発Hepatogastroenterology. 2009 ;56:67-74
•Grade CD Pantoprazole中止群で70%、継続群で20%が症状再発
Ther Clin Risk Manag. 2007 ;3(2):231-43.
•PPI継続により粘膜の異形成の発生率は下がるAm J Gastroenterol. 2004 Oct;99(10):1877-83.
LA Grade C D
RCT meta-analysis
RCT
RCT
前向きコホート
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潰瘍形成による貧血、出血、食道狭窄を予防するため
LA Grade C DはPPI継続
Ann Gastroenterol. 2012; 25(2): 89–95.
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Clinical Question胃食道逆流症(GERD)維持療法中の患者で、PPIを
①継続すべきとき②オンデマンド療法(または減量)にできるとき
はどんな場合か?
ANWER: LA Grade NMAB
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Scand J Gastroenterol. 2014 Apr;49(4):409-17.
■Continuous
■On-demand
週
Grade M オンデマンド vs 連日
寛解率で差なしP- LA Grade M (PPI 8週間治療後)
I- Omeprazole20mgオンデマンド
C- Omeprazole20mg/日
O- 症状再発率、QOL
Symptom free(%)
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Grade NM オンデマンド vs placebo
■Omeprazole 10mg
Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907-914
P- LA GradeNM(4-8週PPI持続投与後)
I- omeprazole20mgオンデマンドI- omeprazole10mgオンデマンドC- placeboオンデマンドO- 症状再発率、QOL
Placeboオンデマンド
オンデマンドは有効性が高い
Omeprazole10mgオンデマンド
Omeprazole20mgオンデマンド
治療満足(生存曲線)
83%
69%
56%
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Grade NM オンデマンド vs placebo
■Omeprazole 10mg
QOL(PGWB score)
オンデマンド療法開始
6ヶ月後
Aliment Pharmacol Ther 1999;13:907-914
QOLに差なし
P- LA GradeNM(4-8週PPI持続投与後)
I- omeprazole20mgオンデマンドI- omeprazole10mgオンデマンドC- placeboオンデマンドO- 症状再発率、QOL
Omeprazole20mgオンデマンド
Omeprazole10mgオンデマンド
Placeboオンデマンド
NMは中止できるかも
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Grade NMAB オンデマンド vs 減量
• 12ヶ月累積再発率オンデマンド 34.9%PPI減量 15.3%
•QOLに差はない
P- Grade NMAB (8週間治療後)
I- Omeprazole 20mgオンデマンド
I- Omeprazole 10mg/日
C- placebo
O- 症状再発率、QOL
Hepatogastroenterology. 2009 JanFeb;56(89):6774.
• オンデマンド- 症状の再発はあるがQOLは高い• PPI減量- 症状の再発率は低くQOLも高い
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• .
•PPIのオンデマンド療法- LA Grade NMABは有効(治療満足度60-99%)
- 特にNM(NERD)で有効性が高い• 17つのオンデマンド vs Placeboまたはオンデマンド vs PPI連日のスタディー
• 5つはGrade NM, 4つはGrade NMAB, 2つはGrade ABCDAliment Pharmacol Ther. 2007 Jul 15;26(2):195-204.
LA Grade NMAB
システマティックレビュー
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LA Grade NMABは・PPIオンデマンドまたは
・PPIの減量で連日投与
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治療戦略のまとめ
Grade A, B Grade C, DGrade N, M
50%
0
非びらん性GERD(NERD)
オンデマンド療法(または減量連日)
中止も検討
PPI継続
びらん性GERD(逆流性食道炎)
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その後の経過
LA Grade Mのため、PPIを一旦中止し、オンデマンド療法を提案した。
中止後、8ヶ月経過した現在は、およそ月に数回程度のPPIの内服で症状は落ち着いている。
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TAKE HOME MESSAGE
胃食道逆流症の維持療法中の患者をみたら
1. LA分類のGradeを確認する
2. LA Grade CDはPPI継続(連日内服)
3. LA Grade NMABはPPIオンデマンド療法または減量
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初期治療
継続治療不要のGERD
PPIによる維持療法
積極的維持療法
外科的治療オンデマンド療法 or 減量
改善あり
付録胃食道逆流症(GERD)診療ガイドライン2015 改訂(第2版)the American College of Gastroenterology
逆流性食道炎(びらん性GERD)
Grade A,B
PPIに反応するNERD
(非びらん性GERD)
逆流性食道炎(びらん性GERD)
Grade C,D
長期治療を要するGERD