EFECTOS NEGATIVOS DE CARÁCTER

HEMATOLÓGICO DE ALGUNOS PRODUCTOS

BIOLÓGICOS

Autores: Rómulo Aycachi IngaAlex M. Chafloque Millones

1

Lambayeque, 31 de marzo del 2008.

EFECTOS NEGATIVOS DE CARÁCTER

HEMATOLÓGICO DE ALGUNOS PRODUCTOS

BIOLÓGICOS

Autores: Rómulo Aycachi IngaAlex M. Chafloque Millones

Docente: Blgo. Carlos A. Espinoza Valera

Facultad de Ciencias BiológicasDepartamento de Microbiología y Parasitología

2

Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallos

Lambayeque, 31 de marzo del 2008.

I. Introducción:

Los productos biológicos han sido desde su aparición de gran ayuda para la prevención (vacunas), tratamiento (antibióticos) y cura (sueros, antisueros, anticuerpos monoclonales) de diferentes enfermedades que aquejan a la humanidad. Paracelso (1493–1541) afirmaba: “todas las sustancias son tóxicas; no hay alguna que no lo sea. La dosis exacta es lo que establece la diferencia entre un veneno y un fármaco curativo”. Desde entonces se notó que el uso excesivo (dosis elevadas) y el tratamiento prolongado con dichos productos traían consigo efectos adversos no deseados, esto por la toxicidad inherente a dichos medicamentos o por la idiosincrasia de cada individuo (Cuellar, 2003; Fernández, 2006; Flores et. al. 1992). Se sabe que el consumo excesivo de antibióticos trae consigo efectos secundarios en el plasma y células sanguíneas (trombocitopenia, agranulocitosis, lupus, alergias entre otros); las vacunas aunque en su mayoría son usadas para la inmunización, algunas presentan afectos adversos de hipersensibilidad (respuestas inmunitarias exageradas como vómitos, dolor de cabeza, fiebre) (Hardman y Limbird, 1996; Goodman y Snyper, 2005, López et. al. 2005).

Se sabe además de una gran mayoría de productos biológicos que producen efectos parecidos. El tratamiento quimioterapéutico produce daños en la medula ósea que a su vez produce una disminución en la hematopoyesis, también se han reportado casos de productos tan comunes como el Naproxeno y el Paracetamol que pueden llegar a producir una disminución en la población plaquetaria total. En nuestro caso a estudiar sabemos que la mayoría de los antibióticos pueden llegar a producir trombocitopenia y otros transtornos sanguíneos (Lahita, 2003; Krauss, 2003; Page et. al. 1998).

Existen diversos reportes médicos que indican el uso de heparina (sobre todo la heparina no fraccionada) en dosis elevadas, produce un tipo de trombocitopenia llamada Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT), que a diferencia de las anteriores, se caracteriza por la formación de microtrombos (agregaciones plaquetarias) en sangre, por lo cual secuestran las plaquetas circulantes, dando un recuento plaquetario por debajo de lo normal (Lichtman et. al 2005; Madero, 2001; Steward, 2000).

Por lo tanto la trombocitopenia es una afección plaquetaria muy común cuando se produce un abuso en el consumo de diversos productos biológicos relacionados con la salud, es el caso de antirreumáticos (fenilbutazona, indometacina), antibacterianos (cloranfenicol, sulfonamidas, anfotericina), antipalúdicos (quinina, quinacrina, cloroquina) y otros, como el anticoagulante heparina que produce la Purpura Trombocitopénica por Heparina (PTH) (Krauss, 2003, Meyers, 1982; Madero, 2001; Serrano et. al. 2003; Cuevas, 2006; Kelly y Domino, 2004).

3

II. Generalidades:

Desde el descubrimiento de la penicilina en 1929 por Alexander Fleming, el “boom” de los antibióticos y, por ende, de los productos biológicos ha progresado con un auge vertiginoso. Muchos de éstos han sido para la humanidad de gran ayuda, ya que han logrado combatir enfermedades que antes se pensabas letales e incurables, como por ejemplo el Carbunco o Ántrax, que en la edad media mató a más de la mitad de la población europea y que en nuestros días, si se atiende rápidamente, es fácilmente curable con la famosa penicilina y otros β-lactámicos. Pero todo desarrollo también tiene sus partes negativas. En el caso de los antibióticos, ya que sus repercusiones son más evidentes, el uso y abuso en su consumo por parte de la población ha generado resistencia en muchas cepas bacterianas, siendo las más saltantes las producidas por las Enterobacterias, Staphylococcus aures y Pseudomonas entre las más importantes.

Además de los problemas intrínsecos ocasionados por bacterias más resistentes a los tratamientos están los de tipo fisiológico e inmunológico. Fisiológicamente, el consumo inadecuado y excesivo de antibióticos trae consigo alteraciones en el estado de salud, siendo las más características la acidosis estomacal, debilidad, dolores de cabeza, somnolencia entre los más comunes y por así decirlo, menos “graves”. Por otro lado están los problemas “graves”, entre ellos los que afectan sistema sanguíneo, tanto la línea linfoide como la eritroide (anemia hemolítica, trombocitopenia, agranulocitosis, lupus eritematoso, linfopenia, alergias y otros).

Entre las reacciones de tipo inmunológico se encuentran las alergias a los medicamentos y éstas están estrechamente relacionadas con la cantidad tomada o administrada del medicamento y la naturaleza exacta del efecto tóxico de la molécula del medicamento. Las moléculas de los medicamentos (excepto las de los pocos que son proteínas) no pueden actuar como antígenos completos, sino únicamente como haptenos, esto es, deben reaccionar químicamente con alguna proteína homóloga después de ser administrados o de establecer contacto. La proteína alterada del organismo es antigénica y el medicamento que sirve de hapteno confiere especificidad. La penicilina es un ejemplo bien estudiado de un medicamento con un metabolito reaccional (el ácido penicilánico) que es el responsable de su antigenicidad. Por otro lado, existen teorías que postulan que las reacciones adversas de los medicamentos, en la producción de trombocitopenia por ejemplo, se deben, mas que todo, a procesos autoinmunes desencadenados (producidos) por los mismos fármacos, estando entre los inductores más comunes los medicamentos quimioterapéuticos, el cloranfenicol, colchicina, heparina, hidralazina, indometazina, isoniazida, quinidina, estreptomicina, sulfamida, diuréticos tiazídicos y la tolbutamida.

Las Plaquetas, la Trombocitopenia y los Medicamentos.

Las plaquetas provienen de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos de la médula ósea y en la circulación sanguínea se distinguen por su forma discoide y tamaño aproximado de 1 a 3 micras de diámetro; normalmente sobreviven de 9 a 19 días y su función normal es contribuir a mantener la integridad del sistema de hemostasia al evitar la aparición de hemorragia o trombosis. Sus valores normales van de 150,000 a 400,000/mL.

Trombocitopenia es el término que describe la disminución de las plaquetas por debajo de la cifra normal en la sangre periférica (menores a 100,000/mL) y es la causa más frecuente de sangrado anormal. Generalmente aparece a consecuencia de alguno de los tres mecanismos siguientes: 1. producción insuficiente, 2. destrucción, utilización o

4

pérdida acelerada y 3. distribución o almacenamiento inadecuados en el organismo. Los trastornos originados por destrucción, utilización o pérdida acelerada son la

causa más frecuente de trombocitopenia y siempre se acompañan de aumento de la trombopoyesis. Cuando la destrucción, utilización o pérdida de plaquetas excede la producción de la Médula Ósea, aparece trombocitopenia, y cuando esta última aparece por causas identificables se denomina sintomática o secundaria; sin embargo, cuando no esposible determinar su origen, entonces se llama primaria o idiopática, denominación que no tiene significado específico, aunque es útil desde el punto de vista clínico y constituye la base para la clasificación etiológica de las trombocitopenias.

Las reacciones adversas a fármacos son uno de los problemas que con más frecuencia se encuentran en la clínica y representan una de las causas más frecuentes de hospitalización. Están causadas por:

a)Errores en la autoadministración de los fármacos prescritos (bastante frecuentes en los ancianos).

b)Exageración del efecto farmacológico buscado (p. ej., hipotensión en un paciente con medicación antihipertensiva).

c)Administración concomitante de medicamentos con efectos sinérgicos (p. ej., aspirina y warfarina).

d)Reacciones citotóxicas (p. ej., necrosis hepática debido a acetaminofeno).e)Mecanismos inmunológicos (p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina, LES

inducido por hidralacina).f)Defectos enzimáticos determinados genéticamente (p. ej. anemia hemolítica

inducida por primaquina en el déficit de G6PD).g)Reacciones idiosincrásicas (p. ej., anemia aplásica inducida por cloranfenicol).

Enfermedades Autoinmunes: Teorías sobre su patogenia.

Primera hipótesis: teoría de clona prohibidaPostula la aparición de una clona de linfocitos nuevos, por mutación somática.

Las células mutantes que poseen un antígeno de superficie identificado como extraño (mutantes antigénicamente positivos) deberían normalmente ser destruidas. Pero según esta teoría, las células mutantes que carecen de antígeno superficial (mutantes antigénicamente negativos), no son destruidas. Al proliferar estos mutantes sin antígenos (clonas prohibidas), pueden reaccionar con tejido blanco, por falta de similitud genética. El fenómeno es análogo a una reacción injerto contra huésped por linfocitos genéticamente incompatibles

Segunda hipótesis: teoría del antígeno ocultoSe basa en el fenómeno de la inducción de Tolerancia en el feto. Según esta teoría, durante el desarrollo embrionario los tejidos expuestos al sistema linforreticular se identifica como “propios”. Los que quedan anatómicamente separados del sistema linforreticular (ocultos), no se identifican como “propios”. Hay antígenos de ese tipo en órganos como Cristalino, Sistema Nervioso Central, Tiroides y Testículos. En etapa avanzada de la vida, la exposición, por infección o por traumatismo, de los antígenos tisulares secuestrados al sistema linforreticular, tiene por consecuencia una enfermedad autoinmune. Las dos hipótesis anteriores se basan en la premisa de hiperactividad en la respuesta inmune, la cual a través de formación de autoanticuerpos o linfocitos sensibilizados (Hipersensibilidad tardía), terminaría en aparición de la enfermedad autoinmune.

5

Tercera hipótesis: teoría de la deficiencia inmunológicaSe basa en la posibilidad de un sistema inmunológico hipoactivo o deficiente. Se apoya en las relaciones que se observan en clínica entre síndromes de deficiencia inmunológica y mayor frecuencia de anomalías autoinmunes. Estas relaciones son en gran parte extrapolaciones de datos obtenidos en animales de experimentación. La lesión se debería a aparición de linfocitos mutantes, o seria consecuencia de la persistencia de un antígeno microbiano a partir de estas observaciones, se pensó que individuos que padecen enfermedad autoinmune, pero normales en otros aspectos podrían de hecho mostrar una variedad más sutil de deficiencia inmune basal, que los predispongan a trastornos autoinmunes. Cualquiera de estas hipótesis busca explicar la aparición de un estado autoinmune que debe tener en cuenta la regulación genética del sistema inmune. Como por ejemplo la herencia familiar y las distribuciones de acuerdo al sexo que muestran que la mayor parte de los trastornos inmunes dan más a las mujeres que a los varones. Otro descubrimiento se basa en el gen de la respuesta inmune (gen ri) que está ligado al loci HLA del sexto cromosoma.

Enfermedades producidas por anticuerpos.

Las enfermedades producidas por anticuerpos se deben a anticuerpos que se unen a antígenos en células o tejidos extracelulares concretos o a un complejo antígeno-anticuerpo que se forman en la circulación y se depositan en las paredes de los vasos.(fig.01). para confirmar que una enfermedad determinada se debe a anticuerpos, es necesario demostrar que es posible provocar las lesiones en un animal normal mediante la transferencia adoptiva de inmunoglobulina purificada a partir de la sangre o los tejidos afectados del paciente que sufre la enfermedad. A veces se observa un experimento de la naturaleza en los hijos de madres que padecen una enfermedad mediada por anticuerpos. Estos lactantes pueden nacer con una expresión transitoria de la enfermedad debida al paso de anticuerpos a través de la placenta. Sin embargo, en la situación clínica normal, el diagnostico de las enfermedades producido por anticuerpos o inmunocomplejos suele realizarse mediante la demostración de anticuerpos o inmunocomplejos de la circulación o depositados en los tejidos, así como las similitudes clinicohistológicas con enfermedades experimentales en donde se ha demostrado mediante transferencia adoptiva que están mediadas por anticuerpos.

Enfermedades causadas por anticuerpos contra antígenos celulares o hísticos fijos.

Los anticuerpos frente antígenos celulares o de la matriz extracelular provocan enfermedades provocan enfermedades que forman de forma específica a las células o tejidos que contienen dichos antígenos, por lo que no suelen ser enfermedades sistémicas. En la mayoría de los casos, estos anticuerpos son autoanticuerpos, aunque a veces se sintetiza contra un antígeno que produce reacciones inmunitarias cruzadas con un componente de los tejidos propios. Los anticuerpos frente a estos antígenos pueden causar enfermedades mediante tres mecanismos principales (Fig.2). En primer lugar los anticuerpos pueden opsonizar las células o activar el sistema del complemento induciendo la formación de proteínas del complemento que, a su vez, opsonizan las células. Estas células son fagocitadas y destruidas por los fagocitos que expresan receptores para las porciones Fc de los anticuerpos y receptores para las proteínas del complemento. Se trata del mecanismo más importante de destrucción celular en la

6

anemia hemolítica autoinmunitaria y la Púrpura Trombocitopénica autoinmunitaria y también es el responsable de la hemólisis en las reacciones transfusionales. En segundo lugar, los anticuerpos depositados en los tejidos atraen a neutrófilos y macrófagos, que se unen a los anticuerpos o las proteínas del complemento mediante sus receptores Fc y del complemento. Los leucocitos se activan y sus productos originan lesiones en los tejidos. Es el mecanismo de lesión de la Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos, entre otras muchas enfermedades. En tercer lugar, los anticuerpos que se unen a los receptores de células normales o a otras proteínas pueden alterar las funciones de tales receptores o proteínas y provocar una enfermedad en la que no existe una lesión hística real. Las anomalías funcionales mediadas por anticuerpos son la causa de la enfermedad de Graves (Hipertiroidismo) y de la Miastenia Grave.

7

III. Trombocitopenia:

a. Definición:

La trombocitopenia es un transtorno que se presenta debido a un número insuficiente de plaquetas en sangre (periférica), la cual es asociada con un sangrado anormal. Se caracteriza por un recuento plaquetario inferior a 100,000/mL, siendo los valores normales, en un adulto sano, de 150,000 a 400,000/mL. Se presenta con mayor frecuencia en personas entre 20 a 40 años. Recuento de menos de 50,000/mL se considera como trombocitopenia severa y está asociada a un mayor riesgo de hemorragias.

b. Etiología (causas):

Entre las razones por la cual el número de plaquetas está por debajo de lo normal están:

Disminución en la producción de plaquetas en la médula ósea. Incremento en la destrucción de plaquetas en sangre

(intravascular). Incremento en la destrucción de plaquetas en bazo o hígado

(extravascular). Baja producción de plaquetas en la médula ósea: Anemia

aplásica (desarrollo incompleto o defectuoso de las líneas celulares de la médula ósea), Cáncer de médula ósea, infecciones de médula ósea (poco común), drogas (raro).

Destrucción de plaquetas: PTI, Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos, Trombicitopenia no inmunitaria inducida por medicamentos, PTT, Coagulación Intravascular Diseminada (CID), Hiperesplenismo y esplenomegalia (acumulación excesiva de plaquetas en el bazo, de hasta el 80%, causada por hipotermia).

Virus Varicela Zóster, Sarampión, Epstein Barr, VIH y algunas infecciones bacterianas leves pueden desencadenar trombocitopenia (PTI).

Radioterapia. Por mecanismos inmunitarios (anticuerpos contra plaquetas). Destrucción no inmunitaria por prótesis vasculares cardiacas,

estenosis (estrechamiento patológico de un vaso), en la que las plaquetas experimentan una lesión mecánica.

Coagulación intravascular diseminada aguda (producción excesiva de diminutos coágulos intravasculares), o sea, consumo excesivo de plaquetas (la PTT también causa consumo excesivo de plaquetas).

En las infecciones por bacterias o virus es frecuente la trombocitopenia por adhesión de los microorganismos a la membrana de las plaquetas. En estos casos, la inmunoglobulina G (IgG) relacionada con las plaquetas aumenta y se forman complejos inmunes que facilitan su fagocitosis. Otro tipo de púrpura, la inmunológica, es consecuencia de la formación de autoanticuerpos o aloanticuerpos contra los antígenos plaquetarios. Los primeros pueden ser autólogos o heterólogos y es posible que los aloanticuerpos se deban a isosensibilización por transfusiones o embarazos; también puede originarse por complejos inmunes adheridos a la membrana plaquetaria.

8

En la fisiopatogenia de las formas inmunológicas de trombocitopenia, es condición fundamental la formación de anticuerpos antiplaquetarios. Su aparición puede obedecer a defectos funcionales de los linfocitos T supresores e inductores o al aumento de la reactividad de los linfocitos B formadores de Ig. Los anticuerpos se producen principalmente en el bazo; en los individuos afectados, el tejido esplénico produce cinco a cincuenta veces más IgG que el de sujetos normales. La trombocitopenia neonatal también puede originarse por autoanticuerpos provenientes de la madre con PTI o púrpura trombocitopénica inmunológica secundaria, y se debe al paso transplacentario de anticuerpos. La púrpura trombocitopénica inmunológica por medicamentos se debe a que estos actúan como hapteno y las plaquetas son aglutinadas por un anticuerpo dirigido contra el complejo medicamento-plaquetas; en este proceso, las plaquetas son destruidas como un "espectador inocente".

c. Síntomas:

Entre los síntomas que presentan los tipos de trombocitopenia tenemos:

- Moretones (equimosis1).- Hemorragias nasales o sangrado oral.- Erupción cutánea (pequeñas manchas rojas).- Recuentos menores de 50,000/mL incrementa el riesgo de hemorragia

secundaria por traumatismos mínimos.- Entre 10,000 a 15,000/mL puede aparecer hemorragias espontáneas.- Menores a 10,000/mL puede ser mortal.

1 Equimosis: Sangrado dentro de la piel o las membranas mucosas debido a la ruptura de vasos sanguíneos. Moretón grande (mayor a 1 cm de diámetro).

9

IV. Clasificación de los tipos de Trombocitopenia

a. Clasificación fisiopatológica de las trombocitopenias:

o Trombopoyesis insuficiente:

Hipoplasia o aplasia de megacariocitos en la médula ósea: 1. Agentes químicos o físicos (medicamentos, quimioterapia,

radioterapia).2. Infecciones bacterianas y virales.3. Anemia aplásica y trastornos relacionados (síndrome de Fanconi),

hipoplasia megacariocítica congénita o adquirida medicamentosa. 4. Anemia megaloblástica y síndromes mielodisplásicos.5. Trombopoyesis inefectiva (formas heredadas).

o Destrucción, utilización o pérdida aumentada de plaquetas:

Inmunológica: 1. Autoanticuerpos (autoinmune idiopática, por medicamentos, lupus

eritematoso generalizado, síndrome de Evans). 2. Isoanticuerpos (postransfusión e incompatibilidad materno-fetal).3. Otros procesos inmunológicos (alergias, eritroblastosis fetal,

complejos inmunitarios en SIDA).

No inmunológica: 1. Síndrome de Wiskott-Aldrich. 2. Coagulación intravascular diseminada.3. Trastornos que evolucionan con anemia hemolítica microangiopática. 4. Causas diversas (prótesis valvulares cardiacas, infecciones,

transfusión masiva, intervención quirúrgica con circulación extracorporal).

o Distribución inadecuada de plaquetas por Esplenomegalia. o Hipotermia prolongada.

b. Clasificación etiológica de las trombocitopenias: o Primarias:

- Púrpura trombocitopénica idiopática. - Trombocitopenia hereditaria.- Formas diversas (amegacariocítica congénita, cíclica, disgenesia plaquetaria ondulante).

o Secundarias:

- Anormalidades del sistema hematopoyético: Anemia aplásica, síndromes mieloproliferativos y mielodisplásicos, mielofibrosis.

10

- Síndromes de inmunodeficiencia heredados y adquiridos: Mieloma múltiple y otras paraproteinemias.- Anemia megaloblástica y deficiencia grave de hierro: Anemias hemolíticas (microangiopática, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome de Evans).- Por infecciones: Virus, rickettsias, bacterias, hongos y protozoarios.

o Formas diversas:

- Isoinmunización materno-fetal o postransfusional a eritrocitos y plaquetas.- Reacciones alérgicas y anafilácticas.- Sarcoidosis, hipertiroidismo, linfomas y lupus eritematoso generalizado.- Circulación extracorporal, valvulopatías y prótesis valvulares cardiacas, quemaduras extensas, trombosis diseminada o renal, aterosclerosis, rechazo agudo de injertos, catéteres tipo Swan-Ganz.- Transfusión masiva y recambio sanguíneo.- Coagulación intravascular diseminada, síndrome de insuficiencia respiratoria, choque por calor, cardiopatías congénitas cianóticas, insuficiencia cardiaca, eclampsia, embolia grasa.- Hepatopatías crónicas. - Neoplasia o malformaciones vasculares. - Uremia crónica. - Anormalidades esplénicas. - Neoplasia, infección, congestión y otras causas.

11

V. Púrpura Trombocitopénica autoinmune, inmune o idiomática (PTA o PTI)

Definición:

La Púrpura Trombocitopénica autoinmune (PTA) es un síndrome causado por la destrucción excesiva de plaquetas recubiertas por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana plaquetaria. Se ha demostrado que la destrucción de plaquetas se lleva a cabo en los macrófagos del sistema retículo endotelial, pero todavía no se conocen los mecanismos inmunológicos involucrados en la destrucción. Mediante diversas técnicas de laboratorio se ha podido demostrar la presencia de autoanticuerpos en el suero de hasta el 80% de los pacientes con PTA. La mayoría de los anticuerpos están dirigidos contra epítopos de glucoproteínas de la membrana plaquetaria, principalmente el complejo GPIIb-IIIa, lb-IX, la-IIa, IV y V. En la mayoría de los pacientes se encuentran mezclas de anticuerpos que reaccionan con más de una glucoproteína. La presencia de anticuerpos antiplaqueta en la PTA fue demostrada por vez primera por Harrington et al. En el año de 1951. La clase de inmunoglobulina involucrada es IgG en el 92% de los casos, la subclase IgG l es la más frecuente (82%).18-19 Se ha demostrado la fijación de complemento hasta C3b en casos muy raros. El comportamiento de los anticuerpos antiplaqueta en la fisiopatología de la enfermedad es controversial; sin embargo, en general se está de acuerdo en que el título de éstos disminuye en pacientes que están en remisión y aumenta en periodos de recurrencia de la enfermedad.

Signos y Síntomas:

Hemorragias tras un pequeño traumatismo. Hemorragias espontáneas:

- Petequias (pequeñas manchas rojas)- Equimosis (hematomas)- Púrpura (hemorragias puntiformes subcutáneas)- Epistaxis(hemorragias nasales)

Menorragia (menstruaciones excesivas) Hemorragia gingival Melena (heces negras y espesas como alquitrán)

La PTI aguda es un trastorno autolimitado típico de la infancia, que se manifiesta de forma brusca con la presencia de púrpura, petequias y hemorragia por mucosas. Ambos sexos se ven afectados en la misma proporción. En la mayoría de los niños existe una historia de infección (normalmente viral) en las semanas precedentes. En un 90% de los casos la enfermedad se resuelve en el curso de 3-6 meses. La PTI en niños raramente se asocia a otras enfermedades autoinmunes. Los signos hemorrágicos constituyen los únicos hallazgos en la exploración física. Un cuadro de púrpura trombopénica aguda puede ocurrir en neonatos de madres con PTI. En estos casos la destrucción plaquetaria se origina como consecuencia del paso de anticuerpos maternos a través de la barrera placentaria. Este cuadro debe diferenciarse de la trombocitopenia neonatal aloinmune, en la que el recuento plaquetario de la madre es normal.

12

La PTI crónica, por el contrario, es un trastorno que afecta predominantemente a pacientes adultos, ocurriendo con mayor frecuencia en mujeres entre la tercera y cuarta década de la vida, aunque puede suceder en ambos sexos y a cualquier edad. Generalmente el comienzo es insidioso, desarrollándose a lo largo de varios días o semanas. La tasa de remisiones espontáneas se sitúa por debajo del 10-15%. En contraste con la PTI aguda es rara la existencia de una infección viral previa. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un notable incremento de púrpura trombopénica crónica en relación con la infección por VIH. También se asocia a otros trastornos autoinmunes, especialmente lupus eritematoso sistémico (LES) y anemia hemolítica Coombs positivo (síndrome de Evans). Menos de un 5% de pacientes adultos con púrpura trombopénica tiene una neoplasia subyacente.

13

VI. Trombocitopenia inducida por medicamentos:

La ingestión de medicamentos es causa frecuente de trombocitopenia por supresión de megacariocitos en la Médula Ósea, pero siempre ha sido difícil establecer que un determinado producto genere la disminución, pues habitualmente los enfermos ingieren dos o más fármacos a la vez. El efecto del medicamento puede deberse a:

1. Interferencia directa con la maduración de los megacariocitos. 2. Reacción inmune en la que los megacariocitos presentan en su superficie

receptores para los anticuerpos generados por el medicamento, los que interfieren con su madura ción e impiden la producción de plaquetas.

3. Efecto directo no inmune o inmune, sobre las plaquetas en la sangre periférica.     a. Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos:

- El uso de medicamentos lleva a la formación de anticuerpos contra las plaquetas propias.- La presencia de estos anticuerpos puede ocasionar un bajo conteo plaquetario, lo que hace más probable el sangrado (y la aparición de púrpura2). - Si se forman durante el embarazo (los anticuerpos), estos pueden pasar de madre a feto.- Se caracteriza por la disminución de número de plaquetas circulantes durante los primeros 7 ó más días de tratamiento con un nuevo fármaco.- También se presenta entre los 2 a 3 primeros días tras la reanudación de un tratamiento medicamentoso.- Entre los fármacos que con mayor frecuencia causan este cuadro tenemos:

Heparina no fraccionada: los anticuerpos activan las plaquetas eliminándolas de la circulación. La Heparina produce agregación plaquetaria intravascular con rápido desarrollo de trombosis arterial y venosa con presencia de anticuerpo IgG contra el complejo antigénico “heparina-factor plaquetario 4”.

Quinina, Quinidina, Sulfamidas: pueden destruir plaquetas por lisis mediada por el complemento.

Fármacos que reducen la producción plaquetaria: Quimioterapia. Aspirina e Ibuprofeno: reducen el tiempo de coagulación de la

sangre. Abciximab: primer inhibidor de la glicoproteína IIb/IIa

comercializado. Puede inducir una respuesta inmune con producción de anticuerpos que puedan causar anafilaxia o trombocittopenia.

b. Trombocitopenia no inmunitaria inducida por medicamentos:

- Afección en la que ciertas drogas o fármacos reducen el número de células sanguíneas (plaquetas).

- Algunos medicamentos dañan la médula ósea y por ende disminuyen el número de plaquetas.

2 Púrpura: Color formado por sangre filtrada por debajo de la piel. Presencia de parches y manchas purpurinas en la piel, órganos y membranas mucosas; incluyendo el revestimiento de la boca.

14

- La disminución del número de plaquetas causa hematomas3 o sangrado anormal.

- La aspirina puede incrementar el riesgo de sangrado al impedir a las plaquetas que trabajen normalmente.

- Entre los medicamentos inhibidores de la función plaquetar tenemos: Colchicina, Agentes bloqueadores H2, Hidralazina, Indometacina, Isoniazida, Diuréticos tiazídicos, Tolbutamida.

c. Medicamentos relacionados con la aparición de Trombocitopenia:

ANTIBACTERIANOS:- Cloranfenicol - Anfotericina- Sulfonamidas - Rifampicina- Estreptomicina

ANTIRREUMÁTICOS:- Fenilbutazona - Sales de oro- Indomezacina - Colchicina- Aspirina

TRANQUILIZANTES:- Cloropromacina - Meprobamato- Clorodiacepóxido

ANTICONVULSIVOS:- Difenilhidantoina - Mefentoína- Primidona - Trimetadoina

DIURÉTICOS: - Tiacida - Acetazolamida

ANTIPALÚDICOS:- Quinina - Quinacrina- Cloroquina - Pirimetacina

FÁRMACOS DIVERSOS:- Antineoplásicos - Arsenales- Benceno

MISCELÁNEOS:- Alcohol - Estrógenos- Alopurinol - Corticosteroides- Cimetazina - Lípidos intravenosos

    La heparina en ocasiones suscita trombocitopenia e in vitro puede aumentar, disminuir o no afectar la agregación plaquetaria. El mecanismo por el que se incrementa la agregación de las plaquetas y se genera trombocitopenia en presencia de heparina aún es motivo de controversia. Tal vez ocurre por intermedio de mecanismos inmunológicos o porque la heparina inhibe la prostaciclina. La destrucción no inmunológica de plaquetas puede ser selectiva o es posible que ocurra en el contexto de la activación local o sistémica de la coagulación. Los trastornos clínicos caracterizados por destrucción específica de plaquetas incluyen padecimientos que cursan con microangiopatía trombótica, como púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome hemolítico urémico, vasculitis, sepsis y casos en que existen implantes o prótesis de elementos valvulares cardiacos o vasculares.

3 Hematoma: Un hematoma es una acumulación de sangre que aparece generalmente como respuesta corporal a una hemorragia resultante de un golpe, aunque también puede aparecer de forma espontánea (púrpura trombocitopénica). Se debe al daño sufrido por las pequeñas venas de la piel, que permite el paso de la sangre a los tejidos vecinos. El color azulado en la sangre (pobre en oxígeno) le proporciona su color característico.

15

VII. Otros tipos de Trombocitopenias:

a. Púrpura Trombótica Trombocitopénica:

La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) fue reportado por primera vez en 1924 por Moschcowitz. Es un síndrome caracterizado por fiebre, anemia, trombocitopenia y trastornos neurológicos y renales. Las lesiones anatomopatológicas características de la PTT son los trombos hialinos en la microcirculación y aún no se conocen ni su etiología ni su patogenia. El síndrome hemolítico urémico (SHU) es similar a la PTT en lo que se refiere a la coincidencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, síntomas neurológicos fluctuantes e insuficiencia renal aguda, relacionándose estrechamente. El síndrome es común en menores de ocho años de edad y en mujeres jóvenes y es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal aguda en los niños.

Causas:

- Falta de una enzima de coagulación que ocasiona aglutinación (agrupación) de sustancias coagulantes como plaquetas, debido a esto hay menos plaquetas disponibles en sangre, lo que puede ocasionar sangrado bajo la piel (formación de manchas purpúreas). También puede ocasionar destrucción prematura de glóbulos rojos.- Hay una disminución del conteo de plaquetas y glóbulos rojos, también hay función renal anormal, problemas del sistema nervioso y formación de microtrombos plaquetarios típicos.- La mayoría de las PTT son por causas desconocidas, aunque se asocia a la falta del gen ADAMTS13 al nacer, que produciría, de estar presente, una enzima de coagulación.- También se asocia con cáncer, quimioterapia, infección por VIH, terapia de reemplazo hormonal y estrógenos y varios medicamentos comúnmente usados.

Una diferencia entre la PTI y la PTT es que en la primera la enfermedad puede ser reproducida transfiriendo plasma de un paciente enfermo a uno sano y en la PTT esto no se puede hacer.

Factores:

- Factores hereditarios (ausencia del gen ADAMTS 13 al nacer).- Factores inmunológicos (coexistencia de vasculitis y microangiopatía

trombótica induce a pensar que la vasculitis autoinmune podría provocar el daño endotelial desencadenante de la PTT).

- Daño endotelial y alteraciones en la agregación plaquetaria evidenciado por elevada concentración plasmática de proteínas liberadas, entre ellas trombomodulina, factor Von Willebrand y activador tisular de plasminógeno.

En condiciones normales la célula endotelial sintetiza factores agregantes de plaquetas, entre ellos, monómeros del factor Von Willebrand (FvW), que luego su unen dando lugar a multímeros de elevado peso molecular. Éstos son almacenados y posteriormente liberados de la célula endotelial a la circulación. Luego, en el plasma,

16

son despolimerizados y convertidos en multímeros de menos tamaño, todo esto mediado por una proteína.

En el caso de la PTT se encontrarían multímeros de FvW de peso molecular inusualmente alto que serían liberadas a la circulación por células endoteliales dañadas o estimuladas por anticuerpos, complejos inmunes o toxinas. Se supone que la proteína encargada en plasma de despolimerizar y convertirla en multímeros de menor tamaño está ausente. Los multímeros de FvW de peso molecular inusualmente alto poseen mayor capacidad de agregación y adhesión plaquetaria. Ésta, aunque está presente en pacientes con PTT, no puede detectarse durante la fase aguda debido a su consumo en l agregación plaquetaria.

Otros autores proponen otros factores plasmáticos como agregantes plaquetarios: Algunos postulas que se trataría de una proteína activada por calcio, la calpaína, la cual mediante proteólisis del FvW aumentaría su actividad agregante plaquetaria.

Para otros es una proteína de 37 kD (concentrado en plasma de pacientes con PTT) que aglutinaría las plaquetas por interacción con la glicoproteína IV y podría ser inhibida por la IgG del plasma normal.

También se atribuye como causa de PTT a diversas alteraciones del metabolismo de la Prostaciclina (derivado del ácido araquidónico, sintetizado por la célula endotelial y con actividad antiagregante plaquetaria). Se ha observado que el plasma de algunos pacientes con PTT es incapaz de estimular la producción de Prostaciclina.

La inhibición de síntesis de prostaciclina podría deberse podría deberse a la liberación de β-tromboglobulina (proteína contenida el los gránulos de las plaquetas) secretada tras la activación plaquetaria o pro excesiva degradación de la misma por ausencia de un factor estabilizante.

Síntomas:

- Púrpura: Color formado por sangre filtrada debajo de la piel.- Petequias: Diminutos puntos rojizos debajo de la piel por sangrados muy

pequeños.- Sin tratamiento esta enfermedad puede llegas a ser mortal. - El síndrome purpúrico se caracteriza por un conteo plaquetario inferior a

150,000/mL en hemograma y por presencia de trombos hialinos característicos (conglomerados de fibrina adherida a plaquetas).

Tratamiento:

- Plasmaféresis con infusión de plasma fresco.- Corticoides- Antiagregantes plaquetarios- Vincristina- Esplenectomía- IgG IV- Transfusión de plaquetas

b. Púrpura de Henoch – Schoenlein:

También conocida como Púrpura Anafilactoide o Púrpura Vascular. Es una enfermedad que consiste en puntos de color púrpura, dolor articular, problemas gastrointestinales y glomerulonefritis.

17

Causas:

Es un tipo de vasculitis por hipersensibilidad y respuesta inflamatoria en vasos sanguíneos por respuesta anormal del sistema inmunitario. Se desconoce el motivo de esta respuesta anormal.Se da mayormente en niños, aunque se puede observar en personas de cualquier edad (más común en niños que en niñas).

c. Púrpura Trombocitopénica (Púrpura):

La “Púrpura” es un signo clínico, la presencia de parches y manchas purpurinas en la piel, órganos y membranas mucosas, incluyendo el revestimiento de la boca. Esto ocurre por filtración de vasos capilares debajo de la piel.Las manchas púrpuras se pueden clasificar en pequeñas (petequias) y grandes (equimosis).Las personas con púrpura pueden ser de dos tipos:

- Las que tienen un conteo normal de plaquetas (Púrpura no Trombocitopénica).

- Las que tienen un bajo conteo de plaquetas (Púrpura Trombocitpénica).

Causas:

- Medicamentos que impiden la formación de plaquetas (Digoxina, Sulfas, Quimiterapéuticos).

- Hemangiomas- PTI y PTT- Trombocitopenia neonatal inmunitaria (sufrida por niños cuyas madres

sufren PTI).- Meningocemia

d. Otras causas de Trombocitopenia: Coagulación Intravascular Diseminada.

La trombocitopenia es frecuente y a menudo aparece tempranamente en pacientes con sepsis bacteriana. Su instalación tiene una fisiopatología compleja; es común observarla con Coagulación Intravascular Diseminada (CID); pero también aparece sin que ocurran los cambios de ésta en las pruebas de coagulación.

Hay situaciones en que ocurren consumo combinado de plaquetas y factores de la coagulación, trastornos relacionados con la activación de la coagulación que son causa frecuente de trombocitopenia y han recibido distintos nombres según el momento de la evolución en que se estudia el enfermo, las anormalidades de laboratorio predominantes o el tipo y la intensidad de las modificaciones en los exámenes de coagulación y fibrinólisis. La coagulación intravascular diseminada (CID) se caracteriza por aumento paralelo de la destrucción y el recambio de plaquetas y fibrinógeno. En las formas agudas, su disminución está determinada por la velocidad con que se consumen, por lo que la intensidad clínica de la CID es variable; en ocasiones, el consumo pasa inadvertido y en otras, los trastornos son graves, con trombocitopenia intensa y demás modificaciones de coagulación y fibrinólisis, que ponen en peligro la vida. El hiperesplenismo puede ser primario o secundario. Se denomina secundario cuando se

18

puede identificar su causa, y es primario cuando no se encuentra un mecanismo subyacente. El hiperesplenismo secundario puede tener múltiples orígenes, como enfermedades hepáticas infecciosas o parasitarias, entidades de atesoramiento y casos de linfoma o leucemia que afectan el bazo. También deben considerarse la esplenomegalia congestiva y el síndrome de Felty.

19

VIII.Conclusiones

- Todos los medicamentos tienen algún tipo de efecto secundario, algunos más graves que otros.

- El consumo excesivo (dosis elevadas) y el tiempo prolongado y fuera del control médico (automedicación) de los mismos puede llegar a desencadenar graves secuelas en el organismo, sobre todo en sangre (trombocitopenia, linfopenia, agranulocitosis, lupus, alergias y otros).

- La gran mayoría de los antibióticos (cloranfenicol, rifampicina, sulfamidas, estreptomicinas), alcaloides como la quinina y anticoagulantes como la heparina están estrechamente relacionados con procesos trombocitopénicos.

- La disminución de la población plaquetaria por debajo de 100,000/mL es el principal desencadenante de las hemorragias espontáneas y de la aparición de las peculiares manchas “púrpuras” (petequias).

- Aunque los medicamentos son los responsables de los procesos trombocitopénicos, estos son mediados en su mayor parte por procesos inmunológicos, conocidas como “enfermedades autoinmunes”. Los medicamentos relacionados con estos procesos generan “autoanticuepos” con las plaquetas propias, generando su temprana destrucción y su disminución en sangre.

- Entre los tipos de trombocitopenias autoinmunes están: Púrpura Trombocitopénica Inmunitaria Inducida por Fármacos, Púrpura Trombocitopénica Inmune o Idiopática (PTI) y Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT).

20

IX. Referencias:

- A. LICHTMAN y otros (2005) Manual de Hematología. Marban Libros. 6º Edic. Madrid.

- ABBAS A. K. y cols. (2002) Inmunología Celular y Molecular. 3º Edic. Mc Graw Hill. Madrid.

- B. KELLY, R. y F., J. DOMINO. (2004). Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI). Obtenido el 19 de enero de 2008 en http://familydoctor.org/

- BAEHR, KLEMPERER y SCHIFIN (1936) Púrpura Trombocitopénica Trombótica. MedLine Plus. Obtenido el 15 de diciembre del 2007 en http://www.nlm.nih.gov/

- CUELLAR, C. I., y E. C. RODRIGUEZ. (2003). Reacciones adversas a medicamentos. Obtenido el 19 de enero de 2008 en http://med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/serial/v44n4/0040%20reacciones.pdf

- CUEVAS RUIZ, Victoria y otros (2006, 20 de mayo). Trombocitopenia inducida por Glibenclamida descubierta en el postoperatorio inmediato. Revista Electrónica de Biomedicina. Obtenido el 19 de enero del 2006 en http://biomed.uninet.edu/2006/n2/mvcuevas.html

- FERNANDEZ, O. (2006, 30 de enero). La trombocitopenia inmune por medicamentos esta relacionada con los mecanismos de los anticuerpos. Noticias de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Obtenido el 19 de enero en http://www.sefh.es/boletin/01noticiaversefh.php?Num=900

- FLORES, J., J. A., ARMIJO y MEDIAVILLA, A. (1992) Farmacología Humana. Edic. Científicas y Técnicas, S.A. 2º Edic. Barcelona.

- G. HARDMAN, J. y E. LIMBIRD, L. (1996) Las bases farmacológicas de la terapéutica. McGraw Hill Interamericana. Vol. I. 9º Edic. Mexico D.F.

- G. LAHITA, R. (2003) Tratado de enfermedades autoinmunitarias. McGraw Hill Interamericana. Madrid.

- GÓMEZ, M, 2004. Efecto de Clopidogrel y Clorenfenicol en la población plaquetaria de pacientes jóvenes con infecciones urinarias. Servicio de Farmacia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Obtenido el 28 de noviembre de 2007 en http://external.doyma.es/pdf/4/4v20n03a10022250pdf001.pdf

- GOODMAN, C. y SNYPER, T (2005) Patología Medica para Fisioterapistas. McGraw Hill Interamericana. 3º Edic. Madrid.

- H. MEYERS, F.; E., JAWETZ y GOLDFIEN, A. (1982) Farmacología Clínica. Edit. El Manual Moderno S.A. 5º Edic. Mexico D.F.

- KRAUSS, C. (2003) Trombocitopenia inducida por fármacos. PTI, PTT. Obtenido el 14 de diciembre de 2007 en http://www.healthbasis.com/

- LOPEZ A., H. y otros (2005) Inhibidores de la función plaquetar. Obtenido el 27 de noviembre del 2007 en http://tratado.uninet.edu/c0605i.html

- MADERO, L.; J., MOLINA y SEVILLA, J. (2001). Púrpura Trombocitopénica Idiopática: Controversias. Obtenido el 15 de diciembre del 2007 en http://www.comtf.es/pediatria/Bol-2001-2/P%C3%BArpura%20trombocitop%C3%A9nica%20idiop%C3%A1tica.pdf

- P. PAGE, C. y otros (1998) Farmacología Integrada. Edit. Harcourt Brace de España. Madrid.

- Plaquetas y Púrpuras Trombocitopénicas (2003) obtenido el 19 de enero de 2008 en http://www.drscope.com/pac/mg/a5/mga5_p42.htm

21

- Púrpura de Henoch – Schoenlein. MedLine Plus. Obtenido el 14 de diciembre del 2007 en http://wwwils.nlm.nih.gov/

- REGUEIRO GONZALES, J. R. (2002) Inmunología, Biología y Patología del sistema inmune. Edit. Médica Panamericana. 3º Edic. Madrid.

- SERRANO, J.; F., SORIANO y ALVAREZ, M. (2003) Síndrome Hemolítico Urémico y Púrpura Trombótica Trombocitopénica. Obtenido el 27 de noviembre del 2007 en http://tratado.uninet.edu/

- STEWARD, S. (2000). Inmunología, Inmunopatología e Inmunidad. Edit. Harla S.A. 2º Edic. Mexico D.F.

- Wikipedia: La enciclopedia Libre (2005) Trombocitopenia. Obtenida el 28 de noviembre del 2007 en http://es.wikipedia.org/

22

X. Anexos:

- Valores normales del conteo sanguíneo completo.

Glóbulos rojos (varía con la altitud)Varones: 4.7 – 6.1 millones/mclMujeres: 4.2 – 5.4 millones/mcl

Glóbulos blancos 4,500 – 10,000 células/mcl

HematocritoVarones: 40.7 – 50.3%Mujeres: 36.1 – 44.3%

Hemoglobina (varía con la altitud)Varones: 13.8 – 17.2 gm/dlMujeres: 12.1 – 15.1 gm/dl

VCM 80 – 95 femtolitroHCM 27 – 31 pg/cel

CHCM 32 – 36 gm/dlPlaquetas 150,000 – 400,000/mL

- Manifestaciones clínicas de la PTI.

Recuento de Plaquetas Síntomas50,000 – 150,000/mL Ninguno

10,000 – 50,000/mLHematomas espontáneasAdolescentes: Hemorragias

< 10,000/mL

Hemorragias mucosas: Epistaxis (hemorragia nasal), gastrointestinales, genitourinarias.Hemorragia viral: SNC

- Estadíos según clínica, cifra de plaquetas y tratamiento de una Trombocitopenia típica.

ESTADÍOS SÍNTOMAS PLAQUETAS (mL) TRATAMIENTOI Ninguno 50,000 – 150,000 NingunoII Ninguno > 20,000 Individualizado

IIIa Hemorragias mucosas <0> 20,000 IgG iv/ corticoideIIIb Hemorragias mucosas < 10,000 IgG iv/ corticoide

- Púrpura característica:

23

mcl= microlitrogm/dl= gramos x decilitro pg/cel= picogramos x célula

VCM= volumen corpuscular medioHCM= hemoglobina corpuscular mediaCHCM= concentración de hemoglobina corpuscular media

- Breve descripción de algunos medicamentos implicados en los procesos de trombocitopenia.

o Cloranfenicol:- Pertenece al grupo de los anfenicoles.- Actúa penetrando la estructura bacteriana (se unen a estructuras que

sintetizan proteínas. - Inhibe el crecimiento, desarrollo de la bacteria.- También puede penetrar células humanas.- Sus efectos adversos son leves y generalmente transitorios, entre

ellos: anemia, disminución de granulocitos y plaquetas).- Los efectos adversos más importantes, aunque poco frecuentes, está

relacionado con el sistema de producción de sangre. o Azitromicina:

- Pertenece al grupo de los macrólidos.- Es un antibiótico de amplio espectro.- Efector adversos: transtornos de sangre y linfa (disminución leve y

transitoria de glóbulos blancos, disminución del número de plaquetas).

o Ertapenem:- Antibiótico del grupo de los β-lactámicos.- Son antibióticos de amplio espectro.- Puede causar descenso de glóbulos blancos y descenso del recuento

plaquetario.o Quinina:

- Es un alcaloide natural, blanco y cristalino, con propiedades antipiréticas, antimalaria y analgésicas. Tiene un sabor amargo.

- Su uso a dosis terapéuticas puede provocar cinchonismo; en dosis altas o casos raros, puede ser incluso letal, debido a un edema pulmonar agudo y fulminante además de causar trombocitopenia severa. A dosis muy elevadas puede provocar aborto espontáneo.

- Además, la quinina es considerada un teratógeno de categoría X por la FDA estadounidense, lo cual significa que puede causar defectos de nacimiento (especialmente sordera) si es tomada por mujeres durante el embarazo.

o Heparina:- Es un anticoagulante usado en varios campos de la medicina. Es una

cadena de polisacáridos con peso molecular entre 4 y 40 kDa.

24

- Biológicamente actúa como cofactor de la antitrombina III, que es el inhibidor natural de la trombina.

- Es un glucosaminoglucano formado por la unión de ácido-D-glucorónico o ácido L-idurónico más N-acetil-D-glucosamina, con una repetición de 12 a 50 veces del disacárido, y se encuentra naturalmente en pulmones, hígado, piel y células cebadas (mastocitos).

- Inhibe la acción de varios factores de la coagulación (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa), además de tener cierta acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.

- La heparina puede provocar trombopenias al poco tiempo de iniciarse el tratamiento. Sin embargo, en la mayor parte de los casos se inicia a los pocos días y puede provocar trombosis de formación de agregados plaquetarios.

- Esto se debe a que el complejo formado por el factor IV plaquetario y la heparina activan anticuerpos del tipo IgG que forman macromoléculas que, a su vez, se unen a las células endoteliales activan la formación de más factor IV.

- Toxicidad antibiótica:o Β-lactámicos: reacciones de hipersensibilidad, náuseas, vómitos, diarrea.o Quinolonas: náuseas, vómitos (1 – 15%), fotosensibilidad (1%),

toxicidad del SNC (cefalea, convulsiones, agitación) (2 – 8%).o Aminoglucósidos: nefrotoxicidad (5 – 25%) y ototoxicidad (1 – 15%).o Glucopéptidos: fiebre, escalofríos, flebitis y síndrome del hombre rojo

(10%), hipersensibilidad.o Sulfamidas: hipersensibilidad (2 – 5%), alteraciones hematopoyéticas,

anemia aplásica.

25

- Primera hipótesis sobre las enfermedades autoinmunes:

26

- Segunda hipótesis sobre las enfermedades autoinmunes

27

- Tercera hipótesis sobre las enfermedades autoinmunes

28

- Enfermedades producidas por anticuerpos:

TIPO DEHIPERSENSIBILIDAD

MECANISMOS INMUNITARIOS PATOLÓGICOS

MECANISMOS DE LESION HISTICA Y

ENFERMEDAD

Hipersensibilidad Inmediata: Tipo I

Anticuerpo IgEMastocitos y sus

mediadores(aminas vasoactivas, mediadores lipídicos, citocinas)

Mediada por Anticuerpos: Tipo IIIgM, IgG, anticuerpos contra antígenos

de la superficie celular o la matriz extracelular.

- Opsonización y fagocitosis de las células.-Reclutamiento y activación de leucocitos (neutrófilos, macrófagos) mediados por el complemento y receptor Fc.-Alteraciones de las funciones celulares (p.ej., transmisión de señales de receptores hormonales).

Mediada por Inmunocomplejos:Tipo III

Inmunocomplejos circulantes formados por antígenos y anticuerpos IgM o IgG.

Reclutamiento y activación de leucocitos mediados por el

complemento y el receptor Fc.

Mediada por Linfocitos T: Tipo IV

1. Linfocitos TCD4+ (Hipersensibilidad retardada).2. LTC CD8+ (Citólisis mediada por

1- Activación de macrófagos, inflamación mediada por citocinas.2- muerte directa de las células

29

linfocitos T )diana, inflamación mediada por citocinas

- Enfermedades causadas por anticuerpos contra antigenos celulares o hísticos fijos

30

ENFERMEDADES CAUSADAS POR ANTICUERPOS ESPECIFICOS CONTRA CELULAS O TEJIDOS

ENFERMEDAD ANTIGENO DIANAMECANISMOS DE LA ENFERMEDAD

MANIFESTACIONES CLINICOHISTOLOGICAS

Anemia Hemolítica

autoinmunitaria(Sangre)

Proteínas de la membrana eritrocítica (antígenos del grupo

sanguíneo Rh, antígeno I)

Opsonización y Fagocitosis de

eritrocitos.Hemólisis, Anemia

Purpura Trombocitopenica autoinmunitaria

(Sangre)

Proteínas de membrana de las plaquetas

(gpIIb:IIIa,integrina)

Opsonización y Fagocitosis de

PlaquetasHemorragias

Pénfigo Vulgar(piel)

Proteínas de las uniones intercelulares de los queratinocitos de la epidermis (caderina

epidérmica)

Activación mediada por anticuerpos de las proteasas, rotura de las

adhesiones intercelulares.

Vesículas cutáneas (ampollas)

Vasculitis asociada a ANCA

Proteínas de los gránulos de los

neutrófilos, supuestamente liberadas

por neutrófilos activados.

Desgranulación de los neutrófilos e inflamación.

Vasculitis

Síndrome de Goodpasture

(Riñón)

Proteína no colágena de las membranas basales del glomérulo renal y el

alvéolo pulmonar.

Inflamación mediada por el complemento y

el receptor Fc.

Nefritis, Hemorragias pulmonares.

Fiebre reumática aguda

(Corazón)

Antígeno de la pared celular del

Estreptococo; reacción cruzada del anticuerpo

con un antígeno del miocardio.

Inflamación, activación de macrófagos.

Miocarditis, Artritis

Miastenia Grave(musculo)

Receptor de Acetilcolina

El anticuerpo inhibe la unión de la

Acetilcolina; modula los receptores a la baja.

Debilidad Muscular, parálisis

Enfermedad de Graves

(Hipertiroidismo)Receptor del TSH

Estimulación mediada por anticuerpos del

receptor de TSHHipertiroidismo

Diabetes resistente a

insulinaReceptor de Insulina

El anticuerpo inhibe la unión de la insulina.

Hiperglucemia, Cetoacidosis

Anemia perniciosa

(Tubo digestivo)

Factor intrínseco de las células parietales

gástricas

Neutralización del factor intrínseco,

menor absorción de vitamina B12

Eritropoyesis anómala, Anemia.

31

ÍNDICE

I. Introducción:............................................................................................................3

II. Generalidades:.........................................................................................................4

Las Plaquetas, la Trombocitopenia y los Medicamentos..............................................4

Enfermedades Autoinmunes: Teorías sobre su patogenia.............................................5

Primera hipótesis: teoría de clona prohibida........................................................5

Segunda hipótesis: teoría del antígeno oculto.......................................................5

Tercera hipótesis: teoría de la deficiencia inmunológica....................................6

Enfermedades producidas por anticuerpos....................................................................6

Enfermedades causadas por anticuerpos contra antigenos celulares o hísticos fijos.. .6

III. Trombocitopenia:................................................................................................8

a. Definición:.............................................................................................................8

b. Etiología (causas):.................................................................................................8

c. Síntomas:...............................................................................................................9

IV. Clasificación de los tipos de Trombocitopenia................................................10

a. Clasificación fisiopatológica de las trombocitopenias: .....................10

b. Clasificación etiológica de las trombocitopenias: ...............................10

V. Púrpura Trombocitopénica autoinmune, inmune o idiomática (PTA o PTI). 12

Definición:...................................................................................................................12

Signos y Síntomas:......................................................................................................12

VI. Trombocitopenia inducida por medicamentos:..............................................14

a. Trombocitopenia inmunitaria inducida por medicamentos:................................14

b. Trombocitopenia no inmunitaria inducida por medicamentos:...........................14

c. Medicamentos relacionados con la aparición de Trombocitopenia:...................15

VII. Otros tipos de Trombocitopenias:....................................................................16

a. Púrpura Trombótica Trombocitopénica:.............................................................16

Causas:.....................................................................................................................16

Factores:..................................................................................................................16

Síntomas:.................................................................................................................17

Tratamiento:............................................................................................................17

b. Púrpura de Henoch – Schoenlein:.......................................................................17

Causas:.....................................................................................................................18

32

c. Púrpura Trombocitopénica (Púrpura):.................................................................18

Causas:.....................................................................................................................18

d. Otras causas de Trombocitopenia: Coagulación Intravascular Diseminada.......18

VIII. Conclusiones.......................................................................................................20

IX. Referencias:........................................................................................................21

X. Anexos:....................................................................................................................21

33