KARINA ANDREA BAUTISTA ALARCÓNRESIDENTE MEDICINA INTERNA

INTRODUCCIÓN

• Pacientes con VM prolongada (>21 días) destetados en hospitales de cuidado largo plazo (LTACHs).

• Representan > 13% de pacientes con VM y mas del 37% de pacientes en UCI.

• Implica altos costos de atención en LTACHs.

INTRODUCCIÓN

• Métodos de destete influyen en la duración de VM

• Los dos métodos de destete más comunes son PS y prueba de respiración espontánea.

• El método más eficaz de destete en estos pacientes no se ha investigado.

OBJETIVO

Comparar la duración del destete con presión soporte vs tienda de traqueostomía en

pacientes trasladados a un ITACHs para el destete de la ventilación prolongada.

MÉTODOS• Realizado en Hospital de Especialidades RML en Hinsdale,

Illinois: LTACH de 90 camas, 62% dedicadas a liberación de VM.

PACIENTES:

• Traqueostomizados y trasladados al RML para retiro de VM.• Elegibles si vm > 21 Días.

MÉTODOSPACIENTES:

•Criterios de exclusión:– Inestabilidad cardiopulmonar– Profundos déficit neurológico– Lesión nervio frénico bilateral– Ingreso previo a hospital RML– Esperanza de vida < 3 meses.

MÉTODOSMEDICIONES AL INICIO DEL ESTUDIO:

•Variables fisiológicas:– Respiración espontánea durante 1 minuto para medir FR

y el VT.– Reconexión a VM y medición de resistencia y elasticidad.– Medición de presión inspiratoria máxima (Pimax).

MÉTODOSPROCEDIMIENTO DETECCIÓN:

•Después de medir variables fisiológicas•Pacientes llevados a respiración por tienda de traqueostomía por 5 días (120h). •Si no desarrollaban SDR en este periodo se consideró destete exitoso. •Si SDR destete fallido y fueron elegibles para la aleatorización.

MÉTODOSALEATORIZACIÓN:

•Elegibles estratificados en dos grupos•Tiempo necesario para fallar en el procedimiento de detección de 5 días:

– Fracaso temprano (0-12 horas) – Fracaso tardío (12-120 horas).

•Dentro de cada grupo, estratificados en 1 - 4 categorías en función de la enfermedad subyacente.•Asignados al azar a PS o tienda de traqueostomía en forma ciega mediante sobres opacos.

MÉTODOSPROTOCOLO DE DESTETE

GRUPO DE TIENDA DE TRAQUEOSTOMIA:– Se desconectaron de VM y se dejaron para respirar por

TOT.– 1 día respiración espontánea por 12 h y reconectado a VM

modo asistida-controlado por las próximas 12 h.– 2 día repite el primer día.– 3 día, se inicia descontinuación de VM de 5 días,

respiración por tienda de traqueostomía hasta máximo 24h por día.

MÉTODOSPROTOCOLO DE DESTETE

GRUPO DE PS:– Tolerancia disminución de PS se evaluó 3 veces por día:

8am, 2 pm y 8 pm. – 1 día nivel inicial PS se ajustó para FR <30: PS 14 cm H2O.• Si no SDR siguientes 6h PS SE redujo 2 cm a Las 2pm.• Si no SDR a las 8pm PS se redujo otros 2 cm.• Descenso máximo de PS por día fue de 6cm.

MÉTODOSPROTOCOLO DE DESTETE

GRUPO DE PS:

– Si tolera PS <6cm al menos 12 h, se inición protocolo de interrupción 5-días de la VM• Se Desconecta paciente y se deja en tienda de

traquostomía máximo 24h cada día.

MÉTODOS

RESULTADO PRIMARIO:

Duración del destete: desde día de aleatorización hasta deste exitoso (respiración espontánea >5d).

Fracaso destete: paciente no destetados con éxito por 45 días después de la aleatorización.

RESULTADO SECUNDARIO:

Supervivencia a los 6 y 12 meses después de la inscripción.

MÉTODOSANÁLISIS ESTADÍSTICO:

•Diferencia del 20% en el tiempo de destete entre PS y tienda, significativa.•Para detectar esta diferencia, potencia de 0,80 con muestra de 316 pacientes.•Análisis por intención a tratar.•La proporción de pacientes restantes dependientes de ventilador mediante Kaplan-Meier.

MÉTODOSANÁLISIS ESTADÍSTICO:

•Supervivencia 6 y 12 meses con Kaplan-Meier para el grupo en general•SPSS software se utilizó para todos los análisis estadísticos.•P < 0,05 fue estadísticamente significativa.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS• Modelo Cox de riesgo proporcional para determinar

influencia de técnica de destete en la duración del destete.• No se cumplió la proporción de riesgo.

• Posteriormente realizan un nuevo modelo Cox ajustado por covariables clínicas basales, asociadas con el tiempo requerido para el destete exitoso– Edad, Duración VM antes de aleatorización, Tobin, PIM,

Técnica de destete.

RESULTADOS

• Evaluaron por separado los modelos Cox entre grupo de fracasos temprano y fracaso tardío usando las mismas covariables.

RESULTADOS

• Para el grupo de fracaso temprano:– 4 covariables asociadas con duración destete: la

edad (P<0.01), duración VM antes de aleatorización (P<0.02), Tobin (P<0.01), y PIM (P<0.02)

• Para el grupo de fracaso tardío:– 1 covariable asociada con duración destete:

Método de destete (P =. 005).

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOSMORTALIDAD A LARGO PLAZO

– No hubo diferencias entre el grupo PS y el grupo de tienda de traqueostomía en mortaidad a 6 y 12 meses.

– La mortalidad fue mayor entre los pacientes aleatorizados vs no aleatorizados a los 6 y 12 meses.

DISCUSIÓN• Tienda TQT destete más temprano vs PS en pacientes con VM

prolongada.

• Influencia del método de destete en la tasa de éxito de liberación: – Tiempo falla en procedimiento de detección: destete

rápido tienda vs PS en falla tardío, no en precoz. • Mortalidad equivalente entre PS y tienda de traqueostomía a

los 6 y 12 meses.

DISCUSIÓNCRITICA A LOS MÉTODOS:

•Consenso sobre definir éxito del destete en pacientes con VM prolongada. •Análisis de datos a 7 días no diferencias.•5 días sin soporte ventilatorio podría ser una definición para destete exitoso en VM prolongada.

DISCUSIÓN

• < tasa destete con PS resultado de la forma de ajuste de PS.– Tomado de Brochard et al, concluyó PS era el mejor

método de destete en pacientes de UCI.– Grupo tienda TQT toleró 12h respiración espontánea

primeros 2d luego de aleatorización vs grupo PS: Es probable que hayan iniciado proceso de interrupción de 5 días 1 día antes.

DISCUSIÓN

• RITMO DE DESTETE• Más rápido en tienda vs PS:– Efecto sobre la toma de decisiones clínicas. – Mejor evaluación del esfuerzo respiratorio dado

que en PS existe asistencia por el ventilador. – Acelerar el proceso de destete en tienda TQT.

DISCUSIÓN

• RITMO DE DESTETE• > rendimiento con tienda TQT en falla tardía

no en temprana:– < resistencia y > gravedad enfermedad vs falla

tardía.– > influencia en el resultado del destete que el

método de destete. – Análisis Cox.

CONCLUSIONES

Entre los pacientes que requieren VM prolongada y tratados en LTACHS, tienda de traqueostomía resultó menor tiempo

destete vs PS , aunque el modo de destete no tuvo efecto sobre la supervivencia a los

6 y 12 meses.

GRACIAS!