附件一-一

教育部閱讀磐石學校（或閱讀推手）

複選審查資料

後山閱讀桃花源記

It’s time to Read!

花蓮縣花蓮市碧雲莊社區發展協會

編號(免填寫):

學校（機關團體）: 花蓮縣花蓮市國興里碧雲莊社區

1

教育部閱讀推手團體組複選報名表

機關團體名稱：花蓮縣花蓮市碧雲莊社區發展協會

(中文全銜)

(英文全銜)

推薦直轄市、縣（市）及學校：

代表人：劉洪黎吟

網頁或部落格網址：（若無免填）

閱讀推動重要事蹟與貢獻：帶動碧雲莊社區、全縣國小 12,000 學童養成閱讀習慣、樂於閱讀。

1. 自 2005 年起至今，於碧雲莊社區辦理各式活動（如社區閱讀護照、讀書會、音樂會、故事媽媽培訓等）鼓勵全民閱讀。

2. 自 2008 年起至今，結合花蓮縣家庭教育中心、花蓮市圖書館等單位，主導「後山閱讀桃花源記」，發行 6000~12000 本閱讀手冊，鼓勵後山學童每日閱讀 20 分鐘（書籍自選、僅需記

錄頁數及書名、由師長簽名認證）、每月累積 25 日即可換得一個點數，累積點數後可向贊助

廠商換取獎勵品（如 7-11 思樂冰、曾記麻糬、遠雄海洋公園、照豐農場免費入園等），完成

半年度、全年度閱讀記錄者頒發獎狀記錄之。

3. 2011 年「專訪「後山閱讀桃花源記-閱讀記錄手冊」參與的閱讀推手」計劃（教育部補助 10萬元）

4. 2013 年將蒐集推廣閱讀活動之真實故事，由社區發展協會改編為「阿嬤,請簽名」繪本，印行 500 本;藏書票 500 張（花蓮縣文化局補助本會 40 萬元）

是否有申請政府補助：□否

■是 (補助單位與金額：花蓮縣文化局 40 萬元、教育部 10 萬元，其餘為本會自籌。 )

聯絡人姓名 服務單位（職稱） 行動電話 上班電話 住家電話

劉洪黎吟 碧雲莊社區發展協

會（理事長） 0929154053 038577539 038574915

傳真電話 E-mail 郵寄地址

038577539 y0939154053@gmail.com 970 花蓮市國興里介仁街 5巷 9號

填表須知：

1.請依報名表格式欄位確實填寫，主要聯絡人資料請務必填寫完整，以利聯繫；若不符合規定，將不予審查：

2.經報名確定後，所有參賽資料之製作（名錄、獎狀…）皆以此表為據，請務必再三查核，若有疏漏，自負全責。

附件一-二-二

學校（或

(務必填寫

方案名稱

(一

(二

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

或機關團體

寫全銜)

稱：後山閱讀

請將閱讀

一)動機或

二)發展歷

2005 年 1

2006 年 4

2007 年 4

2008 年 3

商家一起來

2008 年 4

費)

2008 年 4

2008年12

們約 1200

單位捐書

）名稱：花

讀桃花源記

讀推動的

或目的

歷程與具

2 月 25 日花

月「碧雲莊

月「碧雲莊

月協會主動

來參與獎勵

月「2008

月與花蓮市

2月於壽豐國

0 名,並在壽

。

閱讀

花蓮縣花蓮

記

動機、目

具體成果

花蓮縣花蓮

莊閱讀桃花

莊閱讀桃花

動聯結起遠

勵閱讀運動

後山閱讀桃

市立圖書館

國小頒發由

壽豐火車站

2

讀推動方案

花蓮市碧雲

目的、作法

蓮市碧雲裝社

花源記-閱讀

花源記-閱讀

遠來海洋公園

動。

桃花源記-閱

館、花蓮縣家

由7-11印製

站創設「讓書

案摘要

雲莊社區發

法及具體成

社區發展協

讀月」推動簡

讀月」推動簡

園;兆豐農場

閱讀記錄手

家庭教育中

製獎狀獎勵已

書去旅行」

發展協會

成果簡述如

協會成立

簡單閱讀紀

簡單閱讀紀

場;7-11;等

手冊」6600 本

中心舉辦世界

已完成六個

書架,鼓動

如下：

紀錄護照

紀錄護照

等三十幾家企

本(社區自籌

界書香日活

個月記錄的學

動壽豐各公私

企業

籌經

活動

學童

私立

3

8. 2009年6月於遠來海洋公園水晶城堡頒奬給完成一年紀錄的約1000位學子。

9. 2010 年 1 月「2009 後山閱讀桃花源記-閱讀記錄手冊」12000 本(教育部補助

花蓮縣家庭教育中心印行)

10. 2011 年 1 月「2010 後山閱讀桃花源記-閱讀記錄手冊」12000 本(教育部補助

花蓮縣家庭教育中心印行)

11. 2011 年 4 月社區閱讀月活動

12. 2011 年「專訪「後山閱讀桃花源記-閱讀記錄手冊」參與的閱讀推手」計劃

（教育部補助 100,000 元）

13. 2012 年 4 月舉辦閱讀月活動

14. 2013 年 4 月提出社區文化繪本創意故事計劃， 舉辦愛樂喜閱親子音樂響宴-

碧雲莊閱讀桃花源季響起活動

15. 2013 年 7 月舉辦「碧雲莊社區繪本誕生工作坊-曹俊彥老師」

16. 2013 年 8 月舉辦碧雲莊特色系列活動「親子暑期快樂學攝影」「大家一起來

畫社區」票選「藏書票」「溫馨祖孫情;活動中心生日慶暨閱讀季完成閱讀護

照抽獎」

17. 2013 年 9 月「2013 洄瀾閱讀桃花源記-閱讀記錄手冊」10000 本(教育部補助

花蓮縣家庭教育中心印行)

18. 2013 年 10 月社區繪本「阿嬤,請簽名」印行 500 本;藏書票 500 張（花蓮縣

文化局補助本會 40 萬元）

請自行以 Word 5.0 以上版本繕打本表（限二頁）

相關照片

照片 1：

片（10 張以

2008 後山

以內）

山的閱讀桃

桃花源記閱

4

閱讀手冊冊

照片 2：

2009 後山山的閱讀桃桃花源記閱

5

閱讀手冊冊

照片 3：

照片 4：

2011 後山

2013 後山

山的閱讀桃

山的閱讀桃

桃花源記家

桃花源記家

6

家庭閱讀

家庭閱讀

讀手冊

讀手冊

照片 5：

繪本誕生生工作坊培

培訓

7

照片 6：碧雲莊社社區發展協協會說故事

8

事培訓

照片 7：社區繪本本出版-「阿阿嬤，請

9

請簽名」

照片 8：

照片 9：

「阿嬤，請

後山閱讀

請簽名」新

讀桃花源記

新書發表

記獎勵

10

表會

照片 10：碧雲莊故故事媽媽至至校園說

11

說故事-「阿阿嬤，請簽簽名」

附件-1

附件：

103 年度花蓮縣碧雲莊愛閱幸福桃花源讀推動全計劃

閱讀桃花源閱讀手冊推廣計畫

壹、 計畫緣起

2008 年碧雲莊與花蓮縣家庭教育中心為了培養學童持續閱讀的習慣，結

合了花蓮縣境內三十餘家企業贊助，編輯印行「閱讀手冊」，有效的整合學

校力量，將每日閱讀 20 分鐘的觀念，以師生共讀、親子共讀等方式執行，

促使學童養成自我學習的能力。在經過三年的努力之後，有近數千名花蓮學

子，完成一整年的閱讀任務豐碩的成果，令中心相當欣喜。

貳、目的:

2014「家庭閱讀手冊工作小組」希望能持續閱讀風氣、家庭閱讀持續深耕，

特別策劃以「家庭閱讀手冊」為主題，設計一系列的閱讀習慣再深根活動，希

望透過資源與人力的整合，籲請花蓮的鄉親朋友們關掉電視，打開書頁，讓書

本帶大家天涯海角探險去！期待透過豐富的閱讀活動，經由學校、企業、故事

團體等多元管道，將閱讀的種子播灑在花蓮縣的各個角落，打造真正的洄瀾閱

讀夢土。

因此，透過「閱讀護照」觀念-每日的閱讀習慣養成，期能落實將閱讀的種

子撥灑在花蓮縣各角落的願景。

叁、指導單位：教育部、花蓮縣政府 肆、主辦單位：花蓮縣家庭教育中心 伍、承辦單位 : 碧雲莊社區發展協會 陸、協辦單位：花蓮縣各公立、私立案幼兒園、公私立國民中小學 柒、贊助單位：遠雄海洋公園、兆豐農場、麥當勞、花蓮縣境內 7-11、飲冰室書 店、巴哲文具概念館、

捌

1.花蓮2.結合3.結合4.獎勵

麥當

廣場

捌: 發展願景

推動資

蓮縣政府教育處推

合媒體資源-閱讀合機關、企業落實

勵品兌換的贊助廠

當勞、政大書局

場）、巴哲文具館

景與推動構想

資源、獎勵贊助 推廣

讀列車與各媒體 實閱讀推展工作 廠商（海洋公園、

、飲冰室書店（金

館、全縣 7-11.等、

「後山閱

、兆豐農場、

金玉堂批發

瓊林書局）。

閱讀桃花源記

推

推

附件-2

記」2013 遠景

推動策略

推動構想

願

景

景與推動策

1.晨讀 2.家

3.重4.

5

1. 1 月分鐘

2. 123. 20

後山閱讀將閱讀的

策略構想圖

讀十分鐘 家庭推廣親子共讀

重點社區加入閱

.結合機關、企業5.閱讀獎勵措施

月至 12 月（中小鐘 月 年終閱讀嘉13 年 1 月至 12

讀桃花源記 的種子再深根花

讀 20 分鐘 讀列車 業推動親子閱讀

施

小學）親子(或師

嘉年華 2 月 - 閱讀成果

花蓮縣各角落

讀

師生)共讀 20

果分享

附件-3

玖、計畫目標

本計畫核心目標在於花蓮縣民閱讀風氣之養成，藉由企業贊助方

式獎勵學童持續閱讀，目標計畫如下：

一、中小學部分：

推動「家庭閱讀手冊」至花蓮縣境內各中小學，透過說明會說明

本計畫之核心價值觀、推動方式、誘因等，促進校園對本計畫之參與

投入「師生共讀 20 分鐘」。

二、幼兒園部分：

將「家庭閱讀手冊」帶進國小附幼、市托等公私立幼兒園，鼓勵

「親子共讀」，奠定幼兒閱讀習慣。

拾、起跑與延伸活動規劃

一、2014 年 8 月 15 日舉辦記者會暨閱讀手冊說明會

地點:海洋公園 時間:上午 10:00~11:00

二、手冊起跑活動 地點：花蓮市碧雲莊國興里社區活動中心

三、活動時間：2014 年 8 月 17 日星期日（上午 9 時至中午 12 時整）

四、實施內容如下: 活動主題 活動內容 備註

（一） It’s Time to Read—閱讀時間到

1. 邀請花蓮縣的大小朋友們關掉電視，每天挪出 20 分鐘一起來閱讀。

2. 展示 102 學年度閱讀活動手冊，提供各級學校、班級或讀

書會等單位，登記需要數量。

3. 花蓮市立圖書館現場為居民辦證。

4. 完成閱讀任務者，即可獲贈各項企業贊助禮物，詳見活動辦

法。

1. 閱讀手冊推廣攤位，由家庭教育中心負責

2. 設立市立圖書館的臨時辦證櫃檯

3. 邀請各中小學校長蒞臨，結合校園教學活

動，共同推廣閱讀

（二） 閱讀，悅讀

1. 爺爺奶奶樂活表演 2. 社區少年讀書會樂讀表演 3. 「碧雲莊的閱讀桃花源季」公

開抽獎活動 4. 家庭閱讀手冊推廣說明

1. 集合祖孫周活動，邀請爺爺奶奶也加入家庭

閱讀推廣行列

附件-4

五、延伸活動內容如下: 活動主題 活動內容 備註

寒期閱讀嘉年華—

你閱讀了嗎？

年度閱讀嘉年華—

你完成閱讀任務了嗎？

拾壹、閱讀護照內頁初步規劃如下：

頁數 內容安排構想

封面 計畫封面設計

封面內頁 閱讀護照-個人小檔案

第 1頁 縣長的話

第 2頁 教育處長的話

第 3頁 如何使用這本閱讀手冊

第 4頁 第 1個月閱讀記錄

第 5頁 第 1個月閱讀記錄

第 6頁 第 2個月閱讀記錄

第 7頁 第 2個月閱讀記錄

第 8頁 第 3個月閱讀記錄

第 9頁 第 3個月閱讀記錄

第 10 頁 第 4 個月閱讀記錄

第 11 頁 第 4 個月閱讀記錄

第 12 頁 第 5 個月閱讀記錄

第 13 頁 第 5 個月閱讀記錄

第 14 頁 第 6 個月閱讀記錄

第 15 頁 第 6 個月閱讀記錄

第 16 頁 第 7 個月閱讀記錄

附件-5

頁數 內容安排構想

第 17 頁 第 7 個月閱讀記錄

第 18 頁 第 8 個月閱讀記錄

第 19 頁 第 8 個月閱讀記錄

第 20 頁 第 9 個月閱讀記錄

第 21 頁 第 9 個月閱讀記錄

第 22 頁 第 10 個月閱讀記錄

第 23 頁 第 10 個月閱讀記錄

第 24 頁 兌獎辦法

第 25 頁 閱讀好獎等你拿(閱讀點數兌換一覽表)

第 26 頁 兌換廠商一覽 1

第 27 頁 兌換廠商一覽 2

第 28 頁 兌換廠商一覽 3

封底 版權頁

1. 每月閱讀記錄，包括：書名、頁數、簽名認證、每月選書。

每月選書的記錄方向—

9 月份：試著給書中令你印象特別深刻的人物寫一封信

10 月份：如果你漂流到荒島上，會希望書裡的誰來陪伴你？為什

麼？

11 月份：如果這一本書要拍成電影的話，你想請誰來主演這部片

子？為什麼？

12 月份：在這書中，你最欣賞的人物是 ，

他在書中做的哪一件事，是最讓你欣賞的？

1 月份：在這書中，你最欣賞的人物是 ，

如果有機會遇上他，你想跟他說什麼話？為什麼呢？

2 月份：如果有機會，你最想扮演書中的哪一個角色？為什麼呢？

3 月份：請為這本書設計一張廣告宣傳單，將這本書最精采的部

附件-6

份推薦給大家。

4 月份：畫下書中令你印象最深刻的一幕，並說明原因。

5 月份：如果有機會與這位作者見面的話，你會想問他什麼問題？

6 月份：試著寫下在這本書裡，作者告訴你的一些之前沒想過的

事。

2. 完成年度閱讀任務者，請學校彙整學生名單及閱讀手冊，於 103

年 9 月 30 日前匯送花蓮縣家庭教育中心，擇期頒發獎勵獎狀；個

人部分可親洽家庭教育中心辦理。

3. 年度閱讀手冊記錄完畢時，請各班教師分別針對「個人小檔案」、

「每月選書」部分，推薦寫作優良同學，主辦單位將另行頒獎鼓

勵之。

4. 為鼓勵教師協助推廣閱讀，凡班級完成閱讀任務達三分之二者，

將頒贈教師「閱讀推手獎」，並從中公開抽出 12 位教師，參加香

港閱讀教育參訪團，增廣教師專業知能、拓展視野。

拾貳、預期效益:

一、花蓮縣民閱讀風氣之養成，藉由企業贊助方式獎勵學童持續閱

讀，由社區開始推動「電視關機 20 分鐘，親子共讀」。

二、透過各項活動帶動社區、學校閱讀風氣習慣能持續養成。

二、由有意願之中小學校校園推動每日「師生共讀 20 分鐘」，藉以

養成學童閱讀習慣並融入性別平等相關書籍。

三、由教育處主導推動至花蓮縣境內各小學，透過說明會說明本計

畫之核心價值觀、推動方式、誘因等，促進校園對本計畫之參

與投入「師生共讀 20 分鐘」。

四、希望畫擴展至計畫贊助單位、縣境內企業、機關單位推動「親

子共讀 20 分鐘」觀念能普及花蓮 13 鄉鎮內。

五、藉由這個愛閱策略連盟結合縣府機構.民間團體、企業界與社

會有心人士共同推之「後山閱讀桃花源記.閱讀手冊」推廣全

縣家庭閱讀大大提升花蓮閱讀力。

附件-7

拾叁、閱讀手冊內容:

個人小檔案

姓名：

生日：

就讀學校：

年級班級：

我的導師： 老師

最喜歡的一句話：

最欣賞的一本書：

最難忘的一件事：

選一張最有氣質的照片， 美美的給他貼上去。

閱讀宣言

我願意盡最大的努力，每天撥出 20 分中的閱讀

時間，並用心完成這本閱讀護照。

立約人: （簽名）

附件-8

後山的閱讀桃花源記

It＇s time to Read—閱讀時間到！

閱讀，是最容易進行的事，只要你願意，隨身帶上一本

書，任何地方都可以是閱讀的好所在。所以，就請你打開書

頁，讓書本帶你天涯海角探險去吧！

1. 每天找出 20 分鐘的閱讀時間： 千萬別小看這短短的 20 分鐘，一年 365 天，將累積 7300

分鐘，算一算差不多是 120 個鐘頭呢！想想看，運用這

120 個鐘頭，你可以看多少書呢？

2. 找出想讀的書：你可以去圖書館找、跟你的朋友借、或者去書店買，只要你肯動手，書的來源絕對不是問題。

3. 紀錄你的閱讀狀況：記下你每天閱讀的時間和書籍，沒讀完也沒關係，只要記錄讀了哪幾頁就行，甚至參加藝

文活動也可以記錄在閱讀手冊中。每月只要有完成 25 天

以上的閱讀紀錄，並請家長或老師(如果你是大人，就邀

請孩子，他們一定會很開心的！)簽名認證，你就是當月

最值得鼓勵的閱讀達人。

4. 處長的獎狀等你領：只要完成整年度的閱讀紀錄，教育處長將於明年度頒贈獎狀鼓勵年度閱讀達人。

附件-9

花蓮縣內的大朋友、小朋友們，還等什麼，閱讀就趁現在！

兌獎辦法

一、點數計算方法 （一）點數計算：完成每月閱讀紀錄，以 1 點計算。 例如：完成 10 個月閱讀記錄可得 10 點。

1.組合兌換獎項： 你可在每月完成點數時，兌換小點數的獎項，或完成所有點數一次兌

換，例如： 7-11 思樂冰一杯（1 點）+麥當勞小薯條一包（1 點）+海洋公園入場券（10 點）=10 點

2.年度持續閱讀獎勵：完成 12 點數者，除可兌換閱讀好獎外，同時可獲得花蓮縣教育處長長親頒獎狀。

（二）請先想好預計兌換的獎項，再確認是否有足夠的點數，集點越多選擇越多。

二、兌獎程序 註：將完成每月閱讀記錄之「憑證貼紙」黏貼於閱讀點數欄，即完成一點。

亦可攜閱讀手冊至花蓮縣家庭教育中心索取「憑證貼紙」。 三、親洽店家兌獎

依據你的點數，攜帶閱讀手冊親洽店家兌換想要的贈品，各店家兌換方式請

詳見「閱讀好獎等你拿」。 註：1.「1 點獎勵」限於隔月完成兌換。

四、完成年度閱讀特別獎勵 （一） 完成年度閱讀任務者，請學校彙整學生名單及閱讀手冊，於 102 年 9 月

30 日前匯送花蓮縣家庭教育中心，另擇期頒發獎勵獎狀；個人部分可親洽家庭教育中心辦理。

（二） 為鼓勵教師協助推動閱讀手冊，凡班級完成年度閱讀任務達三分之二者，

將頒贈導師「閱讀推手獎」，以玆感激表揚之意。 花蓮縣家庭教育中心聯絡人：洪碩績

地址：花蓮市達固湖灣大路 1號 電話：03-8569692

一、每日閱讀2

0

分鐘

二、記錄書名及頁數

三、請老師或家長簽名

四、完成一個月閱讀記錄

五、請老師黏貼憑證貼紙

六、完成一個點數

七、持續閱讀集點

八、親洽店家兌換好獎

附件-10

閱讀好獎等你拿 小朋友，我們要感謝贊助企業的支持鼓勵，兌獎時請記得 「謝謝您」，更重要的是要持續閱讀的習慣喔！

1 點

一、花蓮縣境內 7-11 思樂冰小杯一杯限贈飲杯（隔月前兌換不得累計） 二、花蓮縣境內麥當勞小薯條一份（隔月前兌換不得累計）

三、飲冰室書店 77 折特惠購書劵一張或文具 7 折劵一張（花蓮市） 四、政大書局.文具全面 7 折+閱讀小禮物（花蓮市） 五、巴哲文具概念館文具 7 折劵一張（玉里鎮）

（以上無限量兌換，兌換日期：103 年 6 月 30 日止）

2 點 瓊林咖啡館

8 點

兆豐農場入園券一張（親自兌換，數量無限） (一) 兌換截止日期：103 年 6 月 30 日止 (二) 活動對象：限花蓮地區之國中、國小 (三) 活動辦法： 憑集 8 點之閱讀手冊可「買大送小」，即 1 位家長以優待票 NT＄300 元購票，可享 1 位小朋友免費入園。 註：每本閱讀手冊最多使用人數為 2 大 2 小，團體及連續假日不適用，且不得與其他優惠並用。 洽詢電話 03-8772666-1552

10 點

遠雄海洋公園入園券一張（親自兌換，數量無限） (一) 兌換期間： 102 年 9 月 1 日至 103 年 6 月 30 日

(二) 兌換對象：花蓮地區之國中、國小並得到 10 點點數的小朋

友

(三) 兌獎辦法：

憑集滿 10 點的閱讀手冊可「買大送小」，即 1 位家長享優待票

520 元加贈 200 元現金抵用卷(抵用券商品/餐飲/互動適用，單筆

消費限使用乙張)，1位小朋友享免費入園。

註：每本閱讀手冊至多可 2 位家長享優惠價入園、小朋友 1 位免

費，團體不適用、不得與其他優惠併用。

洽詢電話 03-8123199

12 點 頒發獎狀獎勵

附件-11

閱讀點數

兌獎注意事項：1. 請憑貼有相片的閱讀手冊「親自」兌換。 2.「1 點獎勵」限於隔月完成兌換。

3.贊助廠商暫定陸續增加 8/15 前

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

1 點 師（家）長簽名： 時間： 年 月 日

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

憑證貼紙

黏貼處

附件-12

拾肆、經費概算:

項目 計畫經費明細

單價（元） 數量 總價(元) 說明 閱讀手冊印製

6.5 15,000 本 97500

美編設計 31500 31500

插畫 2000 14 28000

運費 6000 1 6000

認證貼 30 750 22,500

認證貼紙

場佈音響 20000 1 20000

1/30 記者會布條

獎勵品 18.5 2,000 37,000

含獎狀

膳食費 20 150 3,000

1/30 記者會

便當 80 100 8,000

閱讀小組行前工作會.8/18 日開跑活動

雜支 6,500含水

合 計 260,000

教育部閱讀磐石學校（或閱讀推手）複選參賽資料授權書

學校（或機關團體）名稱：花蓮縣花蓮市碧雲莊社區發展協會(務必

填寫全銜)

閱讀方案名稱 後山閱讀桃花源記

茲授權教育部為宣傳活動得以各種方式、永久、不限地區，重製、編

輯、改作、引用、公開展示、公開陳列、公開播送、公開上映、公開傳輸、

重新格式化、散布參賽資料，並得再授權他人使用。

授權人簽章：

團體名稱：花蓮縣花蓮市碧雲莊社區發展協會

理事長：劉洪黎吟

中華民國 年 月 日

備 註 1.請以正楷文字填寫資料於表格空白處。

2.授權人請填本方案主要代表人員。