신경외과분야치료및심사사례 -...

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신경외과신경외과 분야분야 치료치료 및및 심사사례심사사례

오세문

한림대학교 의과대학 신경외과

강의내용

1. 요양급여 청구 및 심사의 기본 원칙

2. 요양급여 청구 시 확인 사항

3. 심사사례1) 진단 : MRI, CT

2) 치료

(1) EVD

(2) Head Trauma Surgery

(3) Vascular Surgery

(4) Brain Tumor Surgery

(5) Skull Base Surgery

(6) Stereotactic and Functional Surgery

(7) Radiosurgery

3) 중환관리

4) 재료대

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요양급여비용 정밀 심사

� 심사직원 심사

: 일반 사항 및 심사기준 범위 내 심사

� 심사위원 심사

: 전문의학적 판단에 의한 진료의 적정성 여부 심사

� 심사위원회 심사

: 심사기준 설정, 합의 결정이 필요한 사항

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1) 급여기준

- 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항

(행위, 약제, 치료재료)

- 의약계, 공단, 심평원의 의견을 들어 장관이 정하여 고시

- 요양급여의 기준에 대한 세부적용 방법

2) 심사지침

- 관련규정 : 요양급여비용 심사, 지급업무 처리기준

제4조 제1항 제4호

- 심사평가원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정하여 공개

- 관련 법령이나 고시에서 정하고 있는 급여기준에 대한 명료화,

구체적인 해석 등 심사 시 적용되는 세부 내용

요양급여 청구 및 심사의 기본 원칙

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� 요양급여의 일반원칙

- 진료는 의학적으로 인정되는 범위 내에서 최적의 방법으로 시행함

- 의료인은 의학적 윤리를 견지해야 함

- 요양급여는 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하여야 함

� 급여기준 및 심사지침 참고

� 충실한 진료내역에 관한 의무기록 (경과기록지, 수술

기록지, 간호기록지, 판독지 등)과 필요 시 상자료 준비

요양급여 청구 시 확인 사항

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1. 진단사례

심사사례

66

� 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우에는 요양급여

하지 아니함(비급여)

� 질환별 급여대상에 해당되는 질환이 의심되는 증상이 확인되는

경우 에는 급여대상

� 동일부위 및 동일상병에 대하여 여러 종류의 촬 을 동시 시행 시

수가 산정방법

(예 : 뇌경색 상병으로 brain MRI+brain MRA + carotid MRA+Diffusion 시행 시)

� 산정횟수

� Positive

1) MRI

77

� 사례 1. 상세불명의 뇌경색증 상병에 실시한 brain MRI

49세 여자 환자 입원 7일 전 발생한 dizziness, vertigo, headache

주소로 입원 3일 후 brain MRI 촬 함.

Brain and Diffusion 시행하여 급여 150% 신청함.

환자의 이학적 및 신경학적 소견이 전혀 없고, 중추신경계의 손상이

뚜렷하게 의심되어 시행한 경우라 볼 수 없으므로 동 촬 료는

비급여로 조정함.

1) MRI

88

� 사례 2. 두통, 어지러움 등 증상에 신경학적 검사등 시행

없이 시행된 MRI 인정 여부

두통, 어지러움 등 증상이 있고 신경학적 검사 상 이상이 없는

응급실 내원 환자에서 brain MRI 검사 시행 후 급여로 청구한

건으로, 진료기록 상 중추신경계의 MRI 급여대상 질환이 의심되는

신경학적 소견이 있는 경우로 볼 수 없어 비급여로 조정함.

1) MRI

99

� 사례 3. 두통, 구역 및 구토, 현기 및 어지러움, 양성

발작성 현기증 등 상병하에 시행한 brain MRI

인정 여부

내원 2일 전 의식소실이 있은 후 현기 및 어지러움을 호소하는

환자에서 심장인성 및 전신질환 의심하에 사전검사를 시행하 으나

특이 소견 발견되지 않아, 중추신경계 장애로 인한 어지러움증을

의심하여 brain MRI 시행한 경우 급여 인정함.

1) MRI

1010

�Brain CT scan

- 일반 산정기준에 해당하지 않으면 인정 받지 못함.

이 경우 급여비용 심사 조정됨.

- Negative

- 질환 별 세부인정기준에서는 별 문제가 없으나 촬

횟수와 동일부위 및 동일상병에 대한 여러 종류의

촬 경우 등에서 문제점이 많음.

2) CT scan

1111

�Perfusion CT

- 뇌경색 등 뇌질환에 시행하는 perfusion CT(관류 CT)의

임상적 유용성에 대한 검토 후 급성허혈성 뇌졸중이 의심되어증상발현 후 6시간 이내에 촬 한 Perfusion CT는 인정하기로함.

(발병 3시간 또는 6시간 이내에 혈전용해 사용 등의 치료방침

결정에 유효함)

- 수가는 CT 혈관조 의 소정점수로 산정하되 타종류의 CT와동시에 시행한 경우에도 소정점수만 산정함.

2) CT scan

1212

� 사례 1. 급성 외상 환자에서 수회의 CT를 시행한 경우

인정 여부

77세된 여자 환자가 계단에서 넘어져 의식상실을 주소로 응급실로

내원하여 입원한 후 입원 당일부터 매일 brain CT를 1회씩 3일 동안

3회를 시행한 경우로 1회가 심사 조정됨.

입원 첫날은 진단목적, 다음날은 지속적인 두통 호소로 인한 경과

관찰 목적으로 시행함이 타당하나 3일째는 진료기록 상 신경학적

증상이나 의식변화 등의 이상소견이 확인되지 않았으므로 심사

조정함.

2) CT scan

1313

� 사례 2. 뇌경색증 등 상병에 Perfusion CT 등 여러

종류의 CT를 수회 촬 하는 경우 인정여부

46세된 여자 환자에서 상세불명의 뇌경색증 상병에 Brain CT,

Brain CT angiography, Neck CT angiography, Perfusion CT를

시행하고, 두부 CT의 500%를 청구한 경우임. 같은 날에 Brain

CT(CE) 촬 후 Perfusion CT를 촬 하고, Neck CTA와 BrainCTA

촬 을 1-3분 간격으로 연속적으로 시행한 것이 확인되어 CT

소정점수의 130%만 인정키로함.

2) CT scan

1414

� 사례 3. 뇌혈관 질환 의심하에 동일 촬 한 Brain CT,

MRI & MRA 인정 여부

73세 남자 환자가 headache, dysarthria 주소로 내원하여 r/o CVA,

cerebral infarction 진단하에 동일에 Brain CT, MRI and MRA and

Diffusion 촬 한 건임.

환자 증상 발현 후 약 2주일 경에 촬 한 경우로 급성출혈 확인에

brain CT가 도움이 되지 않으므로 조정하 고 brain MRA 100%,

MRI 50% 인정 하 슴.

2) CT scan

1515

� 사례 4. 뇌경색 환자에서 수회에 걸쳐 동시 촬 한 두부

CT Angio & Perfusion CT 인정여부

Lt. MCA acute occlusion으로 입원치료를 받은 환자로 내원 시

진단 목적으로 CT Angio & Perfusion CT를 동시 촬 하 고,

액티라제주사 투여 24시간 후, 4일 째, 2주일 경과 후 각각 동시

촬 을 한 경우임. 이 경우 입원 당일 및 액티라제주사 투여 24시간

후 동시 촬 한 것은 인정하나 증상 악화 소견 없이 단순 추적관찰을

목적으로 촬 한 나머지 2회의 촬 은 인정하지 아니함.

2) CT scan

1616

2. 치료사례

심사사례

1717

� 수두증

� ICP control

� 뇌실내 병변 (출혈, 염증 등)

1) Extraventricular Drainage (EVD)

※ EVD 교환술 수기료에 대한 2004.6.23 신경외과분위 결정사항(시술의 난이도 및 시술기간 감안함)

구분 동일병소 (동측 또는 반대측의 경우)서로다른병소

(반대측의 경우)

1차

이미 형성된 burr hole을 이용15일 이내

자32다의 50%

자32나의 100%

15일 초과

새로운 burr hole을 이용15일 이내 자32나의 50%

15일 초과 자32나의 100%

2차

이후

이미 형성된 burr hole을 이용15일 이내 자32다의 25%

15일 초과 자32다의 50%

새로운 burr hole을 이용15일 이내 자32나의 50%

15일 초과 자32나의 100%

1818

상세불명의 거미막밑 출혈 등의 상병명으로 EVD

수술 및 교환술을 19회 이상 시행 받은 환자의 경우

수술기록지 및 경과기록지 등 진료기록부를 참조하여

2회의 자32다 소정점수의 50%, 2회의 자32나 소정

점수, 15회의 자32다 소정점수의 25%를 인정하 음.

심사사례

1919

� 사례 1. SDH 상병으로 천두술 후 15일 이내 동일

lesion에 개두술 시행 시 수가산정

65세된 남자 환자가 경막하출혈 상병으로 천두술 시행 후 3일

간격으로 두 차례에 걸쳐 개두술을 시행하 고 자32나 천두술

100%, 자462가 혈종제거를 위한 개두술 100%+50%로 요양급여

신청함. 출혈부위가 동일부위임을 고려 천두술의 합병증으로 판단

되므로 재수술로 간주함. 따라서 자32나 천두술 100%와 자462가

혈종제거를 위한 개두술 50%+50%로 인정함.

2) 두부외상수술 및 두개골성형술

2020

� 사례 2.

외상으로 인해 ICH in both subfrontal lobes, SDH, diffuse brain

swelling 발생한 환자에서 both frontal 부위에 decompressive

craniectomy & ICH removal & lobectomy 시행한 후 뇌엽절단술

(자476) 200% 청구한 경우임. 주된 치료목적은 ICH 제거이며

decompression을 위해 craniectomy & lobectomy를 시행한

것으로 판단되므로 수기료는 뇌실질내의 혈종제거를 위한 개두술

(자462나)로 산정하고 동일절개하에 양측 ICH 제거하 으므로

자462나 소정점수의 150%로 인정함.


2121

� 사례 3. V-P shunt와 동시 시행된 두개골성형술에 대하여

SAH 진단하에 개골절제술과 뇌동맥 결찰술을 시행 받은

55세 남자 환자에서 수 증 소견을 보여 처음 수술 15일 이후에

V-P shunt 동시에 cranioplasty 시행한 경 수술 위가

상이하므로 각각의 수술료로 인정 가 함.


2222

� 뇌동맥류수술 복잡 (S4642)

Ø 상자료, 판독지, 수술기록지 확인

Ø 상자료나 판독지에서 뇌동맥류의 장경이 7mm 이상인 경우

Ø P-com 또는 Paraclinoid aneurysm 으로 수술기록지에서

clinoidectomy를 기록된 경우

Ø Hematoma가 동반된 뇌동맥류 수술 시 수술기록지에서

혈종제거에 대한 기술을 한 경우

Ø 추골동맥 또는 기저동맥 동맥류

Ø 낭상동맥류 이외의 불규칙한 동맥류(방추형, 해리성, 진균성,

외상성 등의 뇌동맥류)

3) Cerebrovascular surgery

2323

� 뇌동정맥기형 적출술 복잡 (S4654)


Ø 뇌동정맥기형의 직경이 3cm 이상인 경우

Ø 대뇌심부(기저핵, 시상, 시상하부, 뇌실 등)에 위치한

뇌동정맥기형

Ø 천막하부(소뇌, 뇌간 등)에 위치한 뇌동정맥기형

Ø 혈종을 동반한 뇌동정맥기형


2424

� 해면상 혈관기형 적출술 복잡 (S4658)


Ø 직경 1.5cm 이상의 해면상 혈관기형

Ø 대뇌심부(기저핵, 시상 등)에 위치한 해면상 혈관기형

Ø 천막하부(소뇌, 뇌간 등)에 위치한 해면상 혈관기형

Ø 혈종을 동반한 해면상 혈관기형

Ø 다발성 해면상 혈관기형


2525

� 종양절제를 위한 개두술, 천막상부 복잡(S4635)


Ø 뇌실내 또는 축내종양 중 크기가 3cm 이상

Ø 축내종양 중 크기가 3cm 미만이라도 혈관발달이 심하여

과다출혈 예상되는 경우

Ø Pineal gland 또는 그 주위에 발생한 종양(크기에 관계 없음)

Ø 두개인두종(크기에 관계 없음)

Ø 축외종양 중 중요정맥동, 심부정맥, 주요대뇌정맥을 침범한 경

우(크기에 관계 없음)

4) Brain tumor surgery

2626

� 종양절제를 위한 개두술, 천막하부 복잡 (S4637)


Ø 뇌간에서 발생한 축내종양(크기에 관계 없음)

Ø 소뇌에서 발생한 축내종양 중 크기가 3cm 이상인종양

Ø 소뇌에서 발생한 축내종양 중 크기가 3cm 미만이라도

혈관발달이 많아 과다출혈 예상되는 경우

Ø 두개저기법이 필요 없는 축외종양 중 크기가 3cm 이상이고,

두개신경을 압박 또는 침범한 경우


2727

� 종양절제를 위한 개두술, 천막하부 복잡 (S4637)


Ø 뇌간에서 발생한 축내종양(크기에 관계 없음)

Ø 소뇌에서 발생한 축내종양 중 크기가 3cm 이상인종양

Ø 소뇌에서 발생한 축내종양 중 크기가 3cm 미만이라도

혈관발달이 많아 과다출혈 예상되는 경우

Ø 두개저기법이 필요 없는 축외종양 중 크기가 3cm 이상이고,

두개신경을 압박 또는 침범한 경우


2828

� 상자료, 판독지, 수술기록지 참고하여 인정함.

� 뇌기저부수술은 두개저에 뇌신경, 뇌혈관등 해부학으로

중요한 구조들이 위치하고 있어 뇌손상을 최소화하는

두개저 접근방법으로 병변의 위치(skull base origin),

병변의 두개저 침범 유무(skull base invasion),

중요혈관이나 뇌신경을 보존하기 위한 skull base bone

제거 여부 및 범위 등을 고려하여 인정함이 타당함.

5) Skull Base Surgery (두개저 수술)

2929

� 사례 1.

전교통동맥동맥류파열로 인한 자발성 뇌지주막하출혈로 내원한

환자에서 orbito-pterional approach 하에 aneurysm clipping을

시행하고 뇌기저부-전두개와수술(자480-1-가)로 청구한 사례로

수술자체는 뇌기저부 접근방법이기는 하나 반드시 동 접근방법

으로 시술해야할 만한 근거가 미약하고 A-com aneurysm의

보편적인 접근방법이 아니므로 뇌동맥류수술(자464)의 소정점수

로 인정함.


3030

� 사례 2. vestibular Schwannoma 상병에 IAC drilling후

canal 내의 mass 제거시 뇌기저부수술-후두개와

(자480-1-다)에 대하여

우측 청력감퇴로 내원하여 정밀검사에서 vestibular schwannoma

진단 받은 후 Rt. suboccipital approach하에 tumor를 removal

하고, facial nerve와 cochlea nerve를 보존하기 위해 후두개와에

위치한 IAC의 roof를 완전히 제거하고 canal 내의 mass를 제거

하 으므로 뇌기저부수술을 인정함.


3131

� 사례 3.

Craniopharyngioma 상병에 Rt. frontotemporal approach with

Rt. orbitotomy 시행하고 tumor를 제거하고 뇌기저부수술(전두개와)

(자480-1-가)로 청구한 사례에서는 orbitotomy를 시술 해야 할 만한

근거가 미약하므로 자463-가 종양절제를 위한 개두술, 천막상부

복잡으로 인정함.


3232

� 사례 4.

Tuberculum sellar meningioma 상병으로 Lt. pterional craniotomy

with tumor mass removal 시행하고 뇌기저부수술(중두개와)로

청구한 사례는 종양의 주된 위치가 전두개와 이므로 뇌기저부수술

(전두개와)로 인정함.

이 경우 mass를 부분 제거한 경우는 인정받지 못함.


3333

� 사례 1.

Navigator를 이용하여 시행한 ICH 제거술 시행 후 중추신경계

정위수술 중 혈종제거 항목(S4756)으로 신청한 사례.

Frameless stereotactic operation으로 간주하나 Navigator

사용료를 비급여로 산정하므로 수술료는 뇌실질내 혈종제거를

위한 천두술(N0323)로 인정함

6) Stereotactic and Functional Surgery

3434

� 사례 2. 두개강내 신경자극기 설치술(DBS) 사례

70세된 여자환자로 약 15년전 Parkinson's Disease 진단 받고

타 의료기관에서 치료 받아 오던 중 약 10년전부터 dyskinesia

등의 증상 있어 두개강내신경자극기설치술을 시행한 경우로

경과기록지 상 약물투여로 환자 상태가 좋아지는 것이 확인되고,

의사소견서 상 UPDRS 소견으로 L-dopa 반응성이 미약한 것으로

판단되는 바 시술을 인정하지 아니함.

6) Stereotactic and Functional Surgery

3535

� 사례 1. 양성신경교종 상병에 시행한 감마나이프

시술에 대하여

Lt. frontal lobe olfactory gyrus에 발생한 1.7x1.5cm 크기의

뇌종양에 대하여 양성신경교종 의심하에 감마나이프를 시술한

사례로 수술적 접근이 용이하지 않아 수술대신 감마나이프시술을

시행하 다고 함.

low grade glioma는 뇌정위적방사선수술 인정기준에 명시되어

있지 아니한 뇌 양성종양이고, 조직병리검사를 시행하지 아니한

점과 근치적 절제술이 표준적인 치료방법임을 참조할 때 동 시술

료는 인정하지 아니함.

7) Radiosurgery

3636

� 사례 2. 다발성 전이성 뇌종양 상병에 시행한 뇌정위적

방사선수술 인정 여부

- 다발성 전이성 뇌종양에 대한 뇌정위적 방사선수술 경우 whole brain

radiation therapy 실시여부에 관계 없이 병소 개수가 10개 이하인

전이성 뇌종양에 뇌정위적 방사선 수술을 요양 급여로 인정키로 함.

- 날짜를 달리하여 뇌정위적 수술을 시행하더라도 수술료를 1회만 인정

- 뇌정위적 수술 후 F/U 상 재발 및 새로운 병소 발생 시 수술료를 별도

인정 통상 MRI F/U 기간을 3개월 간격으로 인정

7) Radiosurgery

3737

3. 중환자실 입원료 급여인정 기준

심사사례

3838

� 지극히 심각한 질환이나 손상을 입어 집중적인 치료 및 간호가 필요한 경우

� 진료내역 참조하여 전문심사의원이 적의 처리함

� 인공호흡기 사용환자: 인공호흡기간+최장(1-2주)

� 기도관리(tracheostomy, intubation)가 필요한 모든 혼수환자 : 최장 4주

인정

� 수술하지 않은 단순 관찰 환자 : 5일까지 인정

� 뇌혈관질환, 뇌종양, 뇌손상 환자에서 의식저하가 있으나 vital sign이

안정적이면 최장 2주, vital sign, 심폐기능, 전해질 대사 등이 불안정하면

안정화될 때까지 인정, 합병증 발생으로 중환자실 사용이 불가피한 경우

치료기간까지 인정. 일반병실에서 치료 가능한 합병증은 인정치 아니함.

중환자실 입원료 급여인정 기준

3939

4. 재료대

심사사례

4040

� 인조골(동종골, 이종골, 합성골) 사용은 고시된

기준이외 사용시 비용 전액 본인 부담.

� 인조골간 병용 사용은 인정하지 않음.

재료대

4141

SMC

경청해주셔서경청해주셔서 감사합니다감사합니다..

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