P4PP4PP4PP4P標竿學習研討會標竿學習研討會標竿學習研討會標竿學習研討會

機構實務經驗分享之三機構實務經驗分享之三機構實務經驗分享之三機構實務經驗分享之三

衛生福利部臺北醫院衛生福利部臺北醫院衛生福利部臺北醫院衛生福利部臺北醫院

品管中心品管中心品管中心品管中心 洪素英洪素英洪素英洪素英

日期日期日期日期：：：：2014201420142014----09090909----01010101

1

「「「「醫院品質績效量測指標系統醫院品質績效量測指標系統醫院品質績效量測指標系統醫院品質績效量測指標系統與落實改善試辦計畫與落實改善試辦計畫與落實改善試辦計畫與落實改善試辦計畫」」」」

分享議題分享議題分享議題分享議題

一、如何收集指標

二、如何分析資料

三、如何應用於品質改善活動

2

品品品品管管管管中心中心中心中心定位定位定位定位策劃策劃策劃策劃、、、、協調協調協調協調 、、、、整合整合整合整合、、、、諮詢諮詢諮詢諮詢、、、、輔導輔導輔導輔導

院長院長院長院長

財務與營運 顧客與社區 品質與安全 人力資源

總體策略主題總體策略主題總體策略主題總體策略主題

策略績效管理策略績效管理策略績效管理策略績效管理、、、、落實健康促進落實健康促進落實健康促進落實健康促進

總體策略主題總體策略主題總體策略主題總體策略主題

策略績效管理策略績效管理策略績效管理策略績效管理、、、、落實健康促進落實健康促進落實健康促進落實健康促進

醫療部門醫療部門醫療部門醫療部門 行政部門行政部門行政部門行政部門

營運構面營運構面營運構面營運構面

•永續經營永續經營永續經營永續經營

•合理分配資源合理分配資源合理分配資源合理分配資源

•爭取合理費用爭取合理費用爭取合理費用爭取合理費用

顧客構面顧客構面顧客構面顧客構面

•社區健康促進社區健康促進社區健康促進社區健康促進

•打造品牌形象打造品牌形象打造品牌形象打造品牌形象

•開發客源開發客源開發客源開發客源

流程構面流程構面流程構面流程構面

•住民健康促進住民健康促進住民健康促進住民健康促進

•照護品質管理照護品質管理照護品質管理照護品質管理

•運用科技服務運用科技服務運用科技服務運用科技服務

•落實作業流程落實作業流程落實作業流程落實作業流程

學習構面學習構面學習構面學習構面

•職場健康促進職場健康促進職場健康促進職場健康促進

•有效資訊管理有效資訊管理有效資訊管理有效資訊管理

•鼓勵研究發展鼓勵研究發展鼓勵研究發展鼓勵研究發展

落實落實落實落實品質指標管理品質指標管理品質指標管理品質指標管理

TCPI

75項項項項

THIS

146項項項項

醫院評鑑持醫院評鑑持醫院評鑑持醫院評鑑持續性監測指續性監測指續性監測指續性監測指標標標標45項項項項

管理管理管理管理指標指標指標指標

122項項項項

P→D

↑↓

A←C

管理指標管理指標管理指標管理指標品質認證及競賽 OPD/UD 處方調配正確率衛生署醫院病人安全事件通報表 RCA或PDCA異常事件改善專案醫品指標指標40項 滿意度指標4項行銷指標14項 營運指標15項公醫指標11項 健保指標19項研教人力指標21項 資材管理指標2

指標名稱指標名稱指標名稱指標名稱 指標名稱指標名稱指標名稱指標名稱1 住院期間輸血錯誤事件發生率 21 急診病人未完成治療即離開比率2 住院期間再手術率 22 綜合科加護病房中心導管使用%3子宮肌瘤手術後14日內因該手術相關診斷再住院率 23 綜合科加護病房呼吸器使用%

4 置換物感染_深部感染率 24 綜合科加護病房留置導尿管使用%5 加護病房氣管內管滑脫率 25 綜合科加護病房留置導尿管相關尿路感染

(CAUTI)率（‰）6 48小時(含)內加護病房重返率 26 24小時內相關性急診返診7 所有住院病人手術傷口感染率 27 72小時內相關性急診返診8 院內感染率（‰） 28 所有手術病人住院期間非計畫重返手術室率9 預防性抗生素在手術劃刀前1小時內給予比率 29 非計畫性重返加護病房

10 住院AMI病人使用乙型阻斷劑治療比率 30 急性精神科病房非自願性約束事件（‰）11

ST段上升之急性心肌梗塞病人於90分鐘內完成PCI之人次 31 非自願性隔離事件（‰）12 ST段上升之急性心肌梗塞病人接受PCI之人次 32 當年度通過院外品質競賽獲獎數或認證13

急性ST段上升之心肌梗塞執行緊急冠狀動脈介入術(Primary PCI)時間（Door to balloon time）小於 90 min 33 住院一般逾期會診率14急性缺血性腦中風病人於60分鐘內接受靜脈注射溶栓治療之人數 34 住院緊急逾期會診率

15所有符合給予靜脈注射溶栓治療適應症之急性缺血性腦中風病人數 35 急診逾期會診率

16急性缺血性中風病患接受靜脈血栓溶解劑治療時間

一一一一、、、、如何收集指標如何收集指標如何收集指標如何收集指標

5

What•指標定義

Where•單位、地點、流程

When•頻率：每日、每月、每季、年；普查、抽查

Why•改善什麼?需要提升? 降低?

Who•牽涉到的人員、

How•資訊系統、通報、人工統計、病歷回顧

例例例例：：：：48484848小時小時小時小時((((含含含含))))內加護病房重返率內加護病房重返率內加護病房重返率內加護病房重返率

6

收案月份 同次住院所有加護

病房轉出

事件發生的當月

48小時內非計畫重返(包括原ICU或不同ICU)

排除：1互轉 2計畫性

WhatWhatWhatWhat

指標定義指標定義指標定義指標定義

Where-所有ICU

When-每月

Why-降低非計畫重返

Who-原ICU、不同ICU、醫師、護師

How-資訊系統有紀錄則自動轉入、排除條件部分須人工確認(計畫性)、病歷回顧(必要時)

善用資訊系統善用資訊系統善用資訊系統善用資訊系統

1.找到資訊系統內可以辨識的訊息，例如：醫令、處置碼、ICD碼、藥品代碼等。

7

善用資訊系統善用資訊系統善用資訊系統善用資訊系統

2.從流程中找出或增加辨識訊息的步驟。

8

有多少人給它智慧有多少人給它智慧有多少人給它智慧有多少人給它智慧，，，，資訊系統就會做資訊系統就會做資訊系統就會做資訊系統就會做多少事多少事多少事多少事

• 需要醫療、品管及資訊人員共同參與

1. 醫療人員

– 牽涉到醫令、處置、ICD的指標最好有該臨床科

醫師參與，能清楚瞭解資料來源，後續監測、追

蹤、改善、教育宣導都扮演重要角色。

– 牽涉藥品的指標建議有藥師參與或諮詢，例如:

乙型阻斷劑。

– 感控相關的指標，要統一由感控提供正確數據。

2. 品管人員，清楚院內正確流程及指標定義。

3. 資訊人員，配合醫療及品管的需求，依系統流程設計，校正及修訂。

9

專案行動專案行動專案行動專案行動

1.成立指標收集小組：確認各單位指標專責人員、各組指標窗口、指標總審查者、指標對外總窗口。

2.舉辦小組會議：每月針對指標收集填報問題調查表，藉由小組會議讓雙方有均等相同發言機會，對問題調查暢所欲言。

3.舉辦教育訓練：由資訊室舉辦資訊系統之指標報表操作流程，縮短人工報表時間及人為錯誤，並了解指標收集的重要性及其代表的意義。

4.成立指標共識會議：每月邀請指標收集負責人針對指標定義一致性召開共識會議，並分組分段時間討論。 10

醫療品質指標監控系統相關平台

營運績效指標營運績效指標營運績效指標營運績效指標

資財營繕指標資財營繕指標資財營繕指標資財營繕指標

行銷企劃指標行銷企劃指標行銷企劃指標行銷企劃指標

健保指標健保指標健保指標健保指標

醫品指標醫品指標醫品指標醫品指標

系統設定系統設定系統設定系統設定

會計系統�會計室

人工收集人工收集人工收集人工收集

營運績效指標/行銷指標/資財營繕指標/醫品指標�品管中心

系統轉檔系統轉檔系統轉檔系統轉檔

住院管理系統�品管中心住院申報系統�病歷室門診申報系統�病歷室

系統登錄系統登錄系統登錄系統登錄

1.手術管理系統�手術室2.住院醫令系統/急診醫令系統�醫療科3.院內感染系統�感控室4.急診病患登錄作業�急診科5.跌倒/約束/隔離事件登錄作業�精神科

指標的彙整與分類指標的彙整與分類指標的彙整與分類指標的彙整與分類

系統自動上傳系統自動上傳系統自動上傳系統自動上傳、、、、系統人工系統人工系統人工系統人工上上上上傳傳傳傳((((不同系統時不同系統時不同系統時不同系統時))))

12

例例例例：：：：分子系統上傳分子系統上傳分子系統上傳分子系統上傳，，，，分母人工上傳之指標分母人工上傳之指標分母人工上傳之指標分母人工上傳之指標

13

例例例例：：：：分子分子分子分子人工上人工上人工上人工上傳傳傳傳，，，，分母分母分母分母系統上傳系統上傳系統上傳系統上傳之之之之指標指標指標指標

14

例例例例：：：：完全需要人工上傳之指標完全需要人工上傳之指標完全需要人工上傳之指標完全需要人工上傳之指標

15

醫療品質指標監控系統醫療品質指標監控系統醫療品質指標監控系統醫療品質指標監控系統

16

各單位有專屬的品質指標監測平台各單位有專屬的品質指標監測平台各單位有專屬的品質指標監測平台各單位有專屬的品質指標監測平台

17

產出分子清單及資料驗證產出分子清單及資料驗證產出分子清單及資料驗證產出分子清單及資料驗證

18

產出分母清單及資料驗證產出分母清單及資料驗證產出分母清單及資料驗證產出分母清單及資料驗證

19

指標指標指標指標1111：：：：48484848小時小時小時小時((((含含含含))))內加護病房重返率內加護病房重返率內加護病房重返率內加護病房重返率

20

指標指標指標指標2222：：：：加護加護加護加護病房呼吸器相關肺炎病房呼吸器相關肺炎病房呼吸器相關肺炎病房呼吸器相關肺炎

指標指標指標指標3333：：：：加護病房留置導尿管相關尿路加護病房留置導尿管相關尿路加護病房留置導尿管相關尿路加護病房留置導尿管相關尿路感染感染感染感染

指標指標指標指標4444：：：：所有住院病人手術部位所有住院病人手術部位所有住院病人手術部位所有住院病人手術部位感染感染感染感染院內感染個案登錄作業

21

指標指標指標指標5555：：：：預防性抗生素在手術劃刀前預防性抗生素在手術劃刀前預防性抗生素在手術劃刀前預防性抗生素在手術劃刀前1111小時內給予比率小時內給予比率小時內給予比率小時內給予比率

22

指標指標指標指標6666：：：：所有手術病人住院期間非計畫重返手術室所有手術病人住院期間非計畫重返手術室所有手術病人住院期間非計畫重返手術室所有手術病人住院期間非計畫重返手術室

23

指標指標指標指標7777：：：：急診病人急診病人急診病人急診病人72727272小時內再返診比率小時內再返診比率小時內再返診比率小時內再返診比率

24

指標指標指標指標8888：：：：兒科急診病人兒科急診病人兒科急診病人兒科急診病人72727272小時再返診比率小時再返診比率小時再返診比率小時再返診比率

另外下載返診明細，區分兒科個案

25

指標指標指標指標9999：：：：住院住院住院住院AMIAMIAMIAMI病人使用乙型阻斷劑治療比率病人使用乙型阻斷劑治療比率病人使用乙型阻斷劑治療比率病人使用乙型阻斷劑治療比率

年月102.

01

102.

02

102.

03

102.

04

102.

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102.

10

102.

11

102.

12

分子:住院期間接

受乙型阻斷劑之

AMI 病人次

1 0 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1

分母:出院主診斷

為AMI之出院人次1 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 1

26

資料來源：心臟內科醫師

二二二二、、、、如何分析資料如何分析資料如何分析資料如何分析資料

27

1.多重驗證資料之正確性

2.2.2.2.有計畫教育訓練有計畫教育訓練有計畫教育訓練有計畫教育訓練

•根本原因分析、風險管理基本概念•RCA學習案例數位學習課程•根本原因分析基礎概念及分析技術品管手法與根品管手法與根品管手法與根品管手法與根本原因分析基本原因分析基本原因分析基本原因分析基礎礎礎礎

•應用資訊科技提升病人安全研討會•應用資訊科技建構安全的病人照護系統建構與改系統建構與改系統建構與改系統建構與改善善善善 •加強團隊溝通技能•TRM數位學習課程•醫療團隊資源管理介紹•病人安全及醫療品質國際趨勢•醫療團隊資源管理研習會•TRM訓練課程IM SAFE與互助•提升醫療照護人員間的有效溝通團隊資源管理團隊資源管理團隊資源管理團隊資源管理凝聚團隊團隊凝聚團隊團隊凝聚團隊團隊凝聚團隊團隊•統計品管統計品管統計品管統計品管SPCSPCSPCSPC概念概念概念概念

•統計製程管制統計製程管制統計製程管制統計製程管制SPCSPCSPCSPC課程課程課程課程

•根本原因分析課程根本原因分析課程根本原因分析課程根本原因分析課程

•品管圈理念與運作步驟品管圈理念與運作步驟品管圈理念與運作步驟品管圈理念與運作步驟

強化品管應用強化品管應用強化品管應用強化品管應用手法手法手法手法

99年 100年 101年 102年團隊資源 1 3 2 3醫病溝通 3 4 5 9醫療品質 6 10 8 15病人安全及全人醫療 19 14 21 250

10

20

30

40

50

60場次場次場次場次99-102年年年年醫品醫品醫品醫品病安相關病安相關病安相關病安相關教育場次教育場次教育場次教育場次

99年 100年 101年 102年團隊資源 12 240 177 233醫病溝通 758 652 283 747醫療品質 1739 896 1014 1872病人安全及全人醫療 1522 1226 2900 17480

1000

2000

3000

4000

5000人次人次人次人次99999999----102102102102年醫品病安教育年醫品病安教育年醫品病安教育年醫品病安教育訓練人次訓練人次訓練人次訓練人次

註:100年人次下降，但必修學分達成率高，主要是當年度多TRM工作坊類型，時數較長。

3.3.3.3.整合式管理整合式管理整合式管理整合式管理

病安事件病安事件病安事件病安事件

日常處理日常處理日常處理日常處理

•優先處理病人的需求

•病人安全事件通報系統線上通報

每月例每月例每月例每月例

行管考行管考行管考行管考

每季追每季追每季追每季追

蹤管理蹤管理蹤管理蹤管理

年度計畫年度計畫年度計畫年度計畫

檢討修訂檢討修訂檢討修訂檢討修訂

病人病人病人病人安全安全安全安全

品管中心品管中心品管中心品管中心•流程管理流程管理流程管理流程管理•指標管理指標管理指標管理指標管理醫護溝醫護溝醫護溝醫護溝通組通組通組通組

意見處意見處意見處意見處理組理組理組理組

感染控感染控感染控感染控制組制組制組制組

事件預事件預事件預事件預防組防組防組防組

手術麻手術麻手術麻手術麻醉安全醉安全醉安全醉安全組組組組

用藥安用藥安用藥安用藥安全組全組全組全組

病安流程病安流程病安流程病安流程管理管理管理管理

•每季內部稽核每季內部稽核每季內部稽核每季內部稽核

•年度外部稽核年度外部稽核年度外部稽核年度外部稽核

品質指標品質指標品質指標品質指標管理管理管理管理

•TCPITCPITCPITCPI異常指標管理異常指標管理異常指標管理異常指標管理

•THISTHISTHISTHIS異常指標管理異常指標管理異常指標管理異常指標管理

•品質績效量測指標之管理品質績效量測指標之管理品質績效量測指標之管理品質績效量測指標之管理

共通管理共通管理共通管理共通管理指標監測指標監測指標監測指標監測

•72727272小時急診在急診之改善小時急診在急診之改善小時急診在急診之改善小時急診在急診之改善

•出院三日內在急診之改善出院三日內在急診之改善出院三日內在急診之改善出院三日內在急診之改善

•提升提升提升提升HbA1cHbA1cHbA1cHbA1c執行率執行率執行率執行率

異常事件異常事件異常事件異常事件管理管理管理管理

•提升通報文化提升通報文化提升通報文化提升通報文化::::病安異常事件通報件數達病安異常事件通報件數達病安異常事件通報件數達病安異常事件通報件數達1134113411341134件件件件////年年年年

•病安教育訓練病安教育訓練病安教育訓練病安教育訓練::::每季至少每季至少每季至少每季至少1111場場場場

•病安通報相關會議病安通報相關會議病安通報相關會議病安通報相關會議::::每季至少每季至少每季至少每季至少1111場場場場

•病安異常事件改善專案病安異常事件改善專案病安異常事件改善專案病安異常事件改善專案::::每季至少每季至少每季至少每季至少1111案案案案

30

4.4.4.4.運用管制圖持續監測運用管制圖持續監測運用管制圖持續監測運用管制圖持續監測例例例例：：：：72727272小時急診重返率小時急診重返率小時急診重返率小時急診重返率

原因分析原因分析原因分析原因分析 實施對策實施對策實施對策實施對策 結果追蹤結果追蹤結果追蹤結果追蹤

• 急診72小時內重返率(3.13%) 持續高於同儕

(2.94%)

1.於每月品管指標會議中檢討改善於每月品管指標會議中檢討改善於每月品管指標會議中檢討改善於每月品管指標會議中檢討改善2.與急診醫師及品管中心指標同仁共同討論重新檢閱返診每位個案及其與急診醫師及品管中心指標同仁共同討論重新檢閱返診每位個案及其與急診醫師及品管中心指標同仁共同討論重新檢閱返診每位個案及其與急診醫師及品管中心指標同仁共同討論重新檢閱返診每位個案及其返診原因返診原因返診原因返診原因。(1)針對針對針對針對qod固定於門診注射抗凝血劑病患予以排除納入固定於門診注射抗凝血劑病患予以排除納入固定於門診注射抗凝血劑病患予以排除納入固定於門診注射抗凝血劑病患予以排除納入。(2)針對重複返診就診原因檢閱針對重複返診就診原因檢閱針對重複返診就診原因檢閱針對重複返診就診原因檢閱,若再就診是不同科別則不納入重返個若再就診是不同科別則不納入重返個若再就診是不同科別則不納入重返個若再就診是不同科別則不納入重返個案案案案(如原腹痛就診如原腹痛就診如原腹痛就診如原腹痛就診,2天後則為骨折天後則為骨折天後則為骨折天後則為骨折) 1. 於102.10月後-103.2月平均重返率為1.96%。2. 效果持續維持。

3.05%3.02%2.94%

3.11%

3.84%

3.46%3.32%

3.44%

3.24%

2.68%

3.40%

2.87%2.74%

3.39%

2.99%

3.37%

3.07%

3.74%

3.39%3.47%

3.10%

1.20%

1.72%

2.45%

2.07%2.09%

0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

4.00%

4.50%

重新檢閱重返原因

院長院長院長院長////副院長副院長副院長副院長

醫療品質指標團隊醫療品質指標團隊醫療品質指標團隊醫療品質指標團隊

營運績效指標營運績效指標營運績效指標營運績效指標

資財營繕指標資財營繕指標資財營繕指標資財營繕指標

行銷企劃指標行銷企劃指標行銷企劃指標行銷企劃指標

健保指標健保指標健保指標健保指標

醫品指標醫品指標醫品指標醫品指標

病安流程團隊病安流程團隊病安流程團隊病安流程團隊

手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程 單位間交接作業單位間交接作業單位間交接作業單位間交接作業

約束流程約束流程約束流程約束流程 疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程

特殊檢查治療作業流程特殊檢查治療作業流程特殊檢查治療作業流程特殊檢查治療作業流程緊急緊急緊急緊急((((口頭口頭口頭口頭))))醫囑作業醫囑作業醫囑作業醫囑作業緊急緊急緊急緊急((((口頭口頭口頭口頭))))醫囑作業醫囑作業醫囑作業醫囑作業

流程流程流程流程

高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流高警訊藥品給藥作業流程程程程

危險值通報作業流程危險值通報作業流程危險值通報作業流程危險值通報作業流程

處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業手術全期病人安全作業

流程流程流程流程

備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安中央靜脈導管置放安

全流程全流程全流程全流程

病安工作小組病安工作小組病安工作小組病安工作小組

醫護溝通組醫護溝通組醫護溝通組醫護溝通組 意見處理組意見處理組意見處理組意見處理組

感染控制組感染控制組感染控制組感染控制組 事件預防組事件預防組事件預防組事件預防組

手術麻醉安全組手術麻醉安全組手術麻醉安全組手術麻醉安全組 用藥安全組用藥安全組用藥安全組用藥安全組

健保事務組健保事務組健保事務組健保事務組

三、如何應用於品質改善活動1.品管團隊由醫師及主管帶頭的品管團隊由醫師及主管帶頭的品管團隊由醫師及主管帶頭的品管團隊由醫師及主管帶頭的

2.2.2.2.掌握重要流程落實稽核掌握重要流程落實稽核掌握重要流程落實稽核掌握重要流程落實稽核編號編號編號編號 流程名稱流程名稱流程名稱流程名稱 稽核人員稽核人員稽核人員稽核人員((((醫師醫師醫師醫師)))) 稽核人員稽核人員稽核人員稽核人員((((護理護理護理護理////醫事醫事醫事醫事))))

1111 特殊檢查特殊檢查特殊檢查特殊檢查、、、、治療作業流程治療作業流程治療作業流程治療作業流程 心臟內科心臟內科心臟內科心臟內科 ICUICUICUICU 黃麗萍黃麗萍黃麗萍黃麗萍

2222 備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程備血及輸血作業流程 直腸外科直腸外科直腸外科直腸外科 護理科護理科護理科護理科 黃秀文黃秀文黃秀文黃秀文

3333 單位間交接作業流程單位間交接作業流程單位間交接作業流程單位間交接作業流程 肝膽腸胃科肝膽腸胃科肝膽腸胃科肝膽腸胃科 ERERERER 林芳靖林芳靖林芳靖林芳靖

4444 緊急緊急緊急緊急((((口頭口頭口頭口頭))))醫囑作業流程醫囑作業流程醫囑作業流程醫囑作業流程 胸腔內科胸腔內科胸腔內科胸腔內科 供應室供應室供應室供應室 劉家蓁劉家蓁劉家蓁劉家蓁

5555 約束作業流程約束作業流程約束作業流程約束作業流程 神經內科神經內科神經內科神經內科 6B6B6B6B 林應純林應純林應純林應純

6666 疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程疑議醫囑處理流程 胸腔內科胸腔內科胸腔內科胸腔內科 ERERERER----ICUICUICUICU 楊金滿楊金滿楊金滿楊金滿

7777 處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程處方醫囑作業流程 家醫科家醫科家醫科家醫科 6A6A6A6A 李景如李景如李景如李景如

8888 手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程手術病理檢體送檢流程 骨科骨科骨科骨科 OROROROR 張琬淑張琬淑張琬淑張琬淑

9999 緊急高警訊藥品給藥作業流程緊急高警訊藥品給藥作業流程緊急高警訊藥品給藥作業流程緊急高警訊藥品給藥作業流程 心臟內科心臟內科心臟內科心臟內科 9A9A9A9A 胡琇娟胡琇娟胡琇娟胡琇娟

10101010 檢驗危險值通報及後續追蹤作業流程檢驗危險值通報及後續追蹤作業流程檢驗危險值通報及後續追蹤作業流程檢驗危險值通報及後續追蹤作業流程 肝膽腸胃科肝膽腸胃科肝膽腸胃科肝膽腸胃科 檢驗科檢驗科檢驗科檢驗科 黃琬婷黃琬婷黃琬婷黃琬婷

11111111 手術全期安全作業流程手術全期安全作業流程手術全期安全作業流程手術全期安全作業流程 骨科骨科骨科骨科 OROROROR 張琬淑張琬淑張琬淑張琬淑

12121212 中央靜脈導管置放安全作業流程中央靜脈導管置放安全作業流程中央靜脈導管置放安全作業流程中央靜脈導管置放安全作業流程 腎臟科腎臟科腎臟科腎臟科 感控室感控室感控室感控室 呂玫嬌呂玫嬌呂玫嬌呂玫嬌

邀請新進醫師加入病安流程稽核團隊邀請新進醫師加入病安流程稽核團隊邀請新進醫師加入病安流程稽核團隊邀請新進醫師加入病安流程稽核團隊

3333透過專案改善透過專案改善透過專案改善透過專案改善

例例例例：：：：運用運用運用運用組合式照護提升組合式照護提升組合式照護提升組合式照護提升敗血症照敗血症照敗血症照敗血症照護品質護品質護品質護品質1-1敗血症的處置治療作業流程

1-2製作查檢表及加強醫護人員教育訓練

2.指標收集與分析

3.跨團隊改善

醫療、護理、檢驗、感

控及品管中心共同討論

醫療、護理、檢驗、感

控及品管中心共同討論與其他醫院共同交流及

經驗分享

與其他醫院共同交流及

經驗分享

4.4.4.4.透過透過透過透過QCCQCCQCCQCC改善改善改善改善

(愛腎圈愛腎圈愛腎圈愛腎圈)陳主任陳主任陳主任陳主任 (衝衝圈衝衝圈衝衝圈衝衝圈)黃主任黃主任黃主任黃主任 (安仔圈安仔圈安仔圈安仔圈)潘醫師潘醫師潘醫師潘醫師 (Open Jump圈圈圈圈)康醫師康醫師康醫師康醫師

(Hold住圈住圈住圈住圈)人事主任與護理主管人事主任與護理主管人事主任與護理主管人事主任與護理主管 院長親自指導各團隊的品質改善院長親自指導各團隊的品質改善院長親自指導各團隊的品質改善院長親自指導各團隊的品質改善 由院長由院長由院長由院長、、、、副院長副院長副院長副院長、、、、秘書秘書秘書秘書、、、、品品品品管中心主任擔任評審管中心主任擔任評審管中心主任擔任評審管中心主任擔任評審，，，，指導指導指導指導及驗收品質成果及驗收品質成果及驗收品質成果及驗收品質成果