高齡友善健康照護機構 認證2.0(衛生所版)自評標準

標準一：管理政策(3)

標準二：資訊介入與溝通(4)

標準三：友善環境(3)

標準四：健康促進(2)

標準五：社區服務及轉介(6)

標準五 社區服務及轉介

演講者：花蓮縣富里鄉衛生所 陳玉惠護理長

報告日期：2017年5月16日

標準五 社區服務及轉介5.1

條文5.1 整合在地資源，以促進社區活動及服務之安排，並將過程進行記錄及追蹤

現況說明 進行社區資源盤整，提供不同身心健康狀況之長者及其家屬健康促進活動訊息與安排，使長者能與社區有良好的連結，促進長者回到社群中。

評分說明 1. 社區資源：整合社區關懷據點（如社區發展協會、老人關懷站、樂齡中心等），並羅列健康促進相關之社區活動、活動紀錄，以利後續追蹤。

2. 病友團體清單 （團體名稱、所屬單位、聯絡窗口、地址、電話等）及活動紀錄。

3. 其他資源：社區老人關懷服務、居家醫療服務、長照2.0（A、B、C）、遠距健康照護、3C資源（網站、APP等）。

4. 除上述三項外，機構根據本條文可再補充提供其他之佐證資料。

評分說明

1. 社區資源：整合社區關懷據點（如社區發展協會、老人關懷站、樂齡中心等），並羅列健康促進相關之社區活動、活動紀錄，以利後續追蹤。

竹田義民廟 竹田社區發展協會 共餐、動靜態宣導 週一、三、五上午

萬寧活動中心 萬寧部落文化健康

照顧站 量血壓、共餐、動靜態宣導、手工藝

週一、三、五上午

富里鄉老人會 富里社區發展協會 聚會、卡拉OK 不定時

羅山活動中心 羅山社區發展協會 共餐、動靜態宣導 每月一次

(時間不一定)

玉蓮寺旁 東里社區發展協會 共餐、動靜態宣導、

到宅訪視 週二、三、四上午

評分說明

2. 病友團體清單 （團體名稱、所屬單位、聯絡窗口、地址、電話等）及活動紀錄。

花蓮縣富里鄉病友團體名稱

團體名稱 所屬單位 承辦人 地址 電話

甜心家族 富里鄉衛生所 陳品璁 花蓮縣富里鄉中山路203號

03-8831029

日期 時間 課程 主講者 106.05.16 1400-1450 低血糖的處理 林育寬 醫 師 106.05.25 1430-1520 代糖的使用 吳梅桂 營養師 106.07.12 1330-1420 糖尿病之足部護理 陳品璁 護 士 106.07.21 1400-1450 糖尿病與運動 陳品璁 護 士

106.07.27 1430-1520 糖尿病患者口腔保健

的重要性 林大慶 主 任

富里鄉衛生所糖尿病衛教團體(甜心家族)課程表

評分說明

3. 其他資源：社區老人關懷服務、居家醫療服務、長照2.0（A、B、C）、遠距健康照護、3C資源（網站、APP等）。

標準五 社區服務及轉介5.2

條文5.2 發現有經濟困難的長者予以協助或轉介，使其獲得適當的照護並將結果記錄及追蹤

現況說明 在機構網站或告示區等，公告社會福利資源相關訊息，提供有社經問題之長者及其家屬諮詢服務，並給予輔助。

評分說明 1. 列有社會福利資源名冊，並提供有關社會福利資訊及諮詢窗口予經濟困難之長者及其家屬。

2. 建立經濟補助申請流程，針對經濟困難之長者，進行社經需求評估，依長者經濟狀況提供經濟輔助方案或轉介社會救助單位。

3. 將服務結果記錄並持續追蹤接受協助與轉介之長者的後續改善狀況。

4. 除上述三項外，機構根據本條文可再補充提供其他之佐證資料。

評分說明

1. 列有社會福利資源名冊，並提供有關社會福利資訊及諮詢窗口予經濟困難之長者及其家屬。

社會福利資源名冊

項目 所屬單位 負責人員

原住民完治獎金 行政院原住民委員會 陳○美

防癆補助 防癆協會 李麗○

結核病個案營養卷 各地衛生局 郭○樺

罕見疾病補助 國民健保局 張鳳○

評分說明

2. 建立經濟補助申請流程，針對經濟困難之長者，進行社經需求評估，依長者經濟狀況提供經濟輔助方案或轉介社會救助單位。

原住民完治獎金申請流程圖

原住民生分，因患有結核病而於衛生福利部疾病管制署全國結核病患資料庫登記列管之個案

完治登記日起六個月內提出申請

檢附戶口名簿或三個月內之戶籍謄本影本

向各地衛生所提出申請

衛生所每月彙整請領清單

符合完治條件者，核撥各地衛生所轉發

行政院原住民族委員會審核

核撥各地衛生所轉發

社會工作人員、醫事人員

馬上關懷通報機制

公所社會課

低收入戶生活抶助

急難救助

急難救助

鄉民

急難救助

馬上關懷

醫療補助案件 馬上關懷

評分說明

3. 將服務結果記錄並持續追蹤接受協助與轉介之長者的後續改善狀況。

標準五 社區服務及轉介5.3

條文5.3 具有志工服務計畫協助長者，並具體實行

現況說明 機構具有志工服務計畫，包括長者志工招募、教育訓練及獎勵辦法等。

評分說明 1. 具有志工服務計畫，包含招募辦法、教育訓練課程、志工年齡分佈。

2. 列出志工服務內容、志工參與教育訓練之時數、志工服務之時數。

3. 志工服務之成效與獎勵辦法。 4. 除上述三項外，機構根據本條文可再補充提供其他之佐

證資料。

評分說明-服務內容 1. 具有志工服務計畫，包含招募辦法、教育訓練課程、志工年齡分佈。

志工編組及服務內容：

單位 組識成員 服務項目 工作重點

富里鄉衛生所

大隊長1名 副隊長1名 總幹事1名 小組長2名 組員

服務台

1) 協助指引掛號、批價、領藥及呼叫計程車。 2) 指引病人就診。 3) 協助民眾填寫相關資料。 4) 其他諮詢服務。 5) 臨時交辦事項。

門診區

1) 協助測量血壓、身高、體重。 2) 維持候診區環境清潔。 3) 協助維持門診秩序。 4) 協助看診叫號並指引批價。

病歷室 協助病歷歸檔【依村別順序歸檔】。

預注區 協助測量身高、體重、頭圍。

社區服務 協助社區整合式篩檢服務、團體衛教、社區關懷。

機動性 臨時交辦事項

評分說明-志工名冊

2. 列出志工服務內容、志工參與教育訓練之時數、志工服務之時數。

年齡 人數 比率

50歲以下 3 7%

50~54歲 4 10.5%

55~64歲 10 26.3%

65歲以上 21 55.2%

本所現有志工人數38人，大多以退休人士或家庭主婦銀髮族資歷為主，其中65歲以上志工佔55.2%其年齡分布如下：

評分說明-訓練課程

3. 志工服務之成效與獎勵辦法。

標準五 社區服務及轉介5.4

條文5.4 與外部機構有合作機制，並建立健康照護與社會照護之資源整合，以增進長者照護的連續性

現況說明 依據當地衛生政策計畫執行的需要，與其他機構資源進行合作。

評分說明 1. 整合並羅列健康照護資源之合作清單 （如醫療機構、社會局、照管中心、長照2.0（A、B、C）等）。

2. 與合作機構簽署共同服務之合作同意書或相關佐證文件，並列出其共同服務流程與執行辦法。

3. 與轄區健康服務據點（如遠距健康照護站、健康便利站、社區關懷據點等）定期舉辦健康促進相關活動。

評分說明

1. 整合並羅列健康照護資源之合作清單 （如醫療機構、社會局、照管中心、長照2.0（A、B、C）等）。

評分說明

2. 與合作機構簽署共同服務之合作同意書或相關佐證文件，並列出其共同服務流程與執行辦法。

評分說明

3. 與轄區健康服務據點（如遠距健康照護站、健康便利站、社區關懷據點等）定期舉辦健康促進相關活動。

設站據點 地址 開放量血壓時間

富里鄉農會 花蓮縣富里鄉富里村中山路135號

週一至週五8:00-17:00

富里鄉衛生所 花蓮縣富里鄉富里村中山路135號

週一至週五8:00-17:00

竹田村 老人會館

花蓮縣富里鄉竹田村富田路10號

週一至週五8:00-17:00

血壓站量測站

標準五 社區服務及轉介5.5

條文5.5 各項轉介前後，提供長者、家屬及照顧者完整且易理解之建議與現況說明

現況說明 在各項轉介前後 （如醫療轉介、服務轉介、資源轉介等），提供長者、家屬及照護者完整及易理解的健康促進照護說明。

評分說明 1. 提供長者及其家屬被轉介機構之相關資訊。 2. 給予長者及其家屬完整之轉介流程說明及注意事項。 3. 提供長者及其家屬疾病衛教、後續健康促進及復健服務

介入等資料。 4. 除上述三項外，機構根據本條文可再補充提供其他之佐

證資料。

評分說明

1. 提供長者及其家屬被轉介機構之相關資訊。

評分說明

2. 給予長者及其家屬完整之轉介流程說明及注意事項。

評分說明

3. 提供長者及其家屬疾病衛教、後續健康促進及復健服務介入等資料。

標準五 社區服務及轉介5.6

條文5.5 評估適合長者之轉介機構，並提供轉介個案之完整紀錄，包含後續復健計畫或照護服務

現況說明 具有適切照護長者之機構清單，經由機構自評或機構外部專業人員評估後，將長者轉介至適宜的照護機構。

評分說明 1. 有專人負責長者介服務，並訂定處理流程，需包含評估長者狀況，將長者轉介至適宜的合作機構 （如醫院、長照機構、照管中心等）。

2. 機構間具資訊交換之流程或平台。 3. 將後續照護服務、健康促進或復健計畫紀錄在病歷或照

護紀錄中。 4. 除上述三項外，機構根據本條文可再補充提供其他之佐

證資料。

評分說明

1. 有專人負責長者介服務，並訂定處理流程，需包含評估長者狀況，將長者轉介至適宜的合作機構 （如醫院、長照機構、照管中心等）。

評分說明-資訊交換

2. 機構間具資訊交換之流程或平台。

衛生所

長照機構轉介單

提供衛教說明

長照機構轉介回覆單

評分說明-資訊交換

2. 機構間具資訊交換之流程或平台。

標準五 社區服務及轉介(加分)

加分 有健康識能友善的推動策略，使長者易於獲得、理解、應用資訊及服務，以照護及增進健康。

現況說明 有進行機構識能評估，了解社區長者識能狀況，並對照護提供者及不同識能狀況長者及其家屬提供符合之相關介入服務。

評分說明 1. 有提升員工健康識能的教育訓練。 2. 符合健康識能原則的健康資訊溝通，包括各種型式及管

道的資訊（如：口語、圖文、影音、數位資訊等），並納入使用者參與。

3. 有進行識能評估(量表可參考本署建議) 4. 有增進病人或家屬的健康識能活動或措施(如：團體衛

教及講座…等)。 5. 有增進社區健康識能的活動或措施。

評分說明

1. 有提升員工健康識能的教育訓練。

評分說明 2. 符合健康識能原則的健康資訊溝通，包括各種型式及管道的資訊（如：

口語、圖文、影音、數位資訊等），並納入使用者參與。

評分說明

3. 有進行識能評估(量表可參考本署建議)

評分說明

4. 有增進病人或家屬的健康識能活動或措施(如：團體衛教及講座…等)。

評分說明

5. 有增進社區健康識能的活動或措施。