척추동맥의 박리성 뇌동맥류의 뇌혈관내 수술척추동맥의 박리성...

J Korean Neurosurg Soc/Volume 28/August, 1999 1179

KISEP Clinical Research J Korean Neurosurg Soc 28：：：：1179-1184, 1999

척추동맥의 박리성 뇌동맥류의 뇌혈관내 수술

울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과학교실

서범석·권 양·권병덕 = Abstract =

Endovascular Surgery of Vertebral Artery Dissecting Aneurysm

Bumn Suk Suh, M.D., Yang Kwon, M.D., Byung Duk Kwun, M.D. Department of Neurological Surgery, Asan Medical Center, University of Ulsan, Ulsan, Korea

bjective：This study was undertaken to demonstrate the usefulness of endovascular technique in treatment of vertebral artery dissecting aneurysms.

Methods：The clinical characteristics of vertebral artery dissecting aneurysms were reviewed in 11 patients with particular focus on clinical presentation, angiographic feature and outcome.

Results：All patients underwent the GDC embolization. One of them was managed with surgical trapping after failure of GDC embolization and the other with GDC embolization after failure of stent insertion. Nine patients were recovered

with intact neurological feature, one patient died as result of sepsis and ARDS, and one patient was suffered from

cerebellar infarction.

Conclusion：Although the timing of the procedure and site of occlusion remain controversial, proximal GDC occlus-ion of vertebral artery appears to be a safe and effective therapy for patients with vertebral artery dissecting aneurysm.

This procedure provides an important, less invasive alternative for this condition. KEY WORDS：Dissecting aneurysm·Endovascular·GDC.

서 론

척추-기저동맥에서 발생하는 박리성 뇌동맥류는 거미막하

뇌출혈을 잘 유발하는 질환으로 매우 드문 것으로 보고되고

있다3)12). 그러나 최근 들어 뇌혈관 촬영기법의 발달로 인한

진단의 증가와 뇌혈관내 수술법의 발전으로 수술적 결찰이

불가능했던 박리성 뇌동맥류의 치료가 가능해지고 있다. 저

자들은 뇌혈관내 수술법을 이용한 색전술로 치료한 두개강내

척추동맥의 박리성 뇌동맥류에 대한 임상분석 및 결과를 보

고하는 바이다.

대상 및 방법

1996년 1월부터 1998년 9월까지 뇌혈관내 수술법으로 치

료한 척추동맥에서 발생한 박리성 뇌동맥류 11례를 대상으로

임상 및 방사선학적인 소견, 뇌혈관내 수술 후 결과를 의무기

록을 토대로 후향적으로 분석하였다.

결 과

대상환자(Table 1)는 남자 7례와 여자 4례로 남녀비는 1.

75：1 이고 연령분포는 26∼63세로 평균 49.3세였다. 거

미막하출혈로 인한 증상발현이 9례였고, 나머지 2례는 두통,

어지럼증등의 비특이적인 증상이 있었다. 위치는 우측이 8

례, 좌측이 3례였고, Mizutani등의 분류법(Table 2)8)에 의하

면 type Ⅰ이 4례, type Ⅱ는 2례, type Ⅲ는 4례 type Ⅳ는

1례였다. 2례(case 8 & 11)에서는 우성척추동맥 (dominant

vertebral artery, dominant VA)에서 박리성 동맥류가 발

생하였다. Case 4 와 6에서는 다른 부위에 낭성 뇌동맥류

(saccular aneurysm)가 동반되어 있었으며, 각각의 박리성 뇌

동맥류에 대한 뇌혈관내 색전술 후 수술적 결찰을 시행하였다.

OOOO



치료(Table 3)는 9례에서 Guglielmi Detachable Coil

(GDC)색전술을 시행(Fig. 1)하였다. 나머지 2례 중 case 8은

척추동맥의 사행성 경로(tortuosity) 때문에 혈관 선택을 실패

하여 수술적인 trapping을 시행하였고, case 11(Fig. 2, 3)

은 stent 삽입 및 GDC색전술을 시도하였으나 경추 C1 부분

에서의 혈관의 사행적경로로 인해 GDC 색전술만 시행하였다.

우성척추동맥에서 박리성 뇌동맥류가 발생한 2례에서는

30분동안 척추동맥의 시험적 폐쇄술(test occlusion)이후에

신경학적 결손의 발생유무를 관찰한 후 GDC색전술을 시행

했으며, case 11의 경우 GDC색전술 후 비우성 척추동맥

(nondominant VA)이 확장되는 소견(enlargement of the

less developed contralateral VA after lesional dominant

VA obliteration)을 보였다(Fig. 3).8) 다른 1례인 case 8은

우성척추동맥을 시험적폐쇄술로 신경학적 결손이 없음을 확

인한후 GDC색전술을 시행하였으나 소뇌경색이 발생하였고

감압개두술 후 사지부전마비가 회복되었다. 색전술과는 관련

이 없는 합병증으로 폐렴, 패혈증등이 2례에서 있었다. 소뇌경

색이 발생한 례와 패혈증으로 사망한 례를 제외한 나머지 9

례는 양호한 호전을 보였다.

고 찰

두개강내에서 발생하는 비외상성 거미막하 출혈의 3∼7%

는 박리성 뇌동맥류에서 발생하는 것으로 보고되고 있다7-9).

거미막하출혈로 사망한 부검례의 4.7∼7.7%와 두개강내의

모든 뇌동맥류의 3.2%에서 척추동맥의 박리성 뇌동맥류가 발

견된다9)12). 두개강내에서 박리성 뇌동맥류 발생의 가장 흔한

부위는 중뇌동맥과 척추동맥이며 척추동맥의 경우 5∼10%에

서 양측성으로 발견된다12).

동맥의 박리(dissection)는 대부분 건강한 환자에서 특별

한 원인없이 자발적으로 발생하지만, 매독성 동맥염, polya-

rteritis nodosa, fibromuscular dysplasia, Marfan증후군,

mucoid degeneration of arterial media 등의 일차적인 동

맥병변(primary arteriopathy)이 있는 경우 동반되기도 하

며, 가벼운 두부외상이나 수술 중 동맥의 조작등과 관련되

어 나타나기도 한다11).

조직학적으로 두개강내 동맥의 중막(media)과 외막(adv-

Table 1. Clinical summary of 11 patients with vertebral artery dissecting aneurysm

Case No.

Sex/ Age

Presenting sx Angiographic finding Type VA Dominancy Interval from most recent

SAH to occlusion 1 M/48 SAH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅰ Ipsilateral 13 days 2 M/47 SAH Rt. VA, Fusiform aneurysm Ⅰ Ipsilateral 24 days 3 M/58 N-S Rt. VA, Fusiform aneurysm Ⅲ Ipsilateral - 4 F/54 SAH with SDH Rt. VA, Fusiform aneurysm Ⅱ Ipsilateral 14.5 months 5 M/49 N-S Rt. VA, Fusiform aneurysm Ⅲ Ipsilateral - 6 M/26 SAH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅰ Ipsilateral 10 days 7 M/55 SAH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅱ Ipsilateral 12 days 8 F/63 SAH with ICH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅰ Contralateral 9 days 9 F/55 SAH Rt. VA, Fusiform aneurysm Ⅲ Ipsilateral 14 days

10 F/47 SAH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅲ Ipsilateral 12 days 11 M/41 SAH with SDH Rt. VA, Pearl & string sign Ⅳ Contralateral

*Sx： symptom, VA：vertebral artery, SAH： subarachnoid hemorrhage, SDH： subdural hemorrhage, ICH： intracerebral hemorrhage, N-S：non specific

Table 2. Type of VA dissecting aneurysm

Ⅰ Post-PICA type Located between the origin of PICA & VA junction

Ⅱ PICA-involved type Invoved the orgin of PICA

Ⅲ Pre-PICA type Located proximal to the prgin of PICA

Ⅳ Non-PICA type Located in va without definite PICA *VA：verterbral artery, PICA：posterior inferior cerebellar artery

Table 3. Summary of results

Complications Case No. Procedure-

related Procedure-unrelated

Outcome

1 - Pulmonary edema Good recovery 2 - - Good recovery 3 - - Good recovery 4 - - Good recovery 5 - - Good recovery 6 - - Good recovery 7 - Sepsis & ARDS Expired 8 Cerebellar infarction - Quadriparesis 9 - - Good recovery

10 - - Good recovery 11* - Aspiration pneumonia Good recovery *Failed stent insertion

서범석 · 권 양 · 권병덕


Fig. 1. A：Right vertebral angiogram. Typical pearl & string sign is seen. PICA is originated from midportion of dissecting ane-urysmal pouch. B：Left vertebral angiogram. Vertebro-basilar circulation is well-perfused by left vertebral artery. C & D：Postembolization brain CT & angiogram.

Fig. 2. Pre-embolization brain CT & vertebral angiogram. A：SAH in prepontine cistern & SDH on left cerebellar convexity are seen. B & C：Dilated dissecting aneurysm is seen on left vertebral artery. Right vertebral artery is very hypoplastic.

AAAA BBBB

CCCC DDDD

AAAA BBBB

CCCC



entitia)은 두개강외의 동맥보다 얇다. 즉 중막의 external

elastic membrane이 약하고 중막내의 elastic fiber의 양이

적다10). 따라서 동맥의 내막과 중막사이에 박리면(dissection

plane)이 생기면 이는 곧 약한 중막과 외막으로 파급되어 거

미막하 출혈을 유발한다. 그러나 두개강외의 동맥에서 발생

한 박리성 동맥류의 경우, 박리면은 내막과 중막사이에 국한

되어 나타나고 이 부위에 혈종이 생겨서 혈관이 좁아지거나

혈전의 형성원이 되어 환자는 주로 뇌허혈증상을 나타내게 된

다. 또한 두개강내의 뇌혈관은 자체의 vasa vasorum의 발

달도 빈약하기 때문에 박리면 발생 후 정상적인 혈관의 치유

과정(healing process)이 제대로 이루어지지 않는 것도 거미

막하 출혈이 많은 이유중 하나이다2).

두개강내의 박리성 뇌동맥류의 크기는 대개 1∼5 cm정도

이며, 이 부위로부터 거미막하 출혈 및 혈관내 혈종형성에 의

한 협착, 폐색, 색전증, 주위의 주요 구조물에 대한 종괴효과

(mass effect)등이 유발되어 신경학적 증상 및 결손을 나타

낸다.

증상의 발현은 대개 후두부나 경부의 경미하거나 약간 심

한 정도의 전조두통(premonitory headache)후에 거미막하

출혈에 의한 심한 두통을 환자의 95%정도에서 호소하게 된다.

즉 동맥에 박리면이 발생하면서 생기는 전조 증상후 5분에

서 7일까지의 시간 간격을 두고 거미막하 출혈이 나타난다.

Mizutani 등8)은 19례의 환자중 10례(52.6%)에서 전조 두

통후 24시간이내에 동맥류 파열에 의한 거미막하 출혈이

발행하였다고 보고하였다8). 다른 문헌에서도 동맥류 박리후

파열은 24∼30%에서 발생한다고 보고되고 있다1)12). 일차

출혈후 처음 1주이내에 발생하는 재출혈은 최고 70%까지,

그리고 이에 따르는 사망률도 46%정도로 보고되고 있다8).

박리성 뇌동맥류는 중년의 나이에 가장 흔하게 발생하며

본 연구에서 평균나이는 49.3세로 Yamaura 등12)이 보고한

49.7세와도 비슷하다. 또한 소아기에 나타나는 뇌출혈이나

Fig. 3. Postembolization angiogram. A：Stent & GDC are seen. B：Left vertebral artery is occluded completely by GDC. C：On right vertebral angiogram, hypoplastic vertebral artery is dilated compared to pre-embolization state.

Fig. 4. Types of dissections of cranial arteries.

AAAA BBBB

CCCC

서범석 · 권 양 · 권병덕


뇌허혈의 원인이 되기도 한다.

진단은 극심한 두통을 호소하는 환자에서는 Brain CT를

이용하여 거미막하 출혈을 확인후에 혈관조영술로 진단할

수 있으며 비특이적인 증상을 보이는 경우는 MRI를 이용한다.

MRI에서 박리성 뇌동맥류는 박리면이 발생한 혈관 주위에

eccentric high signal collar의 소견이 보인다. 혈관조영술

상 혈관이 부분적으로 확장되는 소견인 pearl sign이 선행

되고 혈관의 내경이 부분적으로 좁아지는 소견인string sign이

전형적으로 나타나며 그외에도 염주알 모양(beaded appea-

rance), double lumen, gradual tapering, 또는 완전폐색등

의 다양한 소견(Fig. 4)을 보인다5)13). 전형적인 pearl &

string sign은 낭성 동맥류와 주변혈관의 연축현상으로 오

인되기도 한다.

두개강내 박리성 뇌동맥류의 수술적 치료는 clip을 이용

한 박리면 근위부 동맥의 결찰, trapping, 또는 wrapping등

과 혈관재건술(revascularization)이 있다. 척추동맥의 박

리성 뇌동맥류의 경우 병변이 비우성척추동맥에서 발생하였

거나 양측의 동맥의 크기가 비슷하면 clipping이나 trapping

등의 방법을 선택할 수 있고, 병변이 우성척추동맥에서 발생

한 경우는 wrapping이나 혈관재건술을 선택할 수 있다.

혈관내 수술법을 이용한 치료로는 색전술을 시도할 수 있

으며 이 경우 혈관의영구적인 폐색을 유도하기전에 시험적

폐색술(test occlusion)을 시도하여 신경학적 결손의 발생

이나 진행유무를 확인하여야 한다. 색전술시 사용하는 색전

물질로는 balloon과 coil이 있으며 이를 박리면의 바로 근위

부(just proximal)까지 이동시킨후 박리성 뇌동맥류를 폐색

시키고 이곳으로 유입되는 혈류를 차단한다.

뇌혈관내 색전술의 장점은 개두술이 필요없으며 영구적인

혈관폐색을 유도하기 전에 시험적 폐색술을 시도하여 신경학

적인 변화를 미리 평가할 수 있다는 것이다. 그러나 색전술 시

행도중에 재출혈의 위험성이 있으며, 후순환계(posterior

circulation)에는 풍부한 측부순환(collateral circulation)이

발달되어 있으므로 불완전한 색전술을 방지하기 위하여

balloon이나 coil 등의 색전물질을 박리면이나 박리면의 바

로 근위부에 위치시켜야 하며, post-PICA type의 박리성

뇌동맥류의 경우 post-PICA의 VA부위에는 뇌간으로 가

는 perforator혈관이 많기 때문에 폐색시킬 동맥분절의 크

기를 최대한 짧게해야 하는 어려움이 있다4).

Balloon이나 coil에 의해 막힌 혈관의 원위부에는 점진적

인 혈전이 형성되며 이 부위에서 기시하는 perforator나

PICA로는 반대측 척추동맥이나 기저동맥으로부터 역행성으

로 혈류가 형성되는 경우도 있다.

척추동맥의 박리성 뇌동맥류를 수술적 또는 뇌혈관내 색전

술을 이용하여 치료할때에는 환자의 술전 신경학적 상태, 나이,

다른 전신질환의 유무등과 함께 척추동맥의 dominancy,

PICA와 동맥류와의 관계, 양측성 병변의 유무, 두개강내 다

른 부위에 동반된 동맥류나 동정맥 기형의 유무등을 고려해

야 하며 반드시 시험적 폐색술을 시행하여 신경학적 변화등

을 확인하여야 한다. 최근에는 박리성 뇌동맥류가 발생한 혈

관의 개통성(patency)을 유지하면서 박리면을 폐색시킬 수

있는 stent & coil 기술이 개발되어 임상에서 시도되고 있다6).

결 론

본 교실에서 치료한 11례의 척추동맥의 박리성 뇌동맥류 환

자를 대상으로 연구 조사한 결과 혈관조영술을 시행하여 병

변의 진단과 함께 척추동맥의 dominancy, 측부순환의 유무

등을 파악하고 시험적 폐색술을 시행하여 환자의 신경학적

인 변화를 확인한 후 balloon이나 GDC를 이용하여 색전술

을 시행하는 뇌혈관내수술법은 비교적 안전하고 비침습적인

방법이라고 판단된다. 또한 최근 시도되는 stent & coil 방

법도 시도해 볼 수 있는 새로운 치료방법이며 이를 위해서

많은 임상적인 경험에 의한 술기의 습득, stent의 flexibility

를 높이기 위한 신소재의 개발등이 필요하리라 사료된다.

• 논문접수일：1999년 1월 6일 • 심사완료일：1999년 4월 13일 • 교신저자：서 범 석

138-040 서울 송파구 풍납동 388-1 울산대학교 의과대학 서울중앙병원 신경외과

전화：02) 224-3995, 전송：02) 476-6738

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