educación medica y salud

Volumen 28, No. 1 Enero/marzo 1994

EL CAMBIO EN LA PROFESIN MEDICA Y SUS IMPLICACIONES PARA

LA EDUCACIN MDICA

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

L D U C A C I O N M E D I C A Y S A L U D

Revista trimestral de la Organizacin Panamericana de la Salud, creada en 1966 para servir a los pases de las Amricas en relacin con sus actividades de desarrollo de recursos humanos en ciencias de la salud. En ella se dan a conocer experiencias en el proceso de enseanza-aprendizaje, resul-tados de investigaciones, documentos de trabajo e informes de reuniones de importancia para la formacin de personal de salud.

La Organizacin Panamericana de la Salud publica tambin las series de Publicaciones Cientficas, Cuadernos Tcnicos y Documentos Oficia-les, y otras publicaciones peridicas, incluyendo el Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana, revista mensual y rgano principal de informacin cientfica y biomdica de la OPS y el Bulletin of PAHO, revista trimestral que contiene material seleccionado especialmente por su inters para los pases de habla inglesa de la Regin de las Amricas.

Las opiniones expresadas en los artculos firmados que aparecen en esta revista son

de la exclusiva responsabilidad de los autores

ISSN 0013-1091

ltimos

Vol. 27, espacios

Vol. 27, salud: la

Prximo

Vol. 28,

nmeros publicados:

No. 3: Recursos humanos para de trabajo.

No. 4: Trabajo y educacin en experiencia latinoamericana.

nmero:

a salud: nuevos

los servicios de

No. 2: La diversificacin del trabajo en recursos humanos en las Amricas.

Educacin Medica y Salud Volumen 28, No. 1 Enero/marzo 1994

1 Presentacin

3 Editorial: Del Juramento Hipocrtico a la tica de la salud p-blica. Plutarco Naranjo

ARTCULOS 7 Los cambios de la profesin mdica y su influencia sobre la edu-

cacin mdica 20 El reto de la educacin mdica frente a los nuevos paradigmas

econmicos y tecnolgicos. Lilia Blima Schraiber, Andr Cemr Media y Ricardo Bruno Mendes Gonalves

53 Tendencias actuales de la educacin mdica y propuesta de orien-tacin para la educacin mdica en Amrica Latina. Niall Byrne y Manuel Rozental

94 Los cambios en la profesin mdica y sus implicaciones. El caso del Per. Csar Lip

125 Los cambios de la profesin mdica y su influencia sobre la edu-cacin mdica. Documento de posicin de Amrica Latina ante la Conferencia Mundial de Educacin Mdica. Edimburgo, Es-cocia, agosto de 1993

139 RESEA Administracin y gestin de recursos humanos: una propuesta de trabajo

148 NOTICIAS

153 LIBROS

^ Impreso en papel reciclado a partir del Vol. 25 No. 1, 1991

VyONSEJO EDITORIAL DE EDUCACIN MEDICA Y SALUD:

Dr. Jos Roberto Ferreira, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OPS (Presidente)

Dr. Jorge Haddad, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, OPS (Secretario)

Dra. Judith Navarro, Programa de Publicaciones, OPS Dr. Jean Pillet, Banco Mundial Dr. Carlos Martini, American Medicai Association Ing. Horst Otterstetter, Programa de Salud Ambiental, OPS

INFORMACION PARA LOS AUTORES

1 Los artculos enviados para publicacin sern inditos y as han de permanecer hasta su aparicin en Educacin Mdica y Salud. La Organizacin Pana-mericana de la Salud (OPS) se reserva todos los derechos de propiedad del material recibido.

2. Los originales se remitirn al Programa de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud, Organizacin Panamericana de la Salud, 525, 23rd Street, NW, Washington, DC, 20037, EUA.

3. Los artculos debern tratar directa o indirectamente sobre temas de educacin y adiestramiento de personal de salud en su concepto ms amplio, especial-mente los relacionados con planificacin, desarrollo y evaluacin de programas de enseanza, nuevos mtodos educacionales, investigacin de educacin mdica y de-sarrollo de recursos humanos para la salud.

4. La OPS se reserva el derecho de aceptar o rechazar, de acuerdo a las recomendaciones del Consejo Editorial, los trabajos recibidos. Tambin se reserva el derecho de realizar cualquier revisin editorial que estime necesaria, incluso la conden-sacin u omisin de parte del texto, cuadros, ilustraciones y anexos.

5. Debern incluirse los nombres del autor y de los coautores, el nombre de la institucin a que pertenecen y la direccin postal del autor.

6. Cada artculo incluir una introduccin donde se explique la razn por la cual se ha llevado a cabo el trabajo y lo que se espera que aporte en el campo cientfico; conclusiones y recomendaciones, de ser pertinentes, y terminar con un resumen que d una idea precisa del contenido.

7. La lista de referencias y la bibliografa se ajustarn a las normas se-guidas en la revista: apellido del autor e iniciales del nombre; ttulo del trabajo o del libro en su idioma original; nombre completo de la revista, de la casa editora, o de la institucin; lugar de publicacin (ciudad y pas); y volumen, pgina y fecha de publi-cacin. Las referencias deben aparecer en el texto por orden numrico consecutivo (nmeros arbigos en parntesis y subrayados), en el mismo orden en que se agrupan al final del trabajo.

8. El autor podr solicitar gratis 10 ejemplares del nmero en que aparece su artculo.

Educ Med Salud, Vol. 28, No. 1 (1994)

XRESENTACIN

El presente nmero de Educacin Mdica y Salud est dedicado a divulgar los hechos relevantes que antecedieron a la Conferencia Mundial de Educacin Mdica realizada en Edimburgo en agosto de 1993, as como los que fueron parte del debate y de la discusin durante el evento. Como contribucin al eje central del encuentro, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) estimul el esfuerzo latinoamericano tendiente a fijar la posicin de los pases de la Regin de las Amricas frente a la temtica planteada. Se prevea que este proceso tendra como resultado un docu-mento que a la vez de definir el campo, sirviera adems como elemento de trabajo y discusin por parte de los participantes en el evento.

Para la formulacin del documento de posicin se desarroll durante los ltimos doce meses un amplio trabajo preparatorio que cont con el apoyo de la OPS y de la Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades/Escuelas de Medicina (FEPAFEM). En este esfuerzo se cum-plieron las siguientes etapas:

1. De preparacin de los documentos bsicos encomendados a cien-tficos sociales, economistas, educadores mdicos y salubristas de la Regin.

2. De realizacin de un "task-force" en la OPS en Washington, del 28 de septiembre al 2 de octubre de 1992 para revisar los documentos referidos. Esto tuvo como resultado la elaboracin de un documento mi-meografiado de 11 pginas denominado "Los cambios de la profesin y su influencia sobre la educacin mdica". Este documento constituy el ins-trumento motivador de consulta a las Facultades y Escuelas de Medicina de Amrica Latina.

3. De realizacin de consultas a travs de reuniones internacionales subregionales y nacionales con las Asociaciones de Facultades y Escuelas de Medicina siguientes:

Asociacin Centroamericana, incluida la representacin de la Repblica Dominicana, en San Jos, Costa Rica.

Conferencia Andina de Educacin Mdica, con la participacin de Asociaciones de Colombia, Venezuela, Per, Bolivia, y con representantes de Facultades de Medicina de Ecuador, en Car-tagena, Colombia.

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2 / Educacin Mdica y Salud Vol. 28, No. 1 (1994)

Corporacin de Promocin Universitaria de Chile, con la par-ticipacin de todas las Facultades de Medicina del pas, en San-tiago, Chile.

Asociacin de Facultades de Ciencias Mdicas de la Repblica Argentina, en La Plata, Argentina.

Asociacin Mexicana de Escuelas y Facultades de Medicina, en Mrida, Mxico.

Associao Brasileira de Educao Mdica, en Londrina, Brasil. Facultades de Medicina de Bolivia, en Cochabamba, Bolivia. Facultades de Medicina de Cuba, en La Habana, Cuba. Facultades de Medicina de Paraguay y Uruguay, en Asuncin,

Paraguay.

4. Reunin sobre servicio social y comunitario auspiciado por la Josiah Macy Foundation, la OPS y la FEPAFEM, en Washington, DC, Es-tados Unidos de Amrica.

5. Reunin de un grupo de trabajo para consolidar el documento de posicin de Amrica Latina, con la participacin de la OPS y la FEPAFEM, en Caracas, Venezuela.

Desde el comienzo de esta consulta regional hasta el momento en que se elabor el documento final se fueron conociendo los ajustes de la propia programacin de la Cumbre con la introduccin de nuevos temas y propuestas de tpicos para ser considerados dentro de cada tema. Edu-cacin Mdica y Salud ha tratado de incorporar en este nmero los aspectos que fueron discutidos en las diversas consultas, para lo cual fue necesario reordenar internamente todos los elementos y contenidos generales du-rante el proceso. El resultado de ese esfuerzo se presenta a continuacin.

Dr. Jos Roberto Ferreira Jefe, Programa Especial de Desarrollo de Recursos Humanos en Salud


EDITORIAL

MJ EL JURAMENTO HIPOCRTICO A LA TICA DE LA SALUD PBLICA1

Durante cerca de 25 siglos el llamado juramento hipocrtico ha constituido el paradigma de la tica mdica. El pensamiento mdico refleja las condiciones sociales, as como los conocimientos cientficos y tcnicos de cada poca. En lo primero, la poca de Hipcrates se caracteriz por di-ferencias sociales y econmicas poco marcadas: un patricio griego estaba a inconmesurable distancia de un billonario actual. En lo segundo, desde tiempos bblicos existieron pestes, pero no se conocan los agentes causales ni el modo de contagio; el saber epidemiolgico era mnimo. Sobre estos antecedentes se justifica la tica hipocrtica con normas enfocadas al cui-dado individual del enfermo. Entre los principales cnones se encuentran el hacer cuanto sea posible por la curacin del paciente; evitar ocasionarle cualquier dao (primum non nocere) y observar el ms estricto secreto pro-fesional. La salud, en el pensamiento de esa poca, era algo inherente al individuo y no a la colectividad; la enfermedad era un problema del in-dividuo, no de la sociedad.

Esta tica individualista, arraigada a lo largo de tantos siglos, pesa an, y fuertemente, en la mentalidad y conducta de muchos mdicos de hoy, quiz de la mayora. Al parecer, ni las facultades de medicina ni los profesionales se han percatado de que la declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que refleja el nuevo pensamiento sobre la salud expresado en ese sencillo lema "Salud para todos", implica un pro-fundo cambio conceptual y el advenimiento de la tica de la salud pblica,

1 Discurso pronunciado por el Dr.Plutarco Naranjo en ocasin de recibir el Premio Abraham Horwitz en Salud Interamericana 1993 concedido por la Organizacin Panamencana de la Salud el da 30 de septiembre de 1993, durante la XXXVII Reunin del Consejo Directivo de la OPS.

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dentro de la cual la tica hipocrtica debe considerarse solo como uno de sus tantos aspectos.

El descubrimiento de los agentes etiolgicos de las epidemias y de su relacin causal con la falta de saneamiento bsico en la segunda mitad del siglo pasado, llev a los gobiernos a fundar organismos sanitarios cuya mxima expresin fue la creacin de los Ministerios de Sanidad, deno-minacin histrica que an subsiste en algunos pases. Bajo la influencia de la OMS en particular, en la dcada de los aos cincuenta surgieron los Ministerios de Salud. Desde luego, y lamentablemente, en algunos casos se adopt la etiqueta, pero no la filosofa ni la tica de la salud pblica.

El mdico formado dentro de los cnones hipocrticos, tanto en su prctica privada como en la que desarrolla en instituciones pblicas o estatales, cree cumplir con su deber al atender al enfermo en su dolencia especfica. No est educado ni conciendzado acerca de la responsabilidad social de la medicina ni tampoco acerca de la responsabilidad del mdico de ir ms all de la atencin curativa, es decir promover la salud integral y comunitaria.

Las facultades de medicina se esmeran en ofrecer el conoci-miento tcnico y cientfico llevado al ms alto nivel posible. Con cunta precisin y abundancia de detalle se ensea, por ejemplo, el serotipo de colibacilo causante de la diarrea de un nio, la alteracin gentica de un discapacitado o el deterioro inmunolgico del fumador que desarrolla una neoplasia; pero no se analizan, o apenas se mencionan de paso, las causas sociales de estas enfermedades. Sin duda, esa filigrana de conocimientos biolgicos demuestra las maravillas de la tcnica y la ciencia que, a un alto costo, pueden garantizar la curacin de ciertos enfermos. Pero al mismo tiempo, cuntos millones de nios mueren anualmente por causas pre-venibles a muy bajo costo? cuntos mueren por sarampin o tosferina, enfermedades que pueden evitarse con una vacunacin oportuna?, cun-tos mueren por diarrea, cuando con saneamiento bsico y agua potable se puede evitar ese masivo infanticidio? y qu decir sobre la desnutricin que mata a millones de nios y ancianos en una poca histrica de opulencia, consumismo y derroche?

El mdico individualista mira esas realidades como algo ajeno a su propia responsabilidad, como algo que solo compromete al Estado. Hubo un monarca que proclam: "El Estado soy yo". Pero el Estado somos todos nosotros, el mdico y el comn de las gentes, aunque en materia de salud es el mdico el que debe asumir la mayor carga de responsabilidad moral.

Algunos Estados para ponerse a tono con la poca, han consa-grado en sus leyes en el captulo correspondiente a los derechos de los ciudadanos el derecho a la salud, el derecho al bienestar. S, efectiva-mente en el texto de la ley est escrito ese derecho, pero lamentablemente, convertido en letra muerta. Es muy fcil aprobar una ley, un principio de

Del Juramento Hipocrtico a la tica de la salud pblica I 5

justicia social, de equidad, pero es muy difcil y costoso en muchos casos, convertirlo en realidad.

Es realmente la salud, en la actualidad, un derecho ciudadano? No, en toda la extensin de la palabra. Con algunas excepciones no lo es ni siquiera en los pases ricos y poderosos, y menos an en los pases del Tercer Mundo. La realidad es que la salud constituye un gran privilegio individual que se edifica, dolorosamente, sobre los cadveres de millones de seres humanos.

Los adelantos cientficos por una parte, y los progresos de la tcnica mdica por otra, permiten hoy una increble precisin en el diag-nstico y el tratamiento de enfermos que hasta hace poco eran insalvables. Nadie puede objetar esos logros. Lo grave est en que ese mismo avance mdico repercute en una ampliacin y profundizacin de la brecha que separa, en cuanto a la salud, a ricos y pobres. La alta tecnologa sirve, cada vez ms, a un menor nmero de personas, y por consiguiente, el acceso a la salud se vuelve uno de los mayores privilegios de una minora afortunada. Un simple examen por tomografia computadorizada o por resonancia mag-ntica o con istopos radiactivos tiene un costo superior al salario mnimo vital de muchos pases en desarrollo. Ese sueldo, que ni siquiera cubre lo indispensable para la supervivencia familiar, est lejos de cubrir el costo de la atencin mdica ms elemental y mucho ms lejos an, de aquella que requiere alta tecnologa. Si en algn campo de la vida colectiva es evidente la necesidad de una tica social con la intervencin del Estado es precisamente en el de la salud, con el fin de que se asegure, por lo menos, un mnimo de atencin en relacin con el aspecto asistencial y sobre todo, que se afronte el vasto problema de la prevencin de las enfermedades y la promocin de la salud. Lo que sucede en este pas tiene una gran tras-cendencia, no solo en su seno, sino en todos los pases del mundo, y sobre todo, en los de Amrica Latina.

Se puede argumentar que la estrategia de la atencin primaria de salud diseada por la OMS responde precisamente, a esa necesidad. Pero, como sucede con el "derecho a la salud" descrito en la ley, esta estrategia est escrita en el texto de muchos documentos oficiales sin que forme parte de la tica poltica ni de los planes de muchos gobiernos. Por la inercia que impone la tradicin, por los pequeos y grandes intereses creados, porque no hay conciencia de una tica en la salud pblica y menos an de la preservacin de la salud, los gobiernos siguen el camino ms fcil: atender a los enfermos pobres y menesterosos a travs de un sistema asistencial anticuado e ineficiente.

Deseo destacar el hecho de que de los escasos recursos que los gobiernos asignan al sector salud, ms del 70% se consume en atencin hospitalaria, de la que se beneficia apenas alrededor del 5% de la poblacin.


Se consagra as un sistema irracional que deja abandonados a su suerte a la mayora de los ciudadanos.

Vivimos la poca de los "derechos humanos". El ms real es el derecho a morir por hambre y enfermedad. Desde el punto de vista de la produccin, poco o nada importa que una persona muera y, menos an, si se trata de uno de los tantos miles de desocupados. Por un trabajador que muere, hay decenas o centenas de trabajadores que se disputan el puesto. Esa es la realidad tica de la economa de nuestros tiempos, de la economa de mercado. Frente a esta crisis de la salud, no se aprecia una verdadera solidaridad humana.

No estoy en capacidad de hacer una evaluacin de lo que se ha conseguido en los tres lustros transcurridos desde la Declaracin de Alma-Ata, pero sin duda es mucho menos de lo que se esperaba. No bastan las declaraciones por bien intencionadas que sean ni son suficientes los consensos internacionales. Se requieren medidas ms efectivas, realistas y pragmticas. Hacen falta compromisos ms serios y ms revestidos de sen-tido social y de principios de solidaridad humana. Cmo ha de ser posible que se gasten miles de millones de dlares en misiles y otros artefactos de destruccin, mientras que en la mayora de los pases subdesarrollados hay millones de pobres que no tienen acceso a un simple analgsico?

Los principios de la atencin primaria de salud estn planteados esencialmente en trminos tcnicos y operativos, pero tampoco en ese m-bito han sido debidamente entendidos y practicados ni por muchas uni-versidades, ni por muchos gobiernos. Ese planteamiento tena justificacin en el momento histrico que vivan los pases. Hoy se requiere un nuevo esfuerzo, quiz ms profundo, quiz ms revolucionario, ms humanstico, con miras a alcanzar la equidad y la justicia en la salud humana. Se requiere un renovado esfuerzo para dar vida a una autntica tica de la salud pblica.

Dr. Plutarco Naranjo Ex Ministro de Salud Pblica del Ecuador y Miembro de la Academia Ecuatoriana de Medicina


J L i O S CAMBIOS DE LA PROFESIN MDICA Y SU INFLUENCIA SOBRE LA EDUCACIN MDICA1

INTRODUCCIN

A siete aos del fin del milenio y del plazo que los pases acor-daron para el logro de la meta salud para todos, se realizar la Segunda Conferencia Mundial sobre Educacin Mdica en la ciudad de Edimburgo. Han pasado cinco aos desde que se realiz la primera reunin y en ese lapso han ocurrido grandes cambios a nivel regional y mundial.

La prctica y la educacin mdicas como realidades sociales estn ntimamente relacionadas con los procesos de desarrollo. La prctica m-dica se estructura, se mantiene o se modifica en funcin de la organizacin y dinmica del Estado, de la economa, del desarrollo cientfico y tecnolgico y de las necesidades sociales. A su vez, los mismos condicionantes, sea directamente o a travs de la propia prctica, orientan y moldean los con-tenidos, las estrategias y los mecanismos del proceso de formacin mdica.

Revisar brevemente algunas de las principales tendencias sociales y polticas, as como las caractersticas del modelo de desarrollo predomi-nante en la actualidad, permitir comprender mejor las importantes trans-formaciones ocurridas tanto en la prctica como en la educacin mdica en los pases de la Regin.

Tal abordaje no fue contemplado en la primera Conferencia de Edimburgo en 1988, cuando las facultades de medicina de Amrica Latina realizaron, en el marco del proyecto Educacin Mdica en Amrica Latina (EMA), un significativo esfuerzo de recopilacin y sistematizacin de las diversas experiencias educativas desarrolladas a lo largo de varias dcadas, tomadas en forma aislada en relacin con el entorno socioeconmico y poltico.

1 Documento elaborado por el Programa de Desarrollo de Recursos Humanos de Salud de la OPS, para discusin de las Facultades y Escuelas de Medicina de la Regin de las Amricas, con motivo de la Conferencia Mundial de Educacin Mdica en Edimburgo, Escocia, del 8 al 12 de agosto de 1993.

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Este esfuerzo, adems, no pudo reflejar la variedad y riqueza de las experiencias debido a la tendencia a la homologacin promedial de la metodologa utilizada. En esa oportunidad se centr el anlisis en las dimensiones educacionales (curriculares) de la prctica universitaria, en las implicaciones individuales de la prctica profesional y en la extensin de los espacios institucionales de formacin. Esto impidi que resaltara la naturaleza y especificidad de las relaciones entre proyecto educativo y con-texto socio-sanitario. Para las escuelas de Amrica Latina, de alguna ma-nera, las conclusiones de Edimburgo significaron en lo esencial lneas para una mayor eficiencia educacional en el marco de un modelo educativo no cuestionado.

Sin embargo, qued por esclarecer en qu medida la mayora de las innovaciones en educacin mdica son propuestas triviales y de escaso impacto, o si por el contrario, son realmente efectivas para contribuir a mejorar la atencin de la salud de la poblacin. Lo que sucede actualmente es que al mismo tiempo que estas reformas parecen fortalecerse e incor-porar numerosos seguidores, las diferencias sociales en relacin con las condiciones de vida y salud se amplan y los servicios de salud se deterioran en calidad y cantidad, especialmente en el mundo en desarrollo.

Es en ese contexto que las escuelas y facultades de medicina de Amrica Latina concurren a Edimburgo. No son espectadores indiferentes ante ese complejo escenario. Existe preocupacin y esta reunin podra ser una oportunidad propicia para la reflexin y el anlisis objetivo y sereno de las ideas, la accin y el compromiso de las facultades para con las so-ciedades de Amrica Latina.

Para recoger la contribucin de todas las escuelas de la Regin sobre el tema propuesto se propuso este primer ejercicio analtico:

"El cambio de la profesin mdica y su influencia en la educacin mdica: la crisis econmica, el desarrollo tecnolgico y la necesidad de equidad"

EL CONTEXTO DE LA II CONFERENCIA DE EDIMBURGO Y LA SITUACIN DE LA EDUCACIN MDICA

Amrica Latina no termina de transitar su difcil camino de reconstruccin democrtica. Las conquistas polticas y sociales obtenidas son amenazadas por una larga crisis econmica y por las polticas de ajuste que casi uniformemente se ejecutan en la mayora de los pases. El modelo de desarrollo vigente no puede hacer compatibles los objetivos de estabi-lidad y crecimiento econmicos con los requerimientos sociales de bienestar.

La constitucin del mercado como fuerza dominante de la di-nmica econmico-social y su expansin universal consolida el proceso de

Los cambios de la profesin mdica y su influencia I 9

internacionalizacin de la economa, y reconstruye los bloques econmicos y de poder a nivel mundial.

Los logros y los costos de ese desarrollo se distribuyen inequi-tativamente entre los pases y dentro de estos, especialmente en los sectores sociales que han sufrido serios recortes, con un impacto que incluye hasta los pobres de los pases desarrollados.

Las consecuencias inequitativas del ajuste, unidas a las carencias acumuladas (deuda social) por sectores marginados, han producido una "acumulacin epidemiolgica", caracterizada por la convergencia de anti-guos problemas hambre, lepra, tuberculosis, violencia; la reaparicin de la epidemia del clera, que se crea desterrada para siempre; el SIDA, como una nueva patologa, y los productos indeseables del desarrollo: los dese-quilibrios ecolgicos, las radiaciones y el estrs relacionado con el trabajo.

Ante los condicionantes anteriores, la prctica mdica se ha mo-dificado sustancialmente. Al tiempo que se consolida el llamado "complejo mdico-empresarial" y las intervenciones sobre la salud y la enfermedad resultan campo propicio para la inversin financiera y la gestin empre-sarial, se hace patente la transicin progresiva de un modelo de atencin de responsabilidad estatal a un modelo orientado por el mercado. De esta manera se aseguran las condiciones para el proceso de privatizacin sec-torial, coherente con la reduccin del Estado y de su funcin social, afec-tndose no solo los servicios de salud sino tambin la formacin mdica, la investigacin y la gestin sectorial. Esto ha dado lugar a hacer menos universal y ms selectivo y discriminatorio el acceso a los servicios y la garanta de los derechos sociales'bsicos.

La actual situacin institucional de la educacin mdica se podra caracterizar de manera genrica como crtica, orientndose bsicamente hacia la bsqueda de innovaciones educativas y de recursos financieros. Ambas preocupaciones parecen responder ms a necesidades de funcio-namiento y requerimientos corporativos internos que a las necesidades de su entorno social.

El ajuste estructural ha tenido un impacto negativo en la mayora de las universidades y escuelas, afectando tanto su funcionamiento como el desempeo de sus profesores. El mercado de trabajo acadmico est en recesin, los salarios han descendido a niveles inditos y los conflictos la-borales se han instalado en el escenario universitario de la Regin. Esto obliga a las instituciones a buscar fuentes alternativas de financiamiento que incluyan diversas formas de privatizacin.

La situacin ha llevado a redefinir las relaciones entre las escuelas y las universidades, obligndolas a disminuir su tradicional autonoma. Adems, se ha hecho evidente dentro de las facultades los conflictos de poder entre sectores que reflejan la pugna por la distribucin de los escasos recursos, as como las contradicciones inherentes a intereses conflictivos en

10 / Educacin Mdica y Salud. Vol. 28, No. 1 (1994)

la estructura de la prctica mdica y en la de la sociedad. Esta conflictividad ha revelado crisis de liderazgo y de gubernabilidad en algunas instituciones, y de manera ms extensa la baja capacidad de planificacin y de gestin administrativa de las instituciones acadmicas y la prdida de la reflexin institucional sobre la propia educacin mdica.

Ante las exigencias derivadas de cambios en la prctica en el marco del orden flexneriano de organizar la educacin mdica, en los ltimos aos las facultades se han preocupado por la transformacin cu-rricular y la bsqueda de una mayor eficiencia educativa. Este hecho puede explicar el auge de modelos educacionales basados en la integracin docente asistencial y la adopcin de diversas innovaciones.

Las experiencias de integracin docente asistencial en muchos casos han sido entendidas como sinnimos de laboratorios comunitarios o como la utilizacin de los ambientes hospitalarios para las actividades edu-cativas, sin que en ninguno de los casos impliquen un cambio del modelo educacional o un compromiso efectivo con la poblacin o el servicio. De-bemos resaltar el concepto de integracin docente asistencial vigente en Amrica Latina que encierra un compromiso global de la universidad y de la facultad con los servicios y la poblacin, que ciertamente supera en su alcance el enfoque comunitario que predomina en otras regiones.

Las propuestas de aprendizaje basadas en problemas y en en-seanza orientada a la comunidad, sin duda son abordajes ms integradores que los tradicionales. Sin embargo, se debe considerar que la enseanza orientada a la comunidad no significa una medicina diferenciada de m-dicos pobres para poblacin pobre. En algunas circunstancias se ha inten-tado inducir el contacto con la comunidad como si este contacto fuera el elemento revelador de lo que sucede en la sociedad y no una parte de esa realidad que requiere un arsenal cientfico, terico y metodolgico integral para ser conocido.

La orientacin del aprendizaje basado en problemas no puede restringirse a las estrategias de resolucin ni organizarse sobre manifes-taciones de fenmenos aislados, sino que es necesario profundizar en las explicaciones de dichos problemas, lo que llevara a discutirlos en su in-tegridad. Esto requiere una aproximacin cientfica que obligara a forta-lecer la enseanza de las ciencias bsicas, inclusive las ciencias sociales.

EDUCACIN MDICA, PRCTICA PROFESIONAL Y SERVICIOS DE SALUD

Parece que se requiere una nueva mirada alrededor para regis-trar los cambios en la prctica mdica y su relacin con la formacin. Se ha consolidado la sustitucin de patrones de prctica basados en la medicina


liberal por una "medicina tecnolgica". Esta denominacin se debe al sus-tantivo impacto que tiene sobre ella el desarrollo de la tecnologa mdica, as como sobre los criterios ticos del ejercicio profesional. Es incuestionable la influencia que ha tenido la medicina tecnolgica sobre la educacin mdica en las ltimas dcadas. No obstante, difcilmente se pueden iden-tificar propuestas para modular y orientar esta influencia en las escuelas de Amrica Latina.

Para enfrentar las cuestiones actuales de la educacin mdica es necesario un abordaje que considere simultneamente otros procesos so-ciales como el trabajo mdico y la organizacin o produccin de servicios de salud. Estos procesos configuran una trama de relaciones tan interde-pendientes que es prcticamente imposible analizarlos en forma aislada. Por otra parte, es indispensable definir las caractersticas individuales de cada uno de esos procesos, as como conocer, o por lo menos disponer, de hiptesis sobre las lneas de determinacin recproca que se establecen entre ellos, y la influencia que cada elemento puede ejercer sobre las relaciones que existen entre estos procesos.

Tambin es forzoso reconocer, para tener una visin ms pr-xima de la realidad de cada proceso y del conjunto, la existencia de deter-minaciones o factores externos a este sistema, derivadas de procesos sociales ms amplios, modulados y moduladores de dimensiones ms globales del orden social. Estos factores estn ligados a la aceptacin social de la ne-cesidad de la equidad as como a los modelos hegemnicos de desarrollo econmico y tecnolgico en la sociedad.

Debe sealarse el impacto del desarrollo econmico y tecnolgico sobre la medicina. La medicina liberal, en la que el mdico y el paciente en su relacin singular decidan autnomamente sobre el tipo y los costos de los servicios, est desde hace tiempo superada. Debido a la innovacin tecnolgica asociada al desarrollo, que promovi una progresiva disponi-bilidad de nuevos medios de diagnstico y tratamiento, en los ltimos aos se hicieron intensas y profundas modificaciones de la actividad laboral del mdico. Debido a su lgica peculiar, la organizacin institucionalizada de la medicina subordina el acto mdico de dos formas diferentes:

sujeta el proceso de trabajo a normas externas a la relacin mdico-paciente y hace que este deje de ser atribucin exclusiva del profesional;

impide que el acceso a los servicios mdicos sea una eleccin de los propios clientes, debido a la segmentacin social de los usua-rios que estn bajo distintos y diferentes sistemas asistenciales.

No es raro que un mismo mdico en mltiples inserciones ins-titucionales practique diversos tipos de medicina de acuerdo con el poder


de compra y el nivel de exigencia de cada uno de sus clientes individuales o colectivos.

En este marco de la medicina tecnolgica se pueden sealar sucintamente las siguientes caractersticas del ejercicio profesional del mdico:

se realiza como trabajo interdependiente de la cooperacin de otras especialidades y profesiones, es decir, integra un "traba-jador colectivo";

se encuentra progresivamente subordinado a instancias de de-cisin fuera de su mbito individual o corporativo, ya que, al integrarse como un trabajador colectivo y en el escenario de servicios institucionalizados, su autonoma se reduce;

se estructura en funcin de los diferentes patrones econmicos y tecnolgicos de organizacin de los servicios mdicos, es decir el desempeo profesional se inserta en los diferentes "segmen-tos" asistenciales y de mercados laborales;

se transforman los criterios de la tica profesional como conse-cuencia de la aparicin de un cliente institucional y de la mayor distancia colocada entre mdico y paciente debido a los cam-bios institucionales, econmicos e ideolgicos de la medicina tecnolgica.

Otra cuestin central en este anlisis son los efectos o implica-ciones de ese patrn de desarrollo de la prctica mdica sobre el proceso educativo. La escuela en su especificidad institucional ofrece esencialmente calificacin tcnica laboral, genera y transmite una determinada cultura profesional dominante y reproduce l modelo cientfico hegemnico. La medicina moderna se caracteriza por una naturaleza predominantemente prctica y ese pragmatismo ha redefinido la calificacin de los mdicos.

La incidencia de la incorporacin tecnolgica en la prctica m-dica exige una reorientacin educativa. Se redefine a travs de sus conte-nidos, agentes, espacios y de una determinada cultura institucional, as como de la disposicin y la proporcin de las experiencias de enseanza y aprendizaje.

Sin embargo, esa atribucin del proceso de formacin no es un mero espejo del "mundo del trabajo". La educacin es un proceso social que tiene elementos intermediarios que son parte de su naturaleza y con los que trabaja: lo simblico y subjetivo en lo social, la cultura y la ideologa mdicas. Por eso las transformaciones educativas no responden directa-mente a los cambios de la prctica del trabajo. Aun cuando forman parte de una misma historia y van en la misma direccin, la escuela y la educacin mdicas no evolucionan con el mismo ritmo, ni con los mismos contenidos.

Este desfase a veces genera contradicciones y tensiones de difcil solucin. Un ejemplo de esta afirmacin es que lo poco que queda de la


prctica mdica liberal tpica en el mercado de servicios de salud corres-ponde a la prctica de algunos docentes de medicina. Esto ejerce una influencia ideolgica sobre los estudiantes de medicina, que siguen aspi-rando a una prctica autnoma ya superada que est en contradiccin con el modelo que les presentar la realidad: la medicina tecnolgica, institu-cionalizada y segmentada.

Esta situacin de "independencia subordinada" a lo social global y al trabajo especfico para el que se capacita a sus agentes, le define a la educacin mdica posibilidades y limitaciones, mrgenes de autonoma y de dependencia.

Emerge as otra cuestin esencial para definir futuros desarrollos en la educacin mdica. Tiene que ver con los grados de autonoma y de iniciativa propia y con la posibilidad de aprovecharlos en estrategias viables para su reorientacin en la direccin de compromisos sociales e institucio-nales que respondan a valores trascendentes como la equidad social, la construccin de un nuevo modelo cientfico biolgico y social, una mayor calidad en la formacin en relacin con los requerimientos sociales y con los nuevos criterios de tica profesional.

En este momento de cambios se cuestionan formas de ejercicio tcnico y valores y atributos caractersticos en la prctica mdica. El poder de dimensin se redimensiona; la autoridad tcnica se reorienta y las com-petencias tcnicas se redistribuyen. Se transforman las relaciones del m-dico con el saber y su uso tecnolgico, as como las relaciones con el paciente y con el equipo de trabajo.

En ese marco se ha redefinido la relacin entre las dimensiones tcnica y tica de la accin tradicional del mdico. Se pueden sealar dos alteraciones bsicas: en el nivel de las actividades de diagnstico la tecno-loga ha cambiado la base de apoyo de la decisin tcnica donde se hace cada vez menor la importancia de la historia de vida y la anamnesis; en el nivel del plan asistencial, debido a la colectivizacin del trabajo y la orga-nizacin empresarial, se ha producido una disociacin de las dimensiones mdicas del tratar y del asistir. Se ha configurado la nueva relacin, mediada por lo institucional, entre prestadores y consumidores en sustitucin del mdico y su paciente. Adems, ambos pertenecen ahora a un tercero: los servicios, ya sean pblicos, de una empresa mdica o de un seguro de salud.

En ese acelerado desarrollo cientfico y tecnolgico se ha vigo-rizado la racionalidad y la lgica de las disciplinas bionaturales como el nico modelo cientfico vlido y eficaz en el campo de la salud. Adems, se han intensificado dos procesos interdependientes: la expansin tecno-lgica y la especializacin.

Las especializaciones tienen una larga historia en la medicina pero recientemente se han diversificado aun ms, y se ha llegado a una


etapa de ultraespecializacin. Se ha incrementado la presin profesional y social hacia la necesidad de especializarse con el consiguiente deterioro de la valoracin y reconocimiento social al mdico general. Se premia la ca-pacidad resolutiva puntual en desmedro de la indispensable visin de con-junto del estado de salud del individuo y de la sociedad.

Simultneamente, la convergencia del desarrollo tecnolgico con las presiones del mercado en especial de instrumentos y medicamentos y las demandas de ciertos sectores sociales, han establecido altos patrones de incorporacin tecnolgica aun en los ms simples procedimientos m-dicos. Esto genera requerimientos de mayor capacitacin y disponibilidad tecnolgica y mayores costos en los procedimientos, y se ajusta a la hiptesis de que el especialista o ultraespecialista que trabaja en instituciones pri-vadas, con mltiples y complejas tecnologas auxiliares y atendiendo a los sectores de ms altos recursos econmicos, es hoy el modelo que tiende a imitar y reproducir las nuevas generaciones de estudiantes de medicina.

En este contexto la imagen del mdico que efectivamente se desea promover, aparece como utpica, quijotesca e incompatible con las posibilidades de vivir dignamente dentro de un modelo de prctica alter-nativa a la atencin y la curacin de enfermedades, que incluya y asegure:

la promocin de la salud y la defensa de la vida humana en condiciones que la hagan posible y digna;

una orientacin solidaria, basada en la equidad y guiada por polticas sociales que den prioridad a los problemas sanitarios;

la identificacin del "generalista" como una posicin legtima y atractiva, de un valioso agente de salud;

el reconocimiento social, acadmico y econmico de su capacidad de atender y contribuir a resolver un alto porcentaje de las pa-tologas ms comunes, con la tecnologa y los recursos requeridos y que estn disponibles.

Sin embargo habr que seguir insistiendo en este cometido y buscar una solucin compatible con los objetivos ticos y de equidad social.

LOS DESAFOS DE LA EDUCACIN MDICA

La educacin mdica y la medicina son prcticas sociales cuyos fines y medios se tienen que definir histricamente considerando las ne-cesidades de cada sociedad. En la actual coyuntura, las escuelas tendrn que tomar posicin frente a la crisis y la tecnologa como determinantes de las posibilidades de su respuesta social y de su impacto. Sin embargo, la equidad como valor social orientador se define en este momento como un criterio bsico de su pertinencia y legitimidad como instituciones.


Edimburgo puede ser una oportunidad para que las escuelas definan un nuevo compromiso social que rescate su funcin institucional y les otorgue renovada legitimidad. Puede ser tambin la oportunidad para generar un nuevo modelo cientfico biomdico y social que proyecte y fundamente un nuevo paradigma educativo en funcin del individuo y de la comunidad. Asimismo, puede constituirse en un espacio para debatir y redefinir una nueva tica.

Es necesario un nuevo estatuto de valores que trascendiendo la influencia de los cambios en los patrones de prctica, reconstruya la tica de las relaciones bsicas del ejercicio profesional y la funcin social de atender las necesidades de salud y considere las dimensiones de las rela-ciones entre el mdico y el paciente, entre los "trabajadores colectivos" y entre la educacin y la prctica mdicas.

No se puede dejar de resaltar la importancia de esta ltima en la actual coyuntura, ya que la relevancia social de la educacin mdica como criterio tico entra en contradiccin con el criterio de calidad de atencin dominante, definido en lo esencial por la tecnologa incorporada, y que tiende a ser asumido en los mismos trminos en el proceso de formacin.

En ese rescate del compromiso con la sociedad, las escuelas no podrn ni debern quedar al margen del debate sobre la equidad y la bsqueda de formas de organizacin de la atencin, que combinen me-canismos solidarios con la calidad necesaria para atender las necesidades sociales y superar las diversas formas de segmentacin y exclusin social.

El acompaamiento de los desarrollos cientficos deber contri-buir a que la educacin mdica pueda definir con claridad los conocimientos requeridos para las situaciones sanitarias epidemiolgica y socialmente prio-ritarias. Las escuelas debern estar abiertas al dilogo con otros saberes mdicos legtimos y culturalmente validados, e integrar los conocimientos y mtodos de las ciencias sociales para la comprensin de una problemtica que es esencialmente social.

Sera un error cerrar las puertas del saber y la prctica mdica a las realizaciones y posibilidades tecnolgicas, pero ser necesario fijar prioridades, criterios de eficiencia y eficacia tecnolgicas, integrar tecno-logas autctonas e impulsar tecnologas apropiadas.

Estas condiciones pueden ser la base para construir otro modelo cientfico, integral e integrador, que por medio de estrategias de trabajo interdisciplinario y del dilogo entre distintos saberes, pueda ayudar a redefinir las relaciones entre la prctica y la educacin mdicas y su objetivo fundamental.

La superacin de la contradiccin entre la formacin de espe-cialistas y generalistas en el contexto de la medicina moderna obligar a la educacin mdica a enfrentar crticamente la determinacin tecnolgica


del criterio mdico de calidad que afecta tanto la tica profesional como la equidad. Por ese camino transitan las posibilidades de resolver este viejo dilema de la educacin mdica. Ser necesario continuar formando mejores especialistas al mismo tiempo que se rescata y fortalece la formacin general de grado reubicndolo en el equipo de salud y promoviendo su papel y estima sociales.

El desarrollo econmico y social previsible y deseable y los ajustes que sus logros y condiciones van a requerir, seguirn siendo permanentes estmulos, retos y limitaciones para el ejercicio de la prctica mdica y por tanto, para los procesos de formacin de los mdicos de ahora y del futuro. Estos retos y limitaciones, mucho ms que las decisiones o voluntades in-ternas de las instituciones acadmicas formadoras de personal, orientarn el saber y el hacer de mdicos, profesores, autoridades y estudiantes de medicina. Preveerlos, interpretarlos, confrontarlos y traducirlos en con-tenidos, mtodos, metas y objetivos de la profesin es una tarea que requiere el concurso no solo de los mdicos sino tambin de otros profesionales y actores sociales comprometidos en entender y atender los problemas de salud del presente y del futuro.

LA CONTRIBUCIN EN AMRICA LATINA

Para la recoleccin de los puntos de vista de las autoridades responsables de la educacin mdica en Amrica Latina, se plantea la po-sibilidad de registrar su reaccin a las consideraciones vertidas en este documento y especialmente de sus dos ltimos captulos relativos a los desafos de la educacin mdica y a las cuestiones especficas que a conti-nuacin se presentan:

1. La bsqueda de altos niveles de complejidad Complejidad y en la atencin mdica a costa de una progre- Cobertura siva incorporacin de tecnologa de punta ha elevado el costo de la atencin y reducido la accesibilidad de estos servicios a la poblacin, con evidente deterioro de la equidad. Cmo lograr que en la formacin del mdico se incorpore tempranamente el debate sobre el dilema entre complejidady cobertura y su relevancia social?

2. La crisis de recursos afecta no solamente el Equilibrio entre funcionamiento de las escuelas y facultades, necesidades y objetivos sino tambin la calidad del proceso educacio- institucionales nal y la investigacin cientfica.


Cmo asegurar un balance entre las exigencias y posibilidades de satisfacer las necesidades inmedia-tas de recursos y el mejoramiento de la calidad edu-cacional, sin que esto signifique un mayor aisla-miento de las necesidades sociales y la prdida de objetivos trascendentes de la institucin?

A pesar de que la prctica mdica est so-metida a un proceso de progresiva institucio-nalizacin, el modelo de ejercicio liberal in-dividual de la profesin mdica contina siendo la imagen dominante del futuro mdico y de sus docentes. Cmo traer al nivel formativo una imagen ms realista de la futura prctica profesional que reo-riente el proceso formativo'?

Aun admitiendo la influencia dominante del patrn de prctica mdica sobre el proceso formativo, se reconoce en este ltimo un grado de autonoma relativa. Es posible delinear estrategias que aprovechen al mximo las potencialidades de autonoma del pro-ceso de educacin mdica en la direccin de mayor compromiso social y tico?

Es innegable que la calidad de la atencin m-dica debe ser permanentemente mejorada para lo cual es indispensable desarrollar adecuados sistemas de evaluacin con la participacin entre otros de los usuarios y las escuelas de medicina. Cmo contribuir a la operacionalizacin de este sistema de evaluacin e incorporar en la formacin mdica la necesidad del control social de la prctica profesional?

Por ms que hayan contribuido las ciencias biomdicas y el instrumental didctico peda-ggico para el avance de la educacin mdica, han sido las ciencias sociales las que han lo-grado mayor impacto en promover la com-prensin de los determinantes de la prctica mdica.

Prctica liberal versus institucional

Autonoma de la educacin mdica

Calidad y control social

Incorporacin de las ciencias sociales


Cmo lograr la incorporacin de las ciencias so-ciales como uno de los ejes articuladores de la edu-cacin mdica?

7. La sola exposicin a la atencin mdica en el contexto comunitario podra no ser suficiente para inducir el desarrollo de un patrn de prctica ms orientado a las necesidades de la poblacin y que enfatice la prevencin y pro-mocin de la salud sobre la curacin. En qu medida podra contribuir a esto una mayor articulacin del conocimiento biolgico y social, fa-cilitando una mejor comprensin de la problemtica de salud en toda su extensin y una profundizacin de las experiencias en comunidad promoviendo una mayor coherencia entre teora y prctica social?

8. Una interpretacin inadecuada del abordaje educativo centrada en problemas ha favore-cido el manejo de situaciones especficas en forma aislada de su fundamentacin cient-fica, confundiendo la deseable interdiscipli-nariedad con un enfoque trivial de poco po-tencial formativo.

Cmo resguardar el abordaje cientfico-tcnico al enfocar en un contexto interdisciplinario la for-macin del futuro mdico, ayudndole a la bs-queda del conocimiento necesario para la solucin de los problemas prioritarios, colocados en una vi-sin integral del ser humano en la sociedad?

9. La subordinacin institucional y la prctica tecnolgica colectivizada alteran la relacin mdico-paciente con reduccin de la auto-noma y responsabilidad del mdico. Cmo compensar esta situacin replanteando el sentido tico de la profesin y en qu manera la escuela y el proceso formativo pueden apoyar este intento?

10. La idea de un nuevo contrato social replantea el rol del mdico en el mbito del proceso salud-enfermedad y en la forma de inte-

Contexto comunitario, biolgico y social.

Solucin de problemas y modelo educativo

Relacin mdico-paciente y tica

El nuevo contrato social


ractuar en el equipo de salud y puede equi-parar en fases diferentes del cuidado mdico los papeles del generalista y el especialista. Cmo vislumbrar estas nuevas concepciones tanto en la prctica como en la educacin mdica?


L RETO DE LA EDUCACIN MDICA FRENTE A LOS NUEVOS PARADIGMAS ECONMICOS Y TECNOLGICOS1

Lilia Blima Schraiber,2 Andr Cezar Mediei3 y Ricardo Bruno Mendes Gonalves4

I. INTRODUCCIN

Este texto tiene el objetivo de discutir los cambios ocurridos en el proceso de la educacin mdica, a la luz de las transformaciones que se dieron en la economa, en la sociedad y en el proceso del trabajo en salud.

Con ese objetivo el artculo se ha dividido en cinco partes. En la primera se definen algunos parmetros que caracterizaron la relacin entre la economa y la salud durante el siglo XX y las perspectivas para el siglo XXI. En la segunda, se discuten la influencia de los cambios tecnolgicos en la educacin y en la prctica de la medicina. Los panoramas para el trabajo mdico en el futuro prximo se analizan en la tercera parte mientras que el impacto de' estas transformaciones frente al problema de la tica mdica se discute en la cuarta. La quinta y ltima parte de este artculo aborda la cuestin de la enseanza mdica a la luz de estas transformaciones y de estos condicionamientos.

Sin aferrarse a contextos coyunturales concretos y especficos, este texto solamente pretende plantear algunos parmetros e hiptesis que

1 Texto elaborado a peticin de la Organizacin Panamericana de la Salud con vistas a atender los trminos de referencia relacionados con los impactos de la crisis econmica y las transformaciones tecnolgicas en la prctica de la medicina y en la educacin mdica.

2 Profesora, Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Uni-versidad de San Pablo, Chile.

3 Coordinador del rea de Polticas Sociales del Instituto de Economa del Sector Pblico IES/FUNDAP.

* Profesor del Departamento de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de San Pablo, Chile.

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El reto de la educacin mdica I 21

puedan subsidiar la discusin de los programas de medicina y del papel de las escuelas mdicas en el contexto mundial y, especficamente, en el de Amrica Latina.

I. LA ECONOMA Y LA SALUD EN EL UMBRAL DEL SIGLO XXI

El siglo XX, desde el punto de vista de la economa, se ha ca-racterizado por grandes movimientos: la divisin del mundo en bloques econmicos; el uso nacional del progreso tcnico y de las innovaciones tecnolgicas, administrativas y financieras del proceso de acumulacin de capital, y el crecimiento y la generalizacin de las sociedades de produccin y de consumo masivos; nuevas formas de concurrencia y organizacin de la produccin; nuevos procesos de trabajo y nuevas relaciones salariales establecidas entre las empresas y los trabajadores; cambios en las formas de administracin de la moneda y de los sistemas financieros y bancrios, y la marcada presencia del Estado en la regulacin econmica. Estas son algunas de las transformaciones que ocurrieron a lo largo de este perodo.

Estos movimientos, debido a que no son estticos, han caracte-rizado los modos de regulacin a travs de su combinacin, que no es ms que los arreglos combinados de las formas institucionales definidas en el prrafo anterior. Desde finales del siglo XIX hasta mediados de los aos treinta, la combinacin de esas formas institucionales se centraba en el modelo "taylorista" de la organizacin de la produccin y del trabajo.

El vnculo bsico del taylorismo como modo de regulacin con-sista en la ausencia de los medios de distribucin de los frutos de creci-miento. Al mismo tiempo que se generalizaba una sociedad de masas asa-lariadas buena parte del excedente productivo se canalizaba para acumular capital y no para mejorar las condiciones de vida de la poblacin, ya que la productividad no aumentaba los salarios.

La forma bsica de organizacin de los servicios de salud bajo la gida del taylorismo se basaba por un lado, en la economa liberal, y por el otro en las estructuras "asistencialistas" de la atencin mdica que se generalizaban entre las empresas y los sindicatos de trabajadores (en al-gunos pases con el aval y la garanta del Estado). La asistencia mdica aumentaba as su grado de cobertura con el mismo ritmo que creca y se generalizaba el asalariamiento formal del mercado de trabajo. La medicina no dispona de los medios tcnicos recientes y su costo estaba casi inte-gralmente asociado con el mantenimiento de la fuerza de trabajo.

Los autores partidarios del enfoque regulacionista caracterizan el perodo que va desde 1930 hasta 1945 como la transicin entre el tay-lorismo y el fordismo, que constituy el modo de regulacin que marcara


el perodo transcurrido desde el final de la guerra hasta la primera mitad de los aos setenta.

El fordismo represent la llamada "edad de oro" del siglo XX. Casi treinta aos de crecimiento econmico ininterrumpido en los pases centrales, con efectos positivos sobre el crecimiento de la periferia, mar-cados por el impulso dado a travs del proceso de la sustitucin de im-portaciones. La caracterstica bsica del fordismo, en contraposicin con la regulacin taylorista, fue la presencia marcada de los mecanismos de dis-tribucin en el horizonte del proceso de desarrollo econmico. Los salarios aumentaron ms que la productividad y las innovaciones tecnolgicas se convirtieron en mercaderas abundantes y baratas que permitieron el acceso amplio de la poblacin a determinados mercados que antes estaban res-tringidos a las clases alta y media con mayores ingresos.

El fordismo tambin se caracteriza por la disminucin del cre-cimiento de la poblacin en los pases desarrollados, que represent el final del proceso de transicin demogrfica en esas sociedades. La mayor pro-ductividad y la abundancia, la extensin del asalariamiento a la casi totalidad de la poblacin adulta, la incorporacin efectiva de la mujer al mercado de trabajo y la universalizacin de las polticas sociales fueron apenas al-gunos de los rasgos ms destacados de este perodo.

En la mayora de los pases desarrollados la universalizacin de la asistencia mdica puso al Estado en el papel de motor y centro del proceso de prestacin de los servicios de salud. A travs del Estado fue posible extender la cobertura de salud a la totalidad de la poblacin, indepen-dientemente de que hubiera o no un vnculo de contribucin con alguna institucin de seguridad.

Es vlido destacar, desde el punto de vista econmico, que el for-dismo represent un aumento en los costos de los sistemas de salud. Este aumento en los costos se puede analizar a partir de cuatro determinantes.

Incorporacin tecnolgica

Cabe destacar que los bienes y los servicios de salud aumentaron sus costos en toda la fase fordista a un ritmo muy rpido, en funcin de la naturaleza del proceso de incorporacin tecnolgica del sector salud.

Esta afirmacin se convierte en una aparente paradoja, ya que siempre se consider la tecnologa como un factor en el aumento de la productividad y la reduccin de costos. En cuanto a la salud, se pueden identificar dos formas de actuacin del progreso tcnico: en los medios de diagnstico y en la terapia, y en los procedimientos ambulatorios y en las intervenciones quirrgicas que caracterizan al acto mdico de una manera ms apropiada.


En el primer caso, se observ que durante todo el perodo for-dista el progreso tcnico actu en sentido convencional: economizar fuerza de trabajo. Tenemos el ejemplo de la automatizacin de los laboratorios de anlisis clnicos en los aos setenta por medio de la creacin de procesos que permitieran la lectura, la clasificacin y el anlisis informativo de las muestras de sangre. Eso produjo a nivel mundial, una gran reduccin en el empleo de laboratoristas. Eso mismo ocurre ahora con los diagnsticos por imagen, donde los equipos modernos de rayos-X eliminan la mano de obra tanto para operar el equipo como para revelar la placa. Sin embargo, hay nuevos medios de diagnstico como son los ultrasonogramas que no solamente permiten que los mdicos desempeen sus funciones de siempre, sino que adems originan nuevos profesionales: los operadores de los nue-vos equipos.

En el caso de la terapia podemos verificar que hay equipos como el de hemodilisis que permiten prolongar la vida de un paciente renal crnico sin que esto elimine la mano de obra profesional, ya que se necesita personal tcnico calificado para operar estos equipos.

La tecnologa en salud no producira la reduccin del empleo, en el sentido clsico que lo atribuye al aumento de productividad, si fuese aplicada a los procesos de trabajo de flujo continuo como ocurri durante la etapa fordista en los aos cuarenta y setenta. Lo que ocurre es que la gran mayora de los procedimientos teraputicos estn caracterizados por los procesos de trabajo de flujo discontinuo.

En virtud del poco impacto que el progreso tcnico tuvo sobre la reduccin de empleo a lo largo del fordismo, no se elimin (e inclusive se intensific) el carcter de "dedicacin intensiva de la mano de obra" del sector. Con eso, los costos vinculados con un sector que cada vez incorpora ms tecnologa en equipamientos de diagnstico costosos tiende a crecer vertiginosamente a lo largo del tiempo.

La experiencia fordista en cuanto a la incorporacin de tecno-loga en salud trajo un fuerte crecimiento de los costos asociados al sector, lo que ha sido examinado en los estudios sobre "inflacin mdica". En 1993 los costos de servicios pagados por Medicare en los Estados Unidos au-mentaron el 13% por encima de la inflacin oficial de ese pas.

Cambios en la esfera demogrfica

Durante el perodo fordista los costos de los servicios de salud aumentaron en los pases desarrollados debido a la estructura de edad de la poblacin.

La curva de costos de los servicios de salud por edad tiende a asumir la forma de una "J", es decir estos costos son relativamente altos


en los primeros aos de vida y tienden a reducirse en la segunda infancia, en la adolescencia y en la primera dcada de la etapa adulta, y vuelven a aumentar despus de los treinta aos, etapa en que la incidencia de en-fermedades crnico-degenerativas es ms alta.

La actividad reproductiva hace que los costos asociados con la salud sean mayores en las mujeres. Sin embargo, es a partir de los sesenta aos que el aumento de costos individuales en los servicios de salud se hace mayor.

Desde la posguerra los pases desarrollados vienen atravesando un creciente proceso de envejecimiento de la poblacin lo que naturalmente justific la elevacin de los costos asistenciales que ocurrieron a lo largo del fordismo.

Extensin horizontal y vertical de la cobertura

Otro factor que presiona sobre el aumento de los costos de los servicios de salud es la extensin horizontal (la universalizacin progresiva del sistema) y la vertical de la cobertura (la creacin de modalidades asis-tenciales nuevas y ms complejas en cuanto a los derechos de la poblacin cubierta). En la mayora de los pases desarrollados es comn la incorpo-racin de servicios de asistencia psicolgica, psiquitrica y de medicina alternativa en los sistemas universales de salud. Este hecho ha representado, en opinin de muchos, uno de los principales elementos de presin de los costos sobre el sistema.

Crisis estructural del fordismo

Adems de todos esos factores que histricamente presionaron el aumento del costo de la asistencia mdica asociados con el advenimiento y con el apogeo del fordismo, surgieron, a partir de la segunda mitad de la dcada de los aos setenta, otras presiones de costo ligadas a la crisis del fordismo. De esta forma, el crecimiento de la demanda de servicios de salud determin nuevos costos vinculados con la intensificacin de la coyuntura recesiva, como la migracin de contingentes de poblacin de la periferia mundial hacia los pases del centro.

La crisis del fordismo no es una crisis de coyuntura, sino ms bien un gran momento de reorganizacin de las fuerzas productivas a escala mundial. La tecnologa rgida del taylorismo y del fordismo dio lugar a una automatizacin flexible. El uso sistemtico de la informtica, de la telemtica y de la robtica, as como el descubrimiento de los nuevos ma-teriales y los avances en el campo de la biologa y de la ingeniera gentica


crearon nuevos horizontes en el dominio de la tecnologa y modificaron los procesos del trabajo en el sentido de transformar las actividades pro-ductivas de flujo discontinuo en actividades y en procesos de flujo continuo.

La automatizacin desvaloriza y hace que el trabajo manual sea cada vez ms intil y permite su sustitucin progresiva por el trabajo in-telectual en todos los campos de la produccin y de los servicios. La se-paracin entre produccin y servicio se vuelve carente de sentido, dado que la produccin fsica de los bienes se vuelve cada vez ms una actividad fuera del mbito del trabajo humano, en la misma proporcin en que crece la cantidad de los servicios necesarios para precalificar un proceso de produccin.

Es evidente que todos esos cambios alteran significativamente el sentido de las relaciones sociales y de trabajo, que pasan a ser marcadas tambin por la flexibilidad. El aumento sistemtico del nivel de desempleo al final de los aos setenta y principios de los ochenta, junto con las nuevas estrategias de las empresas, tales como la desconcentracin industrial y la automatizacin flexible, hacen que los sindicatos alteren su comportamiento y sus formas de actuacin.

La flexibilidad consiste en negociar estrategias salariales y pro-gramas sociales con las condiciones permitidas por la situacin econmica de las empresas, de la regin y del pas, de forma de no obstaculizar el crecimiento de la economa o la estabilidad del empleo. Para llegar a una estrategia tal de negociacin es imprescindible que no haya rigidez de las partes interesadas en la negociacin y que las informaciones incluidas en la negociacin cuenten con una visibilidad total, en la medida en que el proceso tradicional de "esconder el juego" conduce a que todos pierdan.

La flexibilidad permite que los trabajadores moderen sus rei-vindicaciones e incluso que asuman prdidas salariales o cortes de be-neficios sociales pblicos como forma de conservar su empleo. Esa ha sido la estrategia principal de los sindicatos para evitar que las empresas prosigan con la escalada de demisiones frente a las estrategias de utilizacin de tecnologa, con la desconcentracin industrial y la reduccin de tamao de las plantas.

La flexibilidad tambin se verifica dentro del contexto de las relaciones econmicas internacionales, en las que nuevos bloques econ-micos y realineamientos surgen en funcin de un contexto marcado por la reduccin del proteccionismo y por el retorno de los sistemas de libre comercio basados en las ventajas comparativas. Las alianzas comerciales tienden a ser mucho ms fugaces que antes, en vista de la capacidad de los pases para reciclar su produccin en funcin de la naturaleza cada vez ms dinmica de los mercados mundiales.

La flexibilidad envuelve nuevas formas de vinculacin del Estado con la sociedad, en donde se hacen frecuentes los procesos de captar, en


sintona fina, la demanda de la poblacin. Eso significa abandonar la con-duccin corporativa del aparato del Estado e introducir nuevas formas de administracin que garanticen una mayor eficiencia, eficacia y efectividad de la accin pblica.

En el caso de los pases desarrollados, las privatizaciones y los contratos de administracin han sido formas adecuadas a la garanta de la satisfaccin de las demandas sociales, en un contexto en donde se hace necesario reducir el gasto pblico dada la amenaza permanente de la crisis fiscal.

Todo esto indica que la crisis del fordismo inaugura una tran-sicin hacia una nueva fase del desarrollo de la economa mundial. La flexibilidad de las condiciones de trabajo, del capital y de la tecnologa marcar el nuevo modo de regulacin, cualquiera que sean sus nexos bsicos.

Cabe destacar que la perspectiva de flexibilidad no apunta hacia la solucin del problema de la equidad. Se puede decir que el fordismo, en cuanto al modo de regulacin, represent un avance para la equidad social en relacin con el taylorismo. Al final de la fase fordista la concen-tracin de la renta en los pases centrales era mucho menor que la existente a principios de siglo. El fordismo propici una mayor participacin de los salarios en el producto interno bruto (PIB), as como trajo sistemas de proteccin social que permitieron la insercin de los derechos universales de la salud y de la educacin en la perspectiva de las masas. El fordismo tambin permiti una mejora de la situacin de algunos pases inclusive en Amrica Latina por la transferencia de flujos de capital y de tecnologa hacia esos pases. Dentro del contexto del fordismo fue que algunos pases asiticos, como Corea y Taiwan, entre otros, consiguieron romper los ama-rres del subdesarrollo y comenzar a realizar su papel como nuevas naciones industrializadas.

El contexto de transicin hacia un modo de regulacin flexible surge en un momento de radicalizacin neoliberal donde la perspectiva de reduccin de algunas conquistas del fordismo vuelve a amenazar las po-sibilidades de una mayor equidad. Ha sido prueba de ello:

la eleccin de gobiernos conservadores en los pases centrales que dominan el contexto de los principales pases desarrollados desde mediados de la dcada del ochenta;

la incorporacin de propuestas neoliberales en la retrica y en la prctica de los gobiernos socialdemcratas (cosa que ocurre en pases como Francia, Espaa e Italia).

Estos dos fenmenos en conjunto han sido responsables de la creacin de situaciones que llevan a la progresiva ruptura de los lazos de solidaridad entre la sociedad y los trabajadores, la sociedad y el Estado y


el Estado y los trabajadores, inviniendo el sentido redistributivo contenido en la conduccin poltica bajo la egida del fordismo.

De esa manera, el surgimiento y la profundizacin de las desi-gualdades sociales amenaza a los pases de los Estados Unidos y Europa, donde se observa la ruptura de algunos lazos de solidaridad social cons-truidos a lo largo del Estado de Bienestar, expresados en hechos como el resurgimiento del racismo, el cierre de las fronteras para impedir la in-migracin, y el corte selectivo de programas destinados al amparo de los grupos con menos recursos en la poblacin urbana.

Ese contexto de resurgimiento intenso del proteccionismo, del nacionalismo y de la xenofobia amenaza en gran manera el ltimo sueo fordista: la unificacin europea. Aun cuando eso ocurra, existen serias restricciones nacionales para la unificacin de la moneda, de los mercados y de los proyectos de inversin, en un contexto donde la democratizacin del este de Europa introdujo nuevas desigualdades y singularidades que desequilibran las condiciones previas de la unificacin.

Las polticas de salud y su financiamiento son un ejemplo vivo del crecimiento de las desigualdades dentro del contexto de los pases desarrollados. En los Estados Unidos, a comienzos de la dcada del noventa, hubo un gasto de aproximadamente US$ 680.000 millones en programas de salud. De estos recursos, cerca del 29% correspondi a gastos de asis-tencia mdica destinada a menos del 1% de beneficiarios, mientras que existen alrededor de 35 millones de personas que carecen completamente de asistencia mdica.

Cul es el impacto de la crisis del fordismo en los pases que, como los de la Amrica Latina no conocan plenamente las relaciones de produccin que se desenvuelven en su mbito, o que experimentaban en la vida solo una especie de "fordismo perifrico" en sus reas metropoli-tanas para usar la expresin de Alain Lipietz? Cmo pensar en los pro-gramas de ajuste y en las estrategias de flexibilizacin en los contextos en que la mayora de la poblacin no tiene acceso a los programas asistenciales bsicos de salud, educacin, alimentacin, vivienda y saneamiento?

El proceso de democratizacin en algunos pases de Amrica Latina sucedi dentro de un contexto de reduccin de las expectativas de redistribucin de los frutos del crecimiento. Una gran parte de la economa de estos pases permanece inserta dentro del contexto de la crisis y tiene pocas perspectivas a corto plazo de retomar el crecimiento.

Es verdad que algunos pases como Argentina, Chile y Mxico, han conseguido recientemente escenarios ms positivos para retomar ese crecimiento. El saneamiento de la economa, junto con la reduccin de la inflacin y del dficit pblico, la modernizacin del Estado y la obtencin de contextos ms favorables para la negociacin de sus deudas externas han permitido rescatar el optimismo perdido ya hace ms de una dcada.


Mientras tanto, dentro del contexto actual de inestabilidad financiera in-ternacional, no existen mayores motivos para asignar a los proyectos eco-nmicos que dependan mucho de los condicionantes externos.

En cuanto a los sistemas de salud, se puede decir que tanto en los pases desarrollados como en el contexto latinoamericano, se registra una fuerte tendencia al crecimiento de los mercados que combinan formas de atencin mdica pblicas y privadas. Estos procesos se basan en la ga-ranta de la cobertura mnima para las poblaciones desprovistas de recursos por parte del sector pblico, junto con formas ms solidarias en cuanto al nivel de financiamiento, por parte de los segmentos de poblacin con mayor ingreso.

Ese "mix" de formas asistenciales pblicas y privadas ha respal-dado, por una parte, la generalizacin del asalariamiento mdico que se inici con el fordismo, junto con la flexibilidad de las jornadas de trabajo que garanticen la combinacin de mltiples vnculos y formas ocupacionales.

El contexto de la automatizacin flexible no est lejos del hori-zonte de la medicina. Hoy ya se habla de la sustitucin de los procesos de trabajo de flujo discontinuo por los procesos de trabajo de flujo continuo, inclusive en las actividades consideradas tradicionales para el trabajo m-dico, como es el caso de la ciruga. En un futuro no muy lejano, el desarrollo de la tecnologa traer consigo la produccin de nuevos equipos y maqui-narias que se utilizarn en actividades nunca antes pensadas. El trabajo mdico pasar a ocupar un lugar detrs de las mquinas y los equipos y los mdicos se convertirn en profesionales sometidos a una rutina. Una despadronizacin fruto del desarrollo de la automatizacin flexible no est tan distante del horizonte de la medicina.

En el caso de los pases en vas de desarrollo, el acceso y la cobertura de la salud sigue siendo una cuestin de extrema importancia. La utilizacin de la as llamada atencin primaria de salud, a partir del uso de tcnicas simplificadas de medicina, podr ser una de las alternativas de largo uso en esos pases lo que ciertamente acarrear diferenciaciones en la naturaleza de la enseanza mdica en relacin con los pases centrales.

Si por una parte las estrategias de atencin primaria se basan en procedimientos simplificados, por otra, estas precisan de una compleja tela de organizacin para el funcionamiento de las redes de servicios de salud. Hasta ahora, gran parte de la falta de xito de estas estrategias no est vinculada con el problema asistencial "en s", sino con las dificultades asociadas con el modelo de administracin de esas redes. Por fin, pero no por ello de menor importancia, es vlido destacar que el cuadro de com-binacin de las enfermedades crnicas con las enfermedades endmicas, que es caracterstica de la mayor parte de los pases de Amrica Latina, en donde el proceso de urbanizacin no elimina el riesgo de las enfermedades propiciadas por la ausencia de higiene, hacen que el contexto de la com-


plejizacin de la tecnologa se desarrolle en conjunto con las estrategias de atencin primaria, lo que origina una multiplicidad de modelos asistenciales que son difciles de integrar en el contexto de las acciones de salud pblica.

La combinacin de los patrones de distribucin de la renta al-tamente concentrados con esta diversidad de modelos asistenciales hace cada vez ms difcil el desarrollo de estrategias que puedan coordinar y transmitir racionalidad a los modelos asistenciales existentes en el contexto de Amrica Latina.

De esa forma, si se resolviera la crisis econmica de Amrica Latina en los prximos aos, como apuntan las perspectivas de algunos pases del continente, el sector pblico y las escuelas de medicina tendran que dar cuenta de esta diversidad de formas asistenciales que aparente-mente no pueden integrarse.

II. IMPACTOS DE LA INNOVACIN TECNOLGICA EN LA ASISTENCIA Y EN EL TRABAJO MDICO

En esta parte se pretende reflexionar sobre la dinmica del de-sarrollo cientfico tecnolgico en la medicina y su impacto sobre la accin mdica. Existen dos abordajes necesarios en esta direccin, dado que re-presentan enfoques complementarios.

El primer abordaje nos ha de servir para destacar la dimensin asistencia! de las distintas formas de estructuracin de la prctica mdica, caracterizndolas en esa dimensin relativa al plano ms general de la organizacin de la prctica. O sea, de un lado tomamos la institucionali-zacin de los servicios como un producto significativo del desarrollo tec-nolgico ya sea que este se incorpore a travs de la "empresa pblica" o a travs de la empresa privada. Por otra parte, toda la problemtica que se produce desde la captacin de clientelas hasta el acceso efectivo de cada uno de los enfermos a los servicios, o desde la capacidad de respuesta para con las necesidades de salud ms generales de la sociedad hasta las res-puestas cualitativamente adecuadas frente a las demandas singulares de los usuarios se incluirn bajo la nocin de "condicin asistencial de los servi-cios". No nos restringiremos, por lo tanto, a la oferta de los servicios tal como se da a partir de las diversas formas de organizacin institucional y empresarial de estos.

En el sentido de estas observaciones, de antemano tomaremos la estructuracin de la asistencia mdica como el resultado simultneo de tres rdenes de influencia: en funcin de la disposicin de los servicios en los sectores pblicos y privado; en funcin de las interrelaciones entre estos sectores en la organizacin social de la produccin de los servicios, y en funcin de las modalidades empresariales a las que se conforman los ser-


vicios al tener que responder en forma simultnea al trabajo compuesto de acciones ms o menos especializadas (trabajo ms o menos colectivizado y tecnologizado) y a la capacidad institucional para financiar estas acciones.

El segundo abordaje tendr que ser ms hacia el interior de la microfsica de la accin mdica: tratar de examinarla en cuanto a proceso de trabajo. Este ltimo aspecto pone de manifiesto el carcter actual de la medicina en cuanto a su disposicin en la sociedad en actos parciales e interdependientes para la realizacin total de aquellas mismas necesidades, donde su eficacia social pasa a significar solamente la asistencia compleja fruto de un colectivo de trabajos.

Desde este ngulo, la estructuracin a la que se hizo referencia anteriormente definir la dinmica posible de las relaciones entre el objeto de esta prctica: el paciente; el mdico -agente de trabajo- y sus medios para aprehender y transformar el primero. Este abordaje nos permite detectar la existencia de varias situaciones de trabajo que vamos a enfocar como modalidades de "organizacin tecnolgica del trabajo". Tales con-diciones pueden estar correlacionadas, a veces, con modalidades especficas institucionales-empresariales. Sin embargo, una misma modalidad de or-ganizacin institucional-empresarial de asistencia mdica tambin puede comportar ms de una modalidad de organizacin tecnolgica del trabajo.

Hay una ventaja innegable en este doble enfoque, y de ah la presencia obligatoria del segundo abordaje propuesto en este texto para que se combine con el primero, que es ms comn en los anlisis que subsidian a la planificacin y a las polticas pblicas en salud. Esta ventaja consiste en poner en evidencia el interior del examen del proceso de trabajo, la posicin que en este ocupa su agente, en referencia con sus medios de prctica, y con el objeto de su accin. Esto nos permitir analizar cmo se relaciona el mdico y la dinmica de la actividad de su trabajo con los equipos y los instrumentos de prctica, el saber mdico y el paciente.

Consideraremos aqu la prctica mdica, desde la perspectiva del significado que tiene su estructuracin para el mdico, en la medida en que a ella se incorporan las innovaciones tecnolgicas. Este enfoque ser productivo para conectarnos con los cambios ocurridos en la esfera de los servicios con el plano educacional, en el que este mismo agente se habilita para un ejercicio profesional dado, que se presupone corresponda a ciertas condiciones tecnolgicas de trabajo, y por ende a ciertos patrones de or-ganizacin institucional de los servicios que producir.

Para destacar mejor los impactos de la incorporacin tecnolgica en la prctica del mdico, vamos a valemos de alguna recuperacin histrica de la evolucin de la medicina moderna, y sobre todo examinar los con-trastes entre los dos momentos bien delimitados: la medicina liberal, que ocupa el perodo histrico desde el siglo XIX hasta los aos 20-60 de este siglo (alrededor de los aos 20 para los pases desarrollados, como los


Estados Unidos por ejemplo, y de los aos 50-60 para los pases de de-sarrollo capitalista ms tardo); y la medicina tecnolgica, contempornea y ms actualizada, especializada y que incorpora la tecnologa material.

Nuestro objetivo con este procedimiento ser sealar la comple-jidad de las fases de transicin entre momentos de esta naturaleza, es decir las que definen modos de intervencin estructurados y maduros desde el punto de vista de sus fuerzas productivas. Inclusive porque sostenemos la hiptesis de que en el actual momento histrico la medicina enfrenta un nuevo pasaje.

Se trata de una transicin de esta medicina tecnolgica con su divisin tcnica y social del trabajo hacia otra muy diferente. Todava no sabemos cmo madurar en cuanto a modelo de intervencin, pero ya podemos vislumbrar su reorientacin en cuanto a la finalidad social de la accin mdica. Tambin podemos' vislumbrar que la segmentacin tripartita en medicina clnica, quirrgica y diagnstico-teraputica, tradicional en la medicina tecnolgica pero impensable en la medicina liberal, no conseguir mantenerse inalterada, ya sea en trminos de la reparticin tcnica de las tareas, o en sus respectivos valores para la sociedad.

Si tuviramos razn con esta hiptesis, no solo tendramos que reformar la escuela mdica, una problemtica ya ampliamente enfatizada tal vez hasta por la percepcin de muchos acerca de la importancia del momento histrico que estamos atravesando. Una oportunidad sin igual que nos abren las fases de transicin es la de la eleccin consciente, aunque relativa, de nuevos rumbos: repensar conscientemente sobre la medicina en cuanto a accin social y reorientar en las escuelas mdicas el sentido social de la educacin.

III. EL PANORAMA DE LA PROFESIN

Una buena parte de la bibliografa que se dedica a una aprecia-cin crtica acerca del ejercicio de la medicina ha puesto nfasis en sealar un cambio radical de la situacin que este trabajo ocupa hoy en da en la estructura social, en referencia con su posicin en el pasado.

En la medicina liberal, el trabajo mdico se estableci como una profesin noble, un trabajo de lite al cual correspondi una gran soberana profesional.

En el plano social ms general, al mdico le cupo un gran pres-tigio y poder por el respeto, la confianza y la aceptacin social de su au-toridad tcnica. En realidad diramos que, en conjunto, operando como una empresa cerrada y bien estructurada, los mdicos obtuvieron la vali-dacin de las ciencias mdicas y la legitimizacin de sus aplicaciones tec-nolgicas y adquirieron el status de profesin noble en el consenso social;


a lo largo de todo el siglo XIX se construy toda una hegemona cultural en este sentido.

En el plano ms especfico de su accin, como intervencin en la vida social que recupera a los enfermos y ms adelante se torna hacia la salud, esta situacin privilegiada en la sociedad le permiti al mdico retener por ms de un siglo el control total de su ejercicio: los monopolios del saber, de la enseanza, de la ejecucin tcnica y de la evaluacin de su desempeo. En sntesis, una profesin autorregulada.

Una vez que se volvi profesin, la medicina tambin se desa-rroll como parte del movimiento propio de la sociedad en que se aceler radicalmente una produccin en escala de bienes y servicios; se redefi-ni la reparticin del trabajo social, se modificaron los patrones de vida y se transformaron los estratos sociales. En este proceso de desarrollo, la medicina ampli, diversific y alter de" tal modo la configuracin de su ejercicio que, para muchos, "se perdi" en la complejidad que cre. Ac-tualmente se usan mucho trminos como "desprofesionalizacin" y "pro-letarizacin" de la medicina para definir desde esta perspectiva negativa, las transformaciones que han tenido lugar. El primer trmino pone el acento sobre la prdida de la soberana profesional del consumidor, y el segundo sobre una prdida idntica de parte del poder de la direccin de los servicios. No vamos a entrar en este debate, pero compartimos con este la percepcin de que, en la medicina tecnolgica de estos das, el trabajo mdico vari las bases tecnolgicas de la intervencin de manera tal que reorient la antigua autonoma de sus agentes, ya sea en la conformacin institucional de los servicios mdicos, o en la organizacin de la accin tcnica.

A nuestro parecer, esta reorientacin tuvo diversos efectos, ya sea que se trate de la corporacin en su conjunto o del mdico en forma individual en su ejercicio que funciona como trabajador directo. Pero este hecho no va a ser nuestro objetivo central de examen.

Teniendo en cuenta la dimensin ms general de la transfor-macin ocurrida en la soberana profesional, con las prdidas consiguientes en el dominio que ejercan anteriormente los mdicos sobre la medicina, estaremos buscando su significado y su direccin particularmente en lo que hace al agente de este trabajo: al mdico como productor directo del ser-vicio, considerando las dos dimensiones ya mencionadas: la de la asistencia producida y la de la actividad del trabajo realizado.

Uno de los dos primeros aspectos contrastantes que podemos sealar al comparar la medicina tecnolgica con la medicina liberal, es el que se relaciona con la forma ms inmediata por la que se perciben los servicios.

En la medicina liberal, la caracterstica que nos llama ms la atencin es la constatacin de las conformaciones institucionales, la uni-


formidad de los procedimientos dentro de la pequea pero existente di-versidad de las acciones tcnicas. El establecimiento de la medicina tec-nolgica instaura diferenciaciones de todo tipo: extiende los servicios ampliando la asistencia para la poblacin, pero simultneamente formaliza mecanismos de diversificacin en la produccin de servicios, legitimizando a constitucin de prcticas que no solamente son tcnicamente diversas, sino que son cualitativamente desiguales en su capacidad de satisfacer las necesidades asistenciales. Lo peculiar del actual modelo no est en haber cambiado el patrn de prctica y de asistencia, sino en haberlo hecho por medio de la institucionalizacin de las diferencias.

Por una parte, el contenido tcnico del trabajo individual se multiplica en las especialidades mdicas con una incorporacin slida y simultnea de los equipos teraputicos y de diagnstico al acto tcnico. Por otra parte, la organizacin de estos trabajos (ahora cada vez ms interde-pendientes entre s), se transforma de unidades de servicio cuya base fue el trabajo ms aislado e independiente del consultorio privado, a unidades de servicio que se fundan en el trabajo tpicamente cooperativo, como el hospitalario o el de las clnicas ambulatorias. Se trata del trabajo colecti-vizado, cuya composicin, en trminos de trabajos parciales, cualitativa y cuantitativamente, se diferencia por los diversos patrones sociales y tcnicos en la dependencia de la organizacin empresarial de las instituciones.

Esta configuracin del modelo empresarial en la organizacin del trabajo, por implicar diferentes patrones financieros para la constitu-cin de las unidades de produccin que resultan en una variada gama de instituciones con grados diversos de concentracin de recursos, estableci unidades ms o menos amplias de produccin a medida que los nuevos equipos daban como resultado costos crecientes. Es a partir de este proceso que se presentan varios focos de problematizacin: los gastos de consumo de asistencia mdica; la disociacin entre los grados de especializacin del trabajo deseables o los tcnicamente indicados y los institucionalmente po-sibles; las variantes interinstitucionales de la eficacia del acto mdico; la capacidad del sistema como un todo para cumplir por igual con la demanda del consumo, y tambin las formas y la velocidad de las transformaciones tecnolgicas dentro de los servicios.

En trminos de la articulacin de la medicina con los dems sectores de la produccin social, todo este proceso represent una alteracin importante de la autonoma de la prctica mdica para establecer, desde su interior, sus patrones de produccin de servicios, que pueden ser ob-servados desde tres ngulos diferentes.

En primer lugar, como efecto inmediato se vincula la prctica mdica a las polticas pblicas al pasar el Estado a interferir en forma directa en la produccin y la distribucin de la asistencia mdica. En segundo lugar, observamos que a travs de esa regulacin las cuestiones atinentes a los


costos de produccin y de mercado encuentran respuesta en la capitali-zacin del sector, capitalizacin invariablemente medida por el Estado. Dependiendo de las condiciones del capital privado para ingresar en esta rea, se presentan en los distintos pases modalidades particulares para el funcionamiento de los mecanismos reguladores como son la mayor o la menor presencia del Estado como productor directo o como financiador de los productores y de los consumidores; la mayor o menor viabilizacin de los pequeos productores privados, constituyendo empresas mdicas en las que los seguros de salud privados sean o no intermediarios, y en tercer lugar, que no es de modo alguno menos importante en cuanto a la inter-ferencia en la prctica mdica, se estrechan las conexiones entre los servicios mdicos y los ramos industriales productores de tecnologa material, de los cuales las industrias de equipamientos y la farmacutica son ejemplos cl-sicos, y las polticas industriales de obsolescencia programada pasan tambin a interferir directam

educación medica y salud

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