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MANUAL PARKLAND DE TRAUMATOLOG Í A
tercera EDICI Ó N
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MANUAL PARKLAND DE TRAUMATOLOG Í A
EDITADO POR
Alexander L. Eastman, MD
Chief Resident in General Surgery
Parkland Memorial Hospital
Department of Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
David H. Rosenbaum, MD
Chief Resident in General Surgery
Parkland Memorial Hospital
Department of Surgery
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
Erwin R. Thal, MD, FACS
Professor of Surgery
Division of Burns, Trauma, and Critical Care
University of Texas Southwestern Medical Center
Senior Attending Surgeon
Parkland Memorial Hospital
Dallas, Texas
tercera EDICI Ó N
PRELIMS.indd iiiPRELIMS indd iii 1/5/2010 6:02:15 PM1/5/2010 6:02:15 PM
Colaboradores
Adam C. Alder, MD
Resident in General Surgery
Severn Barloco, MD Resident in General Surgery
Adam W. Beck, MD Resident in General Surgery
Christopher Bell, MD Resident in General Surgery
Jennifer Blumetti, MD Resident in General Surgery
Amy Brazda, MD Resident in General Surgery
Scott Brakenridge, MD Resident in General Surgery
Harshal Broker, MD Resident in General Surgery
James A. Chambers, MD, MPH & TM Resident in General Surgery
Kevin Crawford, MD Resident in General Surgery
David Curtis, MD Resident in General Surgery
Nabil N. Dagher, MD Resident in General Surgery
Sean Dineen, MD Resident in General Surgery
Alexander Eastman, MD Resident in General Surgery
Henry Ellis, MD Resident in Orthopaedic Surgery
Kousta I. Foteh, MD Resident in General Surgery
Joshua L. Gary, MD Resident in General Surgery
Robert Garza, MD Resident in General Surgery
Makram Gedeon, MD Resident in General Surgery
Richard M. Gillespie, MD Resident in General Surgery
Julie Grimes, MD Resident in Obstetrics and Gynecology
Jason Hall, MD Resident in General Surgery
Alan E. Harzman, MD Resident in General Surgery
Richard Hershberger, MD Resident in General Surgery
Arsalla Islam, MD Resident in General Surgery
Radha lyengar, MD Resident in General Surgery
Samuel Jacks, MD Resident in General Surgery
Kshama Jaiswal, MD Resident in General Surgery
Lauren Kane, MD Resident in General Surgery
Jarrod King, MD Resident in Orthopaedic Surgery
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vi Colaboradores
Jorie Klein, RN Director, Trauma and Disaster Services
Rohit K. Khosla, MD Resident in Plastic Surgery
Marc Labat, MD Resident in Emergency Medicine
Lee Ann Lau, MD Resident in General Surgery
Avron Lipschitz, MD Resident in General Surgery
Clifann McCarley, RN, BNS Trauma Nurse-Clinician
Jennifer L. McDougal, MD Resident in General Surgery
Barbra S. Miller, MD Resident in General Surgery
Meredith Miller, MD Resident in General Surgery
Ian Mitchell, MD Resident in General Surgery
Brian Oleksy, DDS, MD Resident in Oral and Maxillofacial Surgery
Craig Olson, MD Resident in General Surgery
Matthias Peltz, MD Resident in Thoracic Surgery
Damon S. Pierce, MD Resident in General Surgery
Christina Roland, MD Resident in General Surgery
Josh Roller, MD Resident in General Surgery
David H. Rosenbaum, MD Resident in General Surgery
Frances Rosenbaum, MD Resident in Obstetrics and Gynecology
Kelly Schmidt, MD Resident in Neurological Surgery
Paul Schumacher, MD Resident in General Surgery
Tif Siragusa, MD Resident in General Surgery
Stephen Smith, MD Resident in Vascular Surgery
Taylor Smith, MD Resident in General Surgery
Lance E. Stuke, MD Resident in General Surgery
Patrick T. Sweeney, MD Resident in General Surgery
Hemangini Thakar, MD Resident in Plastic Surgery
Steven A. Vela, MD Resident in General Surgery
Krishna Venkatesh, MD Resident in General Surgery
Lance Walsh, MD, PhD Resident in Urologic Surgery
Stacey Woodruff, MD Resident in General Surgery
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Pr ó logo
Estamos encantados de presentar la tercera edici ó n del Manual Parkland de traumatolog í a, que, una vez m á s, incluye los principios b á sicos del tratamiento traumatol ó gico, adem á s de actualizar los protocolos para adecuarlos a los est á ndares actuales. La asistencia de los pacientes traumatol ó gicos m ú ltiples sigue siendo una labor de equipo, y la mejor manera de facilitarla es adhiri é ndose a los sistemas de gesti ó n traumatol ó gica que abarcan toda la escala, desde la prevenci ó n hasta la rehabilitaci ó n. Este equipo est á compuesto por m é dicos de todas las especialidades, as í como por personal de apoyo multidisciplinar. Los ingredientes b á sicos para el é xito incluyen un an á lisis reflexivo de los resultados basado en los datos registrados, actividades orientadas a la mejora de la impecabilidad de la ejecuci ó n y la seguridad de los pacientes, proyectos de investigaci ó n bien planificados y compromiso profesional y administrativo, todo ello bajo el mando del traumat ó logo general que act ú a como « capit á n del barco » .
Este nuevo manual refleja muchos de los cambios acaecidos desde la ú ltima edici ó n y que se han ido acelerando en los ú ltimos a ñ os: mejoras en el diagn ó stico por imagen, proliferaci ó n de tratamientos sin operaci ó n, introducci ó n de procedimientos m í nimamente invasivos y mejoras en la atenci ó n general del paciente. Los esfuerzos llevados a cabo en la prevenci ó n traumatol ó gica se han traducido en un cambio de los patrones de lesi ó n. De la mano de la incorporaci ó n de los avances en tecnolog í a viene la responsabilidad de mantener la rentabilidad a lo largo de toda la cadena diagn ó stica.
El Manual Parkland de traumatolog í a est á concebido para facilitar la atenci ó n de estos dif í ciles casos a cirujanos j ó venes en formaci ó n, a cirujanos generales y de diferentes especialidades que no tratan a un gran n ú mero de pacientes traumatol ó gicos, al personal de apoyo y a otros colegas interesados. Los principios y las directrices que en é l se exponen est á n basados en la experiencia de un centro de traumatolog í a de primer nivel. El texto ha sido redactado en su totalidad por los excelentes cirujanos que componen nuestra plantilla. El manual es una gu í a pr á ctica para utilizar en la atenci ó n de pacientes de traumatolog í a.
Esta edici ó n ha sido corregida por dos de nuestros excelentes m é dicos residentes, Alex Eastman y David Rosenbaum, con ayuda del siempre presente sabio consejo del Dr. Erwin Thal. El Manual Parkland de traumatolog í a sigue estando a la vanguardia de la atenci ó n traumatol ó gica, y est á escrito por personas que prestan sus servicios cada d í a y cada noche en uno de los centros de traumatolog í a con m á s actividad de Estados Unidos. Es para nosotros un orgullo poder presentar esta magn í fica obra.
Robert V. Rege, MD
Chair, Department of Surgery The University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
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Prefacio
El jefe de residentes de cirug í a es el residente m á s veterano del Parkland Memorial Hospital. Su pericia es la caracter í stica m á s apreciada para el tratamiento de pacientes con enfermedades o traumatismos graves, e incluso en situaciones terminales. Como resultado de su experiencia, « el jefe de traumatolog í a » de Parkland tiende a contemplar los casos desde una posici ó n m á s elevada en su deambular nocturno por las diferentes plantas y unidades de cuidados intensivos. Desde sus comienzos, el Manual Parkland de traumatolog í a ha sido como un faro que ha ido guiando nuestros pasos en la transici ó n de ser unos asombrados m é dicos internos a convertirnos en experimentados profesionales de la cirug í a.
La revisi ó n de un trabajo de esta naturaleza es una tarea descomunal y, al igual que en muchas otras tradiciones, el trabajo de los que nos precedieron no tiene parang ó n. El manual original, de Mike Lopez, era genial. S ó lo pudo ser mejorado por el de Fiemu Nwariaku, quien dej ó el list ó n muy alto haciendo que la revisi ó n y la actualizaci ó n de su trabajo sea un aut é ntico reto para nosotros. Sus orientaciones al principio del proceso fueron de incalculable valor. En lo que a consejo y gu í a se refiere, el liderazgo del Dr. Thal no tiene quien le iguale. Es un aut é ntico gigante en este campo y un f á ntastico mentor, consejero y amigo (por no mencionar su faceta de implacable editor).
Muchas son las personas con cuya ayuda hemos contado a la hora de ir haciendo las revisiones y que han contribuido a hacer posible este libro. En primer lugar, los residentes de cirug í a del Parkland Memorial Hospital, que forman un extraordinario equipo humano. Agradecemos a todos y cada uno de ellos sus aportaciones y su perseverancia.
Dianne Wynne, mucho m á s que la mano derecha del Dr. Thal, merece mayor gratitud de la que somos capaces de expresar. Nos sentimos profundamente en deuda con ella por no dejar que nos desvi á ramos de nuestro objetivo ni por un momento y, lo que a ú n es m á s importante, mantenernos en estrecho contacto con el Dr. Thal. Queremos tambi é n expresar nuestra sincera gratitud a Jim Merritt y Tina Rebane, de Elsevier, sin cuya orientaci ó n y enorme paciencia este proyecto nunca habr í a visto la luz.
A menudo hablamos de los tiempos en que los gigantes de la cirug í a andaban por los pasillos del Parkland Memorial Hospital y otros centros m é dicos importantes. Nuestros gigantes incluyen a los doctores Jules Cahan, Stephen R. T. Evans, Joseph Minei, Erwin Thal, Mike Cornell, John Cargile, Kelvin Johnigan, William Cheadle, Hiram Polk y J. David Richardson. A todos ellos, que han invertido su tiempo, energ í as y vastos recursos en formarnos como cirujanos, van dedicados nuestros esfuerzos por sacar adelante este manual que esperamos pueda servir de muestra, por peque ñ a que sea, de los frutos de su trabajo.
Por ú ltimo, damos las gracias a las personas de Dallas, Texas, que siguen poniendo su confianza en nosotros y promueven nuestra
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x Prefacio
educaci ó n con el continuo patrocinio de nuestros servicios las 24 horas del d í a, los 365 d í as del a ñ o, en el Parkland Memorial Hospital. Esperamos que la nov í sima reedici ó n de este libro sirva para preparar a hombres y mujeres que, cuando se les necesite, se pongan manos a la obra y se dirijan a la sala de traumatolog í a con la cabeza bien alta.
Alexander L. Eastman, MD
David H. Rosenbaum, MD
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Pr ó logo a la primera edici ó n
El Parkland Memorial Hospital est á reconocido en Estados Unidos como l í der en la atenci ó n a pacientes traumatol ó gicos. Dicho reconocimiento est á respaldado por un s ó lido abordaje en el tratamiento de estos pacientes. El abordaje se basa en: 1) una buena comprensi ó n de la fisiopatolog í a de las lesiones, 2) una aplicaci ó n sistem á tica de principios quir ú rgicos bien fundamentados, 3) una continua evaluaci ó n de rigurosos estudios cl í nicos, 4) el conocimiento de la literatura quir ú rgica y 5) d é cadas de experiencia directa en el tratamiento de pacientes traumatol ó gicos. Este abordaje es llevado a cabo por un equipo multidisciplinar de cirujanos dirigido por cirujanos generales. El jefe de residentes de cirug í a general y los jefes de residentes de las distintas especialidades quir ú rgicas, bajo la atenta supervisi ó n de los expertos cirujanos responsables del servicio, desempe ñ an un papel fundamental en este sistema.
Los residentes de cirug í a de Parkland han desarrollado m é todos formales e informales para transmitirse unos a otros este abordaje. Este manual se concibi ó en virtud de una sugerencia de Miguel (Mike) Lopez-Viego de que toda esa informaci ó n deber í a quedar recopilada en un manual que transmitiera estos conocimientos a los residentes de cirug í a, a los estudiantes de Parkland y en general a todo el á mbito nacional. El resultado es un manual escrito por residentes para residentes. Erwin Thal ha desempe ñ ado el papel de maestro de ceremonias de manera magistral. Nos ha hecho sugerencias relativas a la organizaci ó n, y ha animado, y en ocasiones engatusado, a los residentes para atenerse a determinados plazos de entrega. Ha revisado los manuscritos, ha hecho sugerencias y ha aportado coherencia estil í stica y formal.
El resultado es este manual que hace hincapi é en la importancia de seguir un abordaje pr á ctico y coherente en la atenci ó n de pacientes traumatol ó gicos. Se puede leer de principio a fin o utilizarse como referencia de bolsillo para informaci ó n puntual sobre casos concretos.
Es seguro que este manual va a resultar de gran ayuda tanto para estudiantes y residentes como para pacientes traumatol ó gicos.
Desde aqu í felicitamos a los doctores Thal y Lopez y a todos los residentes de las especialidades quir ú rgicas de Parkland por su esfuerzo y por los extraordinarios resultados conseguidos.
James Carrico, MD
Professor and Chairman Department of Surgery
UT Southwestern Medical Center Dallas, Texas
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Prefacio a la primera edici ó n
Este manual es el resultado de los esfuerzos conjuntos de residentes de cirug í a de los ú ltimos cursos y miembros del Parkland Memorial Hospital. El objetivo de este proyecto era conseguir un manual de referencia de traumatolog í a que fuera pr á ctico y f á cil de manejar para uso diario de estudiantes de medicina, residentes y m é dicos en ejercicio.
El material que conforma el manual est á basado ú nica y exclusivamente en principios s ó lidos y bien fundamentados de la atenci ó n traumatol ó gica. Siempre que ha sido posible hemos incluido un breve resumen de los fundamentos hist ó ricos, anat ó micos y fisiol ó gicos del diagn ó stico y de los m é todos de tratamiento que recomendamos. La informaci ó n contenida en nuestro libro est á atemperada por las experiencias y pol í ticas de los servicios de traumatolog í a del Parkland Memorial Hospital, que se basan, en gran medida, en d é cadas de experiencia en el tratamiento de pacientes traumatol ó gicos.
Los autores de este texto dedicamos colectivamente este proyecto a todos nuestros maestros, pasados y presentes, a los residentes de los ú ltimos cursos y a los profesores universitarios por igual. Ellos nos dieron independencia para atender complicados casos de pacientes traumatol ó gicos y aprender as í el arte de la traumatolog í a mediante una gran cantidad de experiencias personales. Siempre con el respaldo del entorno acad é mico, riguroso y exigente, pero a la vez constructivo y de gran apoyo en todo momento.
La ayuda y la orientaci ó n de los doctores C. James Carrico y Erwin Thal a lo largo de todo este proyecto han sido fundamentales para llevarlo a t é rmino y son muestra de la dedicaci ó n del profesorado de la facultad de medicina de la Southwestern Medical School en el campo de la traumatolog í a. Queremos expresar tambi é n nuestro agradecimiento por el apoyo recibido a Susie Baxter, Anne Gunter y Nancy, de la editorial Mosby-Year Book.
Los autores de este libro tambi é n consideran este manual un homenaje a nuestro profesor y amigo Robert N. McClelland, fuente inagotable de sabidur í a quir ú rgica y un hombre cuyo mayor inter é s ha sido siempre promover la educaci ó n de cirujanos y los avances en los conocimientos de cirug í a.
Miguel A. Lopez-Viego
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Í ndice de contenidos
1 Epidemiolog í a de los traumatismos 1 James A. Chambers, MD, MPH & TM
2 Sistemas de atenci ó n traumatol ó gica 5 Alexander L. Eastman, MD
3 Mejora del rendimiento en traumatolog í a y seguridad del paciente 11 Christina Roland, MD, Jorie Klein, RN, y Clifann McCarley, RN, BNS
4 Soporte vital avanzado en traumatolog í a 16 Adam C. Alder, MD
5 Sistemas de puntuaci ó n en traumatolog í a 18 Jennifer L. McDougal, MD
6 Mecanismos lesionales 24 James A. Chambers, MD, MPH & TM
7 Preparaci ó n y control ante cat á strofes 29 Alexander L. Eastman, MD
8 Valoraci ó n inicial del paciente traum á tico 31 Severn Barloco, MD, y Hemangini Thakar, MD
9 Shock 43 Hema Thakar, MD, y Jennifer Blumetti, MD
10 Terapia transfusional 50 Harshal Broker, MD, y Samuel Jacks, MD
11 M é todos de diagn ó stico en el departamento de urgencias 60 Makram Gedeon, MD
12 Ecograf í a en traumatolog í a 71 Radha Iyengar, MD
13 Cat é teres y sondas 75 Lauren Kane, MD
14 Cirug í a de control del da ñ o 93 Craig Olson, MD, y Alexander L. Eastman, MD
15 Traumatismos neurol ó gicos 97 Kelly Schmidt, MD
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16 Lesiones de las partes blandas de la cara 109 Hema Thakar, MD, y Jennifer Blumetti, MD
17 Fracturas faciales I. Esqueleto facial superior 123 Avron Lipschitz, MD, y Brian Oleksy, DDS, MD
18 Fracturas faciales II. Fracturas maxilares, mediofaciales y mandibulares 137 Avron Lipschitz, MD, y Brian Oleksy, DDS, MD
19 Lesiones oculares 148 Fiemu E. Nwariaku, MD
20 Lesiones cervicales 157 Jennifer L. McDougal, MD
21 Traumatismos tor á cicos 165 Adam W. Beck, MD
22 Lesiones diafragm á ticas 180 David H. Rosenbaum, MD
23 Traumatismos esof á gicos 183 Richard Hershberger, MD, y Stacey Woodruff, MD
24 Traumatismos g á stricos 188 Lance E. Stuke, MD, y Kousta I. Foteh, MD
25 Traumatismos pancre á ticos y duodenales 193 Adam W. Beck, MD
26 Traumatismos del intestino delgado 204 Barbra S. Miller, MD
27 Traumatismos del h í gado y de las v í as biliares 210 David Curtis, MD
28 Traumatismos espl é nicos 225 Scott Brakenridge, MD, y Christopher Bell, MD
29 Traumatismos del colon y el recto 235 Josh Roller, MD
30 Traumatismos renales 243 Lance Walsh, MD, PhD
31 Evaluaci ó n radiol ó gica del tracto genitourinario en traumatolog í a 250 Lance Walsh, MD, PhD
Í ndice de contenidos
PRELIMS1.indd xviPRELIMS1 indd xvi 1/4/2010 7:59:33 AM1/4/2010 7:59:33 AM
xvii
32 Traumatismos genitales y perineales 254 Meredith Miller, MD
33 Traumatismos vasculares de las extremidades 259 Damon S. Pierce, MD
34 Lesiones vasculares abdominales 264 Stephen Smith, MD
35 Lesiones t é rmicas, qu í micas y por fr í o 273 Robert Garza, MD
36 Principios del tratamiento de las fracturas y luxaciones 287 Richard M. Gillespie, MD, y Joshua L. Gary, MD
37 Complicaciones de los traumatismos musculoesquel é ticos 290 Lee Ann Lau, MD
38 Fracturas de la pelvis y el acet á bulo 303 Arsalla Islam, MD, y Jarrod King, MD
39 Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior 313 Krishna Venkatesh, MD
40 Lesiones de los ligamentos de la rodilla 335 Krishna Venkatesh, MD
41 Lesiones del pie y del tobillo 343 Taylor Smith, MD, y Henry Ellis, MD
42 Fracturas y luxaciones de la extremidad superior 348 Taylor Smith, MD, y Henry Ellis, MD
43 Lesiones e infecciones de la mano 361 Rohit K. Khosla, MD, y Tif Siragusa, MD
44 Fracturas en los ni ñ os 380 Amy Brazda, MD, y Kevin Crawford, MD
45 Mordeduras 397 Marc Labat, MD
46 Traumatismos en la paciente embarazada 405 Julie Grimes, MD, y Frances Rosenbaum, MD
47 Traumatismos pedi á tricos 412 Ian Mitchell, MD, y Kshama Jaiswal, MD
Í ndice de contenidos
Í ND
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PRELIMS1.indd xviiPRELIMS1 indd xvii 1/4/2010 7:59:33 AM1/4/2010 7:59:33 AM
xviii
48 Traumatismos geri á tricos 418 Severn Barloco, MD
49 Anestesia en traumatolog í a 421 Nabil N. Dagher, MD
50 Soporte y tratamiento cardiovascular en la unidad de cuidados intensivos 427 Sean Dineen, MD, y Paul Schumacher, MD
51 Procedimientos realizados a la cabecera del enfermo en la unidad de cuidados intensivos quir ú rgicos 436 Steven A. Vela, MD, y Kousta I. Foteh, MD
52 Enfermedades pulmonares 440 Makram Gedeon, MD
53 Alteraciones de la termorregulaci ó n en la unidad de cuidados intensivos 455 Jason Hall, MD
54 Alteraciones del equilibrio á cido-base, l í quidos y electr ó litos 463 Sean Dineen, MD, y Paul Schumacher, MD
55 Infecciones en la unidad de cuidados intensivos quir ú rgicos 476 Alan E. Harzman, MD
56 Metabolismo y nutrici ó n 497 Radha Iyengar, MD
57 Donaci ó n de ó rganos y manejo del donante de ó rganos 503 Matthias Peltz, MD
Í ndice alfab é tico 511
Í ndice de contenidos
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