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Servicio de Oftalmología, Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC).
Joaquín Marticorena S.
Edema Macular Pseudofáquico
Instituto Oftalmológico La Esperanza, Santiago de Compostela.
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Edema Macular
Pseudofáquico
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Edema Macular
PseudofáquicoDefinición
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Edema Macular
PseudofáquicoDefinición
Factores de Riesgo
Epidemiología
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición
Factores de Riesgo
Epidemiología
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición
Factores de Riesgo
Epidemiología
Diagnóstico
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición Clínica
Diagnóstico
Factores de Riesgo
Epidemiología
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición Clínica
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Factores de Riesgo
Epidemiología
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición Clínica
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Factores de Riesgo
Epidemiología
Bases Farmacológic
as
Prevención
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Edema Macular
Pseudofáquico
Fisiopatología
Definición Clínica
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Factores de Riesgo
Epidemiología
Tratamiento Quirúrgico
Farmacológico
Tratamiento
Bases Farmacológic
as
Prevención
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
Primera causa de disminución de AV tras cirugía de catarata no
complicada.
Sintomático (AV 20/40 o menor en 0,1 - 2,25%)
Henderson 2007; Lowenstein 2010; Chu 2016.
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Edema Macular Pseudofáquico
J MarticorenaHenderson 2007; Lowenstein 2010; Chu 2016.
- Mayoría aparece a las 4 - 6 semanas.- Resolución espontánea en la mayoría.- Pérdida de AV permanente en casos crónicos.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
“Encontramos evidencia de alta calidad acerca de una efectividad supe r i o r de l os A INEs en comparación con los corticoides tópicos en la prevención de EMP.”
“Recomendamos el uso de A I N E s p a r a p r e v e n i r l a inflamación y el EMP de forma rut inaria tras la cirugía de catarata.”
Kessel L et al. Ophthalmology 2014
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
Wielders L et al. AJO 2015
“Los AINEs tópicos redujeron de forma significativa el odd de desarrollar edema macular cistoide en comparación con los corticoides tóp icos en no d iabét icos y población mixta.”
“La combinación de AINEs tópicos y corticoides redujo el odd de desarrollar edema EMQ tanto en no diabéticos como en diabéticos en comparación con corticoides tópicos.”
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
“CME tiene la tendencia a resolverse espontáneamente”
“No hay evidencia de grado 1 que respalde el beneficio a largo plazo de los AINEs para prevenir la pérdida de AV por EMQ a los 3 meses o más después de la cirugía de catarata.”
“Si bien el uso de AINEs antes de la c i r u g ía p u e d a f a vo re ce r u n a recuperación visual más rápida en las primeras semanas tras la cirugía de catarata, no hay evidencia de que esta práctica pueda afectar la AV a largo plazo.”
Kim SJ et al. Ophthalmology 2015.
Se incluyeron en este estudio los resultados de Cx de catarata intracapsular y extracapsular, cosa que no hizo el grupo de Wielders.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
Recuperación más rápida, pero igual MAVC final.
Posibles ventajas:- Sensibilidad al contraste.- Calidad de vida.- LIO multifocal
Desventajas:- Epiteliopatía y riesgo de Melting Corneal.- Sensación de escozor.- Alergias.
Prevención con AINEs en pacientes SIN factores de riesgo
PREVENCIÓN
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
Estudio PREMEDPrevention of Macular Edema After Cataract Surgery
PREVENCIÓN
Bromfenaco 0.09% cada 12 h, 2 días preop – 2 semanas postop.
Pacientes NO diabéticos (n=926)
Dexametasona 0.1% 4v/d, 2 días preop – 4 semanas postop (pauta descenso)
Ambos Ensayo clínico que permita establecer una guía para la prevención del EMP
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Edema Macular Pseudofáquico
Estudio PREMEDPrevention of Macular Edema After Cataract Surgery
PREVENCIÓN
Pacientes diabéticos (n= 300)
Bromfenaco 0.09% + Dexametasona 0.1% + 1.25 mg bevacizumab intravítreo
-Bromfenaco 0.09% + Dexametasona 0.1% + TA subconj + Bevacizumab Intravítreo
Bromfenaco 0.09% + Dexametasona 0.1% + 40 mg TA subconjuntival
Bromfenaco 0.09% + Dexametasona 0.1% (Grupo Control)
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
Resultados preliminaresNo sabemos a que brazo
La diferencias en grosor retinianao central no parecen traducirse en diferencias en la agudeza visual a los 6 sem y 3 meses
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
En resumen:
Los AINEs son eficaces en la prevención del EMP.(2 meta-análisis y AAO report)
No hay cambios en AV a largo plazo en pacientes sin factores de riesgo.(2 meta-análisis y AAO report)
En pacientes diabéticos sí hay diferencias en resultados visuales.(Un meta-analisis y Singh et al. Clin Ophthalmol 2012)
PREVENCIÓN
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
FACTORES DE RIESGO
Base de datos de 81984 ojos operados de catarata en UK.Chu CJ. Ophthalmology 2016
Si bien es un estudio retrospectivo se trata de una muestra muy grande de ojo operados, NO de pacientes. No sabemos en cuantos el EMP fue bialteral
El RR de la MER puede reflejar que solo se consideraron aquellos con MER muy evidente ya que no hay OCT pre-op.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
FACTORES DE RIESGO
Base de datos de 81984 ojos operados de catarata en UK.Chu CJ. Ophthalmology 2016
Hay una buena correlación del RR y el grado de retinopatía lo cual podría ser reflejo de la alteración de la barrera hematorretiniana en los pacientes diabéticos.
El RR fue mayor en los diabétcos, incluso sin retinopatía diabética previa
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
* Guía SERV 15. Manejo del edema macular pseudofáquico
Diclofenaco sódico 0,1%
Ketorolaco trometamina 0,5%
Bromfenaco 0,09%
Nepafenaco 0,1% / 0,3%
Combinación de corticoide tópico + AINE tópico
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
* Guía SERV 15. Manejo del edema macular pseudofáquico
Nepafenaco (profármaco) Amfenaco (principio activo)
Indicaciones:
1. Prevención y tratamiento del dolor y la inflamación asociados a la cirugía de catarata.
2. Reducción del riesgo de edema macular postoperatorio asociado a la cirugía de catarata en
pacientes diabéticos.
Combinación de corticoide tópico + AINE tópico
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
PREVENCIÓN
*Singh 2012; O’Brien 2005.
Protocolo de prevención del edema macular pseudofáquico*
Preoperatorio:- 1 gota cada 8 horas, 1 día antes.- 1 gota cada 15 minutos x 3 veces 1 hora antes de la cirugía.
Postoperatorio:- Corticoide tópico.- AINE por 4 semanas Por qué 1 día antes y no 3 días antes
(estudio de donnenfeld)Esta pauta es fruto de un consenso más que fruto de la evidencia.Faltan resultados de estudios randomizados.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
80% de casos de EMP: resolución espontánea entre 3 - 12 meses.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
80% de casos de EMP: resolución espontánea entre 3 - 12 meses.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
Combinación de corticoide tópico + AINE tópico (Nivel de evidencia 1a; recomendación grado A)*
* Guía SERV 15. Manejo del edema macular pseudofáquico
Corticoide periocular. (Nivel de evidencia 3; Recomendación grado C)*
¿?
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
Nepafenaco tópico vs Triamcinolona subtenoniana*
Resultados a 6 meses:
- Reducción significativa de espesor foveal y mejoría significativa de AV en ambos grupos. - Mejores resultados de AV con Nepafenaco.
*Yüksel et al. Ocul Immunol Inflamm 2016
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
Combinación de corticoide tópico + AINE tópico (Nivel de evidencia 1a; recomendación grado A)
Corticoide periocular. (Nivel de evidencia 3; Recomendación grado C)
Bevacizumab intravítreo.(Nivel de evidencia 2b; Recomendación grado B)
Vitrectomía pars plana(Nivel de evidencia 3; Recomendación grado C)
No hay estudios en que se haya demostrado que el VEGF esté aumentando en los pacientes con EMP
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
Combinación de corticoide tópico + AINE tópico (Nivel de evidencia 1a; recomendación grado A)
Implante de Dexametasona intravítreo (Ozurdex)(Nivel de evidencia 1b; recomendación A)
Ozurdex: 9/23 paciemtes tuvieron recurrencia del EMP a los 3,7 meses.
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
TRATAMIENTO
Uveitis(RR= 2,87)
Cirugía previa dedesprendimiento de retina
(RR =3,92)
Membrana epimacular(RR = 5,59)
Cirugía de catarata complicada(RR= 2,61)
Oclusión venosa retiniana (RR = 4,47)
Retinosis pigmentaria
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J MarticorenaJ Marticorena
Pacientes sin EMD pre-operatorio, tratados previamente por EMD
EMD yuxta o extrafoveal pre-operatorio
Edema Macular
Diabético
Baker et al. JAMA Ophthalmol 2013
Edema MacularPseudofáquico
Edema Macular Pseudofáquico DIABETICOS
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
CASO 1.Varón, 76 años. Sin factores de riesgo.Cx de catarata OD sin incidentes (LIO monofocal)AV semana 1 = 0,8
AVcc = 0,7Nepafenaco 0,1por 1 mes
AVcc = 1,00 dif
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
CASO 2
Varón, 73 años. OD ojo único por traumatismo en OI.Catarata + LIO multifocal de ODRecuperación parcial de AV tras 9 meses de cirugía.
AVcc = 0,3 difTyndall +
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
CASO 2
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
1 mes.AV = 0,6OCT = 372 umCorticoide + Nepafenaco
2 meses.AVcc = 0,7Nepafenaco
4 meses.AVcc= 0,9
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
CASO 3
Mujer 77 años.AVcc:OD = 0,5OI = 0,4Catarata bilateral + MER Gº 0 en OI.
OCT basal OI
Faco + LIO de OI 29/09/2015
Faco + LIO de OD 14/10/2015
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
OD, 4 semanas AV=0,7
Nepafenaco
OI, 3 semanas AV= 0,5
Corticoide+Nepafenaco
OD, 8 semanas AV=0,8
Nepafenaco
OD, 4 meses AV=0,9
Bromfenaco 4 sem
OI, 10 semanas AV= 0,5
Nepafenaco
OI, 4 y medio meses AV= 0,5
VPP
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
OI, 6 semanas post VPP+ pelado MER/
Corticoide + Bromfenaco hasta
AV= 0,8
OD, 10 semanas AV= 0,8
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
CASO 4.Varón, 85 años.Faco + LIO monofocal OI.Alta al mes: 1.00
2 meses.
Desprendimiento de retina + hemovítreo leve.VPP23G + gas =6 semanas: 1.00
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
6 meses post-faco
AV = 0,6 Nepafenaco AV = 0,8 Triamcinolona subtenoniana
4 semanas
AV = 0,7 Ozurdex
6 semanas
AV = 1,00 dif
9 días
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Edema Macular Pseudofáquico
J Marticorena
EJEMPLOS
4 meses post-Ozurdex
AV = 0,9 dif.
Gracias