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DiarreaCurso de Emergencias 2011
Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta.
Historia Clínica.
Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE.
Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin
sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y
diurna, acompañado de fiebre que cedió con
Paracetamol a las 48 horas, náuseas y vómitos al
inicio, que cedieron con Metoclopramida,
además de dolores abdominales intensos y difusos,
que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio.
Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.
Examen Físico
Pte. lúcido, afebril, orientado en tiempo y espacio.
Lengua seca. Hipotonía leve del globo ocular, con
signo del pliegue cutáneo (+).
Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70
Abdomen: blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal, difusamente doloroso a la
Palpación profunda. No viceromegalias.
Sist. Linfático: sin adenomegalias.
DiarreaEtimología.
La palabra diarrea se origina del griego: día (a través) y rhein (fluir).
Definición.
Es el incremento del número habitual de deposiciones
(> 3/v/día) y la disminución de la consistencia de las
heces.
Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por
un peso mayor a 200 g/24 hs.
DIARREA Clasificación evolutiva
Aguda: hasta 14 días
Prolongada: de 15 a 30 díasCrónica: > 30 días.
Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.
Diarrea Aguda
Clasificación de la diarrea aguda
Diarrea no inflamatoria:
- Ausencia de leucocitos en muestra fecal.
- Intestino delgado.- Evacuaciones líquidas,
abundantes.- Dolor abdominal menos
intenso.
Diarrea inflamatoria:- Presencia de leucocitos y
sangre en materia fecal.- Colon.- Evacuaciones frecuentes
y en escaso volumen.- Tenesmo. - Fiebre. - Dolor abdominal intenso.- Puede ser infecciosa o no.
ETIOLOGÍACausa infecciosa
– Viral. (65 %)(65 %)
– Bacteriana. (20 %)(20 %)
– Parasitaria. (10 %)(10 %)
Trasgresión alimentaria.Intolerancia dietética.Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros.Causas extradigestivas
– I.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc
Diarrea Aguda.Etiología.
Virus Bacteria ParásitosRotavirus Echerichia Coli Giardia Lamblia
Norwalk Salmonella Entamoeba Histolítica
Adenovirus Shigella Isospora Belli
Calicivirus Vibrión Cólera Cryptosporidium
Mononucleosis infecciosa
Campylobacter Yeyuni Strongyloides Stercoralis
VIH Clostridium Difficile Blastocystis Hominis.
Stafilococo Aureus
Yersinia Enterocolítica
DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDAS
MECANISMO DE ACCION. El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la
mucosa del tubo digestivo: Activando el sistema de la Adenilciclasa. Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo
ulceraciones, promoviendo pérdida de secreción mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal.
Destruyendo las vellosidades intestinales. Estimulando, a través de la reacción inflamatoria, la
liberación de sustancias que aumentan la secreción y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )
DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDASDIARREA BACTERIANA AGUDA:
D.B.A. toxigénica: una enterotoxina es el mecanismo patológico principal.
D.B.A. invasiva: el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario.
Las toxinas pueden ser: Citotonicas: produce la hipersecreción por la
activación de la Adenilciclasa. Citotoxicas: causa lesión en la célula mucosa
induciendo la secreción de líquidos.
Etiología
En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con líquidos y alimentos sin necesidad de antibióticos.
DiagnósticoEl 90% son autolimitadas (1 día)
5 – 10% etiología desconocida.
Viral:- 50 – 70 %
- Período de incubación 1 – 3 días.
Bacteriana:
- 15 -20%
- Período de incubación < 12 horas:
Parasitaria:
- 10-15%
Clínicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por
diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vómitos y fiebre. En general no se
asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con cólicos
importantes. Todos pueden causar infecciones asintomáticas.
DiagnósticoHistoria clínica:- Características de las evacuaciones: comienzo,
duración y severidad.
- Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.
- Antecedentes:. Comorbilidad. Medicamentos. Viajes. Alimentos consumidos. Síntomas semejantes en familiares. Hábito sexual
Diagnóstico
Examen físico: “valoración de la severidad”
- Signos de deshidratación (FC, TA)
- Exploración del abdomen (Distensión, Ruidos Hidro-aéreos
aumentados o ausentes)
- Tacto rectal.
- Evaluación del sensorio.
- Rash cutáneo: virus o salmonella.
Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003
Diagnóstico
¿Cuándo investigar?
Signos y síntomas de alarma:- Deshidratación.
- Fiebre.
- Heces con sangre y/o pus.
- > 48 horas.
- Dolor abdominal.
Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
Estudios diagnósticos complementarios
Coproanálisis (SOH)
Frotis: determinación de leucocitos fecales:
- Sensibilidad 73% y especificidad 84%.
Examen parasitológico.
Coprocultivo:
- Salmonella.
- Shigella.
- Campylobacter.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
Pruebas de laboratorio
Lactoferrina:- Marcador leucocitario.
- Campylobacter, salmonella y shigella.
- Sensibilidad 92% y especificidad 79%.
ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile.
Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus).
Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)
Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003
Estudios complementariosEstudio endoscópico:
- Inmunodeprimidos.
- Cuadros severos (moco y sangre).
- No identificación patógeno.
- Evolución más de 2 semanas.
- Tenesmo, proctalgia.- Diagnóstico diferencial de EII, colitis
isquémica, seudomembranosa.
Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003
Diarrea Aguda
Evaluación clínica
Intensidad de la enfermedad
Duración
Factores causales posibles
Etiología infecciosa Etiología no infecciosa
Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica
Diarrea Aguda
Historia fármacosTóxicos
Alimentos
Fiebre > 38Sangre en heces
Si
No
Proceso enteroinvasivo
Coprocultivo
Salmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivo
Alimentos contaminados
Si No
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.
< 12 horas de ingestaToxina estafilocócica
Virus
Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución
Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico
ResoluciónNo resolución en 4-7 días
CoprocultivoParásitos
Positivo
Tratamiento específico
Negativo
Estudio de diarrea crónica
HISTORIA CLÍNICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• Hemograma: GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%)
• Hepatograma: Normal. • Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg%• Perfil Lipíco: normal.• Orina simple: normal. Orina concentrada.
• Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hematíes: 40 a 50/c
• Parasitológico: negativo. RotaTest: negativo.
• Coprocultivo: Campylobacter Yeyuni.
Diarrea aguda. Bases del Tratamiento
Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica.
Corregir la deshidratación cuando ella está presente. Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la
diarrea. Mantener la alimentación durante la diarrea y la
convalecencia. Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable,
factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente. Evitar la iatrogenia.
Tratamiento
Corrección hidro-electrolítica (Re-hidratación).
Dieta.
Fármacos:
- Antidiarreicos.
- Antibacterianos.
- Probióticos.
RE-HIDRATACION
Deshidratación leve(sin signos clínicos)
SRO 50 – 100ml luego de cada deposición
alterada
Deshidratación moderada (signos clínicos)
SRO 75ml/kg en 4 horas
Deshidratación grave (shock, no puede beber)
Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora
70ml/kg en 2-5 hrs.
Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992
DietaRégimen específico no ha sido establecido.
Dieta facilita la renovación del enterocito.
Dieta BRATT:- Bananas.- Arroz.- Manzanas.- Tostadas de pan blanco.- Té
Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID)Yogur.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
AntidiarreicosAbsorbentes: Hidróxido de aluminio
- No disminuye la pérdida de líquidos.
- Control sobre la defecación.
- Asociar a otros medicamentos.
Antisecretores:
- Subsalicilato de bismuto:
. Efecto antisecretorio y antibacteriano
. Prevención y tto. diarrea del viajero
. Asociada a náuseas y dolor abdominal
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
Antidiarreicos
Antisecretores: Racecadotrilo:
. Inhibidor oral de las encefalinasas.
. Antagonista de los receptores 5HT3
. Impide la degradación de opiáceos
endógenos.
. Reduce la hipersecreción de agua y electrolitos
Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003
Antidiarreicos
Antiperistálticos: Anticolinérgicos y opiáceos.
- Evitar en fiebre – disenteria – niños -
sospecha de diarrea inflamatoria
Loperamida:
. Absorción de agua y electrolitos
. Motilidad y secreción
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
AntibacterianosIndicación:
- Sospecha de infección bacteriana invasiva.- Casos graves de diarrea del viajero.- Paciente inmunosuprimido
Quinolonas:- Campylobacter - Shigella- Salmonella - Yersinia- Aeromonas
Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemolítico urémico.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47
Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas
Agente Tratamiento AntibióticoSalmonella sp
E. Coli
Shigella sp
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días
Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días
Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días
Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias
C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días
Yersinia Idem Salmonella/Shigella
Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días
Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días
Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días
C. Difficile Metrinidazol 250 mg c/8 Hs.(VO). Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días
Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días
Tinidazol 1,5-2 g (dosis única) Nitazoxanida 500 c/12 Hs 3 días.
DIARREAS AGUDASDIARREAS AGUDASDiarrea asociada a antibióticos
Ocurre por sobrecrecimiento bacteriano.
La clínica es variada: desde leve a grave.
Los síntomas: diarrea disenteriforme, dolor y distensión abdominal, toxemia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa)
Etiología: está causada, en la mayoría de los casos, por la toxina del Clostridium Difficile
Dx. se confirma por la presencia de la toxina en las heces o por la Colonoscopia con el hallazgo de las placas adherentes, amarillentas + la histología.
Tratamiento: Vancomicina 2 gr/d x 10 días.
Metronidazol 500 mg c/ 12 Hs (VO) x 10 días.
Colitis Psudomembranosa
HISTORIA CLÍNICATratamiento instituido
• Internación.
• Rehidratación VO en base a esquema.
• Lactato Ringer (EV) 3 litros.
• Dieta: según tolerancia y esquema.
• Antiespasmódicos (Anticolinérgico) Metilbromuro de Hioscina + Ibuprofeno.
• Reposo en cama por 48 hs.
Evolución clínica
• A las 24 horas calmaron los dolores abdominales.
• A las 36 Hs desapareció la diarrea.
• Fue dado de Alta a las 48 Hs de su internación con el Diagnostico de:
Gastroenteritis aguda infecciosa por Campylobacter Yeyuni.
Preguntas ?
Insbruck 2010