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  • DiarreaCurso de Emergencias 2011

    Prof. Dr. Nstor O. Gill Petta.

  • Historia Clnica.Pte. de 23 aos, estilista, procedente de CDE.Desde hace 5 das diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompaado de fiebre que cedi conParacetamol a las 48 horas, nuseas y vmitos al inicio, que cedieron con Metoclopramida, adems de dolores abdominales intensos y difusos, que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio. Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.

  • Examen FsicoPte. lcido, afebril, orientado en tiempo y espacio.Lengua seca. Hipotona leve del globo ocular, consigno del pliegue cutneo (+).Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritacin peritoneal, difusamente doloroso a la Palpacin profunda. No viceromegalias.Sist. Linftico: sin adenomegalias.

  • DiarreaEtimologa. La palabra diarrea se origina del griego: da (a travs) y rhein (fluir). Definicin.Es el incremento del nmero habitual de deposiciones (> 3/v/da) y la disminucin de la consistencia de las heces.Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por un peso mayor a 200 g/24 hs.

  • DIARREA Clasificacin evolutiva

    Aguda: hasta 14 dasProlongada: de 15 a 30 dasCrnica: > 30 das.Sndrome disentrico: mucosidades y sangre.

  • Diarrea Aguda

  • Clasificacin de la diarrea agudaDiarrea no inflamatoria:Ausencia de leucocitos en muestra fecal.Intestino delgado.Evacuaciones lquidas, abundantes.Dolor abdominal menos intenso.

    Diarrea inflamatoria:Presencia de leucocitos y sangre en materia fecal.Colon.Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen.Tenesmo. - Fiebre. Dolor abdominal intenso.Puede ser infecciosa o no.

  • ETIOLOGACausa infecciosaViral. (65 %)Bacteriana. (20 %)Parasitaria. (10 %)Trasgresin alimentaria.Intolerancia diettica.Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros.Causas extradigestivasI.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc

  • Diarrea Aguda.Etiologa.

    VirusBacteriaParsitosRotavirusEcherichia ColiGiardia LambliaNorwalkSalmonellaEntamoeba HistolticaAdenovirusShigellaIsospora BelliCalicivirusVibrin CleraCryptosporidiumMononucleosis infecciosaCampylobacter YeyuniStrongyloides StercoralisVIHClostridium DifficileBlastocystis Hominis.Stafilococo AureusYersinia Enterocoltica

  • DIARREAS AGUDASMECANISMO DE ACCION. El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la mucosa del tubo digestivo:Activando el sistema de la Adenilciclasa.Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo ulceraciones, promoviendo prdida de secrecin mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal.Destruyendo las vellosidades intestinales.Estimulando, a travs de la reaccin inflamatoria, la liberacin de sustancias que aumentan la secrecin y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )

  • DIARREAS AGUDASDIARREA BACTERIANA AGUDA:D.B.A. toxignica: una enterotoxina es el mecanismo patolgico principal.D.B.A. invasiva: el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario.Las toxinas pueden ser: Citotonicas: produce la hipersecrecin por la activacin de la Adenilciclasa.Citotoxicas: causa lesin en la clula mucosa induciendo la secrecin de lquidos.

  • EtiologaEn la mayora de las diarreas no es importante determinar la etiologa especfica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con lquidos y alimentos sin necesidad de antibiticos.

  • DiagnsticoEl 90% son autolimitadas (1 da) 5 10% etiologa desconocida.Viral:- 50 70 %- Perodo de incubacin 1 3 das.Bacteriana:- 15 -20%- Perodo de incubacin < 12 horas: Parasitaria:- 10-15%

  • Clnicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vmitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con clicos importantes. Todos pueden causar infecciones asintomticas.

  • DiagnsticoHistoria clnica:Caractersticas de las evacuaciones: comienzo, duracin y severidad.Sntomas concomitantes: nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.Antecedentes:. Comorbilidad. Medicamentos. Viajes. Alimentos consumidos. Sntomas semejantes en familiares. Hbito sexual

  • DiagnsticoExamen fsico: valoracin de la severidad

    Signos de deshidratacin (FC, TA)Exploracin del abdomen (Distensin, Ruidos Hidro-areos aumentados o ausentes)Tacto rectal.Evaluacin del sensorio.Rash cutneo: virus o salmonella.

    Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  • Diagnstico Cundo investigar?Signos y sntomas de alarma:- Deshidratacin.- Fiebre.- Heces con sangre y/o pus.- > 48 horas.- Dolor abdominal.Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.

    Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  • Estudios diagnsticos complementariosCoproanlisis (SOH)Frotis: determinacin de leucocitos fecales:- Sensibilidad 73% y especificidad 84%.Examen parasitolgico.Coprocultivo:- Salmonella.- Shigella.- Campylobacter.

    Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  • Pruebas de laboratorioLactoferrina:- Marcador leucocitario.- Campylobacter, salmonella y shigella.- Sensibilidad 92% y especificidad 79%.ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile.Determinacin de antgenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus).Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)

    Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  • Estudios complementariosEstudio endoscpico:- Inmunodeprimidos.- Cuadros severos (moco y sangre).- No identificacin patgeno.- Evolucin ms de 2 semanas.- Tenesmo, proctalgia.- Diagnstico diferencial de EII, colitis isqumica, seudomembranosa.

    Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  • Diarrea AgudaEvaluacin clnicaIntensidad de la enfermedadDuracinFactores causales posiblesEtiologa infecciosaEtiologa no infecciosa

  • Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin DiagnsticaDiarrea AgudaHistoria frmacosTxicosAlimentosFiebre > 38Sangre en hecesSiNoProceso enteroinvasivoCoprocultivoSalmonella/ShigellaE. Coli enteroinvasivoAlimentos contaminadosSiNoProceso enteroinvasivo12 horas de ingestaC. PerfringesE. Coli. Salmonella sp.< 12 horas de ingestaToxina estafiloccicaVirus

  • Diarrea Aguda: Algoritmo de EvolucinDiarrea AgudaTratamiento hidroelectroliticoResolucinNo resolucin en 4-7 dasCoprocultivoParsitosPositivoTratamiento especficoNegativoEstudio de diarrea crnica

  • HISTORIA CLNICAESTUDIOS COMPLEMENTARIOSHemograma: GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%)Hepatograma: Normal. Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg%Perfil Lipco: normal.Orina simple: normal. Orina concentrada.Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hemates: 40 a 50/cParasitolgico: negativo. RotaTest: negativo. Coprocultivo: Campylobacter Yeyuni.

  • Diarrea aguda. Bases del TratamientoPrevenir la deshidratacin si sta no se ha evidenciado en forma clnica. Corregir la deshidratacin cuando ella est presente. Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea. Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia. Erradicar el agente causal slo cuando esto es deseable, factible, til y no constituye un riesgo para el paciente. Evitar la iatrogenia.

  • TratamientoCorreccin hidro-electroltica (Re-hidratacin).Dieta.Frmacos:- Antidiarreicos.- Antibacterianos.- Probiticos.

  • RE-HIDRATACIONReadings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

    Deshidratacin leve(sin signos clnicos)SRO 50 100ml luego de cada deposicin alteradaDeshidratacin moderada (signos clnicos)SRO 75ml/kg en 4 horasDeshidratacin grave (shock, no puede beber)Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora70ml/kg en 2-5 hrs.

  • DietaRgimen especfico no ha sido establecido.Dieta facilita la renovacin del enterocito.Dieta BRATT:- Bananas.- Arroz.- Manzanas.- Tostadas de pan blanco.- TIntolerancia transitoria a la lactosa (afeccin del ID)Yogur.

    Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  • AntidiarreicosAbsorbentes: Hidrxido de aluminio- No disminuye la prdida de lquidos.- Control sobre la defecacin.- Asociar a otros medicamentos.Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto:. Efecto antisecretorio y antibacteriano. Prevencin y tto. diarrea del viajero. Asociada a nuseas y dolor abdominal

    Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  • AntidiarreicosAntisecretores: Racecadotrilo:. Inhibidor oral de las encefalinasas.. Antagonista de los receptores 5HT3. Impide la degradacin de opiceos endgenos.. Reduce la hipersecrecin de agua y electrolitos

    Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

  • AntidiarreicosAntiperistlticos:Anticolinrgicos y opiceos.- Evitar en fiebre disenteria nios - sospecha de diarrea inflamatoria

    Loperamida:. Absorcin de agua y electrolitos. Motilidad y secrecin

    Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

  • AntibacterianosIndicacin:- Sospecha de infeccin bacteriana invasiva.- Casos graves de diarrea del viajero.- Paciente inmunosuprimidoQuinolonas:- Campylobacter - Shigella- Salmonella - Yersinia- AeromonasPrecaucin en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemoltico urmico.

    Thielman Nathan et