ECOGRAFÍA HIDROGÁSTRICA EN EL CÁNCER GÁSTRICO Ramón Pajares Villarroya, Noemí Manceñido Marcos, Ana Segura Grau y José María Segura Cabral. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Introducción El cáncer gástrico es uno de los tumores malignos de mayor prevalencia en nuestro medio. Tras la confirmación histológica del tumor es de gran importancia realizar un correcto estadiaje preoperatorio, para predecir el pronóstico y establecer la opción terapéutica más adecuada en cada caso. Existen diferentes técnicas que ayudan a realizar un correcto diagnóstico de extensión, entre las que se encuentran la tomografía computarizada (TAC) y la ultrasonografía endoscópica (USE). En la actualidad, la USE se considera de gran utilidad para el estadiaje, alcanzando una precisión en la valoración de la profundidad y de la presencia de adenopatías que en algunos casos llegan al 90% y el 78% respectivamente. Sin embargo, no todos los centros disponen de dicha técnica. La búsqueda de métodos alternativos utilizando materiales ya disponibles, culminó en la técnica de ultrasonografía denominada hidrosonografía. Descripción de la técnica La ecografía hidrogástrica (EH) es una técnica que permite, mediante el llenado con líquido de la cavidad gástrica, la exploración de todas las capas de la pared del estómago, consiguiendo así la detección de diferentes patologías que asientan en ésta. El estudio ecográfico del tracto gastrointestinal ofrece enormes dificultades. En primer lugar, porque su importante contenido aéreo origina artefactos al impedir la transmisión de los ultrasonidos y, en segundo lugar, la aparición la diversas imágenes formadas por asas intestinales conducen a diagnósticos erróneos. En condiciones normales, la exploración ultrasonográfica del estómago no permite diferenciar todas las partes del mismo, ya que el fundus y el cuerpo gástrico se encuentran tapados por la parrilla costal; y el contenido aéreo de la cavidad gástrica dificulta la transmisión de los ultrasonidos. Sin embargo, si existe una distensión gástrica o se consigue ésta tras ingerir el paciente un volumen variable de líquido (entre 100-500 cc), se logra una mejor visualización de este órgano. La exploración se inicia, tras la ingesta del líquido (agua), con el paciente en decúbito lateral izquierdo, lo que permite una correcta visualización del fundus y de la porción proximal del cuerpo; a continuación se coloca al paciente en decúbito supino para explorar el cuerpo medio y distal y el antro; y, finalmente, se adopta la posición de decúbito lateral derecho para valorar el antro en su totalidad. En todas las posiciones se explora la pared gástrica mediante la realización de cortes longitudinales, transversales y oblicuos. Generalmente se utiliza el transductor de 5 MHz, con menor poder de penetración y mayor poder de resolución para zonas próximas a la piel (antro y cuerpo medio y distal); y la sonda de 3.5 MHz para explorar la regiones más profundas (fundus y cara posterior del cuerpo proximal).

El estudio ecográfico de la patología gástrica se basa fundamentalmente en dos aspectos: por un lado la visualización de las 5 capas que conforman la

pared del estómago, que están constituidas por líneas hiperecogénicas que se alternan con otras bandas hipoecogénicas; así, la interfase cavidad gástrica-mucosa, la submucosa y la serosa están representadas por líneas hiperecogénicas, mientras que la mucosa y la musculares mucosa están representadas por bandas hipoecogénicas. Por otro lado, el estudio ecográfico se basa en la medición del grosor de la pared, de tal manera que siendo superior a 5 mm sugiere la presencia de patología. Además, en la ecografía convencional, la presencia de una imagen en “pseudorriñón” es muy indicativa de patología de la pared. Utilidad de la ecografía hidrogástrica en la detección de lesiones neoformativas de la pared gástrica

La EH ha sido propuesta por algunos autores como una nueva modalidad de estudio por imagen, de baja invasividad y coste, y con una alta sensibilidad.

Nuestro servicio realizó un estudio1 con el objeto de valorar la utilidad de esta técnica en la detección de lesiones neoformativas de la pared gástrica previamente diagnosticadas mediante endoscopia, así como definir sus características para valorar si pueden tener relación con el tipo endoscópico o histológico de la lesión. Las tablas1 y 2 resumen los resultados obtenidos en dicho estudio. Una de las dificultades que se encontró fue la valoración del fundus gástrico y de la curvatura mayor. Así, un 25% de las lesiones localizadas en el fundus no fueron visualizadas, mientras que este porcentaje descendió a un 5.2% para las lesiones localizadas en el antro gástrico. La sensibilidad para la detección de anomalías de la pared gástrica fue del 87.5%, comparable a la obtenida por otros autores2, 3. Tabla 1. Características de las lesiones detectadas / no detectadas.

Excrecente infiltrativa

Infiltrativa difusa

Localizada de pared

Intraluminal no infiltrativa

Total

Detectados 23 5 4 3 35 No detectados 4 1 5 Total 27 5 5 3 40

Tabla 2. Localización de las lesiones detectadas / no detectadas. Fundus Cuerpo Antro Total Detectados 3 14 18 35 (87.5%) No detectados 1 (25%) 3 (17.6%) 1 (5.2%) 5 Total 4 17 19 40 Utilidad de la ecografía hidrogástrica en el estadiaje preoperatorio del cáncer gástrico La importancia de realizar un correcto estudio de extensión radica en que el enfoque terapéutico es diferente en función del estadio tumoral. En la actualidad la tomografía axial computerizada (TAC) y la ultrasonografía endoscópica (USE) son las técnicas más utilizadas para dicho propósito. La técnica de elección para determinar la presencia de metástasis a distancia es la TAC. La USE se ha mostrado superior a la TAC en la valoración del tamaño y de la existencia de adenopatías. La combinación de la TAC abdominal y la USE consigue precisar la estadificación del tumor en el 80% de los casos. Pese a estos resultados, en muchos centros hospitalarios se carece de la USE. Dado

que la disponibilidad de la ecografía convencional es mucho mayor, en dichos centros podría ser de utilidad la realización de una EH para valorar la extensión del tumor. Así, nuestro servicio publicó un estudio4 en el que se incluyeron a 37 pacientes diagnosticados de adenocarcinoma gástrico, a los que se realizó una EH previa a la intervención quirúrgica. Los resultados se resumen en la tabla 3 y 4. La EH clasificó correctamente el 81% de las lesiones, existiendo cinco errores por infra-estadificación (2 tumores T3 fueron clasificados como T1 y T2, y 3 tumores T4 fueron clasificados como T3) y 2 por sobre-estadificación (2 tumores T2 fueron clasificados como T3). Tabla 3. Clasificación de los tumores (en quirófano y en la ecografía hidrogástrica). T1 T2 T3 T4 Total Cirugía 2 4 15 16 37 EH 2/2 (100%) 2/4 (50%) 13/15 (87%) 13/16 (81%) 30/37 (81%) Tabla 4. Localización de los tumores (en quirófano y en la ecografía hidrogástrica). Localización Difusos Proximales Cuerpo

gástrico Antro

Cirugía 7 5 10 15 EH 4/7 (57%) 3/5 (60%) 9/10 (90%) 14/15 (93%)

Los resultados obtenidos son comparables a los descritos en la USE, no solo por su capacidad diagnóstica (81%) sino también por su coste y baja invasividad; si bien estos resultados deben ser interpretados con precaución dado el bajo número de pacientes incluidos. Aunque en nuestro estudio no se realizó la EH para valorar la operabilidad de los tumores, la precisión obtenida de la EH para los tumores T3 y T4 (87% y 81% respectivamente) es comparable a la de la USE (91% para T3 y 80% para T4)5. Así, en nuestra opinión, estos resultados predicen que la EH podría ser eficaz en la evaluación preoperatoria de la resecabilidad del tumor, aunque son necesarios más estudios.

Al comparar estos resultados con los de otros grupos encontramos discrepancias. Por un lado, Lim et al6 presentan unos resultados similares, con una precisión del 86% para diagnosticar a los tumores como iniciales o avanzados (los autores no clasificaron los tumores según la clasificación TNM). En otro estudio publicado por Liao et al7 , los resultados también fueron parecidos, con una precisión global del 77.6%. Frente a estos resultados, otros autores8 hablan de una precisión del 41%. En cuanto a la valoración de la presencia de adenopatías (estadio N), existen pocos datos publicados. Liao et al describen una sensibilidad, especificidad y precisión del 77.4%, 64.1% y 72% respectivamente; datos similares a los obtenidos por Dux et al, con un 50%, 100% y 68% respectivamente. A continuación se presentan distintas imágenes obtenidas mediante ecografía hidrogástrica:

Foto 1. Pared gástrica normal

Foto 2. Tumor gástrico estadio T1

Foto 3. Tumor gástrico estadio T2

Foto 4. Tumor gástrico estadio T3

Foto 5. Tumor gástrico estadio T4

Comparación con otras técnicas diagnósticas Existen pocos trabajos publicados que hayan comparado la EH con otras técnicas de imagen.

Hasta la fecha no se ha publicado ningún estudio bien diseñado que compare la EH y la USE. Solo hemos encontrado un estudio que haya comparado ambas técnicas9. En dicho estudio se concluye que la EH tiene una capacidad similar a la USE en la determinación de la afectación en profundidad de cáncer temprano, aunque la EH pierde capacidad en los tumores situados en la pared anterior. Se observó también que la precisión aumenta un 12% en el cáncer mucoso cuando se combinan ambas técnicas, concluyendo que para asegurar una mejor valoración de la afectación en profundidad es recomendable realizar ambas técnicas. En el otro estudio publicado10 se concluye que la EH no puede reemplazar a la USE, pero que, cuando se realizan a la vez, la EH aporta una información útil sobre el estadio local del tumor, sobre todo en los casos de tumores avanzados y estenóticos.

En un estudio publicado por Lee et al, se comparó la EH con la TAC en la estadificación de cáncer gástrico. En dicho estudio no se encontraron diferencias significativas en la clasificación TNM entre ambas técnicas, aunque concluyen que tienen un claro beneficio para la detección de metástasis a distancia y de carcinomatosis intestinal; y que la EH podría ser una técnica complementaria a la TAC. Conclusiones La ecografía hidrogástrica es una técnica útil para el diagnóstico y el estudio preoperatorio del cáncer gástrico. Aunque la TAC y la USE son las técnicas más aceptadas en la actualidad para el estudio preoperatorio, la EH podría tener un papel en aquellos centros que carezcan de USE o como complemento a esta última en los centros que ya dispongan de ella. Frente a las dificultades propias de la USE, la EH es una técnica sencilla, que no requiere grandes medios y que tiene una curvatura de aprendizaje menor. Por otro lado, la EH permite mejorar la exploración en aquellos casos en que la USE presenta dificultades técnicas, como son los tumores de gran tamaño; y ofrece la posibilidad de realizar una exploración más completa del resto del abdomen. A pesar de lo expuesto, le EH no se debe plantear como una técnica aislada, sino que su mayor beneficio está en la realización de la técnica asociada a la USE; de tal forma que, junto con la realización de una TAC se logre un estudio de la afectación locorregional y a distancia óptimo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Segura Cabral JM, Conde Gacho P, Comas Redondo C, et al. [The usefulness of hydrogastric ultrasonography in the detection of neoplastic lesions of the gastric wall]. Gastroenterol Hepatol 1999;22(2):63-6. 2. Worlicek H, Dunz D, Engelhard K. Ultrasonic examination of the wall of the fluid-filled stomach. J Clin Ultrasound 1989;17(1):5-14. 3. Smithuis RH, Op den Orth JO. Gastric fluid detected by sonography in fasting patients: relation to duodenal ulcer disease and gastric-outlet obstruction. AJR Am J Roentgenol 1989;153(4):731-3. 4. Segura JM, Olveira A, Conde P, Erdozain JC, Suarez J. Hydrogastric sonography in the preoperative staging of gastric cancer. J Clin Ultrasound 1999;27(9):499-504. 5. Pollack BJ, Chak A, Sivak MV, Jr. Endoscopic ultrasonography. Semin Oncol 1996;23(3):336-46. 6. Lim JH, Ko YT, Lee DH. Transabdominal US staging of gastric cancer. Abdom Imaging 1994;19(6):527-31. 7. Liao SR, Dai Y, Huo L, et al. Transabdominal ultrasonography in preoperative staging of gastric cancer. World J Gastroenterol 2004;10(23):3399-404. 8. Dux M, Roeren T, Kuntz C, Richter GM, Kauffmann GW. TNM staging of gastrointestinal tumors by hydrosonography: results of a histopathologically controlled study in 60 patients. Abdom Imaging 1997;22(1):24-34. 9. Ishigami S, Yoshinaka H, Sakamoto F, et al. Preoperative assessment of the depth of early gastric cancer invasion by transabdominal ultrasound sonography (TUS): a comparison with endoscopic ultrasound sonography (EUS). Hepatogastroenterology 2004;51(58):1202-5. 10. Kuntz C, Dux M, Pollock A, Buhl K, Herfarth C. [Hydrosonography as an alternative or supplement to endosonography in stomach carcinoma]. Chirurg 1998;69(4):438-42.