ecografia clinica-integrata nel paziente · pdf fileempiema pleurico problema del “white...
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Scuola S.I.U.M.B. Scuola S.I.M.E.U.
ECOGRAFIA CLINICA-INTEGRATA
NEL PAZIENTE DISPNOICO
LA MEDICINA DURGENZA TRA
MENTE E CORPO
Milano, 7-8-9 giugno 2012
Americo Testa [email protected]
MEDICINA DURGENZA E PRONTO SOCCORSO - D.E.A.
Direttore: Prof. N. Gentiloni Silveri
POLICLINICO UNIVERSITARIO A. GEMELLI
L.go A. Gemelli, 8 ROMA
www.ecourgenza.com
Che ci azzecca
LECOGRAFIA con il POLMONE?
Cenni storici
Ultrasound imaging is not useful for evaluation of the pulmonary parenchima
(Harrisons Principles of Internal Medicine, 2008)
Polmone fetale Polmone adulto
?
Polmone Cuore
Fegato
PLACENTA
Linea
pleurica
et al.
La sottile linea rossa La sottile linea bianca
La linea pleurica uno specchio the big one reflector
Linea pleurica
Parete toracica
Polmone ?
Polmone aerato
CAUSES OF DYSPNEA
Sarko J and Stapczynski JS. Pulmonary Emergencies. In Tintinalli JE (Ed): EMERGENCY MEDICINE,
7th Ed. McGraw-Hill Co, New York, 2011 (modificato).
Lichtenstein D, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure.
Chest 2008; 134: 117-125.
Obstructive airway disease:
Asthma, COPD
Cardiogenic pulmonary edema:
Congestive heart failure, ischemic
heart disease
Pneumonia
Pleural effusion
Upper airway obstruction: foreign
body, angioedema, hemorrhage
Tension pneumothorax
Pulmonary embolism
Neuromuscolar weakness:
diaphragmatic paralysis
MOST COMMON CAUSES MOST IMMEDIATELY LIFE-THREATENING
1
2
3
4
5
6
Quando la linea pleurica uno specchio scollato
1-Versamento pleurico
Lomas DJ et al. The sonographic appearance of pleural fluid. Brit J Radiol 1993; 66:619-624.
Lichtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit Care Med 2007; 35: S250-260.
Versamento
Segno della tendina
Paziente seduto
Paziente supino
Versamento pleurico
Falda sottile pleurica dx Con atelettasia a sn
Versamento pleurico massivo
Problema del white lung radiologico: caso 1
*
*
Toracentesi
Versamento pleurico
Empiema pleurico
Problema del white lung radiologico: caso 2
Toracoscopia
*
Problema del white lung radiologico: caso 3
POLMONE
*
* Broncoscopia
atelettasia
2-Pneumotorace ( PNX)
Aria
Lichtenstein D et al. A bedside ultrasound sign ruling out pneumothorax in the critically ill: lung sliding.
Chest 1995;108:1345-1348.
Soldati G et al. The ultrasonographic deep sulcus sign in traumatic pneumothorax. Ultrasound Med Biol
2006; 32:1157-1163.
Quando la linea pleurica uno specchio scollato
Nello PNEUMOTORACE manca lo sliding sign
Normale PNX
sliding NO sliding
Manca lo sliding sign Normale =Pneumotorace
Pneumotorace
Parasternale dx Parasternale sn
3-Polmonite
Quando la linea pleurica uno specchio rotto
Addensamento
Lichtenstein D et al. Ultrasound diagnosis of alveolar consolidation in the critically ill. Intensive Care
Med 2004; 30:276-281.
Copetti R et al. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med 2008;113:190-198.
Polmone non aerato
Polmonite: F54
*
*
Linee B = s. interstiziale
Epatizzazione=Addensamento
*
*
Polmonite lobare Rx+ : F40
Ascessi polmonari in un addensamento flogistico lobare
Polmonite dx (RX -) in F24
Lato sn: sano Lato dx: focolaio
addensamento + linee B
Polmonite virale H1N1 (caso 1, F55)
Testa A, Soldati G, Copetti R et al. Early recognition of the 2009 pandemic influenza A (H1N1)
pneumonia by chest ultrasound. Crit Care 2012 Feb 17;16(1):R30. [Epub ahead of print]
Polmonite interstiziale
Sindrome interstiziale
Quando la linea pleurica uno specchio frammentato
Linee B
Polmone poco aerato
4-Patologia cardiaca Aumento in numero e spessore di Linee B =
sindrome interstiziale (polmone umido o wet lung)
Lichtenstein D et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care
Med 1997; 156:16401646.
Picano E et al. Ultrasound lung comets: a clinically useful sign of extravascular lung water. J Am Soc Echocardiogr 2006;
19:356-363.
Volpicelli G et al. Bedside lung ultrasound in the assessment of alveolar-interstitial syndrome. Am J Emerg Med 2006;
24:689-696.
dx sn
Letteratura Le Linee B rappresentano un segno ecografico, semplice da acquisire, dellacqua extravascolare del polmone (EPA / ARDS). Copetti R et al. Chest sonography: a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema and acute
respiratory distress syndrome. Cardiovascular Ultrasound 2008; 6:16-22.
Le Linee B correlano con il grado di disfunzione ventricolare sinistra (EcoCG), sia sistolica che diastolica. Frassi F et al. Clinical and echocardiographic determinants of ultrasound lung comets. Eur J Echocardiography 2007;
8:474-479.
KEY-MESSAGE
ACQUA
ARIA
Letteratura Le Linee B concordano con BNP e con NT-proBNP nel dirimere una dispnea acuta cardiogena da una non-cardiogena.
KEY-MESSAGE
Soldati G, Bergamini C. Chest sonography in the diagnosis of congestive heart failure. Acad Emerg Med 2006; 13: 355.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J Emerg
Med 2008; 26:585-591.
Gargani L et al. Ultrasound lung comets for the differential diagnosis of acute cardiogenic dyspnoea: A comparison with
natriuretic peptides. Eur J Heart Failure 2008; 10:70-77.
echoscore and bnp
BNP value (pg/ml)
40003000200010000-1000
eco
sco
re
160
140
120
100
80
60
40
20
0
-20
sex
male
female
Le Linee B compaiono rapidamenete nellEPA, sia cardiogeno che non, prima dei sintomi e delle modifiche emogas (studio sperimentale).
Classificazione ecografica della sindrome interstiziale:
Gargani L et al. Early detection of acute lung injury uncoupled to hupoxemia in pigs using ultrasound lung
comets. Cr Care Med 2007; 35:2769-2773.
KEY-MESSAGE
Le Linee B scompaiono rapidamente nellEPA con la
risoluzione del quadro clinico dopo trattamento farmacologico.
Gargani L et al. Furosemide comet stress test for differential diagnosis of cardiogenic versus pneumogenic
dyspnoea. Eur Heart J 2006; 27: S906.
Volpicelli G et al. Bedside ultrasound of the lung for the monitoring of acute decompensated heart failure. Am J
Emerg Med 2008; 26:585-591.
Linee B
(number)
n=66
p
Stevenson LW et al. Am Heart J 1998; 135:S293-S309.
Lucas C et al. Am Heart J 2000; 140:840-847.
Profili emodinamici in pazienti con SCOMPENSO CARDIACO ACUTO
2-minute bedside clinical assessment
SEGNI DI CONGESTIONE?
SC
AR
SA
PE
RF
US
ION
E?
No S
Warm and Dry (caldo e asciutto)
Warm and Wet (caldo e umido)
Cold and Dry (freddo e asciutto)
Cold and Wet (freddo e umido)
Nohria A et al. J A M A 2002; 287:628-640.
Nohria A et al. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1797-1804.
5-Embolia polmonare
Approccio integrato
a) Polmone: il riscontro ecografico di un polmone normale ( dry lung o polmone asciutto) esclude un edema polmonare acuto.
Pu essere utile estendere lesame ecografico a: b) Cuore (ricerca di segni diretti e indiretti); c) Arti inferiori (CUS=Compression Ultrasonography per TVP).
Polmone dry (=asciutto)
Normale BPCO Asma bronchiale Embolia polmonare
Edema polmonare acuto ALI/ARDS Polmonite interstiziale Contusione Fibrosi polmonare
Polmone wet (=umido)
a) Polmone
Reissig A, Copetti R, Kroegel C. Current role of emergency ultrasound of the chest. Crit Care Med 2011; 39:839845..
b) Cuore FOCUS: Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting
Segni indiretti
Asse corto
Segni diretti
Labovitz JA et al. Focused Cardiac Ultrasound in the Emergent Setting: A Consensus Statement of the American Society of
Echocardiography and American College of Emergency Physicians. Am Soc Echocardiogr 2010;23:1225-30.
c) Arti inferiori Compression Ultrasonography (CUS)
CUS (normale)
CUS (trombosi)
Scansione
standard
A V V A V A
Lensing AWA, Prandoni P et al. (Ned/Ita). N Engl J Med 320: 342-345, 1989
Compression Ultrasonography (CUS)
Ricerca di TVP
CUS + (trombosi)
CUS - (normale)
M-mode B-mode
Approccio Trasversale Anteriore
6-PATOLOGIA DIAFRAMMATICA
Testa A et al. Ultrasound M-Mode assessment of right hemidiaphragmatic kinetics by anterior
axial scanning in healthy subjects. Ultrasound Med Biol 37:4452, 2011.
PARALISI DEL FRENICO ?
S !
Normale