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  • 25Renter Valdovinos L. Ecografía en el paciente politraumatizado

    El trauma es la primera causa de mortalidad y discapacidad en el mundo en casi cualquier rango de edad. En la fase más precoz tras el incidente, un adecuado manejo de la vía aérea, de la función respiratoria y del shock son fundamentales para ofrecer una mayor supervivencia. Posteriormente debe sumarse un exquisito control neurológico y optimizar el manejo del paciente con el fin de evitar daños secundarios.

    La ecografía ofrece seguridad al minimizar posibles complicaciones por procedimientos además de evitar radiaciones; eficacia al facilitar un manejo centrado en las necesidades concretas del paciente; equidad por ser un recurso disponible a cualquier hora y casi en cualquier centro asis- tencial; inmediatez al no demorar el diagnóstico y tratamiento y eficiencia por todas estas ventajas citadas con coste mínimo tras la inversión inicial. Puede evitar traslados innecesarios desde la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) a la sala de radiología una vez ya el paciente ingresado en nuestra unidad.

    Los cursos de soporte vital en trauma (ATLS) ya introducen desde hace unos años el uso del protocolo ecográfico FAST en la atención inicial a estos pacientes, como herramienta diagnóstica de hemorragias en pericardio, pleura y peritoneo e incluso de fuga de aire en tórax en el caso del FAST extendido (EFAST). Pero no debemos equiparar exclusivamente el uso de la ecografía en el politrauma a este protocolo sino que veremos como existen otras aplicaciones que pueden resultar muy útiles en la valoración inicial, en la realización de procedimientos y en el control evolutivo. Los primeros usos de la ecografía por parte de médicos no radiólogos fue precisamente en pacientes con politrauma por parte de cirujanos en los años 70 que buscaban presencia de líquido libre abdominal.

    El objetivo de este resumen no será detallar los aspectos técnicos de las aplicaciones (para ello pueden consultar los protocolos de libre acce- so de la SECIP: https://secip.com/gt-ecografia/) sino las posibilidades que ofrece la ecografía integrada en el manejo del politrauma, la evidencia y sus limitaciones, cosa fundamental esta última, para realizar un óptimo manejo.

    Para la atención de estos pacientes es ideal disponer de un equipo portátil, que nos permita por un lado acceder al lado del paciente sin ape- nas molestar al resto de intervinientes y cambiar de una sonda a otra con facilidad y rápidez, idealmente con solo apretar 2 botones, como suele ocurrir en todos los equipos que van montados en carro. Con dos sondas podremos hacer la totalidad de las aplicaciones: una lineal y una sectorial (de “cardio”) de baja frecuencia (“de adulto”).

    EFAST El estudio prioritario en un paciente politraumatizado que presenta ines-

    tabilidad hemodinámica y/o respiratoria es el FAST “Focused Assessment with Sonography for Trauma“. Es un protocolo ecográfico secuencial rea- lizado desde 4 puntos determinados en el abdomen con el fin de detectar líquido libre (sangre) en peritoneo, pericardio y tórax, como signo indirecto

    de lesión. El mínimo volumen de líquido abdominal detectable mediante ecografía está estimado en 100 ml. Se puede realizar con sonda sectorial pero también cónvex o microcónvex. Se debe tener especial cuidado en no confundir estructuras con líquido en su interior como vejiga, vesícula biliar, grandes vasos o artefactos que generen imagen especular de líquido (corazón) con hallazgos patológicos. Si posible se debe realizar antes de sondar al paciente para que la vejiga llena permita ver pequeñas cantidades de líquido posteriores.

    Actualmente debe hablarse de EFAST (extended FAST) pues también valoraremos las caras anteriores de ambos hemitórax (2º-3er espacio de línea medioclavicular) para descartar neumotórax; además, en caso de no haber podido ver los senos costodiafragmáticos desde el abdomen, se explorará dicha área para descartar hemotórax. La imposibilidad de ver las costillas al explorar la cara anterior debe hacernos sospechar la presencia de enfisema subcutáneo. La valoración del tórax se realiza con una sonda líneal (alta frecuencia) para mejorar claramente la sensibilidad en el diag- nóstico del neumotórax.

    El estudio EFAST debe hacerse rápida y precozmente en pacientes inestables integrándolo en la atención inicial del trauma pediátrico, si es posible incluso durante el reconocimiento primario, pero siempre que no se dificulte la labor del resto de intervinientes. Se empezará por el tórax o por el abdomen en función del principal área de compromiso clínico del paciente. Las guías NICE recomiendan el uso del protocolo EFAST para el manejo del trauma torácico en pediatría.

    Debido a la alta especificidad de la prueba (95%) para la detección de líquido libre, deberá realizarse una tomografía computarizada (TC) abdo- minal urgente o en caso de imposibilidad por gran inestabilidad refractaria a tratamiento, una exploración quirúrgica. La sensibilidad es menor en pediatría y muy variable según estudios (45-65%) debido a las lesiones parenquimatosas encapsuladas (hasta el 40%) y al grado de formación del observador. Y esta aún más variable en pacientes con traumatismos penetrantes. Prácticamente ninguna de estas lesiones encapsuladas con FAST negativo precisará intervención específica confiriendo una mayor sensibilidad a esta prueba en niños si solo consideramos las lesiones que requieran intervención de algún tipo (transfusión, radiología intervencionista o cirugía).

    La baja sensibilidad implica la necesidad de ampliar el estudio de po- sibles lesiones mediante TC a pesar de obtener un resultado negativo en el FAST en caso de sospecha de lesión; algunos protocolos, en caso de EFAST negativo, mantienen una conducta expectante con repetición se- riada del FAST en el caso de pacientes con poca probabilidad de lesiones abdominales-torácicas y estables, prescindiendo de la realización de la TC.

    Se describen formas de aumentar la sensibilidad del EFAST como: reali- zarlo seriadamente sobre todo en pacientes inicialmente estables en los que aparecen cambios en su estado hemodinámico; combinarlo con los hallazgos

    MESA REDONDA. ECOGRAFÍA

    Ecografía en el paciente politraumatizado

    L. Renter Valdovinos

    Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Medicina Pediátrica, Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitario, Sabadell, Barcelona. Unidad de Transporte Pediátrico, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España;

    Base SEM-Pediátrico BP61, Sistema de Emergencias Médicas de Catalunya (SEM), Barcelona

  • 26 34 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

    clínicos y de laboratorio (BATIC score); uso de contraste i.v. ecográfico (CEUS: contrast enhanced ultrasound) que en niños mejora considerablemente la capacidad para identificar lesiones de órgano sólido (sensibilidad cercana al 100%) e incluso capaz de detectar sangrado activo cuando realizada por radiólogo. Esto hace que actualmente, algunos grupos, ante un paciente estable con FAST positivo, lleguen a recomendar no hacer TC y si un control evolutivo mediante ecografía o realización de CEUS en caso de disponer radiólogos competentes en estas técnicas.

    En nuestra unidad, un FAST positivo en un paciente inestable implica activación de radiología intervencionista y realización de TC con contraste, siempre y cuando la situación clínica del paciente lo permita.

    VENA CAVA INFERIOR El shock en el paciente politraumático es prácticamente siempre hi-

    povolémico aunque puede deberse a otras causas como a un neumotórax a tensión o a un taponamiento cardiaco (causantes ambos de shock obs- tructivo y descartables mediante protocolo EFAST). Por ello propondríamos la valoración ya en el EFAST, al realizar la toma de la imagen del pericardio desde el punto subxifoideo, del tamaño de la cava comparándolo con la aorta y ver su “movimiento” (colapsabilidad o no). Una cava de menor en tamaño que la aorta y que se colapsa de forma marcada con los movi- mientos respiratorios ha de sugerirnos hipovolemia; lo opuesto, cava muy grande y que no oscila, debe hacernos pensar como primera opción en el caso del politrauma, en un shock obstructivo (neumotórax, taponamiento cardiaco). Otra causa, aunque poco habitual en politrauma, que podría dar esta imagen sería un shock cardiogénico; en caso de sospecha de este sería recomendable completar el protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) con los otros planos para una valoración cardiaca completa.

    NEUROMONITORIzACIÓN Hasta el 80% de los pacientes pediátricos con politraumatismo pre-

    sentan traumatismo craneoencefálico (TCE). El uso de la ecografía en modo 2D nos ofrece un gran número de posibilidades de monitorización no solo en la fase más inicial del manejo del TCE sino también en las más tardías, con el paciente ya en UCIP. Con las mismas sondas recomendadas previa- mente (sectorial de adulto y lineal) podremos realizar todas las aplicaciones descritas.

    Estudio del flujo sanguíneo cerebral (Duplex) Estimar el flujo mediante el cálculo de la velocidad de la sangre en

    la arteria cerebral media resulta sencillo y accesible desde la zona más delgada del hueso temporal. El uso del modo 2D con color a la vez que el doppler pulsado (Duplex) tiene una menor curva de aprendizaje y permite tomar medidas de las velocidades más exactas al poder corregir el ángulo de insonación.

    Al ingreso puede ayudar a de