ECHOCARDIOGRAPHIEBIDIMENSIONNELLE

TRIPLAN

Nicolas MIROCHNIK

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© SAURAMPS MEDICAL, 2014Dépôt légal : novembre 2014

I.S.B.N. : 978-2-84023-984-0EAN : 9782840239840

Imprimé en France

ECHOCARDIOGRAPHIEBIDIMENSIONNELLE

TRIPLAN

Méthodologie élaborée par modélisation tridimensionnelleCoupes standardisées classiques et originales

Technique rationalisée de l’examen

Nicolas MIROCHNIK

11, BOULEVARD HENRI IV - 34000 MONTPELLIERE-mail : sauramps.medical@wanadoo.fr,

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Introduction

La forme géométrique du cœur est complexe, ses structures sont animées de déformations et de mouvements cycliques permanents. L’échocardiographie tridimensionnelle, avec ses possibilités de découpage illimité d’une copie virtuelle d’un cœur exploré, approche la réalité avec une précision maximale.

En attendant la généralisation de cette modalité la plus récente, c’est l’échocardiographie bidimen-sionnelle qui assure le diagnostic de routine.

S’appuyant sur 17 ans d’expérience personnelle de l’échocardiographie tridimensionnelle, l’auteur de cet ouvrage a développé une technique originale standardisée d’exploration du cœur en échocar-diographie bidimensionnelle.

Dans un but de précision, de reproductibilité et de rapidité de l’examen, elle est basée sur un système cartésien de trois coupes orthogonales positionnées par rapport aux repères anatomiques spécifiques.

Animées de déplacements parallèles, angulaires et par inclinaisons, en fonction de la région cardia-que explorée et de la pathologie analysée, chaque coupe apporte des éléments décisionnels précis, pouvant être virtuellement intégrés dans un cœur imaginé par l’opérateur.

L’analyse synthétique de ces informations est le principe fondamental de l’échocardiographie bidi-mensionnelle triplan.

La standardisation de coupes réalisées dans des incidences différentes simplifie la démarche déci-sionnelle en cas de fenêtres acoustiques médiocres.

Les principes généraux et les détails pratiques de cette méthode systématisée de l’échocardiogra-phie bidimensionnelle sont exposés dans ce livre d’une façon inédite - guidé par modélisation virtuelle sur station de travail 3D.

Les chapitres dédiés développent les modalités de balayage des cavités gauches et droites, en se focalisant sur les valves mitrale et tricuspide, la racine de l’aorte et le septum inter-auriculaire.

Les images commentées provenant de nombreux cas cliniques, toutes accompagnées de vidéos dont elles sont issues, illustrent les particularités d’application de l’échocardiographie bidimensionnelle triplan dans les situations diagnostiques courantes.

Possibilité de fORMATION PRATIquE INDIvIDuELLE

s’adresser à nmirochnik@gmail.com

AuTEuR

Nicolas Mirochnik, cardiologuePôle Technique Non Invasif (PTNI) - Hôpital Européen Georges Pompidou, Parisnmirochnik@gmail.com

Les séquences dynamiques qui illustrent cet ouvragesont disponibles en ligne à l’adresse suivante :

http://www.livres-medicaux.com/echocardiographie-bidimensionnelle-triplan.html

Table de matières

1 - MéTHODOLOGIE GéNéRALEModélisation des incidences et des coupes bidimensionnelles avec les outils de l’échocardiographie tridimensionnelle .............................................................................................................................................................................................................................13Système de coordonnées cartésiennes tridimensionnelles ajusté aux repères anatomiques .............................................17Coupes frontale, sagittale et transversale : positionnement et déplacements .................................................................................20

2 - COuPES STANDARDISéES DES CAvITéS GAuCHESSélection de repères anatomiques pour les coupes longitudinales ..........................................................................................................29Coupes longitudinales et leurs images ; orientation de l’image en fonction de fenêtre acoustique .................................32Coupe transversale : repères anatomiques et orientation des images ..................................................................................................42

3 - ExPLORATION Du vENTRICuLE ET DE L’OREILLETTE GAuCHESRepérage des 3 niveaux et des 17 segments conventionnels des parois du VG ..........................................................................51Position des coupes transversales et longitudinales standardisées par rapport aux segments ventriculaires ........53Modalités pratiques de l’examen systématisé de la cinétique segmentaire du VG ......................................................................57

Cas Cliniques :- akinésie inférieure ......................................................................................................................................................................................................................61- akinésie antérieure, antéro-septale et apicale limitée......................................................................................................................................63- altération étendue (antérieure, latérale, inférieure) au niveau basal et médian ...........................................................................65- akinésie antérieure, septale et apicale large ..........................................................................................................................................................67- akinésie septale et apicale large, présence d’un thrombus apical inférieur ....................................................................................68Volumes et FE du VG ..................................................................................................................................................................................................................69Volume de l’OG ................................................................................................................................................................................................................................71

4 - ANALySE DE L’APPAREIL MITRALOrientation des 3 coupes standardisées par rapport aux éléments valvulaires ..............................................................................75Coupe transversale : positions essentielles ; balayage de l’entonnoir mitral et de l’OG...........................................................76

Cas Cliniques :- rétrécissement mitral avec fusion bi-commissurale ...........................................................................................................................................80- ouverture par ballonnet de la commissure antérieure .....................................................................................................................................81- prolapsus de la commissure postérieure ...................................................................................................................................................................82- prolapsus du feston P2 ...........................................................................................................................................................................................................83- fente du feuillet antérieur .......................................................................................................................................................................................................83- atteinte rhumatismale diffuse : 2 jets de régurgitation .....................................................................................................................................84- IM fonctionnelle large ...............................................................................................................................................................................................................84- SAM .......................................................................................................................................................................................................................................................85- régurgitation de l’extension centrale .............................................................................................................................................................................86- régurgitation orientée en avant (prolapsus du feston P2) .............................................................................................................................87- régurgitation orientée en arrière (rétraction du feston P2) ...........................................................................................................................88- fuite intra-prothétique centrale (bioprothèse) .........................................................................................................................................................89- fuite intra-prothétique périphérique (annuloplastie mitrale) .........................................................................................................................89- fuite para-prothétique (prothèse mécanique) .........................................................................................................................................................90Coupe sagittale et ses images 2D standardisées ..................................................................................................................................................90

Cas Cliniques :- prise de mesure de l’anneau et des feuillets A2 et P2 ....................................................................................................................................93- alignement avec le flux de remplissage du VG.....................................................................................................................................................94- rétrécissement mitral (ouverture des feuillets et diamètre du jet) ...........................................................................................................95- régurgitation centrale minime .............................................................................................................................................................................................95- régurgitation centrale importante par remaniement de feuillets ...............................................................................................................96- évaluation de la rétraction valvulaire (“surface sous la tente”) ..................................................................................................................96- régurgitation centrale importante par dilatation de l’anneau .......................................................................................................................97- rétraction du feston P2 ............................................................................................................................................................................................................98- prolapsus du feston P2 ........................................................................................................................................................................................................100- prolapsus du feston A2 ........................................................................................................................................................................................................102- perforation du feston A2 (endocardite) .....................................................................................................................................................................103- IM intra-prothétique minime (bioprothèse) ............................................................................................................................................................104- IM intra-prothétique importante (annuloplastie) .................................................................................................................................................104- IM para-prothétique (prothèse mécanique) ..........................................................................................................................................................105- CMO : prise de mesure des feuillets mitraux ......................................................................................................................................................105- CMO : SAM, obstruction sous-aortique et IM .....................................................................................................................................................106Coupe sagittale inclinée à gauche et à droite, vers les commissures .................................................................................................107

Cas Cliniques :- prolapsus du feston A3 ........................................................................................................................................................................................................108- fuite para-prothétique antéro-droite ............................................................................................................................................................................108Coupe frontale avec ses images 2D standardisées ..........................................................................................................................................109

Cas Cliniques :- prise de mesure de l’anneau et des feuillets P1 et P3 ..................................................................................................................................111- prise de mesure des cordages ........................................................................................................................................................................................111- rétrécissement mitral (mesure de l’écartement des feuillets et du diamètre du jet) ............................................................... 112- ouverture commissurale par ballonnet ..................................................................................................................................................................... 112- fuite commissurale suite à une dilatation ............................................................................................................................................................... 113- régurgitation centrale modérée (2 jets) .................................................................................................................................................................... 113- régurgitation centrale importante .................................................................................................................................................................................. 114- évaluation de la rétraction valvulaire (“surface sous la tente”) et d’une régurgitation fonctionnelle ........................... 114- prolapsus du feston P2 ........................................................................................................................................................................................................ 115- prolapsus du feston A2 ........................................................................................................................................................................................................ 116- prolapsus du feston P3 ........................................................................................................................................................................................................ 117- prolapsus du feston A3 ........................................................................................................................................................................................................ 118- IM intra-prothétique (bioprothèse) ............................................................................................................................................................................... 118- IM para-prothétique (prothèse mécanique) de localisation droite........................................................................................................ 119Coupe frontale inclinée en avant et en arrière .......................................................................................................................................................120

Cas Cliniques :- exploration d’une fuite fonctionnelle ...........................................................................................................................................................................122- SAM et obstruction dynamique sous-aortique ....................................................................................................................................................124Technique de l’analyse systématisée triplan ...........................................................................................................................................................124

5 - ExAMEN DE LA RACINE DE L’AORTESystème de coordonnées cartésiennes adapté à l’exploration de la racine de l’aorte ...........................................................133Coupe transversale : position et orientation des images en fonction de l’incidence .................................................................135

Cas Cliniques :- bicuspidie .......................................................................................................................................................................................................................................137- fibroelastome ...............................................................................................................................................................................................................................138- végétation ......................................................................................................................................................................................................................................138

- rétrécissement aortique .......................................................................................................................................................................................................139- régurgitation centrale minime ..........................................................................................................................................................................................139- régurgitation centrale importante rhumatismale ................................................................................................................................................140- régurgitation centrale importante fonctionnelle (avant et après l’intervention réparatrice) ...............................................140- fuite commissurale postérieure ......................................................................................................................................................................................141- fuite commissurale droite ...................................................................................................................................................................................................142- fuite commissurale gauche ...............................................................................................................................................................................................142- fuite centrale sur bioprothèse ..........................................................................................................................................................................................143- endocardite sur bioprothèse ............................................................................................................................................................................................143Balayage de la racine de l’aorte par la coupe transversale .........................................................................................................................144

Cas Cliniques :- prise de mesure au niveau des sinus de Valsalva ..........................................................................................................................................145- calcification de la commissure droite .........................................................................................................................................................................145- fibrose des sigmoïdes ...........................................................................................................................................................................................................146- perforation para-commissurale ......................................................................................................................................................................................147- régurgitation para-prothétique (bioprothèse) .......................................................................................................................................................148- régurgitations para-prothétiques multiples (TAVI) ............................................................................................................................................149- abcès para-prothétique et végétation au niveau du chenal sous-aortique (endocardite) ..................................................149- abcès para-prothétique et végétation intra-prothétique (bioprothèse) .............................................................................................150- abcès antérieur communicant avec la chambre de chasse (bioprothèse) ....................................................................................150- perforation d’une cuspide (bicuspidie) et abcès du feuillet mitral antérieur ..................................................................................151- prise de mesure du chenal sous-aortique..............................................................................................................................................................152Coupe sagittale aortique avec ses particularités et ses images 2D ......................................................................................................152Prise de mesure de la racine de l’aorte, évaluation de la coaptation des sigmoïdes ...............................................................160

Cas Cliniques :- sigmoïde coronaire droite immobile ...........................................................................................................................................................................161- fusion des sigmoïdes coronaire gauches et non-coronaire ......................................................................................................................161- IA importante par remaniement des sigmoïdes .................................................................................................................................................162- IA importante par dilatation de la racine de l’aorte ..........................................................................................................................................163- IA importante par prolapsus de la cuspide antérieure (bicuspidie) .....................................................................................................164- déchirure traumatique de la sigmoïde coronaire droite ...............................................................................................................................165- IA commissurale postérieure ...........................................................................................................................................................................................165- régurgitation intra-prothétique minime (bioprothèse) ....................................................................................................................................166- régurgitation intra-prothétique importante (TAVI) .............................................................................................................................................167- régurgitation para-prothétique (TAVI) ........................................................................................................................................................................168- végétation au niveau du chenal (endocardite sur bioprothèse) .............................................................................................................169- abcès para-prothétique postérieur ..............................................................................................................................................................................170- abcès para-prothétique postérieur et IA para-prothétique antérieure ...............................................................................................171- CIV sous-aortique et IA........................................................................................................................................................................................................172Balayage par déplacement parallèle de la coupe sagittale..........................................................................................................................173

Cas Clinique :- régurgitation para-prothétique gauche .....................................................................................................................................................................176Coupe frontale aortique et ses images 2D ...............................................................................................................................................................177

Cas Clinique :- prise de mesure du chenal sous-aortique..............................................................................................................................................................178Balayage par déplacement parallèle de la coupe frontale ............................................................................................................................179

Cas Cliniques :- rétrécissement aortique modéré ...................................................................................................................................................................................181- rétrécissement aortique calcifié serré .......................................................................................................................................................................181- lésion rhumatismale ...............................................................................................................................................................................................................182

- bicuspidie .......................................................................................................................................................................................................................................182- désinsertion d’une prothèse mécanique .................................................................................................................................................................183- CIV membraneuse ..................................................................................................................................................................................................................183- régurgitation para-prothétique postérieure (TAVI) ...........................................................................................................................................184- régurgitation centrale et commissurale postérieure .......................................................................................................................................185

6 - ETuDE Du CœuR DROITRepère cartésien et repères anatomiques du cœur droit ..............................................................................................................................187Coupes standardisées des cavités droites et leurs images .........................................................................................................................190

appliCations Cliniques :- évaluation des dimensions du VD et de l’OD, de la fraction de raccourcissement de surface du VD .....................197- calcul du volume de l’OD ....................................................................................................................................................................................................198Exploration méthodique des parois du VD ...............................................................................................................................................................199

Cas Cliniques :- akinésie de la paroi inférieure du VD ........................................................................................................................................................................204- repérage de la sonde d’un stimulateur .....................................................................................................................................................................204- végétation sur la sonde d’un stimulateur ................................................................................................................................................................205Prise de mesure de l’anneau tricuspidien .................................................................................................................................................................205Echotomographie triplan de la valve tricuspide ....................................................................................................................................................207

Cas Cliniques :- IT par dilatation de l’anneau associée à la rétraction des feuillets valvulaires ...........................................................................219- déplacement d’une sonde de stimulateur ..............................................................................................................................................................220- abcès du feuillet postérieur de la valve tricuspide (endocardite) ..........................................................................................................221- végétations au niveau du feuillet postérieur et de ses cordages ..........................................................................................................222- endocardite sur bioprothèse tricuspidienne (végétation) ............................................................................................................................222Etude de l’infundibulum du VD en coupe transversale ...................................................................................................................................223

Cas Clinique :- masse tumorale au niveau infundibulaire ..............................................................................................................................................................224Coupe frontale du septum inter-auriculaire ..............................................................................................................................................................224

Cas Cliniques :- CIA petite type ostium secundum au sein d’un septum anévrysmal..................................................................................................229- CIA résiduelle type ostium secundum.......................................................................................................................................................................230- CIA importante type ostium secundum centrale ...............................................................................................................................................231- CIA importante type ostium secundum à l’extension antérieure ...........................................................................................................231- CIA de taille moyenne type ostium secundum rétro-aortique .................................................................................................................232- CIA importante type ostium secundum rétro-aortique ..................................................................................................................................233- CIA importante type ostium secundum à l’extension postérieure (2 orifices) .............................................................................234- FOP (épreuve de contraste).............................................................................................................................................................................................235Coupe sagittale du septum inter-auriculaire ; balayage de l’OD ..............................................................................................................236

Cas Cliniques :- anévrysme du septum inter-auriculaire....................................................................................................................................................................238- CIA petite type ostium secundum au sein d’un septum anévrysmal..................................................................................................238- CIA petite type ostium secundum rétro-aortique...............................................................................................................................................239- CIA de taille moyenne type sinus venosus inférieur ......................................................................................................................................239Coupe transversale du septum inter-auriculaire ..................................................................................................................................................240

Cas Cliniques :- CIA résiduelle type ostium secundum.......................................................................................................................................................................241- CIA de taille moyenne type ostium secundum centrale ...............................................................................................................................241- CIA importante type ostium secundum centrale ...............................................................................................................................................242- CIA importante type ostium secundum à l’extension supérieure ..........................................................................................................242- CIA importante type ostium secundum à l’extension supérieure (3 orifices) ...............................................................................243- FOP fermé en percutané : balayage par les coupes standardisées ..................................................................................................244Analyse des parois de l’OD..................................................................................................................................................................................................246

Cas Cliniques :- thrombose importante de l’OD .......................................................................................................................................................................................247- thrombus pariétal inféro-latéral : localisation triplan .......................................................................................................................................247

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L’échocardiographie tridimensionnelle (écho 3D) offre des possibilités uniques de l’exploration de l’anatomie fonctionnelle du cœur. Une méthodologie standardisée de cette technique a été exposée dans le livre ECHOCARDIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE (N. Mirochnik ; éditions Sauramps Médical).

Sa précision inégalée résulte, notamment, de l’orientation spatiale libre des coupes par rapport aux structures cardiaques.

En échocardiographie bidimensionnelle (écho 2D), la coupe est physiquement liée à la sonde et les positions de la sonde par rapport au cœur sont définies par les fenêtres acoustiques disponibles (incidences).

Le but de cet ouvrage est de systématiser les coupes disponibles en écho 2D, afin de rationa-liser la pratique de l’examen, tout en augmentant sa précision, sa reproductibilité et sa rapidité.

MODéLISATION DES INCIDENCES ET DES COuPES BIDIMENSIONNELLES AvECLES OuTILS DE L’éCHOCARDIOGRAPHIE TRIDIMENSIONNELLE

Dans l’ouvrage actuel, nous allons utiliser l’écho 3D comme un outil de modélisation des coupes de l’écho 2D.

Plaçons une sonde transthoracique matricielle (échographe IE33, Philips) permettant un balayage volumétrique en temps réel en position apicale. Enregistrons un volume durant un cycle cardiaque. Le volume acquis possède une forme géométrique tridimensionnelle pyramidale (fig. 1.1).

Dans ce volume, on retrouve tous les éléments anatomiques du cœur, enregistrés dans leur cinéti-que cyclique. Il s’agit de fait d’une copie numérique d’un cœur battant.

L’exploration de tels volumes est réalisée avec des logiciels dédiés permettant notamment le décou-page virtuel, la prise de mesures et des simulations spatiales. Nous allons travailler avec les logiciels “QLab” (Philips) et “4D Cardio View 2.1” (TomTec) installés dans une station de travail.

Avec leurs outils de post-traitement, il est possible de couper un volume acquis dans n’importe quel plan de l’espace et à tout moment du cycle cardiaque. Chaque coupe représente une section du cœur numérique virtuel. Les contours des structures anatomiques au niveau d’une telle section composent une image bidimensionnelle (image 2D), l’objet d’interprétation de chaque échographiste.

Méthodologie générale

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MéTHODOLOGIE GéNéRALE ECHOCARDIOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE TRIPLAN

Sectionnons alors notre volume pyramidal acquis en incidence apicale. En pratique, nous allons utiliser la technique de navigation spatiale probablement la plus simple à maîtriser : basée sur 3 coupes orthogonales. Posons une de ces coupes de la manière transversale par rapport à l’axe du ventricule gauche (VG) (fig. 1.2c). Les deux autres coupes se retrouvent alors orientées de la façon longitudinale (fig. 1.2 a, b).

Notre logiciel d’exploration 3D offre quelques fonctionnalités de prise de mesures et de signalisation spatiale dont nous allons profiter, souvent d’une manière “détournée” par rapport à leur destination initiale.

Commençons par l’outil de calcul de volume ventriculaire gauche. Nous allons l’utiliser pour extraire virtuellement la totalité du cœur, en le “séparant” des tissus environnants.

Sur l’image 2D de chaque coupe longitudinale, nous allons tracer les contours externes du cœur – en tournant successivement ces coupes en angulaire autour de l’axe du VG. Une fois le traçage ter-miné, le logiciel affiche le volume cardiaque virtuel (en couleur bleue semi-transparente, avec l’effet 3D) (fig. 1.2 d).

Fig. 1.1 : Exemple d’un volume virtuel pyramidal balayé en temps réel par une sonde volumétrique. La flèche indique la position de la sonde.

MéTHODOLOGIE GéNéRALE

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ECHOCARDIOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE TRIPLAN

La figure 1.3 montre l’emplacement de ce cœur virtuel au sein du volume pyramidal balayé par les ultrasons en temps réel.

Le cœur virtuel réalisé de telle manière nous servira de support dans les modélisations diverses il-lustrant cet ouvrage.

Fig. 1.2 : Réalisation d’un volume virtuel du cœur. Le moment du cycle (choisi d’une manière arbitraire) est méso-systole.A, B) Images 2D des coupes orthogonales (longitudinales par rapport à l’axe du VG). Le contour externe du cœur

(flèches rouges) est tracé sur chacune de ces images.C) Image 2D de la coupe transversale contenant le contour externe du cœur (flèches rouges) - extrapolé à

partir des coupes longitudinales, dont les positions (équidistantes, espacées de 12.5°) sont indiquées par des traits blancs de l’orientation radiale.

D) Volume cardiaque virtuel (flèches rouges) affichant la position de la coupe transversale (c). La localisation des structures anatomiques essentielles est indiquée d’une manière schématique : OG -

oreillette gauche ; VD - ventricule droit ; AO - aorte ; AP - artère pulmonaire.

BD

AC

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MéTHODOLOGIE GéNéRALE ECHOCARDIOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE TRIPLAN

L’outil suivant du logiciel de l’exploration 3D qui va nous servir est la flèche. Sur le fond d’une image 2D représentant une coupe connue comme “3 cavités”, traçons une flèche : à l’extérieur du contour cardiaque, en face de l’apex du VG, avec l’extrémité orientée vers le cœur (fig. 1.4 a). Avec cette flè-che, nous allons imiter une sonde échocardiographique posée sur le thorax en position apicale.

Automatiquement, notre flèche apparaît dans le secteur de l’écran de la station de travail réservé aux représentations 3D (fig. 1.4 b). Elle est située en regard de la portion du cœur virtuel qui corres-pond à la pointe du VG.

Nous avons donc simulé la position et l’orientation (direction spatiale de l’axe) d’une sonde en inci-dence apicale. L’intérêt de telle modélisation 3D, comme nous allons le voir plus loin, est de pouvoir facilement imaginer et de comprendre les relations spatiales entre les éléments qui nous intéressent.

Le sujet de notre livre étant l’écho 2D, le fait de pouvoir simuler la position est l’orientation de l’axe de la sonde est insuffisant (il le serait s’il s’agissait de la mode TM). En effet, par définition, l’écho 2D fonctionne avec des coupes.

Afin de représenter l’orientation spatiale d’une coupe, nous allons utiliser un outil du logiciel de l’ex-ploration 3D conçu pour mesurer des surfaces. Sur la même image 2D (fig. 1.4 a), dessinons une forme géométrique libre (proche de triangulaire), de manière à inclure la flèche symbolisant la sonde. Cette forme s’affiche à son tour dans la fenêtre de visualisation 3D (fig. 1.4 b) – en permettant d’imagi-ner la position de la coupe dont elle appartient. Puisque notre figure a été tracée sur l’image de la coupe “3 cavités”, elle représente l’orientation du plan de coupe d’une sonde échocardiographique bi-dimensionnelle placée par l’opérateur en incidence apicale, de manière à obtenir l’image “3 cavités”.

Nous avons appris à simuler la position, par rapport à un cœur virtuel, d’une sonde de l’écho 2D, ainsi que la direction de sa coupe.

Fig. 1.3 : Emplacement du volume cardiaque virtuel à l’intérieur du volume pyramidal fourni par la sonde matricielle 3D. Une partie du volume pyramidal est virtuellement enlevée. Le découpage est réalisé : A) Dans un plan transversal,B) Dans un plan longitudinal.La flèche indique la position de la sonde.OD - oreillette droite.

BA

MéTHODOLOGIE GéNéRALE

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ECHOCARDIOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE TRIPLAN

SySTèME DE COORDONNéES CARTéSIENNES TRIDIMENSIONNELLESAjuSTé Aux REPèRES ANATOMIquES

Toujours avec des outils de mesure de surfaces, nous allons reproduire dans l’espace les structures anatomiques : celles qui possèdent une forme géométrique plane (anneau aortique) – ou estimée en tant que telle dans le cadre pédagogique (anneau mitral). En naviguant dans notre volume pyramidal, ajustons un plan aux contours de l’anneau mitral et traçons ses contours ; ils vont apparaître au sein du cœur virtuel (fig. 1.5).

Notre logiciel de l’exploration 3D offre également une possibilité de poser des points de couleurs sur le fond d’une image 2D – avec l’affichage de leur emplacement volumétrique. Ces points, bien vi-sibles au sein du cœur virtuel, vont nous servir, par exemple, afin de pouvoir indiquer des éléments structurels de taille relativement petite. Plaçons alors un point, de manière à signaler l’apex du VG (fig. 1.5).

Installons un autre point exactement au milieu de l’anneau mitral (défini par le croisement de ses deux diamètres). Traçons une flèche ayant pour départ le point indiquant l’apex du VG et passant par le point central de l’anneau mitral, se prolongeant ensuite jusqu’à la paroi supérieure de l’OG (fig. 1.6).

Représenté par cette flèche, nous avons établi l’axe du vG.Nous allons ensuite construire un repère cartésien sur lequel sera basée toute la conception de la

méthodologie de l’exploration standardisée en écho 2D.Le point d’origine 0 de ce repère est placé au centre de l’anneau mitral (fig. 1.7). L’axe Z corres-

pond à l’axe du VG ; il est de fait déjà représenté par la flèche que nous venons de tracer.

Fig. 1.4 : Simulation de la position d’une sonde de l’échocardiographie 2D (flèche) et d’une coupe 2D réali-sée par cette sonde (forme géométrique triangulaire) par rapport aux structures anatomiques.A) La flèche et la forme sont tracées en face de la pointe du cœur, sur le fond de l’image 2D,B) Ces figures sont automatiquement affichées, exactement à l’emplacement de la sonde lors de l’acquisi-

tion du volume pyramidal exploré.

BA

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MéTHODOLOGIE GéNéRALE ECHOCARDIOGRAPHIE BIDIMENSIONNELLE TRIPLAN

Fig. 1.5 : Technique de traçage des éléments anatomiques de taille importante (avec un outil “surface”) et petite (à l’aide d’un outil “point”). L’anneau mitral (flèches vertes), supposé plan, est affiché au sein du volume cardiaque virtuel. Il a été tracé au préalable sur l’image 2D d’une coupe ajustée à ses contours. Le point rouge (flèche rouge) (posé également sur l’image 2D) indique l’apex du VG.A) La moitié (droite) du volume pyramidal est conservée, permettant le repérage des cavités cardiaques. La

portion droite du contour de l’anneau mitral est cachée par les contours des tissus avoisinants.B) Le cœur virtuel étant entièrement dégagé, l’anneau mitral devient visible dans sa totalité.

Fig. 1.6 : Suite au repérage du centre de l’anneau mitral (point rouge au milieu), l’axe du VG est tracé en tant qu’une flèche s’étendant de l’apex du VG jusqu’à la paroi supérieure de l’OG. Le point d’origine 0 du système de coordonnées cartésiennes en construction est situé au centre de l’anneau mitral. Son axe Z est aligné avec l’axe du VG, orienté dans la direction de l’OG. Les éléments géométriques établis sont visibles grâce à l’effet de transparence du cœur virtuel.A) La moitié (droite) du volume pyramidal est conservée,B) Le cœur virtuel est entièrement dégagé.

B

B

A

A