Lípidos en NPT y NE

Dr. Sergio Echenique Martínez

Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional

Red Asistencial Almenara

Lima - Perú

Evolución de la

Inmunomodulación

Lípidos en NPT

1961 Aceite de Soja o de Cártamo (TCL, W6, Ácido Linoleico).

1984 Lípidos con TCL/TCM

Lípidos con aceite de pescado AP (W3)

Lípidos con aceite de oliva AO (W3, AGMI 60 %)

Emulsión SMOF es una mezcla de aceite de Soja (TCL), TCM y Triglicéridos con AO y AP

Wirtitsch M, Wessner B, Hiesmayr M y colaboradores. Effect of Different Lipid Emulsions on the Immunological Function in Humans: A Systematic Review with Meta-Analysis. Clinical Nutrition 26(3):302-313, Jun 2007

Triglicéridos de cadena larga (LCT)

• Aceite de soya

• Ácidos grasos saturados

– C16:0

• Ac. grasos insaturados (n-6)

– C18:1 Acido Oleico

– C18:2 Ac. Linoleico Precursor de Ac. Araquidónico

– C18:3 (n-3) Ac. Linolenico, bajas cantidades

• Peroxidación Inmunosupresión?

• Pro-inflamatorio?

Triglicéridos de cadena media (MCT)

Longitud de cadena C8 – C10

No se almacenan, oxidación inmediata

Transporte sin quilomicrones rápida disponibilidad

Transporte independiente de carnitina hacia mitocondria

mayor disponibilidad para oxidación

Captación reducida por el sistema retículo endoletial

interferencia Reducida con función de RES (?)

Características del SDRA

Disfunción vasomotora

Hipertensión pulmonar

desajuste VQ/desviación(“shunt”)

Vaciamiento vascular

Disminución del intercambio de gases

Invasión bacteriana secundaria

Invasión de leucocitos

Secuestro capilar

Invasión alveolar

Estudio randomizado, controlado

21 Pacientes con SDRA séptico

LCT o LCT/MCT @ 12g/h (appr. 4.1 g/kg/d)

hemodinámica pulmonar / parámetros de

ventilación

Resultados

LCT

Deterioro de la presión arterial pulmonar

Deterioro del Índice de Oxigenación

Grupos de Tratamiento

– SDRA (MCT / LCT)

– SDRA (sin Lípidos)

– Control

MCT / LCT 20% @ 3.5 mg./Kg./min por 1 h

(aproximadamente 5.0 g/Kg./d)

Lavado Broncoalveolar antes / después

Catéter pulmonar arterial (hemodinámica) Am J Respir Crit Care Med Vol 169. pp 638-644, 2004

The Impact of intravenous fat emulsion

administration in Acute Lung Injury

La infusión de MCT / LCT en

pacientes con SDRA aumenta la PVR

SDRA

lípidos

SDRA

Placebo

Control

Basal I II Basal I II Basal I

Ppa 26.3 +/-

4.1

29.1 +/-

3.8

27 +/- 3.5 27.8 +/-

6

26.8 +/-

5.6

27.1 +/-

5.5

19.6 +/-

2.3

19.9 +/-

3.1

SVR 1140+/-

184

1029 +/-

108

1088 +/-

108

1265 +/-

2453

1208 +/-

123

1349 +/-

228

960 +/-

195

908 +/-

108

PVR 258 +/-

47

321 +/-

58

279 +/-

69

291 +/-

72

281 +/-

63

307 +/-

58

131 +/-

32

135 +/-

39

BAL Tinción con Negro de Sudan.

Lípidos en macrófagos, antes y

después de la infusión de lípidos

Efectos de emulsiones grasas

intravenosa en la función pulmonar en

pacientes con SDRA y Sepsis

Estudio cruzado

Infusión lenta de lípidos (24 horas)

Infusión rápida de lípido (6 horas)

aumento del acido araquidónico accesible

10 pacientes con sepsis severa, 8 pacientes

con SDRA

Intercambio de gases, hemodinámica, TxB2,

6-keto - PGF1a• Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574

Efectos de emulsiones grasas

intravenosa en la función pulmonar en

pacientes con SDRA y Sepsis

Resultado intercambio de gases:

La infusión rápida de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre 140 a 190

La infusión lenta de lípidos tienen PaO2 / FiO2 entre 200 a 250

Suchner U. et al., Crit. Care Med 2001; 29:1569-1574

Emulsiones de Lípidos y

Sobrecarga

Las infusiones lentas en 24 horas

No produce “sobrecargas” en pacientes

Reducción de PUFA n-6

–Regulación de la Vasoconstricción

SMOF Lipid

SMOF lipid®

composición (en 1000 ml)

• 200 g de mezcla de aceite consiste en:

• 30% de aceite de soya

• 30% TCM

• 25% aceite de Oliva

• 15% aceite de Pescado

• ~200 mg vitamina E (dl-a-tocoferol)

relación acido graso w-6/w-3 ~ 2.5:1

Aceite de Soya como parte de

SMOF lipid®

Aceite de soya es una fuente confiable de ácidos

grasos esenciales: acido linoleico (ac. Graso w-

6) y acido linolenico (ac. Graso w-3).

En SMOF lipid el contenido de aceite de soya es:

60 g/1000 ml (30% de la mezcla)

para cubrir las necesidades de ácidos grasos

esenciales de los pacientes que reciben nutrición

parenteral total.

TCM* como parte de SMOF lipid®

Contiene 60 g MCT/1000

ml (30% de la mezcla)

derivado de aceite

purificado del interior de

palma o coco

*TCM ácido cáprico y

ácido caproico.

Aceite de Oliva como parte de

SMOF lipid®

Contiene: 50 g aceite de oliva/1000 ml (25% de la mezcla)

Alto contenido en el acido oleico un acido graso monoinsaturado (w-9)

- bajo contenido en ac grasos saturados

- bajo contenido en PUFA w-6

Aceite de Oliva

Acido oleico (C18:1) 56 - 83%

Acido linoleico (C18:2) 4 – 20 %

Proporción reducida de ácido graso insaturado

Sin reducción de un acido graso esencial durante largas administraciones en pacientes ambulatorios

Goulet, 1998 Am J Clin Nutr

Mantiene la proliferación de linfocitos

La producción de IL-2 poco reducida

Receptor de IL-2 de Monocitos sin influencia

Calder 2003

Aceite de Pescado como parte

de SMOF lipid®

Contiene 30 g aceite

pescado/1000 ml (15%

de la mezcla)

Es rico en w-3 de

cadena muy larga

acido eicosapentanoico

(EPA) y en ácido

docosahexanoico

(DHA).

Relación W3 – W6 en diferentes

emulsiones lipídicas sin aceite

de pescado

Relación W3 – W6 en diferentes

emulsiones lipídicas con aceite

de pescado

W3:W6 1: 2, 1:4

SMOF 1:2.5

Lipoplus 1:2.7

Vitamina E como parte de SMOF

lipid®

Contiene: ~ 200 mg

dl-a-tocopherol/1000

ml

Un antioxidante

altamente efectivo

Perfil de Ácidos Grasos de diferentes

tipos de Emulsiones Lipídicas

Razones para suplementar

Vitamina E

Vitamina E es un antioxidante altamente efectivo que

mantiene la integridad de la membrana celular

inhibiendo la peroxidación lipídica.

La velocidad de peroxidación de ácidos grasos

insaturados esta directamente relacionada al numero de

dobles enlaces. Por tanto, las necesidades de vitamina

E aumentan con la alta absorción de PUFA.

Pacientes críticos frecuentemente muestran deficiencia

de antioxidantes y por tanto se deberían suplementar

con vitamina E.

Recomendaciones para incluir a-

tocoferol en Nutrición Parenteral

Mínimo:

50 mg de equivalentes de a-tocoferol para pacientes UCI

Hasta :

100-200 mg de equivalentes de a-tocoferol en pacientes

especiales críticos (ejemplo quemados, SDRA)

Berger and Shenkin (2000) elementos traza y vitaminas

del soporte nutricional a nutrición farmacológica en la UCI.

80-100 mg de a-tocoferol dia en pacientes críticos

Adolph M. Wiener Klinische Wochenschrift 2003

Administración diaria Máxima con SMOF lipid®:

~ 100 mg a-tocoferol (~ 110 IU/d)

(base de cálculo: 1.5 g lípidos/70 Kg./día)

Recomendaciones para el uso

de Aceite de Pescado

El aceite de pescado se debería dar a pacientes críticos y

quirúrgicos para modular la inmunidad y mejorar la salida

clínica Waitzberg DL, Torrinhas RS, Jacintho TM. JPEN 2006;30:351-367

Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006;9:140-148

Mertes N, Grimm H, Fürst P et al. Ann Nutr Metab 2006;50:253-259

Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9

El aceite de pescado tiene los efectos mas favorables en la

supervivencia, tasas de infección, disminución de la estadía de hospitalización y unidades de cuidado intensivo y demanda de antibióticos en dosis entre 0.1- 0.2 g/Kg./día

Heller AR, Rössler S, Litz RJ et al. Crit Care Med 2006;34: 972-9

SMOF lipid® suministra 0.15 g de aceite de pescado /Kg./día

(a una velocidad de infusión de 1 g/Kg./día)

Recomendaciones para el uso

de Aceite de Pescado

El aceite de pescado es rico w-3 EPA y DHA

ácidos grasos w-3 > 2 g/día

0.5-5.0 % de energía diaria

Recomendaciones de las diferentes sociedades de nutrición de diferentes países (WHO/FAO, DRI, D-A-C-H etc.)

Relación w-6/w-3 3:1 a 2:1

Mayer K et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9: 140148

Heller AR et al. Poster Euroanaesthesia, Madrid 2006

Morlion B et al. Clin Nutr 1997;16 (Suppl.2):49

Grimm H et al. JPEN 1994;18:417-421

SMOF lipid® suministra EPA + DHA 4.8 g/día EPA+ DHA 2.3 %

de consumo de energía diario (base de calculo: 30 % de la energía total de lípidos)

Relación w-6/ w-3 ratio ~2.5:1

Efectos Adversos

Efectos Adversos

Evolución de Emulsiones Lipídicas

Nutrición Soporte Reducción Perfil

Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado

mejorado

LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF

mas Aceite

de pescado

Dr. Sergio Echenique Martínez

Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional

Red Asistencial Almenara

NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES CON SDRA

NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA

SNE necesario para mantener las complejas funciones pulmonares Glucosa

ácidos grasos

Glutamina

Arginina

Antioxidantes, etc.

suficiente

Paciente catabólico con SDRA

↑ Catabolismo proteico ↑ Necesidades energéticas Resistencia a la insulina

NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA

Precoz

Preferible utilizar vía digestiva siempre y cuando: • Intestino funcionalmente activo

• No haya datos clínico-biológicos de hipoperfusión vascular sistémica

Puede administrarse nutrición mixta: • Facilita la integridad y la regeneración de la mucosa enteral

• Preserva su función de barrera inmunológica, evitando traslocación bacteriana.

No hay diferencia significativa en la eficacia de la nutrición yeyunal frente a la nutrición gástrica en este tipo de pacientes

NUTRICIÓN ENTERAL EN SDRA

Complejo e individualizado.

Se debe tener en cuenta: •Modificaciones que conlleva el empleo de VM

•Efecto térmico de los nutrientes

•Cambios en producción de CO2 secundarios a variación del CR

•Efecto de los ω-6, ω-3 y ω-9 sobre los procesos inflamatorios e inmunológicos

•Depleción de micronutrientes.

REQUERIMIENTO PROTÉICO Categorizar el estrés metabólico del paciente

siguiendo la clasificación modificada de Cerra y aportar AA según su categoría, con una relación calorías: N2 < 120:1

REQUERIMIENTO PROTÉICO ▪ ↑ Estímulo respiratorio ▪ ↑ Ventilación ▪ ↑ Rpta a hipoxia/hipercapnia Dieta rica en PROT ▪ ↑ Trabajo respiratorio ▪ Puede llevar al agotamiento muscular en pacientes en proceso de destete.

(+)

(-)

Lípidos GRASAS → bajo CR y alta DE

Aporte energético 40 %

Sin embargo, algunas emulsiones lipídicas pueden presentar problemas en el paciente con SDRA.

•SDRA + bajo grado de estrés → Buena tolerancia de LCT, que aportan AGE

•SDRA + alto grado de estrés → Menor tolerancia a emulsiones lipídicas, con frecuencia, pueden provocar una hipertrigliceridemia.

El déficit de carnitina y la acción del TNF Motivo

Lípidos

Deterioro de función pulmonar

SANO: Producen pocos trastornos a dosis terapéuticas

SDRA: ↑ shunt (Qs/Qt) y ↓ presión arterial de O2

Se explica por el efecto de eicosanoides y tromboxanos de gran potencia biológica sobre la vasoconstricción hipóxica pulmonar. Al ceder ésta, se producirían alteraciones en la

relación ventilación/perfusión, responsable de estos cambios.

Lípidos

TCM: importantes en pacientes críticos

Al no requerir carnitina para su oxidación

↓ cantidad de ω-6 - ↓ efectos desfavorables descritos

Las clásicas mezclas de LCT:MCT en proporción 1:1 o 1:2 logran:

↓ ácido linoleico

↓ efectos sobre la función pulmonar, el bloqueo del sistema retículo-endotelial y cambios inmunológicos desfavorables.

Lípidos

En los últimos años se ha propuesto: •Los n-3 evitarían los efectos negativos de

sobrecarga de ácido linoleico que conllevan las emulsiones de TCL. Su administración permitiría mantener un nivel inmunológico adecuado.

•La menor liberación de determinados eicosanoides evitaría el aumento del shunt y la hipoxemia secundaria.

Micronutrientes ↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio

administrar ácidos grasos

poliinsaturados

Agresión se agrava

Micronutrientes ↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio

administrar ácidos grasos

poliinsaturados

Agresión se agrava

Suplemento para nuevas fórmulas dietéticas específicas

Micronutrientes

Un aporte con alta relación ω-3/ω-6

→ Imprescindible: suplementos de selenio y vitamina E (evitan peroxidación lipídica)

Vigilar P y Mg, su déficit podría influir negativamente.

↓ tocoferol ↓ carotenoides ↓ vitamina C ↓ selenio

administrar ácidos grasos

poliinsaturados

Agresión se agrava

Suplemento para nuevas fórmulas dietéticas específicas

Effect of Combined Antioxidant Strategies in the Critically Ill

Effect on Mortality

Lípidos

Heyland refiere “el uso de nutrición enteral con aceite de pescado debe ser considerado en los pacientes con SDRA”.

Trabajos recientes han demostrado la eficacia del empleo de NE con

EPA y GLA + Antioxidantes

efectos beneficiosos

Inflamación pulmonar Oxigenación días en ventilación mecánica estancia en UCI presencia de nuevo fallo orgánico Mortalidad

Inmunidad, Inflamación y Metabolismo

Modulación Nutricional: Meta-análisis

Autor Revista N ° Pacientes Estudios Resultados

Heys Ann Surg 1999 1009 11 Disminución

Infección

Beale CCM 1999 1482 12 Disminución

Infección, VM

Heyland JAMA 2001 2419 22 Disminución

Infección, EH

Montejo Clin Nutr 2003 1270 26 Dism. Infecc.

VM, EH

Waitzberg WJS 2006 2305 17 Disminución

Infección, EH

• RCT of 146 critically ill

patients with ALI and BAL+

for WBCs

• Double-blinded; ITT

• Experimental: Oxepa®

• Control: high fat diet

• Groups well matched at

baseline

0

5

10

15

20

25

Vent

Days

ICU

Days

ICU

Deaths

Oxepa

control

Gadek Crit Care Med 1999;27:1409

P=0.03 P=0.17 P=0.02

Efecto de los aceites de pescado / Los aceites de

borraja y antioxidantes en estado crítico con IPA

Effect of Fish Oils/Borage Oils and antioxidants in Critically Ill with ALI

• RCT of 100 critically ill

patients with ALI

• Single center

• unblinded; not ITT

• Experimental: Oxepa®

• Control: high fat diet

• Oxepa associated with

improved oxygenation and

lung compliance

0

10

20

30

40

50

60

Vent

Days

ICU

Days

ICU

Deaths

Oxepa

control

Singer Crit Care Med 2006:34;1033

Effect of Fish Oils/Borage Oils

and antioxidants in Critically Ill

with ALI

RCT of 165 critically ill patients

with ARDS secondary to sepsis

Double-blinded; not ITT

Experimental: Oxepa®

Control: high fat diet

Oxepa associated with:

• improved oxygenation

• More Vent free days

• More ICU free days

• Fewer new organ failures 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Vent

Days

ICU

Days

ICU

Deaths

Oxepa

control

Pontes - Arruda Crit Care Med 2006:34;2345

P=0.04

Selección de una Apropiada

Fórmula Enteral

Los pacientes con SDRA e Injuria Pulmonar

Severa (IPS) deberían recibir una fórmula

enteral con un perfil lipídico antiinflamatorio

(Aceite de pescado Omega 3) y

antioxidantes. Grado A

Selección de una Apropiada

Fórmula Enteral

Estudio Població

n

Grupos

de

estudio

Mortalida

d EH Días VM Días Nueva

DO

Gadek

1999

Nivel I

SDRA

UCI

(n=146)

FO/BO/

AOX vs.

NE

estándar

11/70 (16

%)

19/76 (25

%)

11 UCI

14 UCI

27.9 Hosp.

31.1 Hosp.

9.6

13.2

7/70 (10 %)

19/76 (25

%)

Singer

2206

Nivel I

SDRA

IPS

(n=100)

FO/BO/

AOX vs.

NE

estándar

14.46 (30

%) a los 28

días

26/49 (53

%) a los 28

días

13.5 UCI

15.6 UCI

12.1

14.7 NR

Pontes

Arruda

2006

Nivel I

Sepsis

Severa

en UCI

(N=165)

FO/BO/

AOX vs.

NE

estándar

26/83 (31

%)

38/82 (46

%)

17.2 UCI

23.4 UCI

14.6

22.2

32/83 (38

%)

66/82 (81

%)

“Guías Prácticas Clínicas” en

UCI Diferencias

Canadá

2007

ESPEN

2006

SCCM

2009

ASPEN

2009

Fórmulas

IMM en todos

los

pacientesUCI

No Si Si Si

IMM en

Cirugía/Tra

uma

Si Si Si Si

Overall Effect on Mortality

www.criticalcarenutrition.com

Resumen

Fuente de Energía

Fuente de Ácidos grasos esenciales

Inmunomodulación

Evolución de Emulsiones Lipídicas

Nutrición Soporte Reducción Perfil

Básica metabólico de PUFA n-6 balanceado

mejorado

LCT LCT / MCT Aceite de Oliva SMOF

mas Aceite

de pescado

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