醫療品質與病人安全概論醫療品質與病人安全概論醫療品質與病人安全概論醫療品質與病人安全概論

醫療品質副院長醫療品質副院長醫療品質副院長醫療品質副院長

蔡志宏蔡志宏蔡志宏蔡志宏

報告大綱報告大綱報告大綱報告大綱

•醫療品質概論•品質成本•如何衡量衡量衡量衡量醫療品質•檢討分析檢討分析檢討分析檢討分析醫療品質的方法•改善改善改善改善及預防的方法•品質的稽核•本院如何管理醫療品質•病人安全•未來展望

何謂醫療品質?

IOM對品質的定義對品質的定義對品質的定義對品質的定義(1990)

� Quality of care is the degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current professional knowledge.

�醫療品質為醫療品質為醫療品質為醫療品質為「「「「醫療服務為個人與群體增加期望照醫療服務為個人與群體增加期望照醫療服務為個人與群體增加期望照醫療服務為個人與群體增加期望照護結果可能性的程度護結果可能性的程度護結果可能性的程度護結果可能性的程度，，，，且符合現有專業知識且符合現有專業知識且符合現有專業知識且符合現有專業知識」」」」

醫療品質的面向及指標醫療品質的面向及指標醫療品質的面向及指標醫療品質的面向及指標

• 醫療照護品質六大原則

•病人為中心品質六性

• 其他醫療照護品質面向

• 醫療品質衡量的SPO三大構面- Donabedian

二十一世紀醫療照護品質六大原則

•安全的醫療(Safety)

•有效用的處置(Effectiveness)-醫術、治癒率、

五年存活率、死亡率低、功能恢復率

•病人為中心(Patient Centeredness)

•及時的服務(Timeliness)-早期診斷

•有效率的服務(Efficient)-有無逾期住院?

每人次住院費用合理?

•平等地就醫(Equity)

21世紀醫療照護體系的新原則世紀醫療照護體系的新原則世紀醫療照護體系的新原則世紀醫療照護體系的新原則� 現有做法現有做法現有做法現有做法1. 照護主要以拜訪為基礎照護主要以拜訪為基礎照護主要以拜訪為基礎照護主要以拜訪為基礎2. 醫療專業為中心醫療專業為中心醫療專業為中心醫療專業為中心3. 資訊是一種記錄資訊是一種記錄資訊是一種記錄資訊是一種記錄4. 依訓練與經驗作決策依訓練與經驗作決策依訓練與經驗作決策依訓練與經驗作決策5. 不傷害病人是個人責任不傷害病人是個人責任不傷害病人是個人責任不傷害病人是個人責任6. 保密是必須的保密是必須的保密是必須的保密是必須的7. 由系統反應需求由系統反應需求由系統反應需求由系統反應需求8. 追求成本降低追求成本降低追求成本降低追求成本降低9. 以醫療專業的偏好為主以醫療專業的偏好為主以醫療專業的偏好為主以醫療專業的偏好為主

� 新原則新原則新原則新原則/規則規則規則規則1. 照護是基於持續治療的關係照護是基於持續治療的關係照護是基於持續治療的關係照護是基於持續治療的關係2. 病人為中心病人為中心病人為中心病人為中心3. 知識分享且資訊自由流通知識分享且資訊自由流通知識分享且資訊自由流通知識分享且資訊自由流通4. 依實證為基礎的決策依實證為基礎的決策依實證為基礎的決策依實證為基礎的決策5. 安全為系統的財產安全為系統的財產安全為系統的財產安全為系統的財產6. 透明化是必須的透明化是必須的透明化是必須的透明化是必須的7. 對需求的主動期望對需求的主動期望對需求的主動期望對需求的主動期望8. 持續地減少浪費持續地減少浪費持續地減少浪費持續地減少浪費9. 與醫師間的合作為優先順序與醫師間的合作為優先順序與醫師間的合作為優先順序與醫師間的合作為優先順序

引自鍾國彪教授

病人為中心品質六性

•適切性: overuse濫用、underuse使用不

足、misuse誤用-Chessin

•安全性:減少醫療不良事件

•參與性:合作互動良好

•整体性:全人醫療、水平整合醫療

•可近性:方便、便宜

•連續性:垂直整合醫療

適切性 Appropriateness --Chassin, M.R.

• 濫用Overuse: 例如antibiotics、antacid、

CT for PPU、CPR

• 誤用Misuse: Blood components、albumin

、antihypertensive drug

• 使用不足Underuse: TPN、pain control

其他醫療照護品質面向

•舒適性:

–生理:無痛、安眠、有食慾、無便秘

–心理:無壓力、美觀

•尊重性:注重隱私、清楚告知、自由選擇;

親切反應

•可能性:創新突破、臨床試驗

•教育性:復健、預防、自我管理衛教

•反省性:常做PDCA

為什麼要追求醫療品質?

•醫學倫理及法律規範

•減少醫療糾紛

•論質計酬

•論病例計酬

-----以醫療從業人員之角度----

品質成本

品質成本的分類(一)

品質成本品質成本品質成本品質成本

直接品質成本

間接品質成本

營運品質成本

設備品質成本

顧客引發成本

顧客不滿成本

商譽損失成本

管制成本

預防成本

評估成本(鑑定成本)

失去管制成本內部失敗成本

外部失敗成本

營運品質成本

失去管失去管失去管失去管制成本制成本制成本制成本

管制成本管制成本管制成本管制成本

外部失敗成本

內部失敗成本

評估成本

預防成本

A Diagram of Cost of Quality over Time

Failure失敗成本失敗成本失敗成本失敗成本

Appraisal評估成本評估成本評估成本評估成本

prevention預防成本預防成本預防成本預防成本

Over Time

Failure

Appraisal

Prevention

FailureAppraisal

Prevention

Before beginning the quality improvement process

As a result of the quality improvement process

Total cost of quality

Total cost of quality

Total cost of quality

品質的經濟模型-基本的P-A-F模型(1)

總品質成本

失敗成

本

預防+鑑

定成

本

品質成

本

產品良率% 100

如何衡量衡量衡量衡量醫療品質?

•指標: TQIP、THIS、BSC、SP0、個別疾病指標

•審查:

–行政審查:全面or抽樣

–專業審查peer review:個別審查、病例討論會

•事件通報

•抱怨事件

•滿意度調查

TQIP-2(Taiwan Quality Indicators Project)

• 迄2007年共有美國（575家）、英國（12家）、德國（4家）、瑞士（5家）、盧森堡（1家）、奧地利（27家）、葡萄牙（26家）、愛爾蘭（2家）、義大利（5家）、新加坡（4家）、日本（5家）和台灣台灣台灣台灣（（（（84848484家家家家）等13個國家醫院參與。

• 指標內容指標內容指標內容指標內容: : : : 急性照護指標共22個指標群組，總計有472個細項指標，精神照護指標共9個指標群組，總計有126個細項指標，長期照護共6個指標群組，總計有68個細項指標。

• 2007年起新增3項內科疾病層級（Disease level）及外科術式、病人安全、單位層級等之套裝指標資料。

THIS(Taiwan Healthcare Indicator Series)

•目前研發醫院共177家：醫學中心11家、區域醫院51家、地區教學醫院28家、地區醫院47家

•THIS目前已開發四大指標系統，分別為：– 門診指標系統：17項

– 急診指標系統：40項

– 住院指標系統：56項

– 加護指標系統：26項 共計139項指標

THIS(Taiwan Healthcare Indicator Series)

•目前研發醫院共177家：醫學中心11家、區域醫院51家、地區教學醫院28家、地區醫院47家

•THIS目前已開發四大指標系統，分別為：– 門診指標系統：17項

– 急診指標系統：40項

– 住院指標系統：56項

– 加護指標系統：26項 共計139項指標

DM Management: Effectiveness個別疾病指標

• HbA1c• Foot examination• Retina examination

• HbA1c

醫療結果面品質指標

•住院病人粗死亡率

•手術48小時內之死亡率

•手術後併發症發生率

•新生兒死亡率

•實施剖腹產比率

•初次剖腹產比率

•再次剖腹產比率

•非預期性於15天內再度入院率

•非預期手術後轉住院之比率

•非事先安排重返加護病房之比率

•非事先安排重返開刀防之比率

檢討分析檢討分析檢討分析檢討分析醫療品質的方法

•魚骨圖及其他統計圖

•RCA & FMEA

•peer review 同儕審查:行政、專業

品質改善的方法方 法 衝 擊

檢視(inspection)

•確認與排除低於標準的服務、產品以及資訊

•總是產生「重複的工作」、 延誤與額外的成本

預防(prevention)

•改善造成產品或服務品質不良的流程

•降低重複的工作、浪費、延誤與成本

計畫與設計(planning & designing)

•計畫與設計流程,以達到或甚至超越消費者的期望

•降低不需要的工作或活動,降低成本以及增加收入

改善改善改善改善及預防的方法

•臨床路徑CPW & Guideline &查檢表 & 管制圖

•ISO9000 & SOP

•平衡記分卡BSC

•6個標準差- 6 Sigma

•品管圈QCC&全面品質管理TQM、PDCA、5S

•標竿學習、實証醫學

•目標管理

•創新管理&提案制度

•預警、防呆、危險值通報

如何提昇醫療品質如何提昇醫療品質如何提昇醫療品質如何提昇醫療品質????

•過去過去過去過去::::各種提昇醫療品質的活動各種提昇醫療品質的活動各種提昇醫療品質的活動各種提昇醫療品質的活動

•現在現在現在現在::::病患安全病患安全病患安全病患安全, , , , 知情同意知情同意知情同意知情同意

•未來未來未來未來::::健康促進健康促進健康促進健康促進;;;;尊嚴尊嚴尊嚴尊嚴;;;;教育教育教育教育—自我健康管自我健康管自我健康管自我健康管理理理理

改善病人照護不同策略的效果改善病人照護不同策略的效果改善病人照護不同策略的效果改善病人照護不同策略的效果策略策略策略策略 結論結論結論結論

教育內容材料教育內容材料教育內容材料教育內容材料、、、、郵寄資訊郵寄資訊郵寄資訊郵寄資訊 效果有限效果有限效果有限效果有限

持續醫學教育持續醫學教育持續醫學教育持續醫學教育 效果有限效果有限效果有限效果有限

互動式教育會議互動式教育會議互動式教育會議互動式教育會議 雖只有少數研究雖只有少數研究雖只有少數研究雖只有少數研究，，，，但多數有效但多數有效但多數有效但多數有效

教育性的實地訪查教育性的實地訪查教育性的實地訪查教育性的實地訪查 特別影響開處方與預防特別影響開處方與預防特別影響開處方與預防特別影響開處方與預防

使用意見領袖使用意見領袖使用意見領袖使用意見領袖 混合的效果混合的效果混合的效果混合的效果

回饋績效表現回饋績效表現回饋績效表現回饋績效表現 混合的效果混合的效果混合的效果混合的效果

運用提醒的方式運用提醒的方式運用提醒的方式運用提醒的方式 多數有效多數有效多數有效多數有效

替代或任務授權替代或任務授權替代或任務授權替代或任務授權 對藥師對處方的處理有效對藥師對處方的處理有效對藥師對處方的處理有效對藥師對處方的處理有效；；；；對護士無效對護士無效對護士無效對護士無效

使用電腦系統使用電腦系統使用電腦系統使用電腦系統 電腦決策支援電腦決策支援電腦決策支援電腦決策支援，，，，多數有效多數有效多數有效多數有效

全面品質管理與持續性品質改善全面品質管理與持續性品質改善全面品質管理與持續性品質改善全面品質管理與持續性品質改善 效果有限效果有限效果有限效果有限，，，，研究設計不佳研究設計不佳研究設計不佳研究設計不佳

病人導向的介入病人導向的介入病人導向的介入病人導向的介入 混合的效果混合的效果混合的效果混合的效果，，，，對病人提醒在預防上有用對病人提醒在預防上有用對病人提醒在預防上有用對病人提醒在預防上有用

組合與多面向的介入組合與多面向的介入組合與多面向的介入組合與多面向的介入 大多大多大多大多\非常有效非常有效非常有效非常有效

引自鍾國彪教授

品質的稽核品質的稽核品質的稽核品質的稽核

醫療品質的稽核

•內部稽核:

事前申請; 線上即時; 事後稽核.

•外部稽核:

評鑑; GCP; GPP; ISO

本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質????

醫療品質與病人安全

推動架構

醫品組專任三名

放

射

品

質

病

安

小

組

藥

事

品

質

病

安

小

組

護

理

品

質

病

安

小

組

病檢

理驗

品

質

病

安

小

組

精

神

品

質

病

安

小

組

內

科

品

質

病

安

小

組

外

科

品

質

病

安

小

組

急

診

品

質

病

安

小

組

感

管

品

質

病

安

小

組

醫

管

品

質

病

安

小

組

院長

副院長\主任委員

副主任委員

每三個月召開委員會院內委員18名/院外委員1名

本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質本院如何管理醫療品質

•衡量衡量衡量衡量::::

–指標: TQIP、THIS、BSC

–審查: 行政審查-全面or抽樣

專業審查-個別審查

–病例討論會:事件通報、報怨事件、滿意度調查

•改善及預防改善及預防改善及預防改善及預防:

–品管圈QCC&全面品質管理TQM、PDCA、5S、臨床路徑CPW & Guideline、平衡記分卡(BSC)、標杆學習、實証醫學、創新管理&提案制度、預警、防呆、危險值通報

資訊平台管理資訊平台管理資訊平台管理資訊平台管理�病室關懷表�重症病房動態查詢�急診室及時動態�多維度疾病群分析�醫療品質指標平台�各科住出院資料查詢�逾期出院病患管理�醫療研討會系統(TIS)�抗生素管制平台

結合資訊化的品質結合資訊化的品質結合資訊化的品質結合資訊化的品質管理管理管理管理

行動式醫療照護系統行動式醫療照護系統行動式醫療照護系統行動式醫療照護系統�無線通訊環境64點無線網路接收器(AP)分佈於各護理站及會議室網路頻寬:11MB/sec

�移動式設備筆記型電腦行動推車

�醫療照護軟體醫護囑作業電子病歷查閱(醫師巡房公事包)

97~98年年年年病人安全八大目標病人安全八大目標病人安全八大目標病人安全八大目標

• 目標一：提升用藥安全

• 目標二目標二目標二目標二：：：：落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制

• 目標三目標三目標三目標三：：：：提升手術提升手術提升手術提升手術安全安全安全安全

• 目標四目標四目標四目標四：：：：預防病人跌倒及降低傷害程預防病人跌倒及降低傷害程預防病人跌倒及降低傷害程預防病人跌倒及降低傷害程度度度度

• 目標五目標五目標五目標五：：：：鼓勵異常事件通報及鼓勵異常事件通報及鼓勵異常事件通報及鼓勵異常事件通報及資料正確性資料正確性資料正確性資料正確性

•目標六：提升醫療照護人員間溝通的有效性提升醫療照護人員間溝通的有效性提升醫療照護人員間溝通的有效性提升醫療照護人員間溝通的有效性

•目標七目標七目標七目標七：：：：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作

•目標八目標八目標八目標八：：：：提升提升提升提升管路安全管路安全管路安全管路安全

目標一目標一目標一目標一：：：：提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全提升用藥安全

公共

2%

手術

2%

其他

2%治安

3%

跌倒

21%

傷害

3%

管路

28%

醫療

7%

藥物

32%

�藥物事件佔最大比例32%�其次為管路事件27%

醫院內之用藥錯誤

•大約每 1000張處方中有3.99 的錯誤率。

•常見的錯誤用藥

•肝腎功能異常

•病患藥物過敏

•藥名劑量或縮寫錯誤

•劑量計算錯誤

•罕用或緊急用藥

Lesar TS. JAMA 1997

常見之造成藥物相關醫療不當之藥品常見之造成藥物相關醫療不當之藥品常見之造成藥物相關醫療不當之藥品常見之造成藥物相關醫療不當之藥品

•抗生素

•抗癌藥物

•心血管藥物

•抗凝血藥

•麻醉劑

•鎮定或安眠藥

藥物錯誤發生的階段

Bates DW. JAMA 1995

護理在用藥安全應注意事項護理在用藥安全應注意事項護理在用藥安全應注意事項護理在用藥安全應注意事項

•藥名的辨識:藥品作用的認識•藥品的辨識•使用者的確認•藥品劑量的確認: iu 或cc•使用途徑的確認•使用時機及頻率的確認•重複給藥的避免•藥品副作用的認識及警戒•高警訊藥品的管理

打打打打錯錯錯錯藥藥藥藥

藥物存放錯誤藥物存放錯誤藥物存放錯誤藥物存放錯誤

人力不足人力不足人力不足人力不足

操作未依操作未依操作未依操作未依SOP

專業不足專業不足專業不足專業不足

約僱人員管理約僱人員管理約僱人員管理約僱人員管理

病房管理病房管理病房管理病房管理

經營壓力經營壓力經營壓力經營壓力

職前訓練不足職前訓練不足職前訓練不足職前訓練不足

在職訓練不足在職訓練不足在職訓練不足在職訓練不足

養成訓練不足養成訓練不足養成訓練不足養成訓練不足

作業流程設計不良作業流程設計不良作業流程設計不良作業流程設計不良

藥品管理藥品管理藥品管理藥品管理

促銷打業績促銷打業績促銷打業績促銷打業績不不不不良良良良

事事事事件件件件

應變不足應變不足應變不足應變不足

急救能力不足急救能力不足急救能力不足急救能力不足

懲罰肇事者懲罰肇事者懲罰肇事者懲罰肇事者

督導機制未落實督導機制未落實督導機制未落實督導機制未落實

給錯藥事件

醫令系統提升用藥安全醫令系統提升用藥安全醫令系統提升用藥安全醫令系統提升用藥安全

重複用藥提示

高警訊藥物提示

藥典查詢

極量管制

交互作用提示

不可磨粉提示

ADR通報

第三線抗生素管制

醫令特殊註記

限定醫師

事前審查管控

需附檢驗報告提示

重複日數提示

用藥評值

COX2管控

第二線抗生素管制

目標二目標二目標二目標二：：：：落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制落實醫療機構感染管制

• 落實洗手政策: 時機 方法

• 落實感染管制教育訓練

�制定安全標準作業制定安全標準作業制定安全標準作業制定安全標準作業93.12制定安全標準作業.至96年已修訂至153153153153項項項項

�建立全院稽核制度建立全院稽核制度建立全院稽核制度建立全院稽核制度95.08起實施病安PaPaGo，由副院長級長官領導

至各單位稽核，平均每月稽核平均每月稽核平均每月稽核平均每月稽核2222次次次次。

全院安全作業指引及查核全院安全作業指引及查核全院安全作業指引及查核全院安全作業指引及查核

SOP 護理 手術室 藥事 檢驗 放射 急診 精神科 檢查室 輻射防護 總計

項目 13 4 3 2 14 3 2 111 1 153

正確洗手TPR通報操作高警訊藥物管理

3.3.1.1必必必必

骨科 泌尿外科心臟外科

本院須術前標示的項目

一一一一....健保局優先推行項目健保局優先推行項目健保局優先推行項目健保局優先推行項目

1.全膝關節置換術

2.髖關節置換術

3.脊椎固定術

4.截肢手術

5.周邊血管手術

二二二二....部位有左右分的項目部位有左右分的項目部位有左右分的項目部位有左右分的項目

1.抵達手術等候室監測.9605已達97.5%

2.病人入開刀房時均達100%

術前部位標示執行率

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

9501 9503 9505 9507 9509 9511 9601 9603 9605

執行率

確實執行術前部位標示確實執行術前部位標示確實執行術前部位標示確實執行術前部位標示3.4.1.1 必必必必

提昇手術安全提昇手術安全提昇手術安全提昇手術安全-- 確認病人身分確認病人身分確認病人身分確認病人身分.部位部位部位部位

麻醉方式麻醉方式麻醉方式麻醉方式.手術方式手術方式手術方式手術方式

1.到達到達到達到達OR護理站護理站護理站護理站

兩項確認病人身份

手術方式及部位

2.入入入入OR前前前前

確認病人.病歷

手術&麻醉同意書

手術前護理記錄單

3.進入進入進入進入OR

主治醫師

麻醉醫師

流動人員作確認

4.麻醉前麻醉前麻醉前麻醉前

主治醫師

麻醉醫師

確認麻醉方式

5.劃刀前劃刀前劃刀前劃刀前

確認手圈、病歷

手術同意書

手術方式及部位

5.5.2.1

落實病人辨識落實病人辨識落實病人辨識落實病人辨識

第一道詢問全名

第二道核對證件

門診病人辨識

全面佩帶手圈

住院急診病人辨識

生日 姓名

病歷號 血型

詢問全名、核對健保卡

藥局病人辨識

輸血安全

專用領血保溫袋

領血證明單

核對採檢管資料

確認病人身分

檢驗辨識

檢

體

辨

識

日期.抽檢時間

病歷號.姓名.條碼

3.4.1.1 必必必必

目標四：預防病人跌倒及預防病人跌倒及預防病人跌倒及預防病人跌倒及

降低傷害程降低傷害程降低傷害程降低傷害程度度度度

• 跌倒之原因分析

–病人健康因素:那一種病況最多?

–手術、藥物或麻醉的反應:那一種藥物最多?

–環境因素

–其他

目標五目標五目標五目標五：：：：鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報

及資料正確性及資料正確性及資料正確性及資料正確性

美國美國美國美國 The Joint Commission

• 提出34類院際間須注意之警訊事件

• 歸納錯誤事件根本原因及風險因素

• 依據通報結果，提出年度全國病人安全目標

澳洲澳洲澳洲澳洲新南威爾斯通報系統新南威爾斯通報系統新南威爾斯通報系統新南威爾斯通報系統/ IIMS

• 平均每月通報量為9,000~12,000件• 70％通報人員以護士為主• 平均一年有60-80件RCA事件• 85％為嚴重程度為SAC 3 / SAC 4

台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統台灣病人安全通報系統

（（（（Taiwan Patient safety Reporting system，，，，TPR））））簡介：

為提昇病人安全、營造安全的就醫文化，並促進

醫療機構間經驗分享經驗分享經驗分享經驗分享與共同學習共同學習共同學習共同學習，衛生署於民國

92年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進

行「台灣病人安全通報制度」之評值與規劃，預

計民國96年系統正式展開。

五大原則：

匿名、自願自願自願自願、無懲罰無懲罰無懲罰無懲罰、保密、共同學習

台灣台灣台灣台灣病人安全通報系統病人安全通報系統病人安全通報系統病人安全通報系統(TPR)

• 95年通報件數共10,419件• 事件發生時段中發生於白班佔40%• 事件發生地點中一般病房佔59%• 事件類別中跌倒事件佔30%、藥物事件佔26%

• 對病人健康程度影響中無傷害佔33%、幾近錯失佔17% 、重度以上佔4.2%

• 通報者身分中護理人員佔71%

成功的通報系統成功的通報系統成功的通報系統成功的通報系統

• 非懲罰(non-punish)

• 保密(confidential)

• 獨立(independent)

• 專業分析(expert analysis)

• 即時(timely)

• 系統導向(system-oriented)

• 回應(responsive)

本院通報執行現況本院通報執行現況本院通報執行現況本院通報執行現況

線上醫療不良事件通報

優點1:格式與醫策會TPR相同

優點2:通報後可在院內EIP查詢

優點3: 可列印以利院內呈核改善

通報管道 負責單位

病人安全通報(TPR) 醫品組

非預期性CPR案件通報

醫事爭議事件通報

藥物不良反應通報(ADR) 藥劑科

針扎事件通報 感染管制小組

3.5.1.1必必必必

優點4:可以統計分析

鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報鼓勵異常事件通報

• 統合院內通報系統：96年2月起院內不良事件皆提報至台灣病人安全通報系統（TPR）

• 開發查詢程式：開發TPR報表查詢程式，通報者可查詢個人案件；並提高收案者處理效率

• 獎勵制度：修訂通報獎勵制度，每月發放獎勵金

• 通報系統宣導：包括全院性教育訓練、統計全院上線率並至單位稽核。

52

216

396

286

5

18

33

57

0

50

100

150

200

250

300

350

400

93年3-12月 94年 95年 96年1-5月

0

10

20

30

40

50

60

總件數

平均每月件數

醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善

94.09建置通報獎勵辦法

96.02整合通報系統修定獎勵辦法

不良事件通報件數

$28,700

$82,950

$31,550

$0

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

$70,000

$80,000

$90,000

94年度 95年度 96年度(1-5)

通報獎金發放金額

3.5.1.2

改善案件類別

醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善醫療不良事件通報及改善3.5.1.2

不良事件檢討、改善類別比例(93-96共計16件)

行政管理

19%

作業流程

24%技術能力

6%

儀器設備

13%

環境工程

13%

臨床照護

25%

通報案件類別

93-95年不良事件類別比例

用藥疏失

ADR

醫事爭議事

件

病患跌倒其他

96年年年年1~7月案件數與獎勵金月案件數與獎勵金月案件數與獎勵金月案件數與獎勵金

• 96年1月至7月院內不良事件通報共378件，獎勵金發放共21,050元

10

44

85

60

87

36

56

0

2,750

5,150

3,050

5,250

2,100

2,750

01020304050

60708090

100

一月 二月 三月 四月 五月 六月 七月

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

通報件數

獎勵金

病人來源分析病人來源分析病人來源分析病人來源分析

�住院佔最大比例為73%

住院

73%

門診

22%

急診

5%

96年1~7月案件類別與分級

• 事件類別中藥物事件佔35%、管路事件佔26%、跌倒事件21%

• 事件分級中第三級佔35%

公共

1%

手術

2%

其他

2%治安

3%

跌倒

21%

傷害

3%

管路

26%

醫療

7%

藥物

35%

第二級

2%第三級

35%

第四級

32%

跡近錯失

31%

醫療不良事件產生的外在狀況醫療不良事件產生的外在狀況醫療不良事件產生的外在狀況醫療不良事件產生的外在狀況

• 病人理學異常

– 發燒

– 非預期性腫或痛

– 喘

– 血壓異常

– 昏迷

– 異常排出物:血;濃;膽汁;腸液

• 流程異常

– 住院逾期

– 非預期性轉入加護病房

– 非預期性再入院

– 非預期性重返手術室

– 非預期性CPR

目標六目標六目標六目標六：：：：提升醫療照護人員提升醫療照護人員提升醫療照護人員提升醫療照護人員

間溝通的有效性間溝通的有效性間溝通的有效性間溝通的有效性

•落實交接班及轉運病人之標準作業

程序

•落實醫療照護人員間醫囑或訊息傳

遞的正確性

送檢單位送檢單位送檢單位送檢單位 檢查單位檢查單位檢查單位檢查單位

A級 生命徵象穩定. 病人可走動.由服

務員陪伴.可坐交通車

B級 生命徵象穩定.病人坐輪椅.由服

務員陪伴.可坐交通車

C級 生命徵象穩定.病人坐輪椅.由服

務員陪伴.坐救護車

D級 生命徵象穩定.病人躺推車.由服

務員陪伴.坐救護車

E級 生命徵象不穩定.由護士陪伴.坐

救護車

F級 特殊狀況.插氣管內管.醫師護士

陪同

確 認 者 簽 名確 認 者 簽 名確 認 者 簽 名確 認 者 簽 名

檢檢檢檢

查查查查

1.病人生理狀況：□意識清楚，無不適 □其他

2.檢查報告結果：□無報告單

□報告直接上傳電腦

□有列印報告單，由 □助理員 □護理人員攜回

7.轉送方式（可複選）：□步行 □輪椅 □推床（

8.陪伴者：□無 □有，由□醫護人員□家屬 □助

攜攜攜攜

帶帶帶帶

物物物物

品品品品

1.病歷：□有 □無

2.檢查單：□有 □無

3.檢查同意書：□ NA，不需同意書 □同意書完整

□同意書不完整：□基本資料不完整 □醫師未簽名

6.檢查前所需準備： □無

□ 禁食 小時

□ on IV，□給藥：（藥名 /給藥者簽名

□ 其他

4.病人生理狀況：E V M ，血壓

心跳 次/分，呼吸 次

嚴重級分類：（重症病患請用重症轉送評估單）

5.攜帶管路：□無 □NG □foley □Endo □其他

輕

中

重

檢 查 項 目檢 查 項 目檢 查 項 目檢 查 項 目：：：：

檢檢檢檢

查查查查

前前前前

安安安安

全全全全

確確確確

認認認認

1.確認病人身分：（請至少確認兩項）

□姓名 □手圈 □健保卡 □檢查單

2.確認檢查項目名稱：

3.確認檢查部位：（若有左右邊請註明）

侵入性檢查侵入性檢查侵入性檢查侵入性檢查

之安全轉送表之安全轉送表之安全轉送表之安全轉送表

病人安全文化之建立病人安全文化之建立病人安全文化之建立病人安全文化之建立

安全文化安全文化安全文化安全文化（Safety Culture）

•機構中影響與決定對安全的執著與行為的共同特質，這個特質由機構內個人與團體的價值觀、態度、認知、能力與行為模式共同組成

Sorra et al. AHRQ, 2004

安全文化的四個要素安全文化的四個要素安全文化的四個要素安全文化的四個要素

• 1. A reporting culture 通報的文化

• 2. A just culture 公平正義的文化

• 3. A flexible culture 彈性的文化

• 4. A learning culture 學習的文化

James Reason,managing the risks of organizational accidents

通報的文化通報的文化通報的文化通報的文化

•異異異異常事件是機構發掘錯誤的最基本措施常事件是機構發掘錯誤的最基本措施常事件是機構發掘錯誤的最基本措施常事件是機構發掘錯誤的最基本措施

•機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤機構藉由第一線人員對於自己個人的錯誤或錯失所作的通報或錯失所作的通報或錯失所作的通報或錯失所作的通報來來來來發現系統的問題發現系統的問題發現系統的問題發現系統的問題

•通報件通報件通報件通報件數數數數的多寡的多寡的多寡的多寡不不不不代表機構安全的程代表機構安全的程代表機構安全的程代表機構安全的程度度度度，，，，但是呈現該機構安全文化的間接表徵但是呈現該機構安全文化的間接表徵但是呈現該機構安全文化的間接表徵但是呈現該機構安全文化的間接表徵

•通報制通報制通報制通報制度度度度成功的最重要關鍵在於成功的最重要關鍵在於成功的最重要關鍵在於成功的最重要關鍵在於”信任信任信任信任”•完全無歸咎完全無歸咎完全無歸咎完全無歸咎(no(no(no(no----blame)blame)blame)blame)的通報制的通報制的通報制的通報制度度度度既既既既不不不不可可可可行行行行也無必要也無必要也無必要也無必要

公平正義的文化公平正義的文化公平正義的文化公平正義的文化� 通報制通報制通報制通報制度度度度成功的關鍵之一在於機構對於懲罰成功的關鍵之一在於機構對於懲罰成功的關鍵之一在於機構對於懲罰成功的關鍵之一在於機構對於懲罰與歸責的拿捏與歸責的拿捏與歸責的拿捏與歸責的拿捏

� 普遍員工無法接受的是普遍員工無法接受的是普遍員工無法接受的是普遍員工無法接受的是�對於所有的錯誤對於所有的錯誤對於所有的錯誤對於所有的錯誤不論不論不論不論原委一原委一原委一原委一律律律律處罰處罰處罰處罰�對於錯誤的對於錯誤的對於錯誤的對於錯誤的行行行行為一概免責為一概免責為一概免責為一概免責

� 公平正義的文化公平正義的文化公平正義的文化公平正義的文化便便便便是在可接受與是在可接受與是在可接受與是在可接受與不不不不可接受的可接受的可接受的可接受的行行行行為間畫上一條線為間畫上一條線為間畫上一條線為間畫上一條線

彈性的文化彈性的文化彈性的文化彈性的文化

� 彈性的文化指能夠對需求的改變作出及彈性的文化指能夠對需求的改變作出及彈性的文化指能夠對需求的改變作出及彈性的文化指能夠對需求的改變作出及時時時時、、、、有效應對的文化有效應對的文化有效應對的文化有效應對的文化

� 簡單而言簡單而言簡單而言簡單而言便便便便是對第一線員工的授權是對第一線員工的授權是對第一線員工的授權是對第一線員工的授權

� 通常適用於高信賴通常適用於高信賴通常適用於高信賴通常適用於高信賴度度度度機構機構機構機構(high (high (high (high reliability organization HRO)reliability organization HRO)reliability organization HRO)reliability organization HRO)

� 成功的關鍵在於高品質的第一線員工與成功的關鍵在於高品質的第一線員工與成功的關鍵在於高品質的第一線員工與成功的關鍵在於高品質的第一線員工與優秀的優秀的優秀的優秀的領領領領導導導導

學習的文化學習的文化學習的文化學習的文化

� 學習文化的要素學習文化的要素學習文化的要素學習文化的要素�觀察觀察觀察觀察(Observing)(Observing)(Observing)(Observing)：：：：關注關注關注關注、、、、關心與追蹤關心與追蹤關心與追蹤關心與追蹤�反應反應反應反應(Reflecting) (Reflecting) (Reflecting) (Reflecting) ：：：：分析分析分析分析、、、、解解解解讀讀讀讀與判斷與判斷與判斷與判斷�創新創新創新創新(Creating) (Creating) (Creating) (Creating) ：：：：假設假設假設假設、、、、設計與規劃設計與規劃設計與規劃設計與規劃�行行行行動動動動(Acting) (Acting) (Acting) (Acting) ：：：：執執執執行行行行、、、、檢驗與檢討檢驗與檢討檢驗與檢討檢驗與檢討

� 知知知知易行易行易行易行難難難難？？？？

安全文化的重要性安全文化的重要性安全文化的重要性安全文化的重要性

•強調醫療機構病安文化的重要性強調醫療機構病安文化的重要性強調醫療機構病安文化的重要性強調醫療機構病安文化的重要性

–美國美國美國美國Institute of Medicine Institute of Medicine Institute of Medicine Institute of Medicine “To Error is HumanTo Error is HumanTo Error is HumanTo Error is Human”–英國英國英國英國National Health Service National Health Service National Health Service National Health Service “Organization with a Organization with a Organization with a Organization with a MemoryMemoryMemoryMemory”

•將病人安全文化的定期評量列為工作重點將病人安全文化的定期評量列為工作重點將病人安全文化的定期評量列為工作重點將病人安全文化的定期評量列為工作重點

– 研究機構研究機構研究機構研究機構：：：：美國美國美國美國AHRQAHRQAHRQAHRQ、、、、英國英國英國英國NHSNHSNHSNHS

–評鑑機構評鑑機構評鑑機構評鑑機構：：：：美國美國美國美國JCAHO (JCAHO (JCAHO (JCAHO (要求所有參與醫院評鑑的醫院要求所有參與醫院評鑑的醫院要求所有參與醫院評鑑的醫院要求所有參與醫院評鑑的醫院必須自必須自必須自必須自2007200720072007年起進行年度病人安全自我評量年起進行年度病人安全自我評量年起進行年度病人安全自我評量年起進行年度病人安全自我評量))))

– 專業團體專業團體專業團體專業團體：：：：美國美國美國美國American Hospital AssociationAmerican Hospital AssociationAmerican Hospital AssociationAmerican Hospital Association

• To err is human.

• To cover up is unforgivable.

• To fail to learn is inexcusable.

-Sir Liam Donaldson, Chief Medical Officer, England

病人安全努力方向病人安全努力方向病人安全努力方向病人安全努力方向

• 正向文化營造– 通報系統功能及價值的發揮– 錯誤告知之執行– 病安文化的評估

• 系統導向– 人為因子的探討– 除錯系統的設計– 團隊運作的提升

病人安全努力方向病人安全努力方向病人安全努力方向病人安全努力方向(續續續續)

• 民眾參與– 溝通功能的強化 listen to patient

– 病人代言人的加強 patient and family

• 評估功能的強化

• 加強院際及國際交流與學習

• 將安全概念落實為標準流程及個人習慣

未來展望未來展望未來展望未來展望

• 無痛醫院

• 發展疾病別指標

• 健全臨床危險值的傳遞機制

• 健康促進醫院

• 國家品質獎

臨床徵象危險值通報臨床徵象危險值通報臨床徵象危險值通報臨床徵象危險值通報病人在過去8小時內新出現以下徵象，請通知總醫師或主治醫師總醫師或主治醫師總醫師或主治醫師總醫師或主治醫師生命徵象生命徵象生命徵象生命徵象囗 1、病人口唇發紺（cyanosis），或偵測到的血氧飽和度

（SpO2）低於90%90%90%90%囗 2、心搏率低於每分鐘50次或高於每分鐘120120120120次次次次囗 3、呼吸次數小於每分鐘6次或大於每分鐘30303030次次次次囗 4、動脈收縮血壓低於90mmHg或高於220mmHg且經治療後無

法改善神經症狀神經症狀神經症狀神經症狀囗 5、發生意識不清狀況，無論時間多短，或是否已經恢復。囗 6、Seizures或發生任何不正常的肢體動作其他其他其他其他囗 7、心律不整囗 8、胸痛且臉色蒼白及盜汗。囗 9、每班尿量少於4ml/Kg4ml/Kg4ml/Kg4ml/Kg。囗 10、其他：

醫療專業人員五大技能醫療專業人員五大技能醫療專業人員五大技能醫療專業人員五大技能

• 資訊能力

• 跨專長團隊工作

• 以實證為基礎的臨床執業

• 以病人為中心的照護

• 品質改善

謝謝您的參與謝謝您的參與謝謝您的參與謝謝您的參與 ! 期望病人安全更加提昇期望病人安全更加提昇期望病人安全更加提昇期望病人安全更加提昇