附表一電子病歷管理作業稽核表

!回轉口，1逆P

正千字作業別:電子病歷資訊系統

核查單位:

色'1.，.(

檢查基準 檢查結點 7 說明及異常處理措施

項檢查項目 正 其重帝程豆度豆量a耳

次 A輕微常

B嚴重C非常嚴重

6.3.1 應定期對病歷製作後於時 H<.內 1. 6/1-6/30 完成率如附件。

完成電子簽章之管理規範進行稽 2. 6月份各項(停印紙本病屋〕

電子病歷簽章完 核，並提出檢討改善紀錄。正 電子病歷簽章丰對下檢驗報

4. 告電子簽章率 100% 、X光拾查成時限查核 章核: 常 報告電子簽章丰 100% 、門診

製作完成後 24 小時內完成電子簽章 醫囑電子簽章丰 99.97% 、出

之比率查核。 院病摘電子簽章丰 100% 、急

查核: 診護理記錄電子簽章丰 99.的

製作完成後超過 24 小時，未達 72正 %、解 .g.J病理報告電子簽章丰

100% 。小時完成電子簽章之比率查核。 常 3. 6 月份各項(已報備)電子病

歷 24hr簽章率壹百下:急診首頁8.3.1 應定期對使用電子簽章之規範 病歷 94.11% 、急診病歷9日 19

進行稽核，並提出檢討改善紀錄 %、急診會診病歷 83.5% 、手

符合電章子簽章法查核:

正 術護理記錄 98.17% 、住院護5之簽查核 電子病歷表單抽樣取出奎驗電子簽

理記錄 99.88% 、呼吸治療料常 記錄 91. 54% 、胃腸科檢室報

章 告 81. 6% 、手街記錄83.46%。

奎 1 、6 月份門診醫囑尚有 54 筆未電子簽章(姚宗杰醫師 52 筆、吳至偉醫師 2 筆)餘，因醫事人員 1C卡遺失已核 重新向憑證中心申請，持續 mt催中。問 2 、6 月份稽核『呼吸治療料記錄』刪改記錄無法完登取出列印，已闊立管理制度改善反應單程式員表示目前

題 程式修改中。

3 、6 月份稽核「門診醫囑」發現醫師代其他醫師簽章，電子簽章呈現原記錄醫師簽章非代簽醫師簽章，與稽核記錄不符，已達絡程式員處理中。

4 、6 月份稽核『住院護理記錄』發現簽章人員名字典醫事 f~.證 1C卡不符、卡丹持有者未呈現，經洽該單位護理長表示該名簽章人員於醫院人事檔因罕字亦不正確，已請該員提出申請更正醫院人事檔姓名及程度

人員處理。

~5 、呈核。

單位

坊研~紛 L吧爭戶

查核 i: _..iÂ主管 人員L且

r f

二了本件係林口病歷課 6 月份電子病歷稽核表。異

常 二、無紙化表單中，門診記錄單 24 小時簽章率較差，風濕科、外傷科、兒童腎臟科、兒童眼科、兒童心

處 智科未達 90% '另部份手術科組簽章執行率亦差，擬轉知上述科別主任及經管組協助。

王里 =、請於下月起 t閉口稽核「診斷證明書 J 呈核。主。

Phd電子病歷

有1p院長 椎動委員 ?毛主t t~71-7管理部

會主席、J 少~I

A-2 \0，巴巴.、、、叫~P

附表一

作業別:電子病歷資訊系統

檢奎單位

電子病歷管理作業稽核表

檢查日期: 101 年 7 月 16 日

檢查基準 檢查結和 7 說明及異常處理措施

項 4含章項目異重程常數度量反j單

正

次 A 輕微常 B濃重

C 非常嚴重

2.3.1 應對權限及管控機制定期進行 1 、精查電子病歷製作 480 件、查閱

人員使用權限查稽核，並提出檢討改善紀錄。 正

240 件、稽查複製 240 件，人員

查核:使用權限皆符合執行業務對應權

核 限等級規定。人員申請與使用電子病歷是否符合

常

管理規範。

3.3.1 應定期封電子病歷存取、增刪 卜稽奎新增電子病歷 480 件，刪改

、奎閱、複製等事項之執行人160 件，執行人員、內容紀錄等

新增資料抽樣查員、特問及內容紀錄之規範進

保有完整電子病歷異動記錄。

核: 行稽核，並提出檢討改善紀錄 正2 、電子病歷查閱 240 件，稽室被製

2.240件異動記錄符合管理規範。

電子病歷與其動 。 常紀錄 查核:

人員製作、刪改、查閱、複製產生

的異動紀錄是否符合管理規範。

7.3.3 應定期對電子病歷可完整取出 卜稽查 480 件分子生物梅、入院記

並呈現或列印之規範進行稽核錄、解剖病理報告、手街護理記錄

'並提出檢討改善紀錄。、住院護理記錄、手街記錄、治療

正 記錄等病歷表單製作、內容可完生產盒核: 取出呈現。電子病歷表單可完整取出呈現與查

常

驗或完整取出列印，符合管理規範

。

3.3.2 應定期對病歷保存期間內，查 1 、100/06 月份梭查、檢驗報告無法

核電子病歷作業紀錄之管理規從電子病歷新增歷史檔案列印稽

歷史資料抽樣查 範進行稽核，並提出檢討改善核表，經洽程式員林家田先生回

核:正 覆，目前實訊架構重新建構仍持

3 電子病歷與其動紀錄。 續處理中。

紀錄 金核:常

2 、稽查2日件 (100/06 )逾一年織驗超過一年於係存期限內之異動紀錄 生化類電子病歷表單可完生產取出

是否符合管理規範。 、呈現、查驗及完整取出列 Ep

7.3.1 應定期對電子病歷保存年限管 卜稽查 20 件 (100/06 )逾一年超

主里規範進行稽核，並提出檢討音j皮梭查報告、 X 光檢查報告電

改善紀錄。子病歷表單可完整取出、呈現、

宣核:正 查驗即完 1.1:取出列印。

2 、稽查的件 (100/06 )逾一年門超過一年於係存期限內之電子病歷 常 診醫囑、出院病摘、 J急診病歷及

表單可完整取出呈現與查驗或完整 護理記錄類電子病歷表單可完登

取出列印，符合管理規範。 取出、呈現、查驗及完整取出列Ep﹒

A-1

林口院區 101/6門診醫囑及出院病摘 24hr簽章率低於95%彙總表

病歷類別 科別(單位別)時效內完成簽章監控 24Hrs

已簽 未簽 已簽%門診醫囑 胃腸肝膽科系 9917 679 93.59門診醫囑 風濕過敏科 2794 436 86.5門診醫囑 一般外科系 3788 206 94.84門診醫囑 直腸肛門科 3059 205 93.71門診醫囑 外傷重症中{，、 617 135 82.04，出院病摘 急診醫學科 3 75出院病摘 皮膚科系 15 2 88.23門診醫囑 皮膚科系 44日9 364 92.37門診醫囑 林口特約鬥診 260 33 88.n.門診醫囑 生殖分泌科 1087 87 92.58門診醫囑 兒童腎臟科 435 119 78.51門診醫囑 牙科 9213 932 90.81門診醫囑 兒童眼科 725 140 83.8)，門診醫囑 兒童 J心智科 693 112 86.08門診醫囑 癌症中 J心 16日9 114 93.38門診醫囑 手術一般外科組 68 57 54.4f門診醫囑 胸腔 J心臟血管手術組 62 80 43.66門診醫囑 手術神經外科組 19 7 73.07'1'門診醫囑 兒醫小兒外科手術組 25 15 62.5門診醫囑 手術整形外科組 105、 65 61.76門診醫囑 泌尿科組 350 40 89.74

手術骨科組 16 74.呵，門診醫囑 47，

門診醫囑 手術直腸科組 44 20 68.7雪門診醫囑 手術耳鼻喉科組 180 36 83:33門診醫囑 兒醫牙科手術 19 3 86.36門診醫囑 兒醫手術婦產組 208 74 7V!5

林口院區 101/6檢查報告電子簽章時效彙總表

病歷類別 總件數未簽 簽章 時效內完成簽章監控 24Hrs 時效內完成簽章監控 72Hrs 時效內完成簽章監控 7Days件數 比率% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽%

胃腸科檢查報告 9226 3 99.96 7529 1697 81.6 8434 792 91.41 9022 204 97.78胸腔內科檢查報告 6368 15 99.76 3464 2904 54.39 5321 1047 83.55 6164 204 96.79血液腫瘤科檢查報告 649 123 81.04 208 441 32.04 222 、427 34.2 240 409 36.97腎臟科檢查報告 1314 。 100 1307 7 99.46 1313 99.92 1314 。 100新代科檢查報告 1354 。 100 1294 60 95.56 1338 16 98.81 1354 。 100

心臟血管內科檢查報告 11566 555 95.2 7548 4018 65.26 9281 2285 80.24 10447 1119 90.32風濕過敏科檢查報告 182 O ∞ 138 44 75.82 171 11 93.95 174 8 95.6一般外科檢查報告 1071 2 99.81 667 404 62.27 818 253 76.37 975 96 91.03泌尿科檢查報告 1676 O 100 1491 185 88.96 1639 37 97.79 1674 2 99.88骨科檢查報告 126 O 100 92 34 73.01 117 9 92.85 126 O 100

直腸肛門科檢查報告 974 。 ω 768 206 78.85 910 64 93.42 974 O 100神經內科檢查報告 3497 3 99.91 2188 1309 62.56 2785 712 79.63 3374 123 96.48復健科檢查報告 406 O 100 328 78 80.78 386 20 95.07 397 9 97.78

核子醫學科檢查報告 1582 。 100 1582 。 100 1582 。 100 1582 。 l∞移植檢驗室檢查報告 545 。 100 545 。 100 545 。 100 545 。 100婦產部檢查報告 5003 2 99.96 2938 2065 58.72 4201 8日2 83.96 4992 11 99.78

兒童胃腸科檢查報告 963 O 100 909 54 94.39 963 O 100 963 O 100兒童胸腔內科檢查報告 44 。 100 44 。 100 44 。 100 44 。 100兒童血液科檢查報告 102 。 100 98 4 96.07 101 99.01 102 。 100兒童腎臟科檢查報告 378 O 100 251 127 66.4 291 87 76.98 378 O 100兒童 J心臟科檢查報告 933 55 94.1 341 592 36.54 569 364 60.98 677 256 72.56

兒童氣喘風濕科檢查報告 1721 6 99.65 1207 514 70.13 1526 195 88.66 1652 69 95.99兒童神經內科檢查報告 1094 。 100 938 156 85.74 981 113 89.67 1062 32 97.07新生兒科檢查報告 209 99.52 167 42 79.9 197 12 94.25 203 6 97.12

兒童遺傳醫學科檢查報告 117 。 100 114 3 97.43 117 。 100 117 。 10051100 765 98.5 36156 14944 70.76 43852 7248 85.82 48552 2548 95.01

電子病歷完成時效彙總查詢查詢起迄日: 20120601 - 20120630 ，病歷類別:X光檢查報告，細分類別﹒分列，科別:分列，人員別全部，列印日期 2012/07/12

員別 總 1午致 末，強 宣告草 24HH 24HK 24仙{ 72HR 72HR A 7DA(組別) {牛數 比率$ 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽% 已簽 已簽唔

<=l 4115日 。 100 39967 1191 97.1 41108 50 99.87 41158 。 100

口 10935 。 100 10796 139 98.72 10930 5 99.95 10935 。 100

巳3 口 52093 。 100 50763 1330 97.44 5203日 55 99.89 52093 。 100

電子病歷完成時效彙總查詢查詢起迄日: 20120601 - 20120630 ，病歷類別 解剖病理科檢查報告，細分類別 分列，科別 分列，人員別 全部，列印日期 2012/07/1:

草 L4HK L4HK L4HK ILHK 72HR 區Zi 7已日A簽Y 7未茁簽γ Z7D簽AY%件數 比率咀 已簽 未簽 已簽啞 已簽 未簽9525 。 100 9337 188 98.02 9473 52 99.45 9525 。 1日。

1345 。 100 1335 lO 99.25 1336 9 99.33 l345 。 100

5173 。 1日口 5042 131 97.46 5119 54 98.95 5173 。 100

136 。 100 l36 。 100 136 。 100 136 。 100

10 。 100 9 9日 10 。 lOO 10 。 100

16189 。 100 l5859 330 97.96 l6074 115 99.28 16189 。 100

電子病歷完成時效彙總查詢查詢起迄曰: 20120601 - 20120630 ，病歷類別.檢驗報告，細分類別:分列，科別.分列，人員別，全部，列印日期:2012/071l2

f丙腔熱別刷(分組類別別)

科別(單位別) ，心"恥 木件質數量 比直撞率車唱 M已M簽t 正未4t!簽H 已L4簽他〈啞 已IL仙簽〈 未m簽u< 已72簽mt% 7已DA簽Y 7未DA簽Y 7DAY已簽唔

正1 笠 T匕 被E寶窗擊碎 宣部 108823 。 100 108823 。 100 108823 。 100 108823 。 100

口 學科 全詞; 2日441 。 100 28439 2 99.99 28439 2 99.99 28441 。 100

C司 血?佼 憾!臨窗牢抖 全部 6367l 。 100 63671 。 100 63671 。 100 63671 。 100

口 凹的宵 學科 宣部 9405 。 100 9401 4 99.95 9401 4 99.95 9402 3 99.96

仁3 '"λ二且相 J 布廢舊軍事 F 宣部 25858 。 100 25858 。 100 2585 日 。 100 25858 。 100

-一被廢草!~È n' 占山檢驗督學科 全部 752 。 100 752 。 100 752 。 100 752 。 100

口 炳母 被E車窗軍事F 全甘i 2453 。 100 2429 24 99.02 2429 24 99.02 2429 24 99.02

E司 計 239403 。 100 239373 30 99.98 239373 30 99.98 239376 27 99.98

林口院區 101/6急診護理記錄及手術護理記錄電子簽章時效彙總表

『病歷類別 科耳目(單位別)|總件敏未簽 簽章 時效內完成簽章監控 24日rs 時效內完成簽章監控 72Hrs 時效內完成簽章監控 7Days件數 tt率% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽%

急診給藥 急診護理站 53239 194 99.63 53045 194 99.63 53045 194 99.63 53045 194 99.63

急診護理記錄 急診護理站 22437 4 99.98 21606 831 96.29 22340 97 99.56 22433 4 99.98

于術護理記錄 手術室 7084 96 98.64 6955 129 98.17 6958 126 98.22 6977 107 98.48

林口院區 101/6急診病歷電子簽章時效彙總表

病歷類別 科別(單位別)總件數未簽 簽章 時效內完成簽章監控 24Hrs 時效內完成簽章監控 72Hrs 時效內完成簽章監控 7Days件數 比率% 已簽未簽已簽% 已簽未簽已簽% 已簽未簽已簽%

急診病歷首頁 急診內科 6531 O 100 6461 70 98.92 6523 8 99.87 6530 99.98急診病歷首頁 急診外科 1484 O 100 904 580 60.91 1067 417 71.9 1397 87 94.13急診病歷首頁 急診兒科 3215 O 100 3203 12 99.62 3205 10 99.68 3213 2 99.93

11230 O 100 10568 662 94.11 10795 435 96.13 11140 90 99.2急診病歷 急診內科 10779 O 100 10429 350 96.75 10726 53 99.5 10773 6 99.94急診病歷 急診外科 2813 51 99.82 1488 1325 52.89 1938 875 68.89 2617 196 93.03急診病歷 急診兒科 3782 O l∞ 3753 29 99.23 3767 15 99.6 3779 3 99.92

17374 51 99.97 15670 1704 90.19 16431 943 94.57 17169 205 98.82急診會診單 急診內科 2552 。 100 2456 96 96.23 2542 10 99.6 2552 O 100急診會診單 急診外科 1306 O 100 591 715 45.25 892 414 68.3 1283 23 98.23急診會診單 急診兒科 159 O 100 158 99.37 158 99.37 159 O 100急診會診單 眼科 482 O 100 482 O 100 482 O l∞ 482 O 100急診會診單 急診婦產科 303 O 100 303 O 100 303 。 l∞ 303 O 100急診會診單 皮膚科 60 O 100 ω O 100 60 O l∞ 60 O 100急診會診單 牙科 119 O 100 109 10 91.59 109 10 91.59 109 10 91.59

4981 O 100 4159 822 83.5 4546 435 91.27 4948 33 99.34

林口院區 101/6急診病歷電子簽章時效彙總表

病歷類別 科別(單位別)總件數未簽 簽章 時效內完成簽章監控 24Hrs 時效內完成簽主主監控72Hrs 時效內完成簽章監控 7Days件數 比率% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽% 已簽 未簽 已簽%

急診病歷首頁 急診內科 6531 O 1∞ 6461 70 98.92 6523 8 99.87 6530 99.98急診病歷 急診內科 10779 O 100 10429 350 96.75 10726 53 99.5 10773 6 99.94急診會診單 急診內科 2552 。 100 2456 96 96.23 2542 10 99.6 2552 O 100急診病歷首頁 急診外科 1484 。 l∞ 904 580 60.91 1067 417 71.9 1397 87 94.13急診病歷 急診外科 2813 5 99.82 1488 1325 52.89 1938 875 68.89 2617 196 93.03急診會診單 急診外科 1306 。 l∞ 591 715 45.25 892 414 68.3 1283 23 98.23急診病歷首頁 急診兒科 3215 O l∞ 3203 12 99.62 3205 10 99.68 3213 2 99.93急診病歷 急診兒科 3782 。 l∞ 3753 29 99.23 3767 15 99.6 3779 3 99.92急診會診學 急診兒科 159 O l∞ 158 99.37 158 99.37 159 O l∞急診會診單 眼科 482 O l∞ 4日2 。 100 482 O 100 482 O 100急診會診單 急診婦產科 303 O 100 303 O 100 303 O ∞ 303 O 100急診會診單 皮膚科 60 O 100 60 。 100 60 O 100 6日 O 100急診會診單 牙科 119 O l∞ 109 10 91.59 109 10 91.59 109 10 91.59

33585 5 99.99 30397 3188 90.51 31772 1813 94.6 33257 328 99.02

電子病歷完成時效彙總查詢查詢起迄日: 20120601 - 20120630 ，病歷類別，呼吸治療科記錄，細分類別﹒分列，科別，分列，人員別全部，列印日期: 2012/07/13

州。 72HR(組別) 已簽

5日293 77 4141 91.76 49616 677 180 99.64

66847 204 99.69 61089 5758 91. 38 65794 ro53 98.42 66531 316 99.52呼吸治療記

錄

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電子病歷完成時效彙輯、查詢查詢起迄日: 20120601 - 20120630 ，病歷類別.手術記錄，細分類別﹒全部，科別，分列，人員別﹒全部，列印日期:2012/07/16干病 iι 細(組分類別別)

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