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サービス型番

サービス名

1.導入費 円

契約日：平成　　年　月　日

対象サービス証明書（Airレジ）

（免責事項等）

●本対象サービス証明書は、①売上げの区分経理に資する機能、②区分記載請求書等保存方式に　対応した請求書等の発行機能を有する複数税率対応モバイルＰＯＳレジシステムであることを　証する書類です。

●本対象サービス証明書は、軽減税率対策補助金の申請（モバイルＰＯＳレジシステムの導入）に　のみ必要となる書類です。

●軽減税率対策補助金の申請期間内のみ有効です。

●本対象サービス証明書は、他の補助金事業における補助対象を証する書類ではありません。

サービスベンダー名　株式会社リクルートライフスタイル　印

上記のサービスを契約し、提供したことを証明します。

契約期間：平成　　年　月　日から平成29年4月以降も継続して複数税に対応したサービスを提供する

軽減税率対策補助金

証明書番号：

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軽減税率対策補助金事務局36

5 申請の準備をする

飲食料品等を記載した仕入れ請求書（または仕入れ納品書）

入手方法 仕入れ先から入手してください。

■必要項目

・購入年月日・仕入先（販売元）名・事業主（申請者）名/店名・仕入れ、購入品目

振込口座が確認できる通帳等 4

入手方法 振込先となる申請者の通帳等の用意。

※通帳の表紙および表紙の裏面に記載されている箇所をコピーしてください。●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

※口座名義は申請者と同一者であること。

■必要項目

・金融機関名・支店名または支店コード（数字3桁）・預金種別・口座番号・口座名義人（カナ表記）

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2018年●月●日

軽減税率対策補助金事務局 御中

外食等での軽減税率対象商品の取扱いの申告書

申 請 者 名：有限会社ケイゲン商店 ㊞ 設置場所（店舗名）：和食料理ケイゲン 担 当 者 名：税率 一 担 当 者 連 絡 先：03-○○○○-××××

（店舗名） 和食料理ケイゲン は、外食を提供しています。軽減税率の対象となる販売について理解をしております。なお、以下のとおり軽減税率対象商品を日頃から継続的に取り扱っていることを申告します。

; テイクアウト（持ち帰り販売）を取り扱っています。（注意）食べ残しの持ち帰りは、軽減税率の対象ではありません。

□ リーフレットで案内 ; メニュー表で案内 □ チラシで案内 ; 店内掲示物で案内 □ インターネットで案内 □ 店舗の看板で案内 □ のぼり旗で案内 □ その他（ ） ※案内をしていることが確認できる写真又は資料を添付すること （写真については、プリンターで印刷したものでも可。）

□ 出前をしています。

□ チラシで案内 □ 出前表で案内 □ 広告物で案内 □ その他（ ） ※案内をしていることが確認できる写真又は資料を添付すること （写真については、プリンターで印刷したものでも可。）

□ 物販（店内で食事の提供をしているもの以外）をしています。

商品名 （ ）

□ その他 内容（ ） ※軽減税率が適用される取引かどうかの判断については、お近くの税務署又は国税庁軽減コールセンターにご確認ください。

同意事項２.に基づき、本内容に偽りがある場合は、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています。 同意事項８.に基づき、補助金事務局の電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力します。 軽減税率対象商品を取り扱わなくなった場合、必ず補助金事務局に報告を行い、補助金事務局の指示に従います。 軽減税率対象商品を日頃から継続的に取り扱っていることを確認しました。 （指定メーカー等又は代理申請協力店、指定リース事業者名） 軽減税率株式会社 ㊞

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軽減税率対象商品の取扱いが想定しづらい事業者に関する調査票 （申請者名） （担当者名） （連絡先） （店舗名） 枚目／ 枚中

※複数店舗の場合、2店舗目以降は本様式をコピーしてください

（指定リース事業者名）

以下の(１)～(３)のいずれかのご提出をお願いします。

軽減税率対象商品（食べ物・飲み物）の販売実績（直近 6 ヶ月、商品別）について確認できるものをご提出ください。 （例）月別売上表、月別売上明細表、軽減税率対象商品の販売実績がわかる総勘定元帳など （販売実績の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。）

「上記（１）」がない場合、下表に記入してご提出してください。 ・レジを使用して販売した軽減税率対象商品（食べ物・飲み物）の販売実績（直近 6ヶ月、商品別）を教えてください。 店内飲食は、記入しないでください（軽減税率対象商品ではありません）。 （実績の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。）

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軽減税率対象商品

販売価格

(単価)

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月

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月

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（記載例） おにぎり 135円 550個 452個 672個 478個 710個 669個 （記載例） 牛乳 270円 305本 296本 402本 356本 472本 480本

「上記（１）」「上記（２）」の提出ができない場合、その理由をご記入して提出してください。 （理由の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。） （理由）

（１）

（２）

（３）

消費税軽減税率対策補助金 同意事項（抜粋） 2. 申請について 事務局宛にご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずるとともに、本同意事項 8項に記載の補助金の返還を求められる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申請を行ってください。 8. 現地への立入り調査、補助金の返還について 事務局は本事業の適正な実施を図るため、必要に応じて、電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。

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軽減税率対策補助金事務局36

5 申請の準備をする

飲食料品等を記載した仕入れ請求書（または仕入れ納品書）

入手方法 仕入れ先から入手してください。

■必要項目

・購入年月日・仕入先（販売元）名・事業主（申請者）名/店名・仕入れ、購入品目

振込口座が確認できる通帳等 4

入手方法 振込先となる申請者の通帳等の用意。

※通帳の表紙および表紙の裏面に記載されている箇所をコピーしてください。●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

※口座名義は申請者と同一者であること。

■必要項目

・金融機関名・支店名または支店コード（数字3桁）・預金種別・口座番号・口座名義人（カナ表記）

交付申請におけるよくある不備について A型

2．口座に関するよくある不備

□ 「インターネットバンキング」等を利用しているため通帳が提出できない場合

下記必要項目が記入されているネットバンク明細表を印刷いただくか、銀行より口座情報一覧をお取り寄せください。 （印刷する際、1画面で情報が不足する場合は、必要項目が確認できる書類を複数合わせてご提出 ください。）

口座名義人名は申請者と同一者であることが必要です。

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軽減税率対策補助金事務局36

5 申請の準備をする

飲食料品等を記載した仕入れ請求書（または仕入れ納品書）

入手方法 仕入れ先から入手してください。

■必要項目

・購入年月日・仕入先（販売元）名・事業主（申請者）名/店名・仕入れ、購入品目

振込口座が確認できる通帳等 4

入手方法 振込先となる申請者の通帳等の用意。

※通帳の表紙および表紙の裏面に記載されている箇所をコピーしてください。●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

※口座名義は申請者と同一者であること。

■必要項目

・金融機関名・支店名または支店コード（数字3桁）・預金種別・口座番号・口座名義人（カナ表記）

交付申請におけるよくある不備について A型

2．口座に関するよくある不備

□ 「インターネットバンキング」等を利用しているため通帳が提出できない場合

下記必要項目が記入されているネットバンク明細表を印刷いただくか、銀行より口座情報一覧をお取り寄せください。 （印刷する際、1画面で情報が不足する場合は、必要項目が確認できる書類を複数合わせてご提出 ください。）

口座名義人名は申請者と同一者であることが必要です。

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5 申請の準備をする

個人事業主の本人確認書類

入手方法 個人事業主の本人確認書類を用意

37

住所変更＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

■必要項目・申請者本人の氏名・生年月日

●下記の書類のうち、いずれかひとつを必ず提出してください。①運転免許証③住民基本台帳カード

②健康保険証④パスポート

⑤在留カード（※在留資格があり、在留期限まで9 0日以上のもの）または特別永住者証明書（※有効期限内のもの）

● 運転免許証 ● パスポート

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

37軽減税率対策補助金事務局

5 申請の準備をする

個人事業主の本人確認書類

入手方法 個人事業主の本人確認書類を用意

37

住所変更＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

■必要項目・申請者本人の氏名・生年月日

●下記の書類のうち、いずれかひとつを必ず提出してください。①運転免許証③住民基本台帳カード

②健康保険証④パスポート

⑤在留カード（※在留資格があり、在留期限まで9 0日以上のもの）または特別永住者証明書（※有効期限内のもの）

● 運転免許証 ● パスポート

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

37軽減税率対策補助金事務局

5 申請の準備をする

個人事業主の本人確認書類

入手方法 個人事業主の本人確認書類を用意

37

住所変更＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝

■必要項目・申請者本人の氏名・生年月日

●下記の書類のうち、いずれかひとつを必ず提出してください。①運転免許証③住民基本台帳カード

②健康保険証④パスポート

⑤在留カード（※在留資格があり、在留期限まで9 0日以上のもの）または特別永住者証明書（※有効期限内のもの）

● 運転免許証 ● パスポート

●A4サイズの用紙にコピー(モノクロ可)をお願いします。

37軽減税率対策補助金事務局

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5 申請の準備をする

機器設置写真

・同一申請者でレジの申請台数が6台以上になる場合は、当該製品の設置写真を貼付していただきます。・設置写真に関しては、レジがはっきりとわかるものでお願いします。・1枚の写真の中にはレジが1台でお願いします。1枚の写真の中に複数台のレジが入らないようにしてください。・写真の大きさは、交付申請用写真の台紙の枠の中に納まる大きさでお願いします。・写真貼付用の台紙は2種類用意いたします。ご都合の良い方をご利用ください。

写真貼付用台紙（横型） 写真貼付用台紙（縦型）

入手方法申請台数が6台以上の場合、申請者が撮影した写真をプリントまたは出力し、写真貼付用のフォーマットを出力して貼付してください。

3 8軽減税率対策補助金事務局

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2018年●月●日 軽減税率対策補助金事務局 御中

モバイル POSレジに関する複数台使用状況申告書

申 請 者 名：有限会社ケイゲン商店 ㊞ 設置場所（店舗名）：カフェケイゲン 担 当 者 名：税率 一 担 当 者 連 絡 先：03-○○○○-××××

（店舗名） カフェケイゲン で使用するモバイル POSレジの複数台の使用状況について、以下のとおり申告します。 １．店舗の事業内容 飲食店（テイクアウト販売をしている）

２．モバイル POSレジを１店舗に複数台設置する理由 （例１）店舗が２階と３階のフロアに分かれており、それぞれのフロアにモバイル POSレジを設置する

必要があるため。 （例２）店舗の入口が２箇所あり、モバイル POSレジを２台設置する必要があるため。 （例３）店舗の入口にテイクアウト販売専用レジを、店内に店内飲食用（テイクアウト販売兼用）のレジを

設置する必要があるため。 ３．モバイル POSレジの設置状況 別紙のとおり （※見取り図に設置場所を記載又は図面に設置場所を記載すること） 同意事項２.に基づき、本内容に偽りがある場合は、補助金を返還し、加算金を納付することを理解しています。 同意事項８.に基づき、補助金事務局の電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力します。 補助金を申請する機器は、日頃からレジとして使用していることを確認しました。 （指定サービスベンダー又は代理申請協力店、指定リース事業者名） 軽減税率株式会社 ㊞

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❛➰歍锜剅כחջ٦٦せռջ醡ㅷせռջ醡ㅷ㘗殢ռջ飑Ⰵ겘(嶊顤玗ⴽ)ռջ㼪Ⰵ㸣✪傈ռך鎸Ⰵ䗳갭תזהկתծ٦ةفز٦ءծزحـةPC/כؿز٦وأջ醡鸡殢〾ء،殢〾ռ䗳銲תזהկ�Airحػ٦ة٦ةأآծزحإ㉀ㅷ׀飑Ⰵ㜥さכծ秛ㅷ剅ծ걄　剅瘝ך鎸鯹ⰻ㺁׀חה鎸Ⰵկ

ջ٦٦せռջ醡ㅷせռջ醡ㅷ㘗殢ռ٥٥٥鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃ✲㽷גחآ٦لي٦مך㼎韋醡ㅷ嗚稊ך♳ծ׀鎸Ⰵկջ飑Ⰵ겘嶊顤玗ⴽռ׀٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥飑Ⰵز٦ءծ걄　剅瘝ך鎸鯹ⰻ㺁חהծ嶊顤玗ⴽךꆃ겘׀鎸Ⰵկջ㼪Ⰵ㸣✪傈ռ٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥"JSךآ䏄莧鏣縧傈׀鎸Ⰵկջ醡鸡殢〾ء،殢〾ռ٥٥٥٥٥٥٥♴鎸׀撑կ

"JSآワ鴟堣㐻׀飑Ⰵ罏圫ך鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃ❛➰歍锜剅ⴽ秵ך鎸Ⰵךגאח罋䞔㜠鎸鯹תג׃կ鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃך歍锜倯岀瘝כגאח鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃ✲㽷ך歍锜罏圫ぢ䩛䒷 IUUQT���L[U�IPKP�KQ�EPD�B�@BQQMJDBUJPO@NBOVBM�QEG�撑կ鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃ❛➰歍锜剅 3/3B չ㼎韋כתأؽ٦؟㼎韋ךآ٦؛حػ㼪Ⰵ顤חꟼ䞔㜠պגאח㤍秈׃㼎韋כתأؽ٦؟㼪Ⰵآ٦؛حػ׃

˟♳鎸⟃㢩ך醡ㅷגאחծ♶僇ז㜥さכぐדת٦٦㉏さկ˟飑Ⰵ醡ㅷחה׀醡鸡殢〾ء،殢〾כ殯דךתזծ醱侧〴飑Ⰵ㜥さ׀כח然钠կ

鯪幾玗桦㼎瘻酡⸔ꆃ❛➰歍锜剅 3/3B-ⴽ秵1 չ飑Ⰵ׃堣㐻ח䞔㜠պגאח

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飑Ⰵ׃堣㐻חꟼ䞔㜠

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ぐ堣㐻Ⱏח劤⡤ך酅⩎٦ذحغכ׃㢩חה׃鎸鯹דךתծ飑Ⰵ׀׃荈魦ך堣㐻׀鋮կ

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˟醡鸡殢〾ء،殢〾כ鋅劤דկ

16

ջأؽ٦؟せآ٦؛حػכתせռ٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥ Airآⵃ欽俱ջأؽ٦؟㘗殢آ٦؛حػכתせռ٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥٥ S-RECRUIT-0001ջ㼎韋כתأؽ٦؟㼎韋آ٦؛حػ堣㐻⟃㢩ך顤欽㼪Ⰵ顤 ռ٥٥٥ 0ⰼ

1

2

3

倯ץ锃ך殢〾ռ،ءջ醡鸡殢〾ך٦ةفز٦ء

٦ةفز٦ء؎غ٦礵㺘ةأ

կתזה侧㶵ך⟄�P/،ءכկջ醡鸡殢〾ռתג顦كח⩎劤⡤ⰻ׃㢩٦ذحغך⩎劤⡤酅כ٦ةفز٦ء؎غ

17

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書1/3

46

6申

請書

を記

入す

る

項目

番号

項目

注意

事項

導入

の種

類の

確認

●導

入の

種類

を選

択

複数

回申

請の

確認

●過

去に

本補

助金

Ａ型

にお

いて

申請

した

こと

があ

る場

合、

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。

申請

者(中

小企

業者

・個

人事

業主)

●事

業者

名(屋

号)：

登記

して

いる

会社

名、

個人

事業

者は

屋号

を記

入し

てく

ださ

い。

●代

表者

肩書

：代

表者

の役

職名

など

記入

して

くだ

さい

●押

印：

法人

の場

合は

、代

表者

印も

しく

は社

印を

捺印

して

くだ

さい

。

団体

等及

び個

人事

業主

の場

合は

、代

表者

印も

しく

は代

表者

の個

人印

を

捺印

して

くだ

さい

●「

申請

内容

に偽

りが

ある

場合

、補

助金

を返

還し

、加

算金

を納

付す

るこ

とを

理解

して

いま

す」

の□

にチ

ェッ

クを

入れ

てく

ださ

い。

●「

レジ

を使

用し

て日

頃か

ら軽

減税

率対

象商

品を

販売

して

おり

、将

来に

わた

り継

続的

に販

売を

行い

ます

」の

□に

チェ

ック

を

入れ

てく

ださ

い。

※ □

にチ

ェッ

クが

ない

場合

は、

本事

業の

申請

はで

きま

せん

。

補助

事業

者の

種別

●種

別の

選択

：中

小企

業者

の場

合は

、法

人番

号を

記入

して

くだ

さい

。

団体

等及

び個

人事

業主

の場

合は

代表

者の

生年

月日

を記

入し

てく

ださ

い。

※団

体等

で法

人番

号が

ある

場合

、法

人番

号も

記入

して

くだ

さい

。

事業

者の

所在

地担

当者

名担

当者

連絡

先

●事

業者

の住

所：

事務

局か

らお

送り

する

郵送

物の

送付

先を

記入

して

くだ

さい

。

●担

当者

名：

事務

局か

らの

連絡

事項

や確

認窓

口に

なっ

てい

ただ

く方

を記

入し

てく

ださ

い。

●担

当者

連絡

先：

ご担

当者

と連

絡が

取り

やす

い番

号を

いず

れか

記入

して

くだ

さい

。

中小

企業

者で

ある

こと

の確

認

●下

記の

確認

事項

が全

て該

当し

ない

場合

、本

事業

の申

請は

でき

ませ

ん。

●資

本金

（出

資金

）※

個人

事業

主の

場合

は記

入不

要。

従業

員数

※個

人事

業主

の場

合も

従業

員数

は記

入必

須と

なり

ます

。

●主

たる

業種

該当

する

項目

の□

にチ

ェッ

クを

入れ

てく

ださ

い。

「そ

の他

」の

場合

は、

カッ

コ内

に業

種を

記入

して

くだ

さい

●主

たる

事業

内容

主た

る事

業の

内容

を記

入し

てく

ださ

い。

●み

なし

大企

業で

ある

かの

確認

：□

にチ

ェッ

クを

入れ

てく

ださ

い。

直近1

年度

分の

売上

高●

売上

高の

確認

：直

近1

年度

分の

売上

高に

該当

する

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。

宣誓

事項

●「

風営

法に

規定

する

「風

俗営

業」

「性

風俗

関連

特殊

営業

」「

接客

業務

受託

営業

」の

許可

又は

届出

をし

てい

ませ

ん」

に該

当す

る場

合、

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。

●「

反社

会的

勢力

に該

当せ

ず、

今後

にお

いて

も、

反社

会的

勢力

との

関係

を持

つ意

思は

あり

ませ

ん」

に該

当す

る場

合、

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。

※ □

にチ

ェッ

クが

ない

場合

は、

本事

業の

申請

はで

きま

せん

。

代理

申請

者ま

たは

共同

申請

者の

情報

●代

理申

請者

また

は共

同申

請者(指

定リ

ース

事業

者)が

記入

・押

印し

てく

ださ

い。

※代

理申

請は

事務

局に

登録

され

た代

理申

請協

力店

に限

りま

す。

※代

理申

請協

力店

番号

は、

事務

局に

代理

申請

協力

店と

して

登録

され

た後

、各

代理

申請

協力

店に

付番

され

ます

。

代理

申請

協力

店番

号が

付番

され

た後

に記

入し

てく

ださ

い。

1 73 4 5 62 8

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書1/3

〈記

入例

〉

6申

請書

を記

入す

る

1 2 5 6 ８4

45

3 ７

18

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書2／3

〈記

入例

〉

47

6申

請書

を記

入す

る

1

項目

番号

項目

注意

事項

共同

申請

の場

合●

共同

申請

（リ

ース

事業

者）

の場

合は

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。（

チェ

ック

をし

た場

合は

、【

補助

金の

振込

先に

関す

る情

報】

は記

入不

要で

す。

）※

共同

申請

者で

ある

指定

リー

ス事

業者

は通

帳の

コピ

ーの

添付

は必

要あ

りま

せん

。

金融

機関

コー

ド

●振

込先

の金

融機

関の4ケ

タの

数字

を記

入し

てく

ださ

い。

※預

金通

帳に

記載

され

てい

る番

号、

不明

な場

合は

金融

機関

のホ

ーム

ペー

ジ・

窓口

にお

問合

せく

ださ

い。

金融

機関

名●

振込

先の

金融

機関

名を

記入

して

くだ

さい

。

支店

コー

ド●

振込

先の

金融

機関

の支

店コ

ード

を記

入し

てく

ださ

い。

※預

金通

帳に

記載

され

てい

る「

店番

号」

「支

店番

号」

を記

入し

てく

ださ

い。

不明

な場

合は

金融

機関

のホ

ーム

ペー

ジ・

窓口

にお

問合

せく

ださ

い。

支店

名●

振込

先の

支店

名を

記入

して

くだ

さい

。※

支店

名は

、預

金通

帳に

記載

され

てい

る内

容を

その

まま

記入

して

くだ

さい

。

預金

種別

口座

番号

●振

込先

の預

金種

別を

①普

通預

金②

当座

預金

③そ

の他

の該

当す

ると

ころ

に○

印を

つけ

て口

座番

号を

右詰

めで

記入

して

くだ

さい

。※

０か

ら始

まる

場合

もそ

のま

ま記

入し

てく

ださ

い。

口座

名義

人

●口

座情

報は

正し

く記

入し

てく

ださ

い。

記入

を間

違え

ると

入金

でき

ない

こと

があ

りま

す。

●カ

タカ

ナで

記入

して

くだ

さい

。●

濁点

・半

濁点

は1文

字と

して

扱い

ます

。●

口座

名義

が枠

内(30文

字)を

超え

る場

合は

、名

義名

称の

冒頭

から30文

字ま

で記

入し

てく

ださ

い。

※口

座名

義は

申請

者と

同一

者で

ある

こと

。

1

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書2／3

48

6申

請書

を記

入す

る

【口

座名

義人

記入

のよ

くあ

る間

違い

例】

①漢

字で

表記

②ひ

らが

なで

表記

③株

式会

社が

抜け

てい

る

④濁

点で1マ

ス使

用し

てい

ない

⑤小

文字

を大

文字

表記

して

いな

い

⑨省

略文

字の

間違

い

⑩省

略文

字の

間違

い

⑥文

字（

ﾚ）

が抜

けて

いる

⑦訂

正印

なし

の修

正

⑧不

要な

スペ

ース

を入

れて

いる

ｶﾌ

ｼｷｶ

ｲｼ

ﾔﾚｼ

ﾞﾞ

株式

会社

レシ

゛

ﾚｼ

かぶ

しき

がい

しゃ

れじ

ｶﾌ

ｼｷ

ｶｲ

ｼｬ

ｼﾞ

ﾞﾞ

ｶﾌ

ｼｷ

ｶｲ

ｼﾔ

ﾞﾞ

ｼﾞ

ﾘｶﾌ

ｼｷ

ｶｲ

ｼﾔ

ｼﾞ

ﾞﾞ

ｶﾌ

ｼｷ

ｶｲ

ｼﾔ

ｼﾞ

ﾞﾞ

ｶﾌﾞｼ

ｷｶﾞｲ

ｼﾔ

ｼﾞ

正し

い口

座名

義人

例（

１）

正し

い口

座名

義人

例（

２）

ｶ)

⑪不

要な

スペ

ース

を入

れて

いる

ｶ)

ﾌﾞ

ｶ)

( ｶ)

記入

例名

に応

じて

変更

ﾞﾚ

ﾚ ﾚ

ｼﾞ

ﾚ

ｼﾞ

ﾚｼﾞ

ﾚｼﾞ

ﾚ

ﾞ

19

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書3／3B

〈記

入例

〉対

象サ

ービ

ス又

は対

象パ

ッケ

ージ

に合

わせ

て機

器を

個別

購入

した

場合

51

6申

請書

を記

入す

る

21

3

4

5 6 7 8

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

52

6申

請書

を記

入す

る

項目

番号

項目

注意

事項

設置

した

店舗

名店

舗の

所在

地

●設

置し

た店

舗名

を記

入し

てく

ださ

い。

●レ

ジを

導入

、設

置し

た所

在地

、連

絡先

（固

定ま

たは

携帯

）を

記入

して

くだ

さい

。フ

リガ

ナも

併せ

て記

入し

てく

ださ

い。

※交

付申

請書1/3と

同じ

場合

は、

□に

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。そ

の場

合記

入は

不要

です

。

モバ

イルPOSレ

ジ（

レシ

ート

プリ

ンタ

）の

設置

台数

●店

舗に

設置

した

モバ

イルPOSレ

ジ（

レシ

ート

プリ

ンタ

）の

設置

台数

を記

入し

てく

ださ

い。

契約

した

対象

サー

ビス

また

は導

入し

た対

象パ

ッケ

ージ

●【A】

の欄

に対

象サ

ービ

スの

場合

は導

入費

を、

対象

パッ

ケー

ジの

場合

はパ

ッケ

ージ

に含

まれ

る導

入費

（機

器以

外の

費用

）を

記入

して

くだ

さい

。

導入

した

モバ

イルPOSレ

ジ（

レシ

ート

プリ

ンタ

等）

の台

数●

レシ

ート

プリ

ンタ

等の

台数

を記

入し

てく

ださ

い。

導入

した

モバ

イルPOSレ

ジ（

レシ

ート

プリ

ンタ

等）

で按

分し

た費

用●

【A】

÷【

ア】

で算

出さ

れた

按分

金額

を【B】

に記

入し

てく

ださ

い。

別紙

に関

する

情報

①●

【別

紙1】

また

は【

別紙2】

の合

計枚

数を

【イ

】に

記入

して

くだ

さい

。

別紙

に関

する

情報

②●

【別

紙1】

に記

入し

た【

ｍ】

の金

額、

また

は【

別紙2】

に記

入し

た【l】

の金

額の

合計

を【C】

に記

入し

てく

ださ

い。

別紙

に関

する

情報

③

●設

置に

要す

る経

費の

合計

金額

を【D】

に記

入し

てく

ださ

い。

【Ｄ

】に

記入

した

金額

の3/4の

金額

を【

Ｅ】

に記

入し

てく

ださ

い。

※上

限は

【イ

】×20万

円

補助

金申

請額

の計

算●

【C】

【E】

の合

計額

）を

【F】

欄に

記入

して

くだ

さい

。※

1事

業者

あた

りの

上限

は200万

円

1 2 3

この

申請

書で

【別

紙１

】と

【別

紙2】

に記

載し

た内

容を

まと

めま

す。

4 5 6 7 8

■交

付申

請書3／3B

対象

サー

ビス

又は

対象

パッ

ケー

ジに

合わ

せて

機器

を個

別購

入し

た場

合

20

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書

【別

紙１

】〈

記入

例〉

53

6申

請書

を記

入す

る

3

21

4 5 6 7

対象

サー

ビス

又は

対象

パッ

ケー

ジに

合わ

せて

機器

を1台

のみ

個別

購入

した

場合

軽減

税率

対策

補助

金事

務局

■交

付申

請書

【別

紙１

】

54

6申

請書

を記

入す

る

項目

番号

項目

注意

事項

モバ

イルPOSレ

ジ（

レシ

ート

プリ

ンタ

等）

の情

報

●指

定ベ

ンダ

ー、

製品

型番

、製

造番

号、

導入

完了

日を

記入

して

くだ

さい

。●

【a】

に購

入額

を記

入し

て下

さい

。※

消費

税抜

きの

金額

を記

入し

てく

ださ

い。

導入

した

付属

機器

●種

類：

該当

する

機器

の□

にチ

ェッ

クを

入れ

各項

目を

記入

して

くだ

さい

。●

購入

額：

該当

する

機器

毎に

【ｂ

】～

【ｈ

】欄

に付

属機

器の

購入

額を

消費

税抜

きの

金額

で記

入し

てく

ださ

い。

※タ

ブレ

ット

・Ｐ

Ｃ・

スマ

ート

フォ

ンの

場合

、月

額通

信料

、サ

ポー

ト料

等の

ラン

ニン

グ費

用は

補助

対象

外で

す。

本体

価格

のみ

補助

対象

とな

りま

すの

で、

確認

のう

えチ

ェッ

クを

入れ

てく

ださ

い。

※キ

ャッ

シュ

レス

決済

端末

（電

子マ

ネー

、QRコ

ード

等。

各種1種1台

）を

導入

した

場合

、「

電子

マネ

ーリ

ーダ

ー」

の□

にチ

ェッ

クを

入れ

てく

ださ

い。

なお

、キ

ャッ

シュ

レス

決済

端末

を複

数種

類導

入し

た場

合は

、合

計額

を【f】

欄に

記入

して

くだ

さい

。ま

た、

「メ

ーカ

ー名

」、

「製

品型

番」

は、

キャ

ッシ

ュレ

ス決

済端

末い

ずれ

かの

情報

を記

入し

てく

ださ

い。

導入

機器

の費

用合

計●3/3Bの

【B】+別

紙1【a】

～【h】

の合

計額

を【j】

欄に

記入

して

くだ

さい

。

タブ

レッ

ト・PC・

スマ

ート

フォ

ンを

除く

費用

の合

計●

【i】-【b】

の額

を【

ｊ】

欄に

記入

して

くだ

さい

。

補助

率の

計算

●【i】

の金

額を

該当

する

□へ

チェ

ック

を入

れて

くだ

さい

。●

チェ

ック

を入

れた

列の

計算

式を

基に

計算

され

た金

額を

【ｋ

】に

記入

して

くだ

さい

。

タブ

レッ

ト・

ＰＣ

・ス

マー

トフ

ォン

の補

助金

申請

額●

【b】

×1/2の

合計

額を

【l】

欄に

記入

して

くだ

さい

。

この

ペー

ジの

補助

金申

請額

●こ

のペ

ージ

の交

付申

請額

合計

（【k】+【l】

の合

計額

）を

記入

して

くだ

さい

。

1 ２ 3 4 5 6 7 ■対

象サ

ービ

ス＋

レシ

ート

プリ

ンタ1台

を購

入の

場合

■対

象パ

ッケ

ージ

を購

入し

、個

別に

機器

を買

い足

す場

合（

レシ

ート

プリ

ンタ

の台

数が

各対

象機

器の

上限

）

対象

サー

ビス

又は

対象

パッ

ケー

ジに

合わ

せて

機器

を1台

のみ

個別

購入

した

場合

21

MEMO

軽減税率対象商品の取扱いが想定しづらい事業者に関する調査票 （申請者名） （担当者名） （連絡先） （店舗名） 枚目／ 枚中

※複数店舗の場合、2店舗目以降は本様式をコピーしてください

（指定リース事業者名）

以下の(１)～(３)のいずれかのご提出をお願いします。

軽減税率対象商品（食べ物・飲み物）の販売実績（直近 6 ヶ月、商品別）について確認できるものをご提出ください。 （例）月別売上表、月別売上明細表、軽減税率対象商品の販売実績がわかる総勘定元帳など （販売実績の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。）

「上記（１）」がない場合、下表に記入してご提出してください。 ・レジを使用して販売した軽減税率対象商品（食べ物・飲み物）の販売実績（直近 6ヶ月、商品別）を教えてください。 店内飲食は、記入しないでください（軽減税率対象商品ではありません）。 （実績の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。）

販売した

軽減税率対象商品

販売価格

(単価)

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

（記載例） おにぎり 135円 550個 452個 672個 478個 710個 669個 （記載例） 牛乳 270円 305本 296本 402本 356本 472本 480本

「上記（１）」「上記（２）」の提出ができない場合、その理由をご記入して提出してください。 （理由の内容によっては、補助金を交付できない場合があります。） （理由）

（１）

（２）

（３）

消費税軽減税率対策補助金 同意事項（抜粋） 2. 申請について 事務局宛にご提出いただく申請書には、如何なる理由があってもその内容に虚偽の記載を行わないでください。申請内容に偽りがあることが補助事業完了後に判明した場合、民事及び刑事上の法的責任が生ずるとともに、本同意事項 8項に記載の補助金の返還を求められる可能性があることを認識し、誠実且つ正確な申請を行ってください。 8. 現地への立入り調査、補助金の返還について 事務局は本事業の適正な実施を図るため、必要に応じて、電話による問合せや追加書類の提出、調査員の立ち入りを含めた現地調査に協力をお願いする場合があります。