事務連絡...2017/08/14 · 22500bzx00078000...

~－

関係団体御中

事務連絡

平成29年 6月 30日

厚生労働省保険局医療課

医療機器の保険適用について

標記について、別添のとおり地方厚生（支）局医療課長、都道府県民生主管部（局）国民健

康保険主管課（部）長及び都道府県後期高齢者医療主管部（局）後期高齢者医療主管課（部）

長あて通知したのでお知らせします。

J

全日本病院協会　医療行政情報 http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/

http://www.ajha.or.jp/topics/admininfo/

地方厚生（支）局医療課長

都道府県民生主管部（局）

保医発06 3 0第 2号

平成 29年6月 30日

国民健康保険主管課（部）長｜殿都道府県後期高齢者医療主管部（局）

後期高齢者医療主管課（部）長

厚生労働省保険局医療課長

（公印省略）

厚生労働省保険局歯科医療管理官

（公印省略）

医療機器の保険適用について

標記について、別紙のとおり平成29年 7月 1日から新たに保険適用とするので通知する。

また、決定区分C2とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成29年 7月 1

日から平成29年8月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、

平成29年 9月 1日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである

こと。

なお、平成29年9月 1日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途

通知する。

本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律

第84号）第 1条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）文は医薬品、医療機器

等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの

とする。


（別紙）

1.医科新たな保険適用区分A2（特定包括）（特定の診癒報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成29年07月01日

22600BZX00523000 lエクセルセー，t ｜エ山セーパ 4548263220002 Iオーベクス轟蚕蚕社｜議事亙孟入ポ－：／？＇

〆｛ 4548263220019

4548263220026

4548263220033

226008ZX00523000 ｜エ加セーパ叩632200~ ｜注入ポンプ（fil)4548263220019

4548263220026

4548263220033

22600目ZX00523000 lエクセルセーパ 4548263220002

4548263220019

4548263220026

4548263220033

227AABZX00065000 I PET/CT蚕置 ClariTomuMl510 ClariTorr、uM1510 チャートウエルヘルスケア株式会社ポジトロン装置（ II)22 7 AABZX00065000 ClariTorr、uM1510 CT撮影装置22900BZXOO 135000 I Pro Beam陽子線治療システム Pro Beam 株式会社バリアンメディカルシステムズ陽子線照射装置

229AABZX00054000 lスリーププロファイフーPSG2 スリーププロファイラーPSG2 4582244697254 パシフィックメディコ株式会社終夜睡眠診断装置(II)

4582244697261

229AABZX00054000 lスリーププロファイラ－PSG2 4582244697254 幅冨吾

4582244697261

229AABZX00054000 lスリーププロファイラ－PSG2 4582244697254 終夜睡眠診断装置（ I)

4582244697261

229AABZX00054000 lスリーププロファイフーPSG2 4582244697254 パルスオキシメ－~

4582244697261

229ABBZX00028000 旧:!fMRイメージング装置 ECHELONSmart ECHELON Smart 4580292768452 株式会社自亙轟在所一← 雨RI装壷

229AGBZX00045000 lエキシプレックス 308 エキシプレックス 308 4571319916017 株式会社アルチック光線治療器（ II)

229AIBZXOOO 17000 lインピーダンスオージオメー告 AT235 lnteracoustics インピーダンスオージオメ－~ 5711117141313 Audmet株式会社インピーダンスオージオメ－~（ II)AT235

229AIBZX00017000 lインピーダンスオージオメ一台 AT235 lnteracousticsインピーダンスオージオメ一書 5711117141313 Audmet：株式会社インピーダンスオージオメ－~（ fillAT235

、、、、－・


区分A2（特定包括）（特定の診痕報酬項目において包括的に評価されているもの）

20600BZZ01302000 rn11表1のとおり産X示ジプ（fil)

20600BZZ01302000 別表1のとおり精密持続点滴装置

21400BZZ0021 BOOO ベセルフユーザーベセルフユーザー 4548263191012 オーベクス株式会社携帯型注入ポンプ

4548263191029

21400BZZ00218000 ｜ベセルフ円一 4548263191012 置丈京ヲプ（fil)

4548263191029

21400BZZ00218000 lベセルフユーザー｜精密持続点滴装置

4548263191029

220ABBZX00265000 IEVIS LUCERA胆道ビデオスコープO川叶山凶CERA胆道ビデオスコープO川町捌初耐可F開示開高方ば嗣副｜内融S CHF TYPE XP260 IS CHF TYPE XP260

22500BZX00078000 ｜テルモインプランタブルポートセット lデュークス 4987892刀112saIテルモ・クリ二カルサプライ株式会社 l植込型医薬品注入器

4987892071270

4987892071294

4987892071317

4987892071331

4987892071355

4987892071379

4987892071393

4987892071416

4987892071430

4987892071454

4987892071478

4987892071492

4987892071515

4987892071539

4987892071553

2


22600BZX00226000 !PICO創傷酒豪システム

区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

PICO創傷治療ジステムゴ戸！co陰圧維持菅理 45so443s3so33Iス主ス・アンドEネフュー株式会社装置

4580443835040

4580443835057

4580443835064

4580443835071

4580443835088

4580443835095

4580443835101

4580443835019

4580443835026

3

蔭E副蕩語房用方ートリッジ

／／


033経皮的又l料（1 ）好一子I~ ②特殊型

21500BZZ00503000 I~蕗扉肩キ、長一一心臓外科キット 45334 7372 7755 日本ヲ有元ルプロダクツ株式会社 020プラスチツウカニューレ型静脈丙雇董針（2.）針刺し ¥95 事故防止機構付加型

2.1500BZZ00504000 l外科キット外科キット 4533473715998 日本メデイカルプロダクツ株式会社 02.9 吸引留置折－ti~ (2.）受動吸引型① 7イI~ム・ l ¥2.62. チュープドレーン 77ィI~ム型

4533473746572

21500BZZ00505000 ｜整形外科キ、五i ｜整形外科キット 453347372.9049 日本メデイカルプロダクツ株式会社 1020 j'ラ刷 ¥95 事故防止機構付加型

45334 73718654

4533473728677

2.1500BZZ00506000 l泌原器科キット泌尿器科キット 4533473712.935 日本メデイカルプロダクツ株式会社 039 跨脱留置用ディλホ．ーザア扇子守1~（2.j 2管一 I ¥594 般（II）①標準型

22.2.00BZX00608000 ｜ナカシマ鎖骨固定システムキャニュレイ子ッドスクリュー 4547081150027 帝人ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子（λ？•Jュー） (5）中空λウリュー・L ¥24,600

4547081150034

454 7081150041

4547081150058

22700BZX00297000 Zani usスパーィチ瓦予文子ム一一｜別表両副株式会社ジョイアップ 064脊椎固定用材料（1）脊雇面下 ¥35,900

22700BZX00297000 f'11J表3のとおり 064脊椎固定用材料（4）椎体7'? ¥68,900

22 700BZX0029 7000 f'11J表4のとおり 064脊椎固定用材料（5）脊椎Mリュー（固定型） ¥63,400

22700BZX00297000 ｜別表5のとおり 064 脊椎固定用材料（6）脊椎対•Ji－（可動型） ¥100,000

22700BZX00297000 ｜別表6のとおり 064脊椎固定用材料（8）脊椎ヨネヲト ¥44,000

22700BZX00297000 lクロスリンクコネク骨ー 4562454071495 064脊椎固定用材料（9）旬以ハ・－;i.固定器 ¥65,500

4562454071501

4562454071518

4562454071525

4562454071532

4562454071549

4562454071556

22800BZI00022000 プラティーウム CRT-D プラティーウム CRT-D 8031527015446 日本ライフフイン株式会社 144両室へ－：h？機能情極型除細動器包） 4T ¥4,140,000 極用①標準型

228ADBZXOOO 16000 ヒューパープラス 8012001 498 7664095084 株式会社メディコン 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（2）付属品①l ¥411 7-11・－針

8012005 4987664095046

8012034 4987664095060

8012201 498 7664095091

8012205 498 7664095053

4


002在宅中心7-1＼－針

228ADBZX00016000 IB012001 ｜町一脈栄養用蜘セットω付即l ¥411 7ーハ．ー童十

8012005 498 7664095046

8012034 498 7664095060

8012201 498 7664095091

8012205 4987664095053

8012234 4987664095077

228ADBZX00032000 ｜ポートアクセスニ一ドル …262241株式嗣メデ叫 002在宅中心静脈栄養用輸法的ト（2）付属品百l ¥411 7ーハ．ー針

2206219 4987664026255

60328 4987664037596

2205220 4987664026231

2206220 498 7664026262

60331 4987664037619

2205222 4987664026248

2206222 4987664026279

60334 498 766403 Z633

228ADBZX00032000 I~~~，·在－針宅中心静脈栄養用輸液セヲト（2）付属扇面l ¥411

2206219 4987664026255

60328 4987664037596

2205220 4987664026231

2206220 4987664026262

60331 498 766403 7619

2205222 4987664026248

2206222 4987664026279

60334 4987664037633

22900BZI00008000 ARI純チ告ンロッドシステムヘックスエンドストレートデフォーミティロッド 0888857012137 亨＊－1｛）レ・Tクノロジーズ株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド ¥35,900 22900BZI00008000 スTープル 0888857025144 064 脊椎固定用材料（10）椎体ステープ｝~ ¥39,500

0888857025168

0888857025182

0888857025137

5


0888857025175

0888857025 j 13

22900BZI00008000 ワッシャー 0888857025199 064脊椎固定用材料（11）椎体ワルャー ¥12,000

22900BZI00009000 IK2Mコ，tルトクロムロッド別表7のとおりヴォ－Ifル・テクノロジーズ株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロヲド ¥35.900 22900BZI00010000 I EVERESTスパイナルシステム別表自のとおりヴォ－／fル・テクノロジーズ株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロッド ¥35,900

22900BZl00010000 ペディクルフック 0888857039172 064脊椎固定用材料（4）椎体フツウ ¥68,900

0888857039189

ランパーラミナフック 0888857039110

0888857039127

0888857039134

0888857039141

0888857039158

0888857039165

オフセットランパーラミナフック 0888857039196

0888857039202

r2叩 Zl00010000 同表9のとおり 064膏誰固定用材料（6）脊椎7./J＇）ュー（可動型） ¥100,000

l22900BZI00010000 l!ill］表10のとおり 064脊椎固定用材料（8）脊椎コヰ？!i- ¥44,000

22900BZIOOO 10000 見I］表11のとおり 064脊椎固定用材料（9）トランルピース固定器 ¥65,500

22900BZIOOO 11000 DENALIスパイナルシステム別表12のとおりヴォ－1fル・テクノロジーズ株式会社 064脊稚園定用材料（1）脊椎ロッド ¥35,900 22900BZI00011000 別表13のとおり 064脊椎固定用材料（4）椎体列。 ¥68,900

22900BZI00011000 ｜釦酌叫おり 064脊椎固定用材料（5）脊椎スウリュー（固定型） ¥63,400

22900BZIOOO 11000 l!ill］表15のとおり 064脊椎固定用材料（6）脊椎スヲリュベ可動型） ¥100,000

22900BZI00011000 ｜アキシヤルコネ伸一 0888857008895 064脊椎固定用材料（8）脊椎コキ伸一 ¥44,000

lラテフルオフセットコネク聖一 0888857007393

0888857007331

0888857007409

0888857007508

0888857007348

22900BZI00011000 lアジャス告ブルトヲンスパースコネク11- 088885700吋 [°64融面扇禰ω）隔は固定器 ¥65,500

6


0888857007317

0888857007553

NBトランスパースコネク合一 0888857006990

088885700705日

0888857007157

0888857007195

08888570072.18

08888570072.32.

08888570072.56

Fixed パラレルロッドコネク舎一 0888857008833

0888857008857

Two-Piece パヲ両両示トミj己主ク9ー 0888857008871

パラレルロッドコネク告ー 088885700892.5

0888857008949

2.2.900BZIOOO 12.000 IM ESAスパイナルシステム

22.900BZI00012.000

Hり

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お一お一お一お一お

ル」－ar』一目と一目とアと

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表一表一表一表一表

。MOEU－－

0

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－閉n一回hu

－閉刀

すトJ幅制ノロジーズ株式会社 1064脊椎固定用禰而融面下

064脊椎固定用材料（4）椎体列。

064脊椎固定用材料（6）寄椎対リュー（可動型）

064 脊椎固定用材料（8）脊維持（／~－

064脊椎固定用材料（9）トランス，＼・－x固定器

¥35,900.一

2.2900BZI00012000 ¥68,900

2.2.900BZ!OOO 12000 ¥100,000

2.2.9008ZIOOO 12000 ¥44,000

¥65,500

22.9008ZIOOO 18000 I HANAROSTENT N aturfit大腸用 Naturfit大腸扇20mm吾om市云云面om示 88郎元元699函I示文トジl手不ヱンテJヲ記ックヲーλン株11亘7消化吾扇7.:テントf!,Fffjカハこなし式会社

¥252,000

Natu丙it大腸用20mm90mm 2300mm 8806367070005

Naturfot大腸用20mm120mm 2300mm 8806367070036

Naturfit大腸用22mm60mm 2300mm 8806367070043







7


2.2.900BZX00060000 I R2Pスレンガイド

22900BZX00073000 lミサゴ3

22900BZX00119000 ISnapShot靭帯固定システム

22900BZX00119000

22900BZXOO 152000 lプレシジョンノヴィ scsシステム

22900BZX00153000 !Infinity 8極リード

88063670702.41 Iボストン・サイエンティフィックジャパン式会社

Naturfit大腸用22mm1 20mm 1400mm 88063670702.72

R2Pスレン7.J":{f: 4987892046650 I子ルモ株式会社

4987892046599

ミサゴ3 498 7892051852 Iテルモ株式会社

4987892051876

498 7892051890

4987892051913

4987892052095

4987892052118

4987892051937

4987892051951

4987892051975

4987892051999

4987892052132

498 7892052156

4987892052019

4987892052033

498 7892052057

4987892052071

Snap Shot靭帯固定システム 00ao3o4683815 Iジンマー・Jtイオメット合閉会社

0880304685512

08803046854 75

SnapShot靭帯固定システム 0880304683815

0880304685512

08803046854 75

132. 力守~す扉孟子I~ 麗部四肢末梢用

133 血管内手術用力子ー子I~ (2）末梢血管用ステントセット①一般型

060固定用内副子（スタJュー） (6）その他のλウリュー②特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i特殊固定用7ンカー

060固定用内副子（スヴリュー） (6）その他の幼リユー②特殊型 7軟骨及び軟部組織用 H座金型

PRECISION NOVI IPG K打 8714729897835 Iポズドジ7手不孟シチJヲJヲヲヲャ＼＇~ジ森1面7植込型脳脊髄電気刺激装置145 悲痛除去式会社｜用（16極以上用）①標準型

St. Jude Medical Infinity DBS System SCH 5415067020642 Iセント・ジュード・メディカル株式会社 1085脳深部刺激装置用リードセット（4極用）Directional Lead

5415067020659

8

¥22,000

¥188,000

¥34,500

¥21.400

¥1,640,000

¥142,000


229008ZXOO 153000

229008ZX00156000 ICREOス蚕ヒライゼーションジ文字ム

22900BZX00156000

22900BZX00156000

22900BZXOO 156000

22900BZX00156000

229008ZX00156000

22900BZX00157000 ILimaVitライナー

229008ZX00160000 ｜カネカPTAカテーテJレPE-R5

St. Jude Medical Infinity DBS System SCH 5415067020673 Iセント・ジュード・メディカル株式会社Directional Lead

5415067020703

5415067020635

5415067020666

5415067020680

5415067020697

St. Jude Medical Infinity DBS System SCH 5415067020307 Flex Extn

541506702085 7

5415067020864

別表21のとおり





別表26の！とおり

LimaVitフイナー 28mmS 4560276659600

LimaVitライナー 28mmM 4560276659617

LimaVitライナー 28mmL 4560276659624

LimaVitライナー 32mmS 4560276659631

LimaVitライナー 32mmM 4560276659648


LimaVit亨苛ヂ＝36mmM 4560276659662


LimaVitフイナーフード付 28mmS 4560276659686

LimaVitフイナーフード付 28mmM 4560276659693

LimaVitライナーフード付 28mmL 4560276659709

LimaVitフイナーフード付 32mmM 4560276659716

LimaVitフイナーフード付 32mmL 4560276659723

LimaVitフイナーフード付 36mmL 4560276659730

グローパスメデイカルジャパン合同会荘一

日本リマ株式会社

カネカPTAカ子ーテルPE-R5 4540778171015株式会社カネカ

9

086雇通・脊髄刺激装置用IJート及び仙膏神経刺激装置用リート’＜2lr'iJ"'J-

百正吾誰面言肩材料而香椎口.，ド

064脊椎固定用材料（4）椎体7妙

064 脊椎固定用材料（5）脊椎／..？ •Jュー（固定型）

064脊椎固定用材料（6）脊椎／..？＇）ュー（可動型）

064脊椎固定用材料（8）脊椎コネ？＇；－

064脊椎固定用材料（9）トランλF←ス固定器

057人工股関節用材料（1）骨盤側材料④ライナーイ特殊型

13~ 血管内手術用力子ー子I~ (3) PTM0Iトンカト子I~ I ①一般型イ特殊型

¥34,800

¥35,900

¥68,900

¥63,400

¥100,000

¥44,000

¥65,500

¥71,700

¥67,500


22900BZX00161000 !Sapphire NC Pro バルーンカデーテル別表27のとおり

22900BZX00163000 !OM Clavicle Plateシステム別表28のとおり

22900BZX00163000 別表29のとおり

22900BZXOO 164000 GFステントセット別表30のとおり

22900BZX00164000 別表31のとおり

22900BZXOO 164000 別表32のとおり

22900BZXOO 165000 Teleportマイクロカテ一手ル Telepo同マイクロカテーテル

22900BZX00166000 !Infinity Dual Bニューロスティミュレ一歩 lnfinityTM 5 !PG (SJM Header)

lnfinityTM 5 !PG (MDT Header)

lnfinityTM 7 !PG (SJM Header)

lnfinityTM 7 !PG (MDT Header)

22900BZX00176000 /LCーしCP2.7mmストレートヲレート（滅菌） lしC-LCPプレート 2.7

4540778171039

4540778171046

4540778171053

4540778171060

4540778171077

4540778171084

4540778171091

4540778171107

4540778171114

4540778171121

133血管内手術用力←子11-(3) PTAハトンカ子一子I~①一般型イ特殊型

ォーなネイチメディ元瓦：株式蚕証 '130 IE¥麗手荷両訴→而l）誰反面扇動扇形扇荷l ¥59,200 l用折ー子｝~ ①一般型｜

株式会社オーミック /060 固定用内副子（λウ•Ji-)(1）一般.7.?'iュー（生体！ ¥5.970 用合金 I）①標準型｜ 061国定用内副子（プレート） (7）骨端用プレート（生体｜ ¥77,500 用合金 I)①標準型 I

フォルテグロウメディカル株式会社 /034胆道λテントセット（1）一般型②一時留置型7 I ¥4,120 ス予ント I 034胆遭ステント旬ト（1）一般型②一時留置型イ！ ¥13,900 デ•）1、Vーシステム I 034胆道λテツトセヴト位）自動装着システム付②一時｜ ¥44,800 留置型｜

4589974592118 Iオーパスネイチメデイカル株式会社 /010 血管造影用村知的子－tJ~ (1）オーハ．ーす可イヤー｜ ¥41,800 ①選択的アプローチ型 7プIr-ドあり

4589974592125

4589974592132

4589974592149

5415oe102024a Iセントジュ一戸・メデイカル株式会社 /087植込型脳－脊髄電東刺激装置（8）露戦軽減 ¥1,640,000 用（16極以上用）①標準型

5415067020253

5415067020260

5415067020277

7611819936881 Iジヨ＇.. ／＇｝ン・I:ンド・ジヨ〉ソン株式会社 /061 面定用内面子（プト初（1）扇トト7·~...：H生体 ¥19.400 用合金 I・S)

7611819936898

7611819936904

7611819936911

7611819881655

10


22900BZX00178000 1プリマヒップズ~ューサイドヲレートシスデム IPHS 手不ドプレート

22900BZX00180000 ICREO MISスヲピライゼーションシステム

22900BZX00180000



22900BZX00182000 IExpedium Verseシステム｜別表示3亘丙正振り

捌

229AA日ZX00057000 I GFドレナ一ジカ子一子ルセツ卜 IGFドレナ一ジカテ一テルセツト

229AABZX00057000 別表37め正おり

229AABZX00057000 GFドレナージカテーテルセット

061固定用内副子（プレート）（1）ストレートプレート（生体用合金 I・S)

4546937119409 I株式会社日本エム・ヂィ・エム 061固定用内副子（プレート） (7）骨端用プld（生体用合金 I）①標準型

4546937119416

4546937119423

4546937119430

4546937119447

4546937119454

4546937119461

4546937119478

グローパスメデイカルジャパシ吉正同会社］而ヰ脊椎固定用材料（1）替椎口yド

064脊椎固定肩肩科（6）脊雇扇iJュ..：.c可扇蚕）

泊ジソ玩京ジョン川式会社 1064脊椎固定用材料価）開矧Jユ明動型）

日本メドトロニック株式会社 1130 心臓手術用力子ーテJ~ (3）冠動脈用ステントセット｜③再狭窄抑制型

4547319080201 Iフォルテグロウメデイカル株式会社 1033経皮的文は経内視鏡的胆管等ドレナーシ・用材

454 7319080270

4547319080287

454 7319080294

454 7319080317

454 7319080409

4547319080416

4547319080454

4547318080461

454 7319080515

454 7319080522

454 7319080492

454 7319080508

4547319080515

454 7319080522

454 7319080638

11

料（1 ）カテーテI~ ① λトトト型

033軽皮的支扇雇内標語扇面膏幕下町二デ用材料（1 ）力子ーテJ~ ②特殊型033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材料（2）ゲイレート①シースあり

¥77,500

¥35,900

¥100,000

¥100,000

¥226,000

¥4,520

¥5,600

¥2,620




454 7319080492

454 7319080508

4547319080515

4547319080553

454 7319080560

4547319080577

454 7319080584

454 7319080591

4547319080140

4547319080157

4547319080164

4547319080171

4547319080188

4547319080195

4547319080201

454 7319080492

454 7319080508

4547319080515

4547319080607

4547319080614

4547319080621

454 7319080645

033羅戻函文房経丙扇鏡政胆管等訂正ージ用材料（4）穿刺針

¥2.410

¥1,880

229AA剛 0057000 I I !ill］表38のとおり｜｜即断的又は経桶鏡的問等ド叶ザ用材 l ¥7,200 ｜ l料（6）経鼻法用好一子I~ I

229ABBZX00043000 lディスポーザブル NT採石バスケット V-SysteIディスポーザブル NT採石バスケット V-Syste 4953170395314 Iオリンパスメディカルシステムズ株式会社1136胆道結石除去用折ーテl比外（3）採石用ハ．λ I ¥40,000 m Im FG-V451 P I ｜竹トカテー子I~ I

229ABBZ刈0045000 lダコ告｜ダコ告バスケット 1.9FxBmmx1 20cm 8714729937364 Iポストン・サイエンティフィックジャパン株 1137 腎・尿管結石除去用力子一子｝~セット I ¥34,ooo 式会社

ヲコ；バスケット 1.9Fx11 mmx1 20cm 8714729937371

229AIBZX00019000 ITASCカテ一手ル RI-60105DL 4987589766809 Iアルゴキュアシステム株式会社 002 f{lr-ll- ¥2.440

RIー70105DL 4987589766816

RI-80105DL 4987589766823

12

＼「


2.29AIBZX00019000 ITASCカテーテル

RI-7090DL

RI-8090DL

RI-6075DL

RI-7075DL

RI-8075DL

Rl-6060DL

RIー7060DL

RI-8060DL

RI-6045DL

RIー7045DL

RI-8045DL

RI-6030DL

RI-7030DL

RIー自030DL

RI-4090ST

RI-5090ST

RI-6090ST

RI-4060ST

RI-5060ST

RI-6060ST

RI-4030ST

RI-5030ST

RI-6030ST

RI-4.090SH

RI-5090SH

RI-6090SH

RI-4060SH

RI-5060SH

RI一白060SH

498 758976684 7

4987589766854

4987589766861

4987589766878

4987589766885

4987589766892

4987589766908

4987589766915

4987589766922

4987589766939

4987589766946

498 7589766953

4987589766960

4987589766977

ムノ

4987589766601 Iアルゴキオ示元扇面498 7589766618

498758976662.5

4987589766632

4987589766649

4987589766656

4987589766663

4987589766670

4987589766687

4987589766694

4987589766700

49 8 7589 766717

4987589766724

4987589766731

4987589766748

13

132 がイ子．インゲカ子ーテ｝~ (2）腹部四肢末梢用 ¥22,000


RI-5030SH 4987589766762

Rl-6030SH 4987-589766779

22900BZX00167000 IScoreFlex NC バルーンカテーテル ill］表49のとおりオーパスネイチメデイカル株式蚕社円扇面蔵手術用カトテ｝~ 而経反酌冠動脈形房術 ¥59.200 用計一子i• ①一般型

,r

14


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）険適用開始年月日：平成29年07月01日

16100BZZ00048000 ステンレスワイヤー

16100BZZ01433000 (JMSエキステンションチューブ JMSエキステンシヨンチューブ

161OOBZZO143 3000 JMSエキステンシヨンチューブ

16200BZZ01201000 1ポーンセラム P ボーンセラム P

16300BZV01156000 (ARROWアーテリアルラインブ亘ダクツアロークイックフラッシュ

20200BZZ01460000 lメヂィキット血管造影キットメヂィキットカテーテルインLロジューサー

20200BZZ01460000 メディキヅトガイデザング元テーテル

メヂイ両トヵ可亨正芳元テー子ル MH

20200BZZ01460000 メディギ示トガイ子Jジヲ元子一子lレ

メディキットガイディングカテ一子ル MH

20300院 Z00452000 lシュアーフユーザーA SFS-1001W(NC)

SFS-05ー10(P)

SFS-1036HR-NCC

SFS-1036HRNCL

4946585284144

4987494286744 I株式会社ジェイ・エム・エス 002在宅中耳、静厩東養扇扇議セット（而本体

4987494286768

4987494286751

4987494286775

4987494286744 005在宅恥b静脈栄養用輸液的ト（1)本体

4987494286768

4987494286751

4987494286775

4560245611222 IオIルパステルモバイオマデi]アル扉蚕而元-.X:.I膏商事扇型⑤荏弓・蘇聞用会社

4560245677239

4560245677246

4560245677253

00019020021a1 I子レフレックスメデイカルジャパン株式会（003－動脈庄測定用力吾子IH幻末梢動脈圧測定用社 l力子一子｝~

4543527203678 I東郷メディキット株式会社 1002ゲイレサー

4543527207928

4543527175463

4543527175487

45435271939 62

4543527178471

4543527178778

4543527207928

4543527175821

4543527203678

4987458515194 （.：：：：ヲロ株式委社

4987458515200

4987458515699

4987458515705

15

132 古・イデ語す折ーテ1~2)1直面白肢末扇用

132山手万両子一面向）画面菅扇面1豪華型

007 携帯亙亨ィス正三n·1~注入ホ．ン7· (1）化事蚕法用

¥1.490

¥1.490

¥35.000

¥2.100

¥2,440

¥22,000

¥22,600

¥3.500


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）日：平成29年07月01

SFS-05-10 (P) 4987458515200

SFS-1036HR-NCC 4987458515699

SFS-1036HRNCL 4987458515705

20300BZZ00452000 )PCAM-2345-30P/2030 007 携帯型子可λ本．ーザプJ~注入ホ．ンプ（3) PCA型 I ¥4.450

PCAM-235-30P/3030 4987458516009

PCAM-246-30P/3030 4987458516054

PCAS-1001 DP/306088 4987458516672

PCAS-05-1 OP/0530 4987458516689

PCAS-05-lOP/0515 4987458516696

PCAS-2-30P/0515 4987458516702

PCAS-1036HR/3060L 4987458516740

PCAS-0501 DP/0530 4987458516757

PCAS-0501 DP/2030 4987458516764

…叶20300BZZ00452000 )SFS-1001W(NC) 019 携帯型子．イλホ．ーザプJ~注入ホ．ンプ（ 1 ）化学療法 l ¥3.500 用SFS-05-lO(P) 4987458515200

SFS-1036HR-NCC 4987458515699

SFS-1036HRNCL 4987458515705

20300BZZ00452000 )SFS-1001 W(NC) …1引 019 携帯型子．イλホ．ーサ．プJ~注入本因ンフ＇（2）標準型ー｜ ¥3,420 SFS-05-lO(P) 4987458515200

SFS-1036HR-NCC 4987458515699

SFS-1036HRNCL 4987458515705

20300BZZ00452000 )PCAM-2345-30P/2030 …1ベ 019 擁帯型テ．イλホ．ーザプJ~注入ポンプ（3) PCA型 I ¥4.450 PCAM-235-30P/3030 4987458516009

PCAM-246-30P/3030 4987458516054

PCAS-1001 DP/306088 4987458516672

PCAS-05-10P/0530 49.87458516689

PCAS-05-10P/0515 4987458516696

PCAS-2-30P/0515 4987458516702

16


20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20300BZZ00452000

20何回ZZ00321000 lハナコ・EXイントロデユーザーゼット

20500BZZ00192000 IAngiostarカ子ーテル

20600BZV00326000 ｜弄拡張元テーテル NuCLEUS-X

PCAS-0501 DP/0530

PCAS-0501 DP/2030

SFSー1001W(NC)

SFS-05-10(P)

SFS-1036HR-NCC

SFS-1036HRNCL

SFS-1001W(NC)

SFS-05ー10(P)

SFS-1036HR-NCC

SFS-1 036HRNCL

PCAM-2345-30P /2030

PCAM-235-30P /3030

PCAM-246-30P/3030

PCAS-1001 DP/306088

PCAS-05-1 OP/0530

PCAS-05-1 OP/0515

PCAS-2-30P/0515

PCAS-1036HR/3060L

PCAS-0501 DP/0530

PCASー0501DP/2030

BSー7-SJ-10

LRB-45-SC6

PVN400

PVN403

PVN406

PVN409

PYN412

PVN415

4987458516757

4987458516764

4987458515194

4987458515200

4987458515699

4987458515705

4987458515194

4987458515200

4987458515699

4987458515705

4987458515989

498 7458516009

4987458516054

4987458516672

49自7458516689

4987458516696

4987458516702

49g7459515740

4987458516757

4987458516764

4543043119163 Iハナコメデイカ叫株式会証

何制431191叶、ナコメディカル株式会社

456210065357百l株式会社トライテック

4562100653587

4562100653594

4562100653600

4562100653617

4562100653624

17

008房需亙ffλ事乙ず訂L注入ホ・ンプ（1）化学療法用

008毒事亙有λホこザヲ瓦注入ホ．ンフ1¥2）標準愛

008 携帯型ディスホ．ーザプ｝~注入ホ．ンプ（3) PCA型

(

001血管造影用シースイントロデr サーセット而二雇用

009 血管造影用力子一子｝~ (1）一般用

130 心臓手術用力←子｝~ (5）弁拡張用折ーテ｝~

¥3.500

¥3,420

¥4,450

¥2,600

¥2,300

¥150,000


4545499004208

4545499056535

20700BZV00365000 lディス末ーザ77i;ドじ子長ジカテーテルセット ICCL2ー1050H 4560113564845 Iスーガン株式会社

20800BZZ00046000 lガイドワイヤー

20800BZZOOO 70000 l眼科キット

20800BZZ00070000

CCL2-1250H 4560113564852

CCL2-1450H 4560113564869

FDW訪問 OBS22R 4547319615434 Iフォルテゲロウメデイカル株式会証

FDW35R3. OBK20SS 4547319615441

MDK32ーAG18-3T 454 7319624528

バルーンカヂー子~（シリコージヲォーリ一元千二 45484白扇面861株式蚕語示ギFヂ三カルテル）

4548453266490

4548453266506

4548453266513

4548453266520

4548453266537

4548453266544

4548453266551

4548453243361

45484532433 78

4548453243385

4548453243392

4548453243408

4548453243415

4548453243422

バルーンカテ一子Jレ（シリコーンフォーリーカテー 4548453243170テル）

4548453243187

4548453243194

4548453243200

4548453243217

18

098内謀議的食道静疎癌結猿セット:cl).丙視鏡的食道静脈癌結紫セヲト（単発式）の一部

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等r~tーシ・用材料（1）折ーテJ~ ②特殊型

012血官造影用州向イト（2）交換用

039ii踊画面扇子百ィ扇’ーザプI~折一千I~ (2) 2管一般(II）①標準型

039 跨蹴留置用デfMi"=lf5'1~折一掃両肩定(II)

¥5,600

¥3,020

¥594

¥2,090

』ー＇


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保障適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成29年07月01日

2.0800BZZ00070000

20900B2Y00345000 lソラテック人工血管

2.090082YOOB65000 lデJスポーザヲ瓦戸TCDキット

20900B2Y00865000

20900B2Y00865000

20900B2Y00865000

20900B2Y00865000

20900BZY00865000

20900B2Y00865000

20900B2YOOB65000

2090082Y00865000

バルーンカ子一子ル（シリコーンフォーリーカテー 454a45324a224I株式会社ホギメディカルテル）

4548453243231

4548453243248

45484532432.55

45484532432.62

45484532.432.79

45484532.43439

45484532.43446

45484532.43453

45484532.43460

45484532434 77

45484532.43484

45484532.43491

バルーンカテーテル（シリコーンフォーリーカ子－ 45484532.43507 テル）

ソラテック人工血菅吾而而－46己扇面

ソラテック人工血管 5MM-50CM密

ソラテック人工血管 6MM-50CM密

MPLK-1030HJ

MPLK-1030HJ

MPLK-1030HJ

MPLK-1 030HJ

MPLK-1030HJ

MPLK-1030HJ

MPLK-1030HJ

MPLK-1 030HJ

MPLK-1030HJ

4548453243514

4548453243521

4548453243538

4543660900144 I森式会社グッドマン

4543660900151

4543660900168

4560113564746 lスーガン株主E会社

4560113564 746

4560113564746

4560113564746

4560113564746

4560113564746

4560113564746

4560113564746

4560113564746

19

039 腸脱留置扇町スホ・ーザプj助手L子／~ (6）圧迫止血

¥4,600

134 人工血管（ 1）永久留置型②小血管用イセ／~I lcm当たり￥4,0407トリンゲ i ヘハ＂•）ン非使用型

031 腎揮文は勝蹴揮用材料（1）腎橿用カト子I~ ¥5,830 ② t"1？＂子イI~型031 腎揮又は腸脱痩用材料（2）跨脱痩用力子ー子I~ ¥3,800

031腎痩又は跨脱痩用材料（3),. {LI-~－ ②シー ¥2,100 λなし031腎痩又は跨脱痩用材料（4）力．イドワイヤー ¥2,410

031腎痩又は勝脱覆用材料（5）穿刺針 ¥1.880

031腎護又は跨脱痩用材料（6)I欝脱護用穿孔針 ¥5,710

033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナーγ用材 ¥5,600 料（1 ）桁ー子｝~ ②特殊型033経皮的文は経内視鏡的胆管等ドレナージ用材 ¥2,100

料（2）ゲイLl-9－②トλなし033経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナーシ．用材 ¥2.410 料（3）力．イト．ワイヤー


033経皮的又l立経内料（4）穿刺針

20900BZY01023000 11｛二闘志：ラ手=iJ二トレイB l996020BLP 4987664105110株式会社メディコン 004在宅寝たきり患者処置用勝脱留置用ディス ¥2,090 ホ．ーザプI~カテ－fl~ (5）特定（II)

9960210LP 49876641051.27

20900BZY01023000 l9960208LP 4987664105110 039 腸脱留置用ディスホ．ーザプI~折一子I~ (5）特定｜ ¥2,090 (II)

9960210LP 4987664105127

20900BZY01023000 l9960208LP 4987664105110 010在宅寝たきり患者処置用勝股留置用ディス ¥2,090 ポーザプI~力←子I~ (5）特定（II)

9960210LP 4987664105127

209008ZZ00232000 lフィクソーブMK ｜フィクソーブMX 4550052806403 9キロンシーアイ株式会社 080合成吸収性骨片接合材料（1)J.'J~ュー②頭｜、 ¥33,700 葦・顎・顔面・小骨用

4550052806410

4550052806427

4550052806434

4550052806441

455005280645日

4550052806465

4550052806502

4550052806519

4550052806526

4550052806533

4550052806540

4550052806557

209008ZZ00232000 lフィクソーブMX 080合成吸収性骨片接合材料（3）λトレートプレート｜ ¥38,500

4550052806014

4550052806021

4550052806038

4550052806045

4550052806052

209008ZZ00232000 ｜フィクソーブMX ！ ~so 合成吸収性骨片接合材料ω その他の7← l ¥53,900

4550052806113

4550052806120

20


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）適用開始年月日：平成29年07月01日

4550052806144

4550052806151

4550052806205

4550052806212

4550052806229

4550052806250

4550052806267

4550052806304

4550052806311

4550052806359

4550052806366

21 OOOBZZ00348000 ｜ヲ示ドテックカテーテルグッドテックカテーテル 4544043112796 I株式会社グッドマン

4544043112789

川

21200悶 0459000 I汗シコ｜ナヂ泊特幻74942自21400日ZZ00376000 ｜ガイ号定イングカテ一テJレ2口一｜ごマスう＝一TH lガイデイ：ノグ力子一テjレEロ一ドマス11一TH 4544043112901 I株式会社グツドマン

4544043112918

4544043112932

4544043112819

4544043112826

4544043112833

4544043112840

4544043112857

4544043112864

454404311287

4544043112925

21400BZZ003 76000 ガイディングカテ一子lL-2ロードマスターTH 4544043112888

4544043112895

21

009 血管造影用力←予I~ (1）一般用

042 緊急時プラット＇7'Jセλ用留置力子一子1~ c2l n·i~ I~ール以上①一般型010 血管造影用マイ知由子子·1~ (1）オー，vーザワイヤー

②造影能強化型132 ガイディンゲカテーテJ~ (1）冠動脈用

132 面．イ子Vンゲカテ一子J~ (2）腹部四肢末梢用

¥2,300

¥15,000

¥31,400

¥14,600

¥22,000


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）険適用開始年月日：平成29年07月01日

21400BZZ00425000

21500BlY00039000 lメドトロニックAVEガイディングカテーテルランチヤ－ 5F

ランチヤ－ 6F

21500BZZ00120000 lメデイキ示FJllli雷拡張カテーテルメヂィキット血普拡張カテーテル

21500BZZ00315000 lネオボーン円柱－s

21500BZZ00473000 lスーハ三孟ヲィク、ノ－730 別表39のとおり

21500BZZ004 73000 スーパーフィクソープ30

21500BZZ004 73000 別表40のとおり

21500BZZ004 73000 スーパーフイチ＇）ーヲ30

21500BZZ004 73000 スーパーフィクソーヲ30

01e3000001119 I日本メドトロニック株式会社

0763000007126

0763000007096

0763000007102

4543527241496 1東郷メヂィキット株主r会在4543527241502

-4550342360560 I ?7ーズテック株式会社

4560342360584

4560342360614

4560342360638

4560342360669

4560342360713

4560342360768

11キロンシーアイ株式会社

4550052820607

4550052820645

4550052820614

4550052820621

4550052820638

4550052826265

4550052826319

4550052826326

4550052826333

4550052826340

4550052826357

4550052826364

4550052825022

22

13213'イディンゲ折－7i~(1）冠動脈用

133 血管内手術用計一子I~ (3) PTAバルーン折－fl~①一般型7標準型

078人工骨（1）汎扇重量①非吸収亙可多孔体

080合扇蔽板桂膏肩麗蚕材科（1)瓦両；：.：①一般用080合成吸収性骨片接合材料（1)i.'Jリュー②頭蓋・顎・顔面・小骨用

080合成吸収性骨片接合材料（2）雨空λ＇JI｝ュ－080合成吸収性骨片接合材料（5）骨・軟部組織固定用7ンカー

080合成吸収性骨片接合材料（7）ワッシャー

¥89

¥14.600

¥46,600

lml当たり革13,500

¥61,700

¥33.700

¥69,500

¥53,000

¥17,000


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成29年07月01日

215008ZZ004 73000 ス－Itーフィクソーヲ30

215008ZZ00473AO1 lオステオトランス・プラス別表41のとおり

215008ZZ00473AO1 オステオトラン云・ヲヲス

4550052825008

4550052825046

4550052822212

4550052822410

4550052822823

4550052823226

4550052822427

4550052822434

4550052822311

4550052822519

4550052822922

4550052823325

4550052822526

4550052823301

4550052823318

4550052826043

4550052830705

4550052830712

4550052830729

4550052830736

4550052830743

4550052830750

4550052830767

4550052830774

4550052830781

4550052831221

4550052831238

23

告キロンシーァィー藤貢蚕社

080合成吸収性骨片接合材斜面冗ラ百二雇用

080合成吸収佐骨一元雇吾材軒(ff};両長百一般用080合成吸収性骨片接合材料（2）中:m).!/l)J.-

一、’r

¥39,800

¥61,700

¥69,500


4550052831252

4550052831269

21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス 4550052830255

4550052830262

4550052830279

4550052830286

4550052830293

4550052830309

4550052830316

4550052830323

21500BZZ00473A01 オステオトランスープラス 4550052830002

4550052830019

21500BZZ00473AO1 オステオトランス・プラス 4550052830361

4550052830378

4550052830385

455005283034 7

4550052830354

4550052830330

21500BZZ00502000 l脳外科キット脳外科キット 4533473742017 I日本主ヂイカルヲ白ヲクツ株式会社

4533473742901

4533473744349

4533473756137

4533473757127

4533473757424

4533473757561

4533473757653

45334 7375 7677

4533473757684

24

080吾戒吸収性骨片接合材科（5）骨・軟部組織固定用7ンカー

080合成吸収性骨片接合材調（7）ワッ均一

080合成吸収性骨片接合肩詞－（8）ピン①一般用

020 7＇ラλ子ワウカニューレ型静脈内留置針（1）標準型

¥53,000

¥17,000

¥39,800

¥89


製品（販売）名皿製晶コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）険適用開始年月日：平成29年07月01日

4533473759558

4533473760172

21500BZZ00503000 l心臓外科キット心臓外科キット 4533ヰ73-757714日本メディカルプロダクツ株式会社 020 7＂ラλチッ州一二じ亙帝政内留置針而扉事記 l ¥89

4533473757721

4533473757738

4533473757837

4533473757851

4533473758896

4533473760639

21500BZZ00504000 l外科キット外科キット 4533473742970 日本メディカルプ的ツ株式会証］函加州二元繭内留画（岬謹 l ¥89

4533473757264

4533473759084

4533473760660

4533473760769

4533473760776

4533473760929

4533473760936

4533473760943

4533473760967

45334 73761858

45334 73761865

4533473761896

21500BZZ00505000 l整形外科キット整形外科キット 4533473741799 日本メディカルプロダクツ株式会社 020プラλ狗妨ニューレ型静脈肉留置針(1)標準型 l ¥89

4533473741904

4533473756366

4533473756717

12問。四 IEP電極力テテル EPstar 4545985105686 日本ライフ手千ジ扉蚕蚕証 114 体外式へ．ーλメーカー用折ーテI~電極（2）心臓電気生理学的検査機能付加型②冠状静脈洞型

I 21600BZZ00349000 IJMS輸液セット JMS輸液セット 4987494286737 株式会社ジェイ圃ヱム・エス 002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本体 ¥1.4901

25


21700BZZ004 71000 1マイクロカテーテル2 lブレイクスルー M001394090500 45602499514 7.2 株式委証λ平~云云ーポレション 10①M選択管的造ア影プロ用ー可チイ型ウ助日川十円イヤー！ ¥41,800 7 7.←ドあり

ブレイクスルー M001394093000 45602.49951489

ヲF才亨ヌル一 M001394091500 45602.49951496

ヲじ才亨支ル一 MOOl394090510 45602.49951502.

ブレイクスルー M001394093010 4560249951519

ブレイクスルー M001394091510 45602.49951526

218008ZZ10062000 lスーパーフィクソーブMX30 別表42のとおり者キロンシーアイ株式会社 fOaO合歳吸収雇膏kl毒舌材詞I而扇面＝R頭 ¥33,700 葦・顎・顔面・小骨用

2.18008ZZ10063000 スーパーフィクソーブMX40 スーパーフィクソーブMX40 4550052.850000 '.IIキロンシーアイ株式会社 080合成吸収性骨片接合材料（3）ストレートプレート ¥38,500

21800BZZ10063000 4550052850017

4550052850024

4550052.850031

4550052850048

4550052850055

4550052850338

4550052850345

4550052850352

4550052850369

45500528506 73

4550052850680

4550052850918

4550052.850925

4550052853506

4550052853513

4550052853520

455005285372.8

21800BZZ10063000 別表43のとおり 080~吸収雇膏斤蚕奇材料（的その他面アレー ¥53,900 ト

21800BZZ10063000 ス－1tーフィクソープMX40 4550052850598 080合成吸収性骨片接合材料（9）シートメッシュ型 ¥68,300 (15cnl以上25cnl未満）

4550052850819

26


4550052850949

4550052851175

4550052851151

4550052853759

21BOOBZZl0063000 スーパーフィクソーブMX40 4550052850802

4550052854039

4550052854060

4550052850963

4550052853605

4550052853612

4550052851168

21800BZZ10109000 lヲヲ耳、ク手扇謙吾yト 4987494287475 I株式会社ジェイ・エム・エス

218008ZZ10109000 4987494287475

219AABZX00060000 lネオヲィーF芳スド面ス同孟チニL二ヲ(l¥jレーシヲ｜本示ヲィ孟i:H天下両元トミーチューブ（パルージヲI扇面04扇面1o］森言語会在千；;Jプイプ）｜イプ） 20FR-10ML

ネオフィードガストロストミーチューブ（バルーンヲ 4996404204327イプ） 20FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ（バルーン告 4996404205317イプ） 12FR-10ML ネオフィードガストロストミーチューブ（バルーン； 4996404205324 イプ） 14FRーlOMLネオフィードガストロストミーチューブ（バルーン告 4996404205331イプ） 16FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ（1＼）レーン； 4996404205348 イプ） 18FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ（パJレーン； 49964ゆ4204334イプ） 22FR-20ML ネオフィードガストロストミーチューブ（バルーン； 4996404204341 イプ） 24FR-20ML

219ADBZXOO 124000 lセイフアクセス輸液セット IZーセイフアクセスユエキセット 0884521742065 I日本コヴィディエン株式会社

0884521742072

0884521742089

080合成雇取性骨背接合材料（10）シートメッシュ型(25cnl以上）

002在宅中心静脈栄養用輸液セyト（1）本体

005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）；本体

037 交換用胃棲折一子I~ (1）胃留置型②ハ・n,ーン型

002在宅中；r,;静脈栄養用輸液セ7ト（1）本体

221OOBZX00521000 l滅菌済VENTUREヲレートシステム VENTUREプレ一千77忌MM示示￥ン

VENTUREプレートBOMMメッキン

0643169840836 Iメドドロニッタソファモアダネッ掃蚕蚕証lo尚三時面支扇肩蒋＜2市椎7・両国5標準型

VENTUREヲレート82.吉岡M瓦示キン

VENTUREプレート85MMメッキン

0643169840843

0643169840850

0643169840867

27

¥109,000

¥1.490

¥1,490

¥7.430

¥1,490

¥38,400


製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分B)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）適用開始年月日：平成29年07月01日

221 OOBZX00770000 lメサスパイナルシステム

22400昭 0019蜘 ILiDCO問 pi

224006以：0021唱心00 I RENASYS:IJ傷治療システム

22400BZX00295000 !Penumbra PX400マイクロカテーテル

22400BZX00463000 lミサゴ

22500BZX00126000 IK2M CoCrロッド

22500BZX00155000 lクロス FTアンカー

22500BZX00510000 IMH心臓司芯詣素系扇芳有ごワイヤ



VENTUREヲレートlOOMMメッキン



脊椎口ッf!(RAIL)

LSK-MV004

RENASYS創傷治療システム RENASYSフォームフィラーRENASYS創傷治療システム RENASYSフォームフィラ一一TLANTERNマイクロカテーテル

llil表44のとおり

Co Crロッド（DualHex)

クロス FTアンカー

0643169840874 Iメドト口三ックゾファモアダネック株式会社 lo64脊椎同定用材料（2）脊椎プトKS）（古標準型

0643169840881

0643169840898

0643169840904

0643169840911

0643169840928

4580473865314 Iエム・シー・メヂ主力ル株式会社 064脊椎固定用材料（1）脊椎ロット．

0886333693627 Iアルゴシメヂイ元ルデパ不スズジーバン株日loos体扉蚕蓮続lf,C}抽出量劃定用センザー式会社｜

45a2111154s20 Iスミス・アンド・ネフュー株式会社 1159局所陰圧閉鎖処置用材料

4580443835118

0814548016610 I株式蚕証云ディコスヒラ告

0814548016627

0814548016634

0814548016641

0814548016658

0814548016665

0814548016672

0814548016689

0814548016696

テルモ株式会社

4582450132167 Iエム・シー・メデイカル藤貢蚕証

4582450132150

0845854042550 Jジンマー－バイオルyト吾両主主柱

084585404256 7

0845854042574

0845854042581

0845854042598

0845854042604

010 血管造影用可イウ助手手J~ (1）苛可、－ーサ・ワイヤー③デ約千ヤプJ~コイル用

133 血管内手術用力←子J~ (2）末梢血管用ス子ントセット①一般型064脊椎固定用材料（1）脊椎防ド

060固定用内副子（スウリュー） (6）その他のスヲ＇）ュー②特殊型 7軟骨及び軟部組織用〆 l特殊固定用アンカー

エゴイストフレックスイン~－－－；；（;..1~3子瓦芳イド 4546364oi 4 7百1株式蚕函有云スヒ＃ワイヤ

012血管造影扇町イドワ詞ー－（J）諏福血管用

28

¥35,900

¥36,900

le吊当たり￥25

¥55,400

¥188,000

¥35,900

¥34,500

¥15,000


22500BZX00510000 IMH心臓・中心循環系用ガイドワイヤ

22500BZX00561000 lエベレストスパイナルシステム

22500BZX00561000

22500日ZX00561000

22500BZX00561000

22500BZX00561000

225AABZXOO 142000 lシュアヲラグ瓦面積議セット

225AABZX00142000

225AABZXOO 143000 lシユアプラグAD亙長手五二ヲ

225AABZX00143000

エゴイストフレックスイン←ベン泊ナルガイド 45463附 147281株式会社所コス日ワイヤ別表45のとおり lエム·~ー・メディカル株式会社




アキシャルロッドコネクヲー

ロッドコネク告ーウェディングバンド

ロッドコネう聖一ーデ171！；ヲディアス

アキシャルロッドコネク合一

ロッドコネク告ーウェディングバンド

ロッドコネク告ーデュアルラデイアス

アキシャルロッドコネ伸一

ロッドコネク合一ウェディングバンド

ロッドコネクヲーデュアルラディアス

シュアプヲヲAD輔元Eセット

シュアプヲヲAD扇液セット

シュアブラグAD延長チューヲ

シュアヲラグAD廷嘉子瓦二ヲ

45804 73852642

4580473852659

4580473852666

4580473852673

45804 73852680

4580473852697

45804 73852703

45804 73852710

4580473852727

4987350972514 Iテルモ株式会社

498 73509 72538

4987350972279

4987350972514

498 73509 72538

4987350972279

4987350972354 Iテルモ株式会社

4987350972378

4987892074790

4987892074813

498 73509 72590

4987350972354

4987350972378

4987892074790

4987892074813

29

012血管造影用がイドワイヤー（3）微細血管用

064脊椎固定用材料（1）脊椎口yド

064脊椎固定用材料（4）椎体内。

064脊椎固定用材料（6）脊椎7..'J＇｝ュー（可動型）

064脊椎固定用材料（8）脊椎コ約書一

064脊椎固定用材料（9）トランスハ．一λ固定器

002在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）；本体

005在宅中心静脈栄養用輸液bト(if示体

002在宅中心静脈栄養用輸液bト（1）本林

005在宅中心静脈栄養用輸液セット（1）本格

¥15,000

¥35.900

¥68.900

¥100.000

¥44,000

¥65,500

¥1.490

¥1.490

¥1.490

¥1.490


22600BZX00146000 IGuidezillaエクステンションカテーテル

22600BZXOO 190000 lスーパーレボ FTアンカー

2.2.600BZX002.26000 I PICO創傷治療システム

22600BZX00226000

2.2600BZX00371000 lプiJ手孟ブステム

Guidezilla Extension Catheter 8714729839859 I示文辰二手不エヨ子記ヲ＇1--;iヲヲキ弐ン榛Jfao心誠手術用カト九（2）冠扇藤狭窄事責通用式会社 l力子一子I~

6F Guidezilla II 8714 729939450

7F Guidezilla II 8714729939474

BF Guidezilla II 日714729939481

6F Guidezilla II Long 8714 729939467

スーパーレボ FTアンカー 0845854042512 Iジンマー・バイオメット合同会社

Thレボ FTアンカー 0845854042529

PICO ill傷治療ジステムTPICOドレッシング 4580443835033 Iスミスーアンド・不ヲュ一株式会社

4580443835040

4580443835057

4580443835064

4580443835071

4580443835088

4580443835095

4580443835101

4580443835019

458044383502.6

PICO）］傷治療システムT丙co陰圧徒爾菅理 4580443835033装置

4580443835040

4580443835057

4580443835064

4580443835071

4580443835088

4580443835095

4580443835101

4580443835019

4580443835026

ステム（α空イプ／スヲンダード） 454 7081149939 I帝人ナカシマメデイカル株式委社

30

060固定用内副子（il.?111ー）（6）その他のil.?'li-②特殊型 7軟骨及び軟部組織用 i特殊固定用7ンカー

159局所陰匡閉鎖処置用材料

180陸雇jJ傷治療扇カートリッジ

057人工股関節扇材蒋（2.）天麗膏倒有肩＠大豊主主2

¥42.300

¥34,500

1Cnl当たり￥正面

¥2.1,600

¥96.000


製品（販売）名 E製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分8)（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）始年月日：平成29年07月01日

ステム（α事イプ／ハイオフセット）

ステムUHイプ／ス聖ンダード）

ステム（βヲイプ／ハイオフセット）

22600BZX00371000 ステム（α台イヲ／ス吾ジヲ二二ド）

ステム（白骨ィヲ／ハイオフセット）

ステム（β聖イプノプ云蚕ジヲ二t:J

ステム（｛H イブ／ハイオフセット）

2260胞 ZX00482000 lステアリングマイラ面カテ一子ルステアリングマイクロカテーテル

22600BZX00534000 ITMPマイクロパル孟；，司テーテル TMPマイクロJfルーンカテーテル

4547081149977

454 7081149984

4547081149953

4547081149960

4547081149991

454 7081150003

454 7081149939

4547081149946

4547081149977

4547081149984

4547081149953

454 7081149960

454 7081149991

454 7081150003

4545499066961 I秋田住友ベーク株式会社

4545499066978

4545499066985

4545499066992

4545499067005

454549906 7012

4545499067029

454549906 7036

4545499067043

454549906 7050

4562382435451 I株式会社東海メ子記カルプ面ヲクツ

4562382435468

45623824354 75

4562382435482

31

057人工股関節肩材料（2）天麗膏側材蒋百大腿骨λ子ム（直接固定型)l標準型

010血管造影用両手助テー両面嘉信語可動型治療用

133 血管内手術用訴一子｝~ (6冠詞示ジョンカ子ーテ｝~②特殊型

¥314,000

¥73,100

¥111,000


22700BZX00321000

4987494265268

227AFBZXOO112000 IFOTラニヲヲ可ヲ IF

※留意事項

TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル

本品を使用する場合は、 K6B9「経皮経肝胆管ステント挿入術」を準用する。

4562382432931

4562382432948

4562382432955

33

136 胆道結石蕗去用市長扇子二子l~h同記雇丙視鏡ハ·1~ーンカ子一千ル③十二指腸乳頭拡張機能付き


区分A2（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）

元司1ro戸言百ビジョン V10 4560196123632

カボOP3Dビジョン VB 4560196123649

226AIBZX00015000 lカボ0P3Dビジョン V17 歯科パノラマ断層撮影デヲタル映像化処雇蓑置

カボOP3Dビジョン V10 4560196123632

カボOP3Dビジョン VB 4560196123649

226AIBZX00015000 lカボOP3Dビジョン V17 パノラマ断層撮影装置

カボOP3Dビジョン V10 4560196123632

カボOP3DビジョンVB 4560196123649

34


27B1X00039201600 13'ヲ平下手ア

27日1X00039201600

222A問 ZX00065000 IPRGバリアコート

225AMBZX00004000 IODシリンダー

225AM日以.00005000 lセミパーンアウトシリンダー

22BOOBZX00337000 lヒールデザイン EV

22800BZX00381000 lオ吾吾示えEード EV

22800BZX00381000

22800BZX00381000

A. D. pフェイスマスクラベンダー 4560248664656

A. D. Pフェイスマスク ASIANブルー 4560248664694

A.D.Pフェイスマスク ASIANラベンダー 4560248664 700

ヲライド平7IJIJ二元7毛ヲ三一｝~亨ィアム 4550240664601 Iカ禾デジ手瓦シス子五ズヲ手疋シ株貢蚕両面下ラウションハラド

ブライトギアリリースモジュールヘビー 4560248664618

ヲヲ手千平アリワ二スモジ瓦ーJレCミディアム 4560248664625

ヲヲ平下手ア｝戸長孟ス毛ヲi-1f;cコベビー 4560248664632

ヲヲイ下手アサ＝i:カルパドデニム

ブライトギアサーピカルパドピンク

ブライトギアサーピカルパドイエロー

フライトギアサーピカルパドブルー

ブライトギアサーピカルパドグリーン

ブライトギアサーピカルパドブラック

4560248664496

4560248664502

4560248664519

4560248664526

4560248664533

4560248664540

社

PRGバリアコートセット 4548162128324 I株式会社松風

PRGバリアコートベース（48入） 4548162128331

PRGバリアコートアクティブ 4548162128348

ODシリンダーユニ 20• 4987741286626序云ッヲ肩シロチ語式会社

ODシリンダーユニ 45• 4987741286633

ODシリンダーユヱ EV 4987741333597

セミパーンアウトシリンダーユニ 20• 4987741286640 Iヂ云ッヲヲイシロナ株式会社

セミパーンアウトシリンダーユニ45' 498 7741286657

セミパーンアウトシリンダーアングルド 4987741288903

ユニアパットメント EVセミパーンアウトシリンダー 4987741331876

アング11-f!アパツ丙ント匡すセぷーンアウトシリ 4987741331883ンダー別表50のとおり｜デンツ方イシロナ株式会社

別表51のとおり｜デンツプライシロナ株式会社


カパースクリュー EV3.。 4987741320283 カパースクリュー EV3. 6 498 7741320290

35

0101ト？ウストラップ

049歯科充填用材料 I(1）複合レジン系

028 71J'Jチメント（1)7~~子メント（ I)

029シリンダー

025暫問要若林(1)吾聞装着訴（ I)

024インプラント体（2）標準型(Il)

025暫聞装着体（1)IQ'間装着体（ I)

025暫間装着体（幻暫間装着体（Il)

1個￥317

1個￥205

1g¥724

¥11,700

¥8,110

¥6,210

¥36,100

¥6,210

¥3.540


、一一一一一一一、 ?,

カパースクリュー EV4.8 4987741320313

カパースクリュ－ EV5.4 4987741320320

22800BZX00381000 アンゲルドァパットメントEV用ヒールキャップ 4987741320900 025暫間装着体（3）暫間装着体（ill) ¥5,410

22800BZX003B1 000 別表53のとおり


026λヲリュー ¥2,750

22800BZX00381000 027 7ハ．ツトメント（1)7ハヘyトメント（ I) ¥13,800

22800BZX00421000 lロケ－＇.$？ーアパットメント EV ロケ－＇.$？ーアパットメント EV3.6ー1mm 498774132.7602 Iデンツプライシロナ株式会社 027 7ハ’ットルト（4)7ハ．ットメント（lV) ¥18,600

ロケ一宇一アパットメント EV3. 6 -2mm 4987741327619

ロケ－＇.$？ーアパットメン卜 EV3. 6 -3mm 4987741327626

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV3. 6 -4mm 4987741327633

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV3. 6 -5mm 4987741327640

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV4. 2 - 1 mm 4987741327657

ロケ一書ーアパットメント EV4. 2 -2mm 4987741327664

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV4目 2- 3mm 4987741327671

ロケ一空ーアパットメント EV4. 2 -4mm 498774132768自

ロケ一書ーアパットメント EV4. 2 -5mm 4987741327695

ロケ一書ーアパットメント EV4. 8 - 1 mm 4987741327701

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV4目 8-2mm 4987741321718

ロケ－＇.$？ーアパットメント EV4. 8 -3mm 4987741327725

ロケ一事ーアパットメント EV4. 8 -4mm 4987741327732

ロケー聖ーアパットメン卜 EV4. 8 -5mm 4987741327749

22BAGBZX00116000 !Dalboボールア少・・／if）.ントヲラスダルボヲラスヲィーメーJレJιトページッグ瓦9877れ扇fa同1ヂンヲヲヲイジ扇子森蚕蚕社

ダルポプラスラメラリテンションインサートE 4987741331913

）

副

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－nL

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－nu

¥11,700

228AGBZX00116000 ¥3,340

229ADBZX00052000 lハーモナイズ別表岳のとおり lb＇.$？両両方抗議語 1049歯科充境用問IL帽し帰ブリージヨ CADsブロックSサイズA2(5個入l4sso2ao24s100 Iデンケン・ハイデン告ル株式会社 10喧SCAD/CAM冠用材料

ブリージョ CADsブロック SサイズA3(5個入） 4560230249724

ブリージヨ CADSブロックSサイズA3.5 (5個 4560230249748入）プリージヨ CADsブロック MサイズA2(5個 4560也30249762入）ブリージョ CADsブロック MサイズA3(5個 4560230249786 入）

ブリージョ CADSヲロック MサイズA3.5 (5個 4560230249809入）

lglfl24

229AHBZX00018000 l?IJーヲヨ否瓦函云ブロック 1個￥3.820

36


20900BZV01023000

9960210LP 4987664105127

226AABZX00132000 lアイゴスアイゴスユヱパーサル

株式会社モリ字

削 22165704F蔚蔀

4560222165711

前而百円貴金融金株拾社

4560231206115

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056乳歯金属冠

百万τ芥お「用プラケット1本草297

1面否94

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アイゴスフロー

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37


別畢t 別車z’H 古田製品名製品コ－I' 製品名製品ヨード製品名製品コード

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38


,..,_ ...... 別畢4ー①製品名製品ヨード製品名 I 製品ヨード 1 製品名製品コード

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オフセットボディフック・右 4562454070376 4662464061977

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39


製品名製品コード製品名製品ヨード製品名製品コードモノアクシャルスクリユ 4552454062134 キャニユレイテツド・毛ノアクシャルスクリュ 4562'栢柏田口.. リずクション・モノアクシャルスクリュ 4582454-0&:38・8

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4562•帽4062301 4562454063186 4562454064060

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岨眠時岨担割S 4582・暗柏崎223 45624540641 OJ

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4562454062370 輔日岨40回254 456245帽64139

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帽6245咽62394 456>相岨曲276 45世相咽64152

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4562454062424 岨..岨40日306 4562454064163

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キャヱニLレイテツド・モノアクシャルスクリュー 456245406249' ···~岨4063an 4562'栢4064251

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4562454062523 ....岨4063407 4562454064282

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4562454062561 4562帽4063445 456'岨40643四

’~干.：~：帽：45柑..::::: 4562454063452 4502454004336 456Z暗4063469 4562•岨400434345回45相62592 45624540曲476 4562454004350

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45624540628’5 4562454063490 45日454004374

4562咽4062622 4562岨4063506 4562暗4064361

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帽6246咽世田S 4562柑4063537 4562•岨4064411

4562岨 4062660 4562・岨4063544 4562454064428

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456245406'620 456245・岨回704 456245柑・71013

4562454062637 45624540637’E 4562454071020

4562・暗 4062944 4562454063728 4562454071037

4562454062851 4562454063735 4562454071044

4562岨4062866 4562.45•岨回742 4562454071051

4562454062875 45624540回759 4562岨4071066

4562454062882 4562.454063766 4562454071075

4562454062899 4562帽柏田773 4562454071082

4562454062905 4562454063760 • 456245柑•71099

4562輔40629日 4562454063797 4562.帽4071105

456245柑629211 45624540・3803 4562454071112 ....暗4062936 4562454063810 4562454071129

4562454062943 4562•岨40&3827 456245崎71136

4562454062950 45624540回国4 456245柑71143

456245柑62967 4562454063841 4562454071150

4562454062974 4562栢4063958 4562454071167

4562454062981 45624、54063865 4562.帽柑，711744562454062998 4562454063672 4562454071161

4562454063001 45624540白曲9 4562暗4071198

40


別畢4ー③ 別量5ー①魁品名製品コード製品名製品ヨード製品名製品コード

アッセンフルスクリュー 45自245帽 71204 ポリアクシャルスクリュ 4562454064558 ポリアクシャルスタリュ 4562454065岨Z

4562454071211 4562454064565 4562454085449

4562454071228 4562454064572 4582栢 4065456

4582唱 4071235 45624540645目白 45624540654回

45陸相4071242 4562454064596 4582454065470

4562栢 4071259 4562454064602 45日明柑ti5487

4562454071266 4582454064619 4562454065494

456>時-4071273 4552454064626 4562帽 4065500

4562454071280 456245・柑叫回3 4562暗 4065517

岨...時4071297 4562454064940 4562崎＇4065524

4562柘 4071303 456245相 64657 4562454065531

4562454071310 4562454064664 4562454085546

4562暗咽71327 456245相 64671 4562454065555

4562454071334 4562454064668 4562454065562

4562454071341 4562454064695 4582454065579

456245407’358 4562454064701 4562454065586 456245407日間 4562454004718 4562454065593

4562454071372 4562454064725 4562454065609

4562454071389 4562454064732 4562454065616

4562454071396 4562454064749 4562454065623

4562454064756 4562454065日30

456245輔自4763 45恒輔4065647

4562454064770 4562454065654

456245柑回787 4562454065661

4562454064794 4562'栢4065678

4562454064目曲 4562454065685

4562454064自17 4562454065692

456245帽'64824 4562454065708

4502454064831 4562454065715

4562454064848 45田45，相田722

4562454064955 456245406573・451i24540648112 4562454065746

4562帽柏64679 4562454065753

4562454064886 4562・帽 4085760

456245406・g・3 4562454085777 4562454064909 4562454065784

4562454064916 キヤーユレイテッド・ポリアクシャルスクリユー 4562454065791

456245・叫刷9国 4562454065807

4562454064830 4562454065814

4562454064947 4582454065821.

4562柑40自.... 45624日54065838

456245岨刷師1 4562454065845

456245406497自 4562454065852

4562454064985 4562454065869

4562454064992 4562454065876

4562454065005 4562454065883

4562454085012 4562輔4師団自白

4562454065028 4562454065906

4562454065036 4562454065913

4562454065043 4562454065920

456245406!i050 4562454085937

4562454065087 4562454065044

4562454065074 456245406595’ 456245岨回帥I 45624540659118

456245406509日 4562454065975

45624540日目叫 4562454065982

4562454065111 4562454065990

4562454065128 .. 冒2454066002

拓国帽4065136 4562454066019

456245岨 55142 4582454066026

事務連絡...2017/08/14 · 22500bzx00078000...

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