Semiologia – Ectoscopia

ESTADO NUTRICIONAL

• CASO CLÍNICO L.M.B, 10 anos, sexo masculino, vai a consulta médica de rotina no Centro de Saúde. Ao exame: Peso: 24kg Estatura: 135 cm. Estado geral regular, aparência emagrecido, hipocorado ++/4+, desidratado +/4+. FC 89 bpm. FR 19 irpm. Sem outras alterações à ectoscopia. Como você classificaria o estado nutricional deste paciente pela avaliação inicial?

• INTRODUÇÃO A desnutrição é caracterizada por uma deficiência ou excesso de um ou mais nutrientes essenciais, levando a efeitos no organismo com consequências clíni-cas e/ou funcionais. A avaliação inicial do estado nutricional do paciente se ba-seia principalmente na anamnese nutricional e nas medidas antropométricas, que posteriormente podem ser complementados com exames laboratoriais (do-sagem sérica de vitaminas, lipídios, cinética de ferro, hemograma) e de imagem. Para a anamnese contamos com a ajuda de escores nutricionais para triar e clas-sificar o nível de desnutrição, sendo que a escolha entre cada um dependerá do contexto do paciente e do atendimento. O principal objetivo desses escores é a identificação precoce do risco de desnutrição, antes mesmo de sua instalação, permitindo atuação rápida para prevenir suas consequências. A avaliação Nutri-cional Subjetiva Global (ANSG), usada para classificação de desnutrição já ins-talada, e o MUST (Malnutrition Universal Screening Tool - Instrumento Universal de Triagem de Desnutrição), para triagem, são métodos frequentemente utiliza-dos para aplicação à beira do leito. Já o NRS-2002 (Nutritional Risk Screening - Triagem de Risco Nutricional 2002), mais usado para triagem intra-hospitalar em pacientes de risco, e o MNA (mini avaliação nutricional), validado inicialmente para idosos em casas de repouso, são outras ferramentas disponíveis. Estes úl-timos presentam alta sensibilidade para a detecção da desnutrição pois conside-ram o efeito da doença e da idade do paciente (no NRS) e a alimentação e per-cepção do paciente quanto a sua nutrição (MNA).

Malnutrition Universal Screening Tool - MUST

IMC (kg/m²) >20 = 0

18,5 - 20 = 1

< 18.5 = 2

Perda de peso involuntária nos últimos 3 a 6 meses (% do peso total)

< 5% = 0

5 - 10 % = 1

>10% = 2

Paciente está gravemente do-ente e reduziu drasticamente a ingestão nutricional OU prevê-se que não conseguirá se ali-mentar durante >5 dias?

Não = 0

Sim = 2

Pontuação final

0 = Baixo risco - cuidados de rotina

1 = Risco médio - acompanhar a ingestão nutricio-nal

≥ 2 = Alto risco - iniciar tratamento

Já na antropometria, os dados obtidos podem ser comparados com curvas po-pulacionais de peso/idade, peso/altura, avaliando o percentil ou o escore Z ob-tido. Há divergência na literatura quanto aos valores de corte. Porém costuma-se considerar dentro da normalidade valores de peso entre os percentis 3 e 97 ou entre os escores Z -2 e +2.

• SEMIOTÉCNICA Todo paciente, sobretudo crianças, devem ter seu peso e altura aferidos em toda consulta ambulatorial como forma de triagem nutricional. Medidas mais especí-ficas podem ser utilizadas quando há suspeita de algum distúrbio nutricional e em pacientes com maior risco de desnutrição.

1) Aferição do Peso

O primeiro passo é verificar se a balança está calibrada e posicionada em local plano e firme. Na balança mecânica deve-se girar o cursor maior até que a agulha esteja nivelada com o marcador. Em balanças manuais, pressionar o botão de Tara, podendo já descontar pesos extras, como fraldas e roupas. O paciente deve ser pesado em pé (exceto lactentes, que são pesados na balança pediátrica) des-calço, no centro da balança e com a menor quantidade de roupa possível.

2) Aferição da Estatura

Em lactentes o comprimento deve ser medido com a criança deitada, com uma fita métrica ou régua antropométrica. A partir de 2 anos a aferição deve ser feita com o paciente em pé, de costas para o equipamento, com calcanhares juntos, coluna ereta, braços juntos ao corpo, olhando para um ponto fixo ao nível dos olhos.

3) Cálculo do IMC

O IMC é calculado como a divisão do peso (kg) pela altura (m) ao quadrado (IMC= P / A²). Sua medida é superior à do peso e altura isoladas para avaliação do es-tado nutricional. Os valores usados para divisão do IMC são: abaixo de 18,5 = desnutrição; 18,5 a 24,9 = eutrofia; 25 a 29,9 = sobrepeso; 30 a 34,9 = obesidade grau I; 35 a 49,9 = obesidade grau II; maior que 40 = obesidade grau III.

4) Medida da circunferência da cintura

Deve ser medida com o paciente em pé, sem roupa, no ponto médio entre a úl-tima costela e a crista ilíaca, utilizando uma fita métrica não elástica.

Não se assustem se virem alguma referência afirmando que o local correto de aferição da cintura é onde há a menor circunferência. Essas duas orientações são frequentes apesar da primeira ser a mais correta em termos populacionais.

5) Medida da circunferência do quadril

Medida com o paciente em pé, com a fita tangenciando a região dos trocânteres maiores do fêmur (região glútea).

6) Circunferência da panturrilha

Com o paciente sentado, pernas a 90° pendentes, sem apoio, medir a porção mais larga da panturrilha.

7) Circunferência do braço

Usada principalmente em crianças de um a 5 anos, é medida no ponto médio entre o acrômio e o olécrano, no braço não dominante.

8) Cálculo do comprimento a partir do comprimento cubital

Se não for possível medir a altura do paciente (acamado, cadeirante) e ele não for capaz de informar o valor, é possível estimá-lo por medições alternativas. Uma das mais utilizadas é pelo comprimento entre o olécrano e o processo esti-lóide da ulna. Aplica-se esse valor em uma tabela de acordo com o sexo e a idade e é possível obter a altura esperada.

9) Medidas de pregas cutâneas

Indicam o percentual de gordura corporal. Para isso deve-se utilizar um aparelho denominado adipômetro, o qual tem por objetivo medir a espessura de uma série de dobras cutâneas. Essas medidas são adicionadas a uma fórmula a qual resulta na quantidade (em porcentagem) de gordura corporal total.

Existem algumas fórmulas para este cálculo, sendo as mais famosas o protocolo de 3 dobras e 7 dobras (Pollock).

PRINCIPAIS ERROS

A. esquecer-se de calibrar a balança antes de pesar cada paciente. Principalmente balanças mecânicas podem se descalibrar muito facilmente, sendo importante sua revisão antes de cada consulta.

B. Não fazer uma avaliação longitudinal dos dados. Em pediatria isso é quase obrigatório com a disseminação do cartão da criança e curvas de crescimento, mas essa comparação deve ser estendida para adultos. Muitas vezes o peso do paciente ainda está dentro dos valores desejáveis, mas ao comparar com números antigos nota-se uma queda ou ganho acentuado, que deve ser investigado.

C. Fazer medidas circunferenciais sobre a roupa, o que pode aumentar consideravelmente o valor obtido.

D. Subjugar a importância da avaliação nutricional. Essa avaliação não é restrita a nutrólogos e a nutricionistas, mas faz parte de toda consulta médica como método de prevenção de várias doenças.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS O exame físico proporciona muitas informações sobre o estado nutricional do paciente e alguns sinais podem sugerir uma carência/excesso nutricional espe-cífico.

1) Baixo peso

O peso é o primeiro fator a se alterar em uma desnutrição aguda. A perda não programada de 5% do peso corporal em um mês ou de 10% em 6 meses já ca-racteriza perda ponderal significativa e sempre deve ter sua causa investigada. Apesar de estar reduzindo no ambiente extra-hospitalar, essa desnutrição ainda é muito comum em pacientes com comorbidades graves.

2) Obesidade

Nos últimos anos a obesidade se tornou a principal causa de desnutrição extra-hospitalar, superando o baixo peso. Pacientes obesos tendem a ter uma dieta hiperlipídica com excesso calórico e muitas vezes podem existir déficits proteicos e de nutrientes. A obesidade está sabidamente relacionada a várias comorbida-des como dislipidemia, síndrome metabólica, osteoartrose.

3) Baixa estatura

A estatura geralmente só é afetada em estados de desnutrição crônica, por isso sempre é um sinal de alerta. É importante diferenciar da baixa estatura familiar normal, observando a curva de crescimento. Considera-se normal se a altura está abaixo dos valores de referência, mas em um padrão crescente e anormal se há estabilização ou redução da inclinação da curva em uma época de crescimento esperado (até o fim da puberdade).

4) Razão cintura/quadril (RCQ)

A relação entre as medidas da circunferência da cintura e do quadril permite es-timar a quantidade de gordura visceral do paciente. Uma RCQ maior que 0,9 a 1,0 para homens e que 0,80 a 0,85 para mulheres está relacionada a risco au-mentado de síndrome metabólica e de doenças cardiovasculares (a depender da referência ou desfecho o valor de corte pode variar).

5) Palidez

Mucosas hipocoradas são um sinal comum de anemia, geralmente relacionada à deficiência de ferro, ácido fólico ou vitamina B12. Comumente classifica-se o grau de descoramento em uma escala de uma a quatro cruzes.

6) Edema

Edema em face, membros inferiores, região sacral e ascite são comuns nas des-nutrições proteicas, nas quais há uma redução da pressão coloidosmótica do plasma, com consequente perda de líquido para o terceiro espaço. É típica no Kwashiorkor, desnutrição proteica com aporte calórico adequado.

7) Queilite angular

Consiste na presença de fissuras avermelhadas e dolorosas em ambos os cantos da boca. Relacionada à deficiência de riboflavina, folato, niacina ou ferro.

8) Glossite

Língua seca, com fissuras, espessamento ou atrofia de papilas gustativas e mu-dança de coloração. Relacionada à deficiência de riboflavina, folato, niacina ou vitamina B12.

9) Acantose nigricans e acrocórdons

A Acantose consiste em hiperpigmentação da pele, principalmente em região cervical e axilas e os acrocórdons (fibromas moles) são pápulas pedunculadas e amolecidas. A sua presença, juntos ou individualmente, está relacionada ao dia-betes mellitus, à obesidade, à resistência insulínica e à aterosclerose (síndrome metabólica).

10) Petéquias e hematomas

Indicam deficiência de fatores de coagulação. Podem estar relacionados à carên-cia de vitamina C ou K.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO Avaliando as curvas de crescimento do paciente, o médico notou que nos últimos meses houve uma queda na curva, do percentil 65 para o 9, com a estatura man-tendo seu crescimento normal. Foram investigadas causas de desnutrição aguda, com o exame parasitológico de fezes evidenciando presença de Ancylos-toma duodenale. O paciente foi tratado com antiparasitário, reposição oral de sulfato ferroso e complementação dietética.