easy choice best plan (hmo), easy choice rx (hmo) danh...

Y0070_WCM_14544V_FINAL_13_C Internal Approved 09212018 CA9RMRFOR48327V_CV13©WellCare 2018

VUI LÒNG ĐỌC: TÀI LIỆU NÀY CÓ THÔNG TIN VỀ CÁC THUỐC MÀ CHÚNG TÔI BAO TRẢ TRONG CHƯƠNG TRÌNH NÀY

Tệp Danh Mục Thuốc Được Phê Duyệt của HPMS, ID Đệ Trình 19374, Số Phiên Bản 17

Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 12/01/2019. Để biết thêm thông tin gần đây hoặc nếu quý vị có câu hỏi khác, vui lòng liên hệ với Easy Choice theo số 1-866-999-3945, người dùng TTY có thể gọi số 711. Từ 1 tháng 10 - 31 tháng 3, người đại diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Chủ Nhật; từ 1 tháng 4 - 30 tháng 9, người đại diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Thứ Sáu; hoặc quý vị có thể truy cập vào www.wellcare.com/medicare.

Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO)

Danh Mục Thuốc Toàn Diện 2019(Danh Sách Thuốc Được Bao Trả)

I

Ghi chú cho các thành viên hiện tại: Danh mục thuốc này đã thay đổi kể từ năm ngoái. Vui lòng xem lại tài liệu này để chắc chắn rằng tài liệu vẫn có những loại thuốc mà quý vị dùng. Khi danh sách thuốc này (danh mục thuốc) đề cập đến “chúng tôi,” “chúng ta”, hoặc “của chúng tôi,” tức là đề cập đến Easy Choice. Khi danh mục đề cập đến “chương trình” hoặc “chương trình của chúng tôi” thì có nghĩa là Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO).Tài liệu này bao gồm một danh sách thuốc (danh mục thuốc) cho chương trình của chúng tôi có hiệu lực kể từ ngày 12/01/2019. Để có danh mục thuốc cập nhật, vui lòng liên hệ với chúng tôi. Thông tin liên hệ của chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho danh mục thuốc có trên các trang bìa trước và bìa sau.Quý vị phải thường xuyên dùng các nhà thuốc trong mạng lưới để sử dụng phúc lợi thuốc theo toa của mình. Các phúc lợi, danh mục thuốc, mạng lưới nhà thuốc và/hoặc các khoản đồng thanh toán/đồng bảo hiểm có thể thay đổi vào ngày 1 tháng 1 năm 2020, và thỉnh thoảng trong năm.

Danh Mục Thuốc Toàn Diện Của Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO) Là Gì?Danh mục thuốc là danh sách thuốc được bao trả do chương trình của chúng tôi lựa chọn cùng sự tham vấn từ một nhóm các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Danh sách này thể hiện các phương pháp trị liệu theo toa được cho là cần thiết trong chương trình điều trị chất lượng. Nói chung, chương trình của chúng tôi sẽ bao trả cho các thuốc có trong danh mục thuốc miễn là: thuốc này cần thiết về mặt y tế, thuốc theo toa được mua tại một nhà thuốc trong mạng lưới của chương trình và tuân theo các quy tắc khác của chương trình. Để biết thêm thông tin về cách mua thuốc theo toa, hãy xem lại Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị.

Danh Mục Thuốc (danh sách thuốc) có thể thay đổi không?Nói chung, nếu quý vị sử dụng thuốc trong danh mục thuốc 2019 được bao trả từ đầu năm, chúng tôi sẽ không dừng cung cấp hay cắt giảm phạm vi bao trả thuốc trong năm bao trả 2019 trừ khi có thuốc gốc mới rẻ hơn, khi thông tin mới về tính an toàn và hiệu quả của thuốc được công bố hoặc khi thuốc bị loại bỏ khỏi thị trường. (Xem các mục chấm đầu dòng dưới đây để biết thêm thông tin về những thay đổi ảnh hưởng đến thành viên đang sử dụng thuốc). Các loại thay đổi khác của danh mục thuốc, như xóa một loại thuốc ra khỏi danh mục thuốc của chúng tôi, sẽ không ảnh hưởng đến các thành viên nào đang dùng thuốc đó. Mức chia sẻ chi phí cho các thành viên đang sử dụng thuốc vẫn sẽ giữ nguyên trong thời gian còn lại của năm bao trả. Dưới đây là các thay đổi đối với danh sách thuốc sẽ ảnh hưởng đến các thành viên đang sử dụng thuốc:

• Thuốc gốc mới. Chúng tôi có thể xóa bỏ ngay lập tức thuốc chính hiệu trong Danh Sách Thuốc nếu chúng tôi thay thế thuốc này bằng thuốc gốc mới với bậc chia sẻ chi phí bằng hoặc thấp hơn và có giới hạn tương đương hoặc ít hơn. Ngoài ra, khi thêm thuốc gốc mới, chúng tôi có thể quyết định giữ lại thuốc chính hiệu trong Danh Sách Thuốc nhưng sẽ chuyển ngay thuốc đó sang một bậc chia sẻ chi phí khác hoặc thêm giới hạn mới. Nếu quý vị đang sử dụng thuốc chính hiệu đó, chúng tôi có thể không thông báo trước cho quý vị trước khi tiến hành thay đổi nhưng sẽ cung cấp thông tin cho quý vị sau đó về (các) thay đổi cụ thể mà chúng tôi đã thực hiện.

o Nếu chúng tôi thực hiện thay đổi đó, quý vị hoặc người kê toa có thể yêu cầu chúng tôi áp dụng một ngoại lệ và tiếp tục bao trả thuốc chính hiệu cho quý vị. Thông báo chúng tôi đưa ra cho quý vị cũng sẽ bao gồm thông tin về các bước quý vị có thể làm để yêu cầu một ngoại lệ và quý vị cũng có thể tìm thấy thông tin trong mục bên dưới tiêu đề “Làm thế nào để yêu cầu một ngoại lệ cho Danh Mục Thuốc của Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO)?”

• Thuốc bị loại bỏ khỏi thị trường. Nếu Cục Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm cho rằng một loại thuốc trong danh mục thuốc của chúng tôi là không an toàn hoặc nhà sản xuất thuốc loại bỏ thuốc này khỏi thị trường, chúng tôi sẽ lập tức loại bỏ thuốc này khỏi danh mục thuốc và thông báo cho các thành viên đang sử dụng.

• Các thay đổi khác. Chúng tôi có thể thực hiện các thay đổi khác sẽ ảnh hưởng đến các thành viên đang sử dụng thuốc. Ví dụ: chúng tôi có thể đưa thuốc gốc không phải sản phẩm mới vào thị trường để thay thế thuốc chính hiệu hiện đang có trong danh mục thuốc hoặc thêm các giới hạn mới đối với thuốc chính hiệu hoặc

CA9RMRFOR48327V_CV13

II

chuyển thuốc chính hiệu sang một bậc chia sẻ chi phí khác. Hoặc, chúng tôi có thể thực hiện các thay đổi dựa vào những nguyên tắc lâm sàng mới. Nếu chúng tôi loại bỏ thuốc khỏi danh mục thuốc hoặc thêm sự chấp thuận trước, giới hạn số lượng và/hoặc giới hạn về phương pháp trị liệu từng bước đối với thuốc hoặc chuyển thuốc sang một bậc chia sẻ chi phí cao hơn, chúng tôi phải thông báo cho các thành viên bị ảnh hưởng trước khi thay đổi có hiệu lực ít nhất 30 ngày hoặc tại thời điểm thành viên yêu cầu mua thêm thuốc, tùy vào thời điểm nào thành viên nhận được lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày.

Danh mục thuốc đính kèm này có hiệu lực từ ngày 12/01/2019. Vui lòng liên hệ với chúng tôi để nhận thông tin cập nhật về các thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả. Thông tin liên hệ của chúng tôi có trên các trang bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc. Danh mục thuốc sẽ được cập nhật hàng tháng và đăng trên trang mạng của chúng tôi. Để nhận được bản in danh mục thuốc cập nhật hoặc thông tin về các thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả, vui lòng truy cập trang mạng tại www.wellcare.com/medicare hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo thông tin liên hệ của chúng tôi có trên các trang bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc.

Tôi sử dụng Danh Mục Thuốc như thế nào? Có hai cách để tìm thuốc của quý vị trong danh mục thuốc:

Bệnh LýDanh mục thuốc bắt đầu ở trang 1. Thuốc trong danh mục thuốc này được nhóm vào các hạng mục tùy thuộc vào loại bệnh lý mà thuốc được sử dụng để điều trị. Ví dụ: thuốc được dùng để điều trị một tình trạng bệnh về tim được liệt kê theo hạng mục “Thuốc Trị Bệnh Tim Mạch”. Nếu quý vị biết công dụng của thuốc, hãy tìm tên hạng mục trong danh sách bắt đầu trên trang 1. Sau đó xem trong tên hạng mục để tìm được loại thuốc của mình.

Danh Sách Theo Thứ Tự Mẫu TựNếu quý vị không chắc tìm theo hạng mục nào, quý vị nên tìm thuốc của mình trong bảng Chỉ Mục bắt đầu ở trang 89. Chỉ Mục cung cấp một danh sách theo thứ tự mẫu tự của tất cả các thuốc có trong tài liệu này. Cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc đều được liệt kê trong bảng Chỉ Mục. Xem trong bảng Chỉ Mục và tìm thuốc. Bên cạnh thuốc, quý vị sẽ thấy số trang để có thể tìm thông tin về khoản bao trả. Chuyển tới trang có nêu trong bảng Chỉ Mục và tìm tên thuốc ở cột đầu tiên trong danh sách.

Thuốc gốc là gì?Chương trình của chúng tôi bao trả cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc. Thuốc gốc được FDA chấp thuận vì có cùng thành phần hoạt tính như thuốc chính hiệu. Nói chung, thuốc gốc có giá thấp hơn thuốc chính hiệu.

Có hạn chế nào đối với phạm vi bao trả của tôi không?Một số thuốc được bao trả có thể có các yêu cầu hoặc giới hạn khác về khoản bao trả. Các yêu cầu và giới hạn này có thể bao gồm:

• Sự Chấp Thuận Trước: Chương trình của chúng tôi yêu cầu quý vị hoặc bác sĩ của quý vị phải có sự chấp thuận trước đối với một số loại thuốc. Điều này có nghĩa là quý vị sẽ cần được chương trình của chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc. Nếu quý vị không có sự chấp thuận, chúng tôi có thể không bao trả cho thuốc.

• Giới Hạn Số Lượng: Đối với một số loại thuốc, chương trình của chúng tôi giới hạn số lượng thuốc sẽ bao trả. Ví dụ: chương trình của chúng tôi cung cấp 18 viên thuốc cho mỗi toa thuốc rizatriptan 5 mg. Đây có thể là lượng thuốc thêm vào số thuốc đủ dùng theo tiêu chuẩn một tháng hoặc ba tháng.

• Phương Pháp Trị Liệu Từng Bước: Trong một số trường hợp, chương trình của chúng tôi yêu cầu quý vị trước tiên phải thử một số loại thuốc để điều trị cho bệnh lý trước khi chúng tôi bao trả cho một loại thuốc khác điều trị tình trạng đó. Ví dụ: nếu cả Thuốc A và Thuốc B đều điều trị cho bệnh lý của quý vị, chương trình của chúng tôi có thể không bao trả cho Thuốc B trừ khi quý vị thử qua Thuốc A trước. Nếu Thuốc A không có tác dụng đối với quý vị, chương trình của chúng tôi sau đó sẽ bao trả cho Thuốc B.

III

Quý vị có thể tìm hiểu xem thuốc của mình có bất cứ yêu cầu hoặc giới hạn nào khác qua việc tìm trong danh mục thuốc bắt đầu ở trang 1. Quý vị cũng có thể nhận thêm thông tin về các giới hạn áp dụng cho thuốc được bao trả cụ thể bằng cách truy cập trang mạng của chúng tôi. Chúng tôi đã đăng các tài liệu trên mạng trong đó có giải thích về việc hạn chế do quy định cần có sự chấp thuận trước và các hạn chế do quy định áp dụng phương pháp trị liệu từng bước. Quý vị cũng có thể yêu cầu chúng tôi gửi cho một bản sao. Thông tin liên hệ của chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho danh mục thuốc có trên các trang bìa trước và bìa sau.

Quý vị có thể yêu cầu chương trình của chúng tôi đưa ra một ngoại lệ cho các hạn chế hoặc giới hạn này, hoặc cung cấp một danh sách các loại thuốc khác, tương tự có thể điều trị cho bệnh trạng của mình. Xem phần “Làm thế nào để yêu cầu một ngoại lệ cho danh mục thuốc của Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO)?” trên trang III để biết thêm thông tin về cách yêu cầu một ngoại lệ.

Tôi phải làm gì nếu thuốc của tôi không nằm trong Danh Mục Thuốc?Nếu thuốc của quý vị không có trong danh mục thuốc này (danh sách thuốc được bao trả), quý vị trước tiên nên liên hệ với Dịch Vụ Khách Hàng và hỏi xem thuốc của mình có được bao trả hay không.

Nếu quý vị biết rằng chương trình của chúng tôi không bao trả cho thuốc của mình, quý vị có hai lựa chọn:

• Quý vị có thể yêu cầu Dịch Vụ Khách Hàng cung cấp một danh sách các loại thuốc tương tự được chương trình của chúng tôi bao trả. Khi nhận được danh sách, quý vị hãy đưa cho bác sĩ xem và yêu cầu người này kê toa một loại thuốc tương tự được chương trình của chúng tôi bao trả.

• Quý vị có thể yêu cầuchương trình của chúng tôi đưa ra một ngoại lệ và bao trả cho thuốc của mình. Xem dưới đây để biết thông tin về cách yêu cầu một ngoại lệ.

Làm Thế Nào Để Yêu Cầu Một Ngoại Lệ Cho Danh Mục Thuốc của Easy Choice Best Plan (HMO), Easy Choice Rx (HMO)?Quý vị có thể yêu cầu chương trình của chúng tôi đưa ra một ngoại lệ đối với các quy tắc bao trả. Có một vài loại ngoại lệ mà quý vị có thể yêu cầu chúng tôi đưa ra.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc mặc dù thuốc đó không có trong danh mục thuốc của chúng tôi. Nếu chấp thuận, chúng tôi sẽ bao trả thuốc này ở mức chia sẻ chi phí định trước và quý vị sẽ không thể yêu cầu chúng tôi cung cấp thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi bao trả cho một loại thuốc trong danh mục thuốc ở mức chia sẻ chi phí thấp hơn nếu thuốc này không nằm ở bậc đặc biệt. Nếu được chấp thuận, quý vị sẽ giảm được số tiền thuốc phải trả.

• Quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn các hạn chế hoặc giới hạn bao trả cho thuốc. Ví dụ: đối với một số loại thuốc, chương trình của chúng tôi giới hạn số lượng thuốc sẽ bao trả. Nếu thuốc của quý vị có giới hạn số lượng, quý vị có thể yêu cầu chúng tôi miễn giới hạn và bao trả cho một số lượng lớn hơn.

Nói chung, chương trình của chúng tôi sẽ chỉ chấp thuận yêu cầu ngoại lệ của quý vị nếu: thuốc thay thế có trong danh mục thuốc của chương trình; thuốc có mức chia sẻ chi phí thấp hơn hoặc các hạn chế sử dụng khác sẽ không hữu hiệu để điều trị cho tình trạng của quý vị và/hoặc sẽ khiến quý vị gặp các tác dụng bất lợi về y khoa.

Quý vị nên liên hệ để yêu cầu chúng tôi đưa ra quyết định bao trả ban đầu cho danh mục thuốc, ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng. Khi yêu cầu danh mục thuốc, ngoại lệ về bậc hoặc ngoại lệ về giới hạn sử dụng, quý vị cần nộp tờ trình từ người kê toa hoặc bác sĩ để hỗ trợ cho yêu cầu của quý vị. Nói chung, chúng tôi phải đưa ra quyết định trong vòng 72 giờ sau khi nhận được tờ trình hỗ trợ của người kê toa. Quý vị có thể yêu cầu một ngoại lệ cấp tốc (nhanh chóng) nếu quý vị hoặc bác sĩ tin rằng sức khoẻ của quý vị có thể bị nguy hại nghiêm trọng nếu phải chờ đến 72 giờ để có quyết định. Nếu yêu cầu duyệt xét nhanh được chấp thuận, chúng tôi phải cho quý vị biết về quyết định không trễ hơn 24 giờ sau khi chúng tôi nhận được tờ trình hỗ trợ của bác sĩ hoặc người kê toa khác của quý vị.

IV

Tôi phải làm gì trước khi thông báo với bác sĩ về việc thay đổi thuốc hoặc yêu cầu một ngoại lệ?Là một thành viên mới hoặc tiếp tục trong chương trình của chúng tôi, quý vị có thể phải dùng thuốc không có trong danh mục thuốc của chúng tôi. Hoặc, quý vị có thể dùng một loại thuốc có trong danh mục thuốc của chúng tôi nhưng khả năng quý vị nhận thuốc này bị giới hạn. Ví dụ: quý vị có thể cần sự chấp thuận trước của chúng tôi trước khi có thể mua thuốc này. Quý vị nên trao đổi với bác sĩ để quyết định xem có nên đổi qua một loại thuốc thích hợp mà chúng tôi bao trả hay không, hoặc yêu cầu một ngoại lệ trong danh mục thuốc để chúng tôi bao trả cho loại thuốc mà quý vị dùng. Trong khi quý vị trao đổi với bác sĩ để xác định quá trình hành động thích hợp cho quý vị, chúng tôi có thể bao trả cho thuốc của quý vị trong một số trường hợp trong 90 ngày đầu sau khi quý vị là thành viên của chương trình chúng tôi.

Đối với mỗi loại thuốc không có trong danh mục thuốc của chúng tôi, hoặc nếu khả năng quý vị nhận thuốc bị giới hạn, chúng tôi sẽ bao trả tạm thời cho lượng thuốc đủ dùng trong 30 ngày. Nếu toa thuốc được kê cho ít ngày dùng hơn, chúng tôi sẽ cho phép quý vị mua thêm thuốc để có được lượng thuốc dùng tối đa 30 ngày. Sau số thuốc đủ dùng trong 30 ngày đầu của quý vị, chúng tôi sẽ không trả cho thuốc này, ngay cả khi quý vị là thành viên của chương trình dưới 90 ngày.

Nếu quý vị ở trong cơ sở chăm sóc lâu dài và cần một loại thuốc không có trong danh mục thuốc của chúng tôi hoặc nếu khả năng quý vị nhận thuốc bị giới hạn, nhưng quý vị đã vượt quá 90 ngày đầu là thành viên trong chương trình của chúng tôi, chúng tôi sẽ bao trả cho lượng thuốc khẩn cấp đủ dùng trong 31 ngày trong thời gian quý vị yêu cầu một ngoại lệ trong danh mục thuốc.

Nếu quý vị có thay đổi về mức độ chăm sóc (ví dụ như được xuất viện hoặc được nhận vào một cơ sở chăm sóc lâu dài), bác sĩ của quý vị hoặc nhà thuốc có thể gọi tới Trung Tâm Dịch Vụ Nhà Cung Cấp của chúng tôi và xin được phá lệ một lần. Việc phá lệ một lần này sẽ giúp quý vị nhận được số thuốc đủ dùng trong tối đa 31 ngày (trừ khi quý vị có toa thuốc kê cho ít ngày dùng hơn).

Để biết thêm thông tinĐể biết thêm chi tiết về phạm vi bao trả cho thuốc theo toa của chương trình, quý vị vui lòng xem lại Chứng Thực Bảo Hiểm và các tài liệu khác của chương trình.

Vui lòng liên hệ với chúng tôi nếu quý vị có thắc mắc về chương trình. Thông tin liên hệ của chúng tôi cùng với ngày tháng mà chúng tôi cập nhật lần sau cùng cho danh mục thuốc có trên các trang bìa trước và bìa sau.

Nếu quý vị có câu hỏi chung về bảo hiểm thuốc theo toa Medicare, vui lòng gọi Medicare theo số 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần. Người dùng TTY vui lòng gọi 1-877-486-2048. Hoặc, truy cập http://www.medicare.gov.

V

Danh Mục Thuốc của Chương TrìnhDanh mục thuốc toàn diện bên dưới cung cấp thông tin bao trả về thuốc được chương trình của chúng tôi bao trả. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc tìm thuốc trong danh sách, hãy mở bảng Chỉ Mục bắt đầu ở trang 89.

Cột đầu tiên của bảng này có nêu tên thuốc. Thuốc chính hiệu được viết chữ in hoa (ví dụ: COUMADIN) và thuốc gốc được viết dưới dạng chữ thường in nghiêng (ví dụ: simvastatin).

Thông tin trong cột Yêu Cầu/Giới Hạn cho biết chương trình của chúng tôi có bất kỳ yêu cầu đặc biệt nào đối với việc bao trả cho thuốc của quý vị hay không.

• GC là viết tắt của Gap Coverage (Bảo hiểm cho giai đoạn khoảng trống): Chúng tôi cung cấp thêm các loại thuốc theo toa này trong giai đoạn khoảng trống bảo hiểm. Vui lòng tham khảo Chứng Thực Bảo Hiểm để biết thêm thông tin về khoản bảo hiểm này.

• ED là chữ viết tắt của Excluded Part D Drug (Thuốc Phần D Bị Loại Trừ): Thuốc theo toa này thường không được bao trả trong Chương Trình Thuốc Theo Toa Medicare. Số tiền quý vị phải trả khi mua thuốc theo toa cho loại thuốc này sẽ không được tính vào tổng số chi phí thuốc của quý vị (có nghĩa là số tiền quý vị phải trả không giúp quý vị hội đủ điều kiện nhận khoản bao trả thảm họa). Ngoài ra, nếu quý vị đang nhận Trợ Giúp Bổ Sung để trả tiền cho thuốc theo toa, quý vị sẽ không nhận được bất kỳ Trợ Giúp Bổ Sung nào để trả tiền cho loại thuốc này.

• NM có nghĩa là thuốc không được cung cấp theo phúc lợi dịch vụ đặt mua thuốc hàng tháng qua đường bưu điện. Ghi chú này được ghi ở cột Yêu Cầu/Giới Hạn của danh mục thuốc. Quý vị có thể được mua lượng thuốc đủ dùng hơn một tháng cho hầu hết các loại thuốc trong danh mục thuốc qua dịch vụ đặt mua thuốc qua đường bưu điện với mức chia sẻ chi phí giảm giá. Vui lòng xem Chương 5 trong Chứng Thực Bảo Hiểm để biết thông tin chi tiết.**

• PA là chữ viết tắt của Prior Authorization (Chấp Thuận Trước): Vui lòng xem trang II để biết chi tiết.

• PA-NS là chữ viết tắt của Prior Authorization for New Starts (Chấp Thuận Trước cho các Thuốc Mới Dùng): Điều này có nghĩa là nếu quý vị mới dùng thuốc này, quý vị sẽ cần được chúng tôi chấp thuận trước khi có thể mua thuốc theo toa. Nếu quý vị đang sử dụng thuốc này tại thời điểm ghi danh, quý vị sẽ không cần phải đáp ứng tiêu chí chấp thuận.

• B/D có nghĩa là Được Medicare Phần B hoặc Phần D Bao Trả: Thuốc này có thể hội đủ điều kiện để được trả theo Medicare Phần B hoặc Phần D. Quý vị (hoặc bác sĩ của quý vị) phải có sự chấp thuận trước của chúng tôi nhằm xác định rằng thuốc này được bao trả theo Medicare Phần D trước khi quý vị mua thuốc theo toa cho loại thuốc này. Nếu không có sự chấp thuận trước, chúng tôi có thể không bao trả cho loại thuốc này.

• QL là chữ viết tắt của Quantity Limits (Giới Hạn Số Lượng): Vui lòng xem trang II để biết chi tiết.

• LA là chữ viết tắt của thuốc Limited Access (thuốc có Giới Hạn Tiếp Cận). Thuốc theo toa này có thể chỉ có tại một số nhà thuốc. Để biết thêm thông tin, vui lòng tham khảo Danh Mục Nhà Thuốc hoặc gọi Dịch Vụ Khách Hàng theo số 1-866-999-3945. Từ 1 tháng 10 - 31 tháng 3, người đại diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Chủ Nhật; từ 1 tháng 4 - 30 tháng 9, người đại diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Thứ Sáu. Người dùng TTY vui lòng gọi số 771.

• ST là chữ viết tắt của Step Therapy (Phương Pháp Trị Liệu Từng Bước): Vui lòng xem trang II để biết chi tiết.

• = Thuốc có thể chỉ được cấp đủ dùng cho tối đa 30 ngày.

** Quý vị có thể chọn đăng ký dịch vụ giao thuốc qua đường bưu điện tự động. Quý vị có thể mua thuốc theo đơn giao tận nhà qua chương trình dịch vụ giao thuốc qua đường bưu điện trong mạng lưới của chúng tôi. Quý vị sẽ phải chờ nhận thuốc theo toa của mình trong vòng 10-14 ngày theo lịch kể từ thời điểm nhà thuốc cung cấp dịch vụ giao thuốc qua đường bưu điện nhận được đơn đặt hàng. Nếu quý vị không nhận được thuốc theo toa của mình trong khoảng thời gian này, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo số điện thoại có trên bìa trước và bìa sau của danh mục thuốc này hoặc truy cập mailrx.wellcare.com.

VI

Số tiền đồng thanh toán/đồng bảo hiểm theo bậc thuốcDanh mục thuốc của chúng tôi được chia thành năm bậc.

• Bậc 1: Thuốc Gốc Ưu Tiên – Thuốc chính hiệu và thuốc gốc hiện có với chia sẻ chi phí thấp nhất cho chương trình này.o Đồng thanh toán Bậc 1: $0

• Bậc 2: Thuốc Gốc – Thuốc chính hiệu và thuốc gốc mà chương trình của chúng tôi cung cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc gốc ưu tiên ở bậc 1.o Phạm vi đồng thanh toán Bậc 2: $0–$20

• Bậc 3: Thuốc Chính Hiệu Ưu Tiên – Thuốc chính hiệu và thuốc gốc mà chương trình của chúng tôi cung cấp cho quý vị với chi phí thấp hơn thuốc không ưu tiên ở bậc 4.o Đồng thanh toán Bậc 3: $47

• Bậc 4: Thuốc Không Ưu Tiên – Thuốc chính hiệu và thuốc gốc mà chương trình của chúng tôi cung cấp cho quý vị với chi phí cao hơn thuốc chính hiệu ưu tiên ở bậc 3.o Phạm vi đồng thanh toán Bậc 4: $99–$100

• Bậc 5: Bậc Đặc Biệt – Một số thuốc tiêm và các loại thuốc chính hiệu và thuốc gốc có chi phí cao khác. ^ Cho biết thuốc đặc biệt hiện có chỉ được cấp với lượng đủ dùng cho tối đa 30 ngày.o Phạm vi đồng bảo hiểm Bậc 5: 25%-33%

Tham khảo Chứng Thực Bảo Hiểm hoặc Bản Tóm Tắt Phúc Lợi để biết các khoản đồng thanh toán/đồng bảo hiểm hiện áp dụng và các khoản khác.

Tên Thuốc Bậc Thuốc Yêu Cầu / Giới Hạn

CHẤT ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE LOẠI 5

CHẤT ỨC CHẾ PHOSPHODIESTERASE LOẠI 5

sildenafil citrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 ED; QL (4 EA per 30 days)

VIAGRA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG 1 ED; QL (4 EA per 30 days)

HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

BỆNH ĐAU NỬA ĐẦU

AIMOVIG SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 140 MG/ML, 70 MG/ML

3 PA; QL (1 ML per 30 days)

dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml 5^

dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mg/ml 5^ QL (8 ML per 30 days)

eletriptan hydrobromide oral tablet 20 mg, 40 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

EMGALITY SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 120 MG/ML


EMGALITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 120 MG/ML


ergotamine-caffeine oral tablet 1-100 mg 2

frovatriptan succinate oral tablet 2.5 mg 2 QL (18 EA per 30 days)

naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet 10 mg, 5 mg 2 QL (18 EA per 30 days)

rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg 2 QL (18 EA per 30 days)

sumatriptan nasal solution 20 mg/act 2 QL (12 EA per 30 days)

sumatriptan nasal solution 5 mg/act 2 QL (24 EA per 30 days)

sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 4 mg/0.5ml

2 QL (9 ML per 30 days)

sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 6 mg/0.5ml


sumatriptan succinate subcutaneous solution 6 mg/0.5ml 2 QL (6 ML per 30 days)

sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector4 mg/0.5ml


sumatriptan succinate subcutaneous solution auto-injector6 mg/0.5ml


sumatriptan succinate subcutaneous solution prefilled syringe 6 mg/0.5ml


zolmitriptan oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

zolmitriptan oral tablet dispersible 2.5 mg, 5 mg 2 QL (12 EA per 30 days)

Quý vị có thể tìm thấy thông tin về ý nghĩa của các ký hiệu và chữ viết tắt trong bảng này bằng cách chuyển đến trang V.

1


CHỨNG RỐI LOẠI HIẾU ĐỘNG THIẾU TẬP TRUNG GIẢM CHÚ Ý

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 5 mg

2 QL (90 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphet er oral capsule extended release 24 hour 15 mg, 20 mg, 25 mg, 30 mg


amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 10 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 12.5 mg, 20 mg





amphetamine-dextroamphetamine oral tablet 7.5 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

atomoxetine hcl oral capsule 10 mg, 18 mg, 25 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

atomoxetine hcl oral capsule 100 mg, 60 mg, 80 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

atomoxetine hcl oral capsule 40 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

dexmethylphenidate hcl oral tablet 10 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

dexmethylphenidate hcl oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

guanfacine hcl er oral tablet extended release 24 hour 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

3 PA; PA if 70 years and older

metadate er oral tablet extended release 20 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl er (la) oral capsule extended release 24 hour 10 mg

2

methylphenidate hcl er oral tablet extended release 10 mg, 20 mg


methylphenidate hcl oral solution 10 mg/5ml 2 QL (900 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral solution 5 mg/5ml 2 QL (1800 ML per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet 20 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

methylphenidate hcl oral tablet chewable 10 mg, 2.5 mg, 5 mg


VYVANSE ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

VYVANSE ORAL CAPSULE 40 MG, 50 MG, 60 MG, 70 MG


VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE 10 MG, 20 MG, 30 MG


VYVANSE ORAL TABLET CHEWABLE 40 MG, 50 MG, 60 MG



2


LOẠI KHÁC

AUSTEDO ORAL TABLET 12 MG, 9 MG 5^ PA; LA; QL (120 EA per 30 days)

AUSTEDO ORAL TABLET 6 MG 5^ PA; LA; QL (60 EA per 30 days)

GRALISE ORAL TABLET 300 MG 4 PA; QL (180 EA per 30 days)

GRALISE ORAL TABLET 600 MG 4 PA; QL (90 EA per 30 days)

GRALISE STARTER ORAL 300 & 600 MG 4 PA

lithium carbonate er oral tablet extended release 300 mg, 450 mg

2

lithium carbonate oral capsule 150 mg, 300 mg, 600 mg 1 GC

lithium carbonate oral tablet 300 mg 1 GC

LITHIUM ORAL SOLUTION 8 MEQ/5ML 4

LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 165 MG, 82.5 MG

3 PA; QL (90 EA per 30 days)

LYRICA CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 330 MG


NUEDEXTA ORAL CAPSULE 20-10 MG 4 PA; QL (60 EA per 30 days)

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg 2

riluzole oral tablet 50 mg 2

SAVELLA ORAL TABLET 100 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

SAVELLA ORAL TABLET 12.5 MG 4 QL (480 EA per 30 days)



SAVELLA TITRATION PACK ORAL 12.5 & 25 & 50 MG

4

tetrabenazine oral tablet 12.5 mg 5^ PA; QL (240 EA per 30 days)

tetrabenazine oral tablet 25 mg 5^ PA; QL (120 EA per 30 days)

NGỦ RŨ/THẦN KINH TÊ LIỆT NHẤT THỜI

armodafinil oral tablet 150 mg, 200 mg, 250 mg 2 PA; QL (30 EA per 30 days)

armodafinil oral tablet 50 mg 2 PA; QL (90 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 100 mg 2 PA; QL (30 EA per 30 days)

modafinil oral tablet 200 mg 2 PA; QL (60 EA per 30 days)

XYREM ORAL SOLUTION 500 MG/ML 5^ PA; LA; QL (540 ML per 30 days)

NHÓM THUỐC NGỦ

HETLIOZ ORAL CAPSULE 20 MG 5^ PA; LA

SILENOR ORAL TABLET 3 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

SILENOR ORAL TABLET 6 MG 3 QL (30 EA per 30 days)


3


temazepam oral capsule 15 mg 2PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year; QL (60 EA per 30 days)

temazepam oral capsule 7.5 mg 2PA; PA applies if 65 years and older after a 90 day supply in a calendar year; QL (30 EA per 30 days)

zolpidem tartrate oral tablet 10 mg, 5 mg 2PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year; QL (30 EA per 30 days)

TÂM LÝ TRỊ LIỆU - LOẠI KHÁC

acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg 2

buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg, 8 mg 2 PA; QL (90 EA per 30 days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual film 12-3 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual film 2-0.5 mg, 4-1 mg, 8-2 mg


buprenorphine hcl-naloxone hcl sublingual tablet sublingual 2-0.5 mg, 8-2 mg


bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg

2

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET 1 MG

4

CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG 4

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42

4

disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg 2

naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml, 4 mg/10ml 2

naloxone hcl injection solution cartridge 0.4 mg/ml 2

naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg/2ml 2

naltrexone hcl oral tablet 50 mg 2

NARCAN NASAL LIQUID 4 MG/0.1ML 3

NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG 4

NICOTROL NS NASAL SOLUTION 10 MG/ML 4

VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG

5^

THUỐC CHỐNG BỆNH PARKINSON

amantadine hcl oral capsule 100 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

amantadine hcl oral syrup 50 mg/5ml 2

amantadine hcl oral tablet 100 mg 2


4


APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 30 MG/3ML

5^ PA; LA; QL (60 ML per 30 days)

benztropine mesylate injection solution 1 mg/ml 2

benztropine mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 4 PA; PA if 70 years and older

bromocriptine mesylate oral capsule 5 mg 2

bromocriptine mesylate oral tablet 2.5 mg 2

carbidopa oral tablet 25 mg 5^

carbidopa-levodopa er oral tablet extended release 25-100 mg, 50-200 mg

2

carbidopa-levodopa oral tablet 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

2

carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 10-100 mg, 25-100 mg, 25-250 mg

2

carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet 12.5-50-200 mg, 18.75-75-200 mg, 25-100-200 mg, 31.25-125-200 mg, 37.5-150-200 mg, 50-200-200 mg

2

entacapone oral tablet 200 mg 2

NEUPRO TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 1 MG/24HR, 2 MG/24HR, 3 MG/24HR, 4 MG/24HR, 6 MG/24HR, 8 MG/24HR

4

pramipexole dihydrochloride er oral tablet extended release 24 hour 0.375 mg, 0.75 mg, 1.5 mg, 2.25 mg, 3 mg, 3.75 mg, 4.5 mg

2

pramipexole dihydrochloride oral tablet 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg

2

rasagiline mesylate oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2

ropinirole hcl er oral tablet extended release 24 hour 12 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

2

ropinirole hcl oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg

2

selegiline hcl oral capsule 5 mg 2

selegiline hcl oral tablet 5 mg 2

trihexyphenidyl hcl oral elixir 0.4 mg/ml 3 PA; PA if 70 years and older

trihexyphenidyl hcl oral solution 0.4 mg/ml 3 PA; PA if 70 years and older

trihexyphenidyl hcl oral tablet 2 mg, 5 mg 3 PA; PA if 70 years and older

THUỐC CHỐNG CO GIẬT

APTIOM ORAL TABLET 200 MG 5^ QL (180 EA per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 400 MG 5^ QL (90 EA per 30 days)

APTIOM ORAL TABLET 600 MG, 800 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)


5


BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5^ PA-NS

BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG 5^ PA-NS

BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5ML

4 PA-NS

BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5^ PA-NS

BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG

5^ PA-NS

carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour100 mg, 200 mg, 300 mg

2

carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 400 mg

2

carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml 2

carbamazepine oral tablet 200 mg 2

carbamazepine oral tablet chewable 100 mg 2

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG 4

clobazam oral suspension 2.5 mg/ml 2 PA-NS

clobazam oral tablet 10 mg, 20 mg 2 PA-NS

clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)

clonazepam oral tablet dispersible 0.125 mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg


clonazepam oral tablet dispersible 2 mg 2 QL (300 EA per 30 days)

clorazepate dipotassium oral tablet 15 mg, 3.75 mg, 7.5 mg 2PA-NS; PA if 65 years and older; QL (180 EA per 30 days)

DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG, 20 MG 4

DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG 4

diazepam injection solution 5 mg/ml 2

diazepam intensol oral concentrate 5 mg/ml 2PA-NS; PA if 65 years and older; QL (240 ML per 30 days)

diazepam oral solution 1 mg/ml 2PA-NS; PA if 65 years and older; QL (1200 EA per 30 days)

diazepam oral solution 5 mg/5ml 2PA-NS; PA if 65 years and older; QL (1200 ML per 30 days)

diazepam oral tablet 10 mg, 2 mg, 5 mg 2PA-NS; PA if 65 years and older; QL (120 EA per 30 days)

diazepam rectal gel 10 mg, 2.5 mg, 20 mg 2

DILANTIN INFATABS ORAL TABLET CHEWABLE 50 MG

3


6


DILANTIN ORAL CAPSULE 100 MG, 30 MG 3

DILANTIN ORAL SUSPENSION 125 MG/5ML 4

divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour250 mg, 500 mg

2

divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle125 mg

2

divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg

2

EPIDIOLEX ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5^PA-NS; LA; QL (600 ML per 30 days)

epitol oral tablet 200 mg 2

ethosuximide oral capsule 250 mg 2

ethosuximide oral solution 250 mg/5ml 2

felbamate oral suspension 600 mg/5ml 5^

felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg 2

FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML 5^ PA-NS; QL (720 ML per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 12 MG, 8 MG 5^ PA-NS; QL (30 EA per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 2 MG 4 PA-NS; QL (60 EA per 30 days)

FYCOMPA ORAL TABLET 4 MG, 6 MG 5^ PA-NS; QL (60 EA per 30 days)

gabapentin oral capsule 100 mg 1 GC; QL (1080 EA per 30 days)



gabapentin oral solution 250 mg/5ml 2 QL (2160 ML per 30 days)

gabapentin oral tablet 600 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

gabapentin oral tablet 800 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg

2

lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 GC

lamotrigine oral tablet chewable 25 mg, 5 mg 2

lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg

2

levetiracetam in nacl intravenous solution 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml

2

levetiracetam intravenous solution 500 mg/5ml 2

levetiracetam oral solution 100 mg/ml 2


7


levetiracetam oral tablet 1000 mg, 250 mg, 500 mg, 750 mg

2

LYRICA ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG


LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG 3 QL (90 EA per 30 days)

LYRICA ORAL CAPSULE 225 MG, 300 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML 3 QL (946 ML per 30 days)

NAYZILAM NASAL SOLUTION 5 MG/0.1ML 4

oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml 2

oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg 2

PEGANONE ORAL TABLET 250 MG 4

phenobarbital oral elixir 20 mg/5ml 4 PA-NS; PA if 70 years and older

phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

3 PA-NS; PA if 70 years and older

phenobarbital sodium injection solution 130 mg/ml 4 PA-NS; PA if 70 years and older

PHENOBARBITAL SODIUM INJECTION SOLUTION 65 MG/ML

4 PA-NS; PA if 70 years and older

PHENYTEK ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG 3

phenytoin oral suspension 125 mg/5ml 2

phenytoin oral tablet chewable 50 mg 2

phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg, 200 mg, 300 mg

2

phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml 2

primidone oral tablet 250 mg, 50 mg 2

roweepra oral tablet 1000 mg, 500 mg, 750 mg 2

roweepra xr oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg

2

SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG, 250 MG, 500 MG, 750 MG

4

subvenite oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg 1 GC

SYMPAZAN ORAL FILM 10 MG, 20 MG 5^ PA-NS

SYMPAZAN ORAL FILM 5 MG 4 PA-NS

tiagabine hcl oral tablet 12 mg, 16 mg, 2 mg, 4 mg 2

topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg 2

topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

valproate sodium intravenous solution 100 mg/ml 2

valproate sodium oral solution 250 mg/5ml 2


8


valproic acid oral capsule 250 mg 2

valproic acid oral solution 250 mg/5ml 2

vigabatrin oral packet 500 mg 5^PA-NS; LA; QL (180 EA per 30 days)

vigabatrin oral tablet 500 mg 5^PA-NS; LA; QL (180 EA per 30 days)

vigadrone oral packet 500 mg 5^PA-NS; LA; QL (180 EA per 30 days)

VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20ML

5^

VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML 5^ QL (1200 ML per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)

VIMPAT ORAL TABLET 50 MG 4 QL (120 EA per 30 days)

zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

THUỐC CHỐNG LẪN LỘN, MẤT TRÍ

donepezil hcl oral tablet 10 mg 2

donepezil hcl oral tablet 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg 2

donepezil hcl oral tablet dispersible 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg


galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml 2

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

memantine hcl er oral capsule extended release 24 hour 14 mg, 21 mg, 28 mg, 7 mg

2 PA; PA if < 30 yrs

memantine hcl oral solution 2 mg/ml 2 PA; PA if < 30 yrs

memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 PA; PA if < 30 yrs

NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28 -10 MG

4

NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14-10 MG, 21-10 MG, 28-10 MG, 7-10 MG

4

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr


THUỐC CHỐNG LO ÂU

alprazolam oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 QL (150 EA per 30 days)


9


buspirone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 30 mg, 5 mg, 7.5 mg

2

fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

lorazepam injection solution 2 mg/ml, 4 mg/ml 2

lorazepam oral concentrate 2 mg/ml 2 QL (150 ML per 30 days)

lorazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2 QL (150 EA per 30 days)

THUỐC CHỐNG RỐI LOẠN THẦN KINH

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 300 MG, 400 MG

5^ QL (1 EA per 28 days)

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 300 MG, 400 MG


aripiprazole oral solution 1 mg/ml 5^ QL (900 ML per 30 days)

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg


aripiprazole oral tablet dispersible 10 mg, 15 mg 5^ QL (60 EA per 30 days)

ARISTADA INITIO INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 675 MG/2.4ML

5^

ARISTADA INTRAMUSCULAR PREFILLED SYRINGE 1064 MG/3.9ML

5^ QL (3.9 ML per 56 days)







CHLORPROMAZINE HCL INJECTION SOLUTION 25 MG/ML, 50 MG/2ML

4

chlorpromazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

clozapine oral tablet 100 mg 2 QL (270 EA per 30 days)

clozapine oral tablet 200 mg 2 QL (135 EA per 30 days)

clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg 2

clozapine oral tablet dispersible 100 mg 2 PA-NS; QL (270 EA per 30 days)

clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg 2 PA-NS

clozapine oral tablet dispersible 150 mg 2 PA-NS; QL (180 EA per 30 days)

clozapine oral tablet dispersible 200 mg 5^ PA-NS; QL (135 EA per 30 days)

FANAPT ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 12 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG



10


FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET 1 & 2 & 4 & 6 MG

4

fluphenazine decanoate injection solution 25 mg/ml 2

fluphenazine hcl injection solution 2.5 mg/ml 2

fluphenazine hcl oral concentrate 5 mg/ml 2

fluphenazine hcl oral elixir 2.5 mg/5ml 2

fluphenazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

GEODON INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED 20 MG


haloperidol decanoate intramuscular solution 100 mg/ml, 100 mg/ml 1 ml, 50 mg/ml

2

haloperidol lactate injection solution 5 mg/ml, 5 mg/ml(1 ml prefilled syringe)

2

haloperidol lactate oral concentrate 2 mg/ml 2

haloperidol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 10 mg, 2 mg, 20 mg, 5 mg

2

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 117 MG/0.75ML


INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 156 MG/ML

5^ QL (1 ML per 28 days)




4 QL (0.25 ML per 28 days)



INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 117 MG/0.75ML


INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 156 MG/ML

5^ QL (1 ML per 28 days)








11


INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 273 MG/0.875ML

5^ QL (0.875 ML per 90 days)


5^ QL (1.315 ML per 90 days)




5^ QL (2.625 ML per 90 days)

INVEGA TRINZA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 273 MG/0.875ML

5^ QL (0.875 ML per 90 days)


5^ QL (1.315 ML per 90 days)




5^ QL (2.625 ML per 90 days)

LATUDA ORAL TABLET 120 MG, 40 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

LATUDA ORAL TABLET 20 MG, 60 MG, 80 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

loxapine succinate oral capsule 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

molindone hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg 2

NUPLAZID ORAL CAPSULE 34 MG 5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

NUPLAZID ORAL TABLET 10 MG 5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

NUPLAZID ORAL TABLET 17 MG 5^ PA-NS; LA; QL (60 EA per 30 days)

olanzapine intramuscular solution reconstituted 10 mg 2 QL (3 EA per 1 day)

olanzapine oral tablet 10 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg, 7.5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet 2.5 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet 5 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

olanzapine oral tablet dispersible 15 mg, 20 mg, 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg, 9 mg


paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg 5^ QL (60 EA per 30 days)

perphenazine oral tablet 16 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2


12


PERSERIS SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE 120 MG, 90 MG


pimozide oral tablet 1 mg, 2 mg 2

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour150 mg, 200 mg


quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour300 mg, 400 mg, 50 mg


quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 300 mg, 400 mg, 50 mg

2

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG 5^ QL (360 EA per 30 days)

REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG 5^ QL (180 EA per 30 days)

REXULTI ORAL TABLET 1 MG 5^ QL (90 EA per 30 days)

REXULTI ORAL TABLET 2 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)

REXULTI ORAL TABLET 3 MG, 4 MG 5^ QL (30 EA per 30 days)

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 12.5 MG, 25 MG


RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED ER 37.5 MG, 50 MG


risperidone oral solution 1 mg/ml 2 QL (240 ML per 30 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg

2

risperidone oral tablet dispersible 0.25 mg, 1 mg, 2 mg, 3 mg, 4 mg


risperidone oral tablet dispersible 0.5 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 10 MG


SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 2.5 MG


SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 5 MG


thioridazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

thiothixene oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

trifluoperazine hcl oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 2

VERSACLOZ ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 5^ PA-NS; QL (600 ML per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 1.5 MG 5^ PA-NS; QL (60 EA per 30 days)

VRAYLAR ORAL CAPSULE 3 MG, 4.5 MG, 6 MG 5^ PA-NS; QL (30 EA per 30 days)


13


VRAYLAR ORAL CAPSULE THERAPY PACK 1.5 & 3 MG

4 PA-NS

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 210 MG

4 PA-NS; QL (2 EA per 28 days)


5^ PA-NS; QL (2 EA per 28 days)



THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM

amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

amoxapine oral tablet 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg 3

bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour100 mg, 150 mg, 200 mg

2

bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour150 mg, 300 mg

2

bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg 2

citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml 2

citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg 4 PA-NS

desipramine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

4

desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 25 mg, 50 mg


doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg

3

doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml 3

duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg 2 QL (180 EA per 30 days)



EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR


escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml 2

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC

FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 80 MG


FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG



14


FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 40 MG


FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG

4 PA-NS

fluoxetine hcl oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml 2

imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 3

maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

MARPLAN ORAL TABLET 10 MG 4 QL (180 EA per 30 days)

mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg 1 GC

mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg 2

nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg

2

nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg 2

nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml 4

paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg


paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML 4 QL (900 ML per 30 days)

phenelzine sulfate oral tablet 15 mg 2

protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 4

sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml 2

sertraline hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg 2

trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg 1 GC

trimipramine maleate oral capsule 100 mg 4 QL (60 EA per 30 days)



TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG 4 QL (60 EA per 30 days)



venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour150 mg, 37.5 mg, 75 mg

1 GC

venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 25 mg, 37.5 mg, 50 mg, 75 mg

2

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG 4


15


THUỐC TRỊ BỆNH CƠ XƯƠNG

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg 2

cyclobenzaprine hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 4 PA; PA if 70 years and older

dantrolene sodium oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

tizanidine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg 2

THUỐC TRỊ ĐA XƠ CỨNG

BETASERON SUBCUTANEOUS KIT 0.3 MG 5^ PA-NS; QL (14 EA per 28 days)

dalfampridine er oral tablet extended release 12 hour 10 mg

5^ PA

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG 5^ PA-NS; QL (28 EA per 28 days)

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe20 mg/ml

5^ PA-NS; QL (30 ML per 30 days)

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe40 mg/ml

5^ PA-NS; QL (12 ML per 28 days)

glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 20 mg/ml 5^ PA-NS; QL (30 ML per 30 days)

glatopa subcutaneous solution prefilled syringe 40 mg/ml 5^ PA-NS; QL (12 ML per 28 days)

THỰC PHẨM BỔ SUNG/DINH DƯỠNG

CHẤT ĐIỆN GIẢI

klor-con 10 oral tablet extended release 10 meq 2

klor-con m10 oral tablet extended release 10 meq 2

KLOR-CON M15 ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 15 MEQ

3

klor-con m20 oral tablet extended release 20 meq 2

klor-con oral packet 20 meq 2

klor-con oral tablet extended release 8 meq 2

klor-con sprinkle oral capsule extended release 10 meq, 8 meq

2

magnesium sulfate in d5w intravenous solution 1-5 gm/100ml-%

3

MAGNESIUM SULFATE IN D5W SOLUTION 1-5 GM/100ML-% INTRAVENOUS 1-5 GM/100ML-%

3

magnesium sulfate injection solution 50 %, 50 % (10ml syringe)

3

magnesium sulfate intravenous solution 2 gm/50ml, 20 gm/500ml, 4 gm/100ml, 4 gm/50ml, 40 gm/1000ml

3

MAGNESIUM SULFATE SOLUTION 2 GM/50ML INTRAVENOUS 2 GM/50ML

3


16



3


3


3


3

potassium chloride crys er oral tablet extended release 10 meq, 20 meq

2

potassium chloride er oral capsule extended release 10 meq, 8 meq

2

potassium chloride er oral tablet extended release 10 meq, 20 meq, 8 meq

2

potassium chloride oral packet 20 meq 2

potassium chloride oral solution 20 meq/15ml (10%), 40 meq/15ml (20%)

2

sodium chloride injection solution 2.5 meq/ml 2

sodium fluoride chew, tab, 1.1 (0.5 f) mg/ml soln 2

tpn electrolytes intravenous solution 4 B/D

CHẤT DINH DƯỠNG TRUYỀN TĨNH MẠCH

AMINOSYN II INTRAVENOUS SOLUTION 10 % 4 B/D

AMINOSYN-PF INTRAVENOUS SOLUTION 10 %, 7 %

4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10) INTRAVENOUS SOLUTION 4.25 %

4 B/D


4 B/D


4 B/D

CLINIMIX/DEXTROSE (5/15) INTRAVENOUS SOLUTION 5 %

4 B/D


4 B/D


4 B/D

CLINOLIPID INTRAVENOUS EMULSION 20 % 4 B/D

FREAMINE HBC INTRAVENOUS SOLUTION 6.9 %

4 B/D


17


FREAMINE III INTRAVENOUS SOLUTION 10 % 4 B/D

hepatamine intravenous solution 8 % 4 B/D

intralipid intravenous emulsion 20 % 4 B/D

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 % 4 B/D

NEPHRAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 5.4 % 4 B/D

nutrilipid intravenous emulsion 20 % 4 B/D

PREMASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 % 4 B/D

premasol intravenous solution 6 % 2 B/D

PROCALAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 3 % 4 B/D

PROSOL INTRAVENOUS SOLUTION 20 % 4 B/D

TRAVASOL INTRAVENOUS SOLUTION 10 % 4 B/D

TROPHAMINE INTRAVENOUS SOLUTION 10 % 4 B/D

DUNG DỊCH THAY THẾ TRUYỀN TĨNH MẠCH

DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48 INTRAVENOUS SOLUTION

3

dextrose in lactated ringers intravenous solution 5 % 2

dextrose intravenous solution 10 %, 5 %, 50 %, 70 % 2

DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 10-0.2 %

3

dextrose-nacl intravenous solution 10-0.45 %, 2.5-0.45 %, 5-0.2 %, 5-0.225 %, 5-0.33 %, 5-0.45 %, 5-0.9 %

2

DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 5-0.3 %

4

IONOSOL-MB IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION

4

ISOLYTE-P IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION 4

ISOLYTE-S INTRAVENOUS SOLUTION 4

kcl in dextrose-nacl intravenous solution 10-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.2 meq/l-%-%, 20-5-0.33 meq/l-%-%, 20-5-0.45 meq/l-%-%, 20-5-0.9 meq/l-%-%, 30-5-0.45 meq/l-%-%, 40-5-0.45 meq/l-%-%

2

KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 20-5-0.225 MEQ/L-%-%

3

KCL IN DEXTROSE-NACL INTRAVENOUS SOLUTION 40-5-0.9 MEQ/L-%-%

4

lactated ringers intravenous solution 2

NORMOSOL-M IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION

4


18


NORMOSOL-R IN D5W INTRAVENOUS SOLUTION

4

NORMOSOL-R PH 7.4 INTRAVENOUS SOLUTION 4

PLASMA-LYTE 148 INTRAVENOUS SOLUTION 4

PLASMA-LYTE A INTRAVENOUS SOLUTION 4

potassium chloride in dextrose intravenous solution 20-5 meq/l-%, 40-5 meq/l-%

2

potassium chloride in nacl intravenous solution 20-0.45 meq/l-%, 20-0.9 meq/l-%, 40-0.9 meq/l-%

2

potassium chloride intravenous solution 0.4 meq/ml, 10 meq/100ml, 10 meq/50ml, 2 meq/ml, 2 meq/ml (20 ml), 20 meq/100ml, 40 meq/100ml

2

sodium chloride intravenous solution 0.45 %, 0.9 %, 3 %, 5 %

2

NHÓM VITAMIN

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml 2 B/D

calcitriol oral capsule 0.25 mcg, 0.5 mcg 2 B/D

calcitriol oral solution 1 mcg/ml 2 B/D

doxercalciferol oral capsule 0.5 mcg, 1 mcg, 2.5 mcg 2 B/D

M-NATAL PLUS ORAL TABLET 27-1 MG 3

paricalcitol oral capsule 1 mcg, 2 mcg, 4 mcg 2 B/D

PNV FOLIC ACID + IRON ORAL TABLET 27-1 MG 3

PRENATAL VITAMIN WITH FOLIC ACID GREATER THAN 0.8 MG ORAL TABLET

3

PRENATAL PLUS ORAL TABLET 27-1 MG 3

PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON ORAL TABLET 27-1 MG

3

RAYALDEE ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 30 MCG

5^

TRICARE ORAL TABLET 3

THUỐC BÔI NGOÀI DA

DA LIỄU, GÂY TÊ TẠI CHỖ

glydo external gel 2 % 2 PA; QL (30 ML per 30 days)

lidocaine external ointment 5 % 2 PA; QL (50 GM per 30 days)

lidocaine external patch 5 % 2 PA; QL (3 EA per 1 day)

lidocaine hcl external gel 2 % 2 PA; QL (30 EA per 30 days)

lidocaine hcl external solution 4 % 2 PA; QL (50 ML per 30 days)

lidocaine hcl urethral/mucosal external gel 2 % 2 PA; QL (30 ML per 30 days)


19


lidocaine-prilocaine external cream 2.5-2.5 % 2 PA; QL (30 GM per 30 days)

DA LIỄU, MỤN

amnesteem oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg 2 PA

avita external cream 0.025 % 2 PA

avita external gel 0.025 % 2 PA

benzoyl peroxide-erythromycin external gel 5-3 % 2

claravis oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PA

clindacin-p external swab 1 % 2

clindamycin phosphate external gel 1 % 2

clindamycin phosphate external lotion 1 % 2

clindamycin phosphate external solution 1 % 2

clindamycin phosphate external swab 1 % 2

ery external pad 2 % 2

erythromycin external gel 2 % 2

erythromycin external solution 2 % 2

isotretinoin oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PA

myorisan oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PA

sulfacetamide sodium (acne) external lotion 10 % 2

tretinoin external cream 0.025 %, 0.05 %, 0.1 % 2 PA

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 % 2 PA

zenatane oral capsule 10 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2 PA

DA LIỄU, THUỐC CHĂM SÓC VẾT THƯƠNG

acetic acid irrigation solution 0.25 % 2

REGRANEX EXTERNAL GEL 0.01 % 5^ PA

SANTYL EXTERNAL OINTMENT 250 UNIT/GM 4

sodium chloride irrigation solution 0.9 % 2

sterile water for irrigation irrigation solution 2

DA LIỄU, THUỐC CHỐNG NẤM

ciclopirox external gel 0.77 % 2

ciclopirox external shampoo 1 % 2

ciclopirox olamine external cream 0.77 % 2

ciclopirox olamine external suspension 0.77 % 2

clotrimazole external cream 1 % 2

clotrimazole external solution 1 % 2

clotrimazole-betamethasone external cream 1-0.05 % 2


20


ketoconazole external cream 2 % 2

nyamyc external powder 100000 unit/gm 2

nystatin external cream 100000 unit/gm 2

nystatin external ointment 100000 unit/gm 2

nystatin external powder 100000 unit/gm 2

nystop external powder 100000 unit/gm 2

DA LIỄU, THUỐC CORTICOSTEROID

ala-cort external cream 1 %, 2.5 % 1 GC

alclometasone dipropionate external cream 0.05 % 2

alclometasone dipropionate external ointment 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug external cream 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug external gel 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug external lotion 0.05 % 2

betamethasone dipropionate aug external ointment 0.05 % 2

betamethasone dipropionate external cream 0.05 % 2

betamethasone dipropionate external lotion 0.05 % 2

betamethasone dipropionate external ointment 0.05 % 2

betamethasone valerate external cream 0.1 % 2

betamethasone valerate external lotion 0.1 % 2

betamethasone valerate external ointment 0.1 % 2

CORDRAN EXTERNAL TAPE 4 MCG/SQCM 4

desonide external cream 0.05 % 2

desonide external ointment 0.05 % 2

ENSTILAR EXTERNAL FOAM 0.005-0.064 % 4 PA

fluocinolone acetonide body external oil 0.01 % 2

fluocinolone acetonide external cream 0.01 %, 0.025 % 2

fluocinolone acetonide external ointment 0.025 % 2

fluocinolone acetonide external solution 0.01 % 2

fluocinolone acetonide scalp external oil 0.01 % 2

fluocinonide emulsified base external cream 0.05 % 2

fluocinonide external cream 0.05 % 2

fluocinonide external gel 0.05 % 2

fluocinonide external solution 0.05 % 2

fluticasone propionate external cream 0.05 % 2

fluticasone propionate external ointment 0.005 % 2


21


halobetasol propionate external cream 0.05 % 2

halobetasol propionate external ointment 0.05 % 2

hydrocortisone butyrate external cream 0.1 % 2

hydrocortisone butyrate external ointment 0.1 % 2

hydrocortisone external cream 1 %, 2.5 % 1 GC

hydrocortisone external lotion 2.5 % 2

hydrocortisone external ointment 2.5 % 1 GC

hydrocortisone valerate external cream 0.2 % 2

hydrocortisone valerate external ointment 0.2 % 2

mometasone furoate external cream 0.1 % 2

mometasone furoate external ointment 0.1 % 2

mometasone furoate external solution 0.1 % 2

TACLONEX EXTERNAL SUSPENSION 0.005-0.064 %

5^ PA

TEXACORT EXTERNAL SOLUTION 2.5 % 4

triamcinolone acetonide external aerosol solution 0.147 mg/gm

2

triamcinolone acetonide external cream 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

1 GC

triamcinolone acetonide external lotion 0.025 %, 0.1 % 2

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

1 GC

DA LIỄU, THUỐC KHÁC ĐIỀU TRỊ DA VÀ MÀNG NHẦY

ammonium lactate external cream 12 % 2

ammonium lactate external lotion 12 % 2

azelaic acid external gel 15 % 2

diclofenac sodium transdermal gel 1 % 2

FINACEA EXTERNAL FOAM 15 % 4

fluorouracil external cream 5 % 2

fluorouracil external solution 2 %, 5 % 2

imiquimod external cream 5 % 2

imiquimod pump external cream 3.75 % 5^

metronidazole external cream 0.75 % 2

metronidazole external gel 0.75 % 2

metronidazole external lotion 0.75 % 2

NORITATE EXTERNAL CREAM 1 % 5^


22


PANRETIN EXTERNAL GEL 0.1 % 5^

PICATO EXTERNAL GEL 0.015 % 3 QL (3 EA per 30 days)

PICATO EXTERNAL GEL 0.05 % 3 QL (2 EA per 30 days)

podofilox external solution 0.5 % 2

procto-med hc rectal cream 2.5 % 2

procto-pak rectal cream 1 % 2

proctosol hc rectal cream 2.5 % 2

proctozone-hc rectal cream 2.5 % 2

rosadan external cream 0.75 % 2

tacrolimus external ointment 0.03 %, 0.1 % 2

TARGRETIN EXTERNAL GEL 1 % 5^ PA-NS

VALCHLOR EXTERNAL GEL 0.016 % 5^ PA-NS; LA

ZYCLARA EXTERNAL CREAM 3.75 % 5^

ZYCLARA PUMP EXTERNAL CREAM 2.5 %, 3.75 %

5^

DA LIỄU, THUỐC KHÁNG SINH

gentamicin sulfate external cream 0.1 % 2

gentamicin sulfate external ointment 0.1 % 2

mupirocin calcium external cream 2 % 2

mupirocin external ointment 2 % 1 GC

silver sulfadiazine external cream 1 % 2

ssd external cream 1 % 2

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM 85 MG/GM 4

DA LIỄU, THUỐC TRỊ GÀU

ketoconazole external shampoo 2 % 1 GC

selenium sulfide external lotion 2.5 % 1 GC

DA LIỄU, THUỐC TRỊ GHẺ VÀ CHÍ

malathion external lotion 0.5 % 2

permethrin external cream 5 % 2

DA LIỄU, THUỐC TRỊ VẨY NẾN

acitretin oral capsule 10 mg, 17.5 mg, 25 mg 5^ PA

calcipotriene external cream 0.005 % 2 PA; QL (120 GM per 30 days)

calcipotriene external ointment 0.005 % 2 PA; QL (120 GM per 30 days)

calcipotriene external solution 0.005 % 2 PA; QL (120 ML per 30 days)

calcitrene external ointment 0.005 % 2 PA; QL (120 GM per 30 days)

tazarotene external cream 0.1 % 2 PA


23


TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 % 4 PA

THUỐC DÙNG CHO MIỆNG/CỔ HỌNG/RĂNG

cevimeline hcl oral capsule 30 mg 2

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0.12 % 1 GC

clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg 2

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution 2 % 2

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 % 2

nystatin mouth/throat suspension 100000 unit/ml 2

paroex mouth/throat solution 0.12 % 1 GC

periogard mouth/throat solution 0.12 % 1 GC

pilocarpine hcl oral tablet 5 mg, 7.5 mg 2

triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0.1 % 2

THUỐC TRỊ TAI

acetic acid otic solution 2 % 2

CIPRO HC OTIC SUSPENSION 0.2-1 % 4

CIPRODEX OTIC SUSPENSION 0.3-0.1 % 3

flac otic oil 0.01 % 2

fluocinolone acetonide otic oil 0.01 % 2

neomycin-polymyxin-hc otic solution 1 % 2

neomycin-polymyxin-hc otic suspension 3.5-10000-1 2

ofloxacin otic solution 0.3 % 2

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

NHÓM CEPHALOSPORIN

CEFACLOR ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 500 MG

4

cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg 2

cefaclor oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml, 375 mg/5ml

2

cefadroxil oral capsule 500 mg 1 GC

cefadroxil oral suspension reconstituted 250 mg/5ml, 500 mg/5ml

2

cefadroxil oral tablet 1 gm 2

cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg

2

cefazolin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm 2


24


CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1-4 GM/50ML-%, 2-4 GM/100ML-%

3

cefdinir oral capsule 300 mg 2

cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

cefixime oral capsule 400 mg 2

cefixime oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml

2

cefotaxime sodium injection solution reconstituted 1 gm, 500 mg

2

cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm 2

cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm

2

cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 50 mg/5ml

2

cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg, 200 mg 2

cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg 2

CEFTAZIDIME AND DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM/50ML, 2 GM/50ML

4

ceftazidime injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm

2

ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 250 mg, 500 mg

2

ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm

2

cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg 2

cefuroxime sodium injection solution reconstituted 7.5 gm, 750 mg

2

cefuroxime sodium intravenous solution reconstituted 1.5 gm

2

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 GC

cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

SUPRAX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 500 MG/5ML

3


25


SUPRAX ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG, 200 MG

4

tazicef injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 6 gm 2

tazicef intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG

5^

NHÓM ERYTHROMYCIN/NHÓM MACROLIDE

azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg 2

azithromycin oral packet 1 gm 2

azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml, 200 mg/5ml

2

azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg

1 GC

clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour 500 mg

2

clarithromycin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg 2

DIFICID ORAL TABLET 200 MG 5^

e.e.s. 400 oral tablet 400 mg 2

ery-tab oral tablet delayed release 250 mg, 333 mg, 500 mg 2

ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG

4

erythrocin stearate oral tablet 250 mg 2

erythromycin base oral capsule delayed release particles250 mg

2

erythromycin base oral tablet 250 mg, 500 mg 2

erythromycin base oral tablet delayed release 250 mg, 333 mg, 500 mg

2

erythromycin ethylsuccinate oral tablet 400 mg 2

NHÓM FLUOROQUINOLONE

ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg 2

ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml, 400 mg/200ml

2

ciprofloxacin oral suspension reconstituted 500 mg/5ml (10%)

2


26


levofloxacin in d5w intravenous solution 250 mg/50ml, 500 mg/100ml, 750 mg/150ml

2

levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml 2

levofloxacin oral solution 25 mg/ml 2

levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg 1 GC

MOXIFLOXACIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 400 MG/250ML

2

MOXIFLOXACIN HCL INTRAVENOUS SOLUTION 400 MG/250ML

4

moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg 2

NHÓM PENICILLIN

amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg 1 GC

amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml

1 GC

amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg 1 GC

amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg 2

amoxicillin-pot clavulanate er oral tablet extended release 12 hour 1000-62.5 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted200-28.5 mg/5ml, 250-62.5 mg/5ml, 400-57 mg/5ml, 600-42.9 mg/5ml

2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

2

amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable 200-28.5 mg, 400-57 mg

2

ampicillin oral capsule 500 mg 2

ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 125 mg, 2 gm, 250 mg, 500 mg

2

ampicillin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 2 gm

2

ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 15 (10-5) gm, 3 (2-1) gm

2

ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution reconstituted 15 (10-5) gm

2

AUGMENTIN ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 125-31.25 MG/5ML

4

BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1200000 UNIT/2ML, 2400000 UNIT/4ML, 600000 UNIT/ML

4


27


dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg 2

nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

nafcillin sodium injection solution reconstituted 10 gm 4

nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm

2

nafcillin sodium intravenous solution reconstituted 10 gm 5^

oxacillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm

2

oxacillin sodium injection solution reconstituted 10 gm 5^

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 40000 UNIT/ML, 60000 UNIT/ML

4

penicillin g potassium injection solution reconstituted20000000 unit, 5000000 unit

2

PENICILLIN G PROCAINE INTRAMUSCULAR SUSPENSION 600000 UNIT/ML

4

penicillin g sodium injection solution reconstituted 5000000 unit

2

penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml

2

penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg 1 GC

pfizerpen injection solution reconstituted 20000000 unit, 5000000 unit

2

PIPERACILLIN SOD-TAZOBACTAM SO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 13.5 (12-1.5) GM

2

piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted 2.25 (2-0.25) gm, 3.375 (3-0.375) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm

2

NHÓM TETRACYCLINE

doxy 100 intravenous solution reconstituted 100 mg 2

doxycycline hyclate intravenous solution reconstituted 100 mg

2

doxycycline hyclate oral capsule 100 mg, 50 mg 2

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg 2

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg 2

doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg

2

minocycline hcl oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg 2


28


mondoxyne nl oral capsule 100 mg 2

morgidox oral capsule 50 mg 2

tetracycline hcl oral capsule 250 mg, 500 mg 2

THUỐC CHỐNG BỆNH SỐT RÉT

atovaquone-proguanil hcl oral tablet 250-100 mg, 62.5-25 mg

2

chloroquine phosphate oral tablet 250 mg, 500 mg 2

COARTEM ORAL TABLET 20-120 MG 4

mefloquine hcl oral tablet 250 mg 2

PRIMAQUINE PHOSPHATE ORAL TABLET 26.3 MG

2

quinine sulfate oral capsule 324 mg 2 PA

THUỐC CHỐNG KHUẨN - LOẠI KHÁC

amikacin sulfate injection solution 1 gm/4ml, 500 mg/2ml 2

gentamicin in saline intravenous solution 0.8-0.9 mg/ml-%, 1-0.9 mg/ml-%, 1.2-0.9 mg/ml-%, 1.6-0.9 mg/ml-%, 2-0.9 mg/ml-%

2

gentamicin sulfate injection solution 10 mg/ml, 40 mg/ml 2

neomycin sulfate oral tablet 500 mg 2

paromomycin sulfate oral capsule 250 mg 2

streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm

5^

SULFADIAZINE ORAL TABLET 500 MG 4

tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml 5^ PA

tobramycin sulfate injection solution 1.2 gm/30ml, 10 mg/ml, 2 gm/50ml, 80 mg/2ml

2

tobramycin sulfate injection solution reconstituted 1.2 gm 5^

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG - LOẠI KHÁC

albendazole oral tablet 200 mg 5^

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG/5ML

5^

ALINIA ORAL TABLET 500 MG 5^

atovaquone oral suspension 750 mg/5ml 5^

AZACTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM, 2 GM

4

aztreonam injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm 2

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG

5^ PA; LA


29


clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg, 75 mg 2

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml

2

clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml

2

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 300-0.9 MG/50ML-%, 600-0.9 MG/50ML-%, 900-0.9 MG/50ML-%

4

clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 600 mg/4ml, 9 gm/60ml, 900 mg/6ml, 9000 mg/60ml

2

clindamycin phosphate intravenous solution 150 mg/ml, 900 mg/6ml

2

colistimethate sodium (cba) injection solution reconstituted 150 mg

2

dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg 2

DAPTOMYCIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 350 MG

5^

daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg 5^

EMVERM ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 5^

ertapenem sodium injection solution reconstituted 1 gm 2

imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg, 500 mg

2

ivermectin oral tablet 3 mg 2

linezolid in sodium chloride intravenous solution 600-0.9 mg/300ml-%

4

linezolid intravenous solution 600 mg/300ml 2

linezolid oral suspension reconstituted 100 mg/5ml 5^

linezolid oral tablet 600 mg 5^

meropenem intravenous solution reconstituted 1 gm, 500 mg

2

methenamine hippurate oral tablet 1 gm 2

metronidazole in nacl intravenous solution 500-0.79 mg/100ml-%

2

metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg 1 GC

NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

4 B/D

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg 3PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year


30


nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg 3PA; PA applies if 70 years and older after a 90 day supply in a calendar year

PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG

4

pentamidine isethionate injection solution reconstituted 300 mg

2

praziquantel oral tablet 600 mg 2

SIVEXTRO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 200 MG

5^

SIVEXTRO ORAL TABLET 200 MG 5^

sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution 400-80 mg/5ml

2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension 200-40 mg/5ml

2

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet 400-80 mg, 800-160 mg

1 GC

SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150-350 MG

5^

tigecycline intravenous solution reconstituted 50 mg 5^

trimethoprim oral tablet 100 mg 1 GC

VANCOMYCIN HCL IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 1-0.9 GM/200ML-%, 500-0.9 MG/100ML-%, 750-0.9 MG/150ML-%

4

vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 1000 mg, 500 mg, 5000 mg, 750 mg

2

vancomycin hcl oral capsule 125 mg 2

vancomycin hcl oral capsule 250 mg 5^

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

cycloserine oral capsule 250 mg 5^

ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 2

isoniazid oral syrup 50 mg/5ml 2

isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg 1 GC

PASER ORAL PACKET 4 GM 4

PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG 4

pyrazinamide oral tablet 500 mg 2

rifabutin oral capsule 150 mg 2

rifampin intravenous solution reconstituted 600 mg 2


31


rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg 2

RIFATER ORAL TABLET 50-120-300 MG 4

SIRTURO ORAL TABLET 100 MG 5^ PA; LA

TRECATOR ORAL TABLET 250 MG 4

THUỐC KẾT HỢP KHÁNG RETROVIRUS

abacavir sulfate-lamivudine oral tablet 600-300 mg 2

abacavir-lamivudine-zidovudine oral tablet 300-150-300 mg

5^

ATRIPLA ORAL TABLET 600-200-300 MG 5^

BIKTARVY ORAL TABLET 50-200-25 MG 5^

CIMDUO ORAL TABLET 300-300 MG 5^

COMPLERA ORAL TABLET 200-25-300 MG 5^

DELSTRIGO ORAL TABLET 100-300-300 MG 5^

DESCOVY ORAL TABLET 200-25 MG 5^

DOVATO ORAL TABLET 50-300 MG 5^

EVOTAZ ORAL TABLET 300-150 MG 5^

GENVOYA ORAL TABLET 150-150-200-10 MG 5^

JULUCA ORAL TABLET 50-25 MG 5^

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG 4

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG 5^

lamivudine-zidovudine oral tablet 150-300 mg 2

lopinavir-ritonavir oral solution 400-100 mg/5ml 2

ODEFSEY ORAL TABLET 200-25-25 MG 5^

PREZCOBIX ORAL TABLET 800-150 MG 5^

STRIBILD ORAL TABLET 150-150-200-300 MG 5^

SYMFI LO ORAL TABLET 400-300-300 MG 5^

SYMFI ORAL TABLET 600-300-300 MG 5^

SYMTUZA ORAL TABLET 800-150-200-10 MG 5^

TEMIXYS ORAL TABLET 300-300 MG 5^

TRIUMEQ ORAL TABLET 600-50-300 MG 5^

TRUVADA ORAL TABLET 100-150 MG 5^ QL (60 EA per 30 days)

TRUVADA ORAL TABLET 133-200 MG, 167-250 MG, 200-300 MG


THUỐC KHÁNG RETROVIRUS

abacavir sulfate oral solution 20 mg/ml 2

abacavir sulfate oral tablet 300 mg 2


32


APTIVUS ORAL CAPSULE 250 MG 5^

APTIVUS ORAL SOLUTION 100 MG/ML 5^

atazanavir sulfate oral capsule 150 mg, 200 mg, 300 mg 5^

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG 4

didanosine oral capsule delayed release 200 mg, 250 mg, 400 mg

2

EDURANT ORAL TABLET 25 MG 5^

efavirenz oral capsule 200 mg 5^

efavirenz oral capsule 50 mg 2

efavirenz oral tablet 600 mg 5^

EMTRIVA ORAL CAPSULE 200 MG 3

EMTRIVA ORAL SOLUTION 10 MG/ML 3

fosamprenavir calcium oral tablet 700 mg 5^

FUZEON SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 90 MG

5^

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG 5^

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG 4

INVIRASE ORAL TABLET 500 MG 5^

ISENTRESS HD ORAL TABLET 600 MG 5^

ISENTRESS ORAL PACKET 100 MG 3

ISENTRESS ORAL TABLET 400 MG 5^

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 100 MG 5^

ISENTRESS ORAL TABLET CHEWABLE 25 MG 3

lamivudine oral solution 10 mg/ml 2

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg 2

LEXIVA ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4

nevirapine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 400 mg

2

nevirapine oral suspension 50 mg/5ml 2

nevirapine oral tablet 200 mg 2

NORVIR ORAL PACKET 100 MG 4

NORVIR ORAL SOLUTION 80 MG/ML 4

PIFELTRO ORAL TABLET 100 MG 5^

PREZISTA ORAL SUSPENSION 100 MG/ML 5^ QL (400 ML per 30 days)

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG 5^ QL (240 EA per 30 days)



33


PREZISTA ORAL TABLET 75 MG 3 QL (480 EA per 30 days)


RESCRIPTOR ORAL TABLET 200 MG 4

REYATAZ ORAL PACKET 50 MG 5^

ritonavir oral tablet 100 mg 2

SELZENTRY ORAL SOLUTION 20 MG/ML 5^

SELZENTRY ORAL TABLET 150 MG, 300 MG, 75 MG

5^

SELZENTRY ORAL TABLET 25 MG 4

stavudine oral capsule 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg 2

tenofovir disoproxil fumarate oral tablet 300 mg 5^

TIVICAY ORAL TABLET 10 MG 3

TIVICAY ORAL TABLET 25 MG, 50 MG 5^

TROGARZO INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/1.33ML

5^ LA

TYBOST ORAL TABLET 150 MG 4

VIDEX EC ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 125 MG

4

VIDEX ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 2 GM 4

VIRACEPT ORAL TABLET 250 MG, 625 MG 5^

VIRAMUNE ORAL SUSPENSION 50 MG/5ML 4

VIREAD ORAL POWDER 40 MG/GM 5^

VIREAD ORAL TABLET 150 MG, 200 MG, 250 MG 5^

zidovudine oral capsule 100 mg 2

zidovudine oral syrup 50 mg/5ml 2

zidovudine oral tablet 300 mg 2

THUỐC KHÁNG VIRÚT

acyclovir oral capsule 200 mg 1 GC

acyclovir oral suspension 200 mg/5ml 2

acyclovir oral tablet 400 mg, 800 mg 1 GC

acyclovir sodium intravenous solution 50 mg/ml 2 B/D

adefovir dipivoxil oral tablet 10 mg 5^

BARACLUDE ORAL SOLUTION 0.05 MG/ML 5^

entecavir oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5^

EPCLUSA ORAL TABLET 400-100 MG 5^ PA

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION 5 MG/ML 4


34


famciclovir oral tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg 2

ganciclovir sodium intravenous solution reconstituted 500 mg

2 B/D

HARVONI ORAL TABLET 90-400 MG 5^ PA

lamivudine oral tablet 100 mg 2

MAVYRET ORAL TABLET 100-40 MG 5^ PA

oseltamivir phosphate oral capsule 30 mg 2 QL (168 EA per 365 days)

oseltamivir phosphate oral capsule 45 mg, 75 mg 2 QL (84 EA per 365 days)

oseltamivir phosphate oral suspension reconstituted 6 mg/ml


PEGASYS PROCLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML

5^ PA

PEGASYS SUBCUTANEOUS SOLUTION 180 MCG/0.5ML, 180 MCG/ML

5^ PA

RELENZA DISKHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 5 MG/BLISTER


ribavirin oral capsule 200 mg 2

ribavirin oral tablet 200 mg 2

rimantadine hcl oral tablet 100 mg 2

valacyclovir hcl oral tablet 1 gm, 500 mg 2

valganciclovir hcl oral solution reconstituted 50 mg/ml 5^

valganciclovir hcl oral tablet 450 mg 5^

VEMLIDY ORAL TABLET 25 MG 5^

VOSEVI ORAL TABLET 400-100-100 MG 5^ PA

ZEPATIER ORAL TABLET 50-100 MG 5^ PA

THUỐC TRỊ NẤM

ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML 5^ B/D

AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG

5^ B/D

amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg 2 B/D

amphotericin b intravenous solution reconstituted 50 mg 2 B/D

caspofungin acetate intravenous solution reconstituted 50 mg, 70 mg

5^

fluconazole in sodium chloride intravenous solution 200-0.9 mg/100ml-%, 400-0.9 mg/200ml-%

2

fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml

2

fluconazole oral tablet 100 mg, 200 mg, 50 mg 2


35


fluconazole oral tablet 150 mg 1 GC

flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg 5^

griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml 2

griseofulvin microsize oral tablet 500 mg 2

griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg 2

itraconazole oral capsule 100 mg 2 PA

ketoconazole oral tablet 200 mg 2 PA

MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG

5^

NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML 5^ QL (630 ML per 30 days)

NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG


nystatin oral tablet 500000 unit 2

posaconazole oral tablet delayed release 100 mg 5^ QL (93 EA per 30 days)

terbinafine hcl oral tablet 250 mg 1 GC; QL (90 EA per 365 days)

voriconazole intravenous solution reconstituted 200 mg 2

voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml 5^

voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg 5^

THUỐC CHỐNG UNG THƯ

CHẤT CÓ CHỨA BẠCH KIM

carboplatin intravenous solution 150 mg/15ml, 450 mg/45ml, 50 mg/5ml, 600 mg/60ml

2 B/D

cisplatin intravenous solution 100 mg/100ml, 200 mg/200ml, 50 mg/50ml

2 B/D

oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20ml, 50 mg/10ml 2 B/D

oxaliplatin intravenous solution reconstituted 100 mg, 50 mg

5^ B/D

LOẠI KHÁC

bexarotene oral capsule 75 mg 5^ PA-NS

hydroxyurea oral capsule 500 mg 2

LONSURF ORAL TABLET 15-6.14 MG, 20-8.19 MG 5^ PA-NS

MATULANE ORAL CAPSULE 50 MG 5^ LA

SYLATRON SUBCUTANEOUS KIT 200 MCG, 300 MCG, 600 MCG

5^ PA-NS

SYNRIBO SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

5^ PA-NS

tretinoin oral capsule 10 mg 5^


36


XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY) ORAL TABLET THERAPY PACK 20 MG

5^ PA-NS; LA


5^ PA-NS; LA


5^ PA-NS; LA

XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY) ORAL TABLET THERAPY PACK 20 MG

5^ PA-NS; LA

NHÓM ỨC CHẾ KINASE

AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG






AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG


ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG 5^ PA-NS; LA

ALUNBRIG ORAL TABLET 180 MG, 30 MG, 90 MG 5^ PA-NS; LA

ALUNBRIG ORAL TABLET THERAPY PACK 90 & 180 MG

5^ PA-NS; LA

BALVERSA ORAL TABLET 3 MG, 4 MG, 5 MG 5^ PA-NS; LA

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG, 400 MG, 500 MG 5^ PA-NS

BRAFTOVI ORAL CAPSULE 75 MG 5^ PA-NS; LA

CABOMETYX ORAL TABLET 20 MG, 40 MG, 60 MG

5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

CALQUENCE ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS; LA

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG, 300 MG 5^ PA-NS; LA

COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 1 X 20 MG

5^ PA-NS; LA

COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 1 X 80 & 3 X 20 MG

5^ PA-NS; LA

COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE) ORAL KIT 20 MG

5^ PA-NS; LA

COPIKTRA ORAL CAPSULE 15 MG, 25 MG 5^ PA-NS; LA

COTELLIC ORAL TABLET 20 MG 5^ PA-NS; LA

erlotinib hcl oral tablet 100 mg, 150 mg 5^ PA-NS; QL (30 EA per 30 days)

erlotinib hcl oral tablet 25 mg 5^ PA-NS; QL (90 EA per 30 days)

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG, 30 MG, 40 MG 5^ PA-NS; LA


37


ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG, 45 MG 5^ PA-NS; LA

imatinib mesylate oral tablet 100 mg 5^ PA-NS; QL (90 EA per 30 days)

imatinib mesylate oral tablet 400 mg 5^ PA-NS; QL (60 EA per 30 days)

IMBRUVICA ORAL CAPSULE 140 MG, 70 MG 5^ PA-NS; LA

IMBRUVICA ORAL TABLET 140 MG, 280 MG, 420 MG, 560 MG

5^ PA-NS; LA

INLYTA ORAL TABLET 1 MG 5^PA-NS; LA; QL (180 EA per 30 days)

INLYTA ORAL TABLET 5 MG 5^PA-NS; LA; QL (120 EA per 30 days)

INREBIC ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS; LA

IRESSA ORAL TABLET 250 MG 5^ PA-NS; LA

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG


LENVIMA (10 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 MG

5^ PA-NS; LA

LENVIMA (12 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 3 X 4 MG

5^ PA-NS; LA

LENVIMA (14 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 & 4 MG

5^ PA-NS; LA

LENVIMA (18 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 10 MG & 2 X 4 MG

5^ PA-NS; LA


5^ PA-NS; LA

LENVIMA (24 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 2 X 10 MG & 4 MG

5^ PA-NS; LA

LENVIMA (4 MG DAILY DOSE) ORAL CAPSULE THERAPY PACK 4 MG

5^ PA-NS; LA


5^ PA-NS; LA

LORBRENA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5^ PA-NS; LA

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG, 2 MG 5^ PA-NS; LA

MEKTOVI ORAL TABLET 15 MG 5^ PA-NS; LA

NERLYNX ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS; LA

NEXAVAR ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS; LA

PIQRAY (200 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 MG

5^ PA-NS

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 50 MG

5^ PA-NS


38


PIQRAY (300 MG DAILY DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 2 X 150 MG

5^ PA-NS

ROZLYTREK ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG 5^ PA-NS; LA

RYDAPT ORAL CAPSULE 25 MG 5^ PA-NS

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 140 MG, 20 MG, 50 MG, 70 MG, 80 MG

5^ PA-NS

STIVARGA ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS; LA

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG, 25 MG, 37.5 MG, 50 MG

5^ PA-NS

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG, 75 MG 5^ PA-NS; LA

TAGRISSO ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 5^ PA-NS; LA

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

TARCEVA ORAL TABLET 25 MG 5^ PA-NS; LA; QL (90 EA per 30 days)

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 50 MG

5^ PA-NS

TURALIO ORAL CAPSULE 200 MG 5^ PA-NS; LA

TYKERB ORAL TABLET 250 MG 5^ PA-NS; LA

VITRAKVI ORAL CAPSULE 100 MG, 25 MG 5^ PA-NS; LA

VITRAKVI ORAL SOLUTION 20 MG/ML 5^ PA-NS; LA

VIZIMPRO ORAL TABLET 15 MG, 30 MG, 45 MG 5^ PA-NS; LA

VOTRIENT ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS; LA

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG, 250 MG 5^ PA-NS; LA

XOSPATA ORAL TABLET 40 MG 5^ PA-NS; LA

ZELBORAF ORAL TABLET 240 MG 5^ PA-NS; LA

ZYDELIG ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5^ PA-NS; LA

ZYKADIA ORAL CAPSULE 150 MG 5^ PA-NS; LA

ZYKADIA ORAL TABLET 150 MG 5^ PA-NS; LA

NHÓM ỨC CHẾ TOPOISOMERASE

etoposide intravenous solution 100 mg/5ml, 500 mg/25ml 2 B/D

irinotecan hcl intravenous solution 100 mg/5ml, 40 mg/2ml, 500 mg/25ml

2 B/D

toposar intravenous solution 1 gm/50ml, 100 mg/5ml 2 B/D

topotecan hcl intravenous solution 4 mg/4ml 5^ B/D

topotecan hcl intravenous solution reconstituted 4 mg 5^ B/D

TOPOTECAN HCL SOLUTION 4 MG/4ML INTRAVENOUS 4 MG/4ML

5^ B/D


39


THUỐC ALKYL HÓA

BENDEKA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML

5^ B/D

cyclophosphamide injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 500 mg

5^ B/D

CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE 25 MG, 50 MG

2 B/D

dacarbazine intravenous solution reconstituted 100 mg 2 B/D

EMCYT ORAL CAPSULE 140 MG 4

GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG

4

IFEX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM

4 B/D

ifosfamide intravenous solution 1 gm/20ml, 3 gm/60ml 2 B/D

IFOSFAMIDE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3 GM

4 B/D

LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG 5^

THUỐC BẢO VỆ

dexrazoxane intravenous solution reconstituted 500 mg 5^ B/D

leucovorin calcium injection solution 500 mg/50ml 2 B/D

leucovorin calcium injection solution reconstituted 100 mg, 200 mg, 350 mg, 50 mg, 500 mg

2 B/D

leucovorin calcium oral tablet 10 mg, 15 mg, 25 mg, 5 mg 2

MESNEX ORAL TABLET 400 MG 5^

THUỐC CHỐNG CHUYỂN HÓA

adrucil intravenous solution 2.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, 500 mg/10ml

2 B/D

ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 500 MG

5^ B/D

azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg 5^ B/D

cytarabine injection solution 20 mg/ml 2 B/D

fluorouracil intravenous solution 1 gm/20ml, 2.5 gm/50ml, 5 gm/100ml, 500 mg/10ml

2 B/D

gemcitabine hcl intravenous solution 1 gm/26.3ml, 2 gm/52.6ml, 200 mg/5.26ml

2 B/D

gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm, 200 mg

2 B/D

mercaptopurine oral tablet 50 mg 2


40


methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml, 250 mg/10ml, 50 mg/2ml

2 B/D

methotrexate sodium injection solution 250 mg/10ml, 50 mg/2ml

2 B/D

methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm 2 B/D

PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML 5^

TABLOID ORAL TABLET 40 MG 4

THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM TAXOID

ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG

5^ B/D

DOCETAXEL CONCENTRATE 80 MG/4ML INTRAVENOUS 80 MG/4ML

5^ B/D

DOCETAXEL INTRAVENOUS CONCENTRATE 160 MG/8ML, 200 MG/10ML

5^ B/D

docetaxel intravenous concentrate 20 mg/ml, 80 mg/4ml 5^ B/D

docetaxel intravenous solution 160 mg/16ml, 20 mg/2ml, 80 mg/8ml

5^ B/D

DOCETAXEL SOLUTION 160 MG/16ML INTRAVENOUS 160 MG/16ML

5^ B/D


5^ B/D


5^ B/D

paclitaxel intravenous concentrate 100 mg/16.7ml, 150 mg/25ml, 30 mg/5ml, 300 mg/50ml

2 B/D

TAXOTERE INTRAVENOUS CONCENTRATE 80 MG/4ML

5^ B/D

THUỐC CHỐNG GIÁN PHÂN, NHÓM VINCA ALKALOID

vinblastine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D

vincristine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 2 B/D

vinorelbine tartrate intravenous solution 10 mg/ml, 50 mg/5ml

2 B/D

THUỐC CHỐNG U BƯỚU

adriamycin intravenous solution 2 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl intravenous solution 2 mg/ml 2 B/D

doxorubicin hcl intravenous solution reconstituted 50 mg 2 B/D

doxorubicin hcl liposomal intravenous injectable 2 mg/ml 5^ B/D

epirubicin hcl intravenous solution 200 mg/100ml, 50 mg/25ml

2 B/D


41


THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH

POMALYST ORAL CAPSULE 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

5^ PA-NS; LA

REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG, 25 MG, 5 MG


THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 50 MG 5^ PA-NS; QL (30 EA per 30 days)

THALOMID ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG 5^ PA-NS; QL (60 EA per 30 days)

THUỐC KHÁNG SINH

bleomycin sulfate injection solution reconstituted 15 unit, 30 unit

2 B/D

mitomycin intravenous solution reconstituted 20 mg, 40 mg, 5 mg

5^ B/D

THUỐC KÍCH THÍCH PHẢN ỨNG SINH HỌC

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML, 400 MG/16ML

5^ PA-NS; LA

BORTEZOMIB INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

5^ PA-NS

DAURISMO ORAL TABLET 100 MG, 25 MG 5^ PA-NS; LA

ERIVEDGE ORAL CAPSULE 150 MG 5^ PA-NS; LA

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 20 MG 5^ PA-NS; LA

HERCEPTIN HYLECTA SUBCUTANEOUS SOLUTION 600-10000 MG-UNT/5ML

5^ PA-NS

HERCEPTIN INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG, 440 MG

5^ PA-NS

IBRANCE ORAL CAPSULE 100 MG, 125 MG, 75 MG

5^ PA-NS; LA

IDHIFA ORAL TABLET 100 MG, 50 MG 5^ PA-NS; LA

KADCYLA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 160 MG

5^ B/D

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML

5^ PA-NS

KEYTRUDA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5^ PA-NS

KISQALI (200 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 MG

5^ PA-NS


5^ PA-NS


5^ PA-NS


42


KISQALI 200 DOSE ORAL TABLET 200 MG 5^ PA-NS



KISQALI FEMARA (400 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG

5^ PA-NS

KISQALI FEMARA (600 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG

5^ PA-NS

KISQALI FEMARA(200 MG DOSE) ORAL TABLET THERAPY PACK 200 & 2.5 MG

5^ PA-NS

LYNPARZA ORAL TABLET 100 MG, 150 MG 5^ PA-NS; LA

MYLOTARG INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 4.5 MG

5^ PA-NS; LA

NINLARO ORAL CAPSULE 2.3 MG, 3 MG, 4 MG 5^ PA-NS

ODOMZO ORAL CAPSULE 200 MG 5^ PA-NS; LA

RITUXAN HYCELA SUBCUTANEOUS SOLUTION 1400-23400 MG -UT/11.7ML, 1600-26800 MG -UT/13.4ML

5^ PA-NS; LA

RITUXAN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/10ML, 500 MG/50ML

5^ PA-NS; LA

RUBRACA ORAL TABLET 200 MG, 250 MG, 300 MG

5^ PA-NS; LA

TALZENNA ORAL CAPSULE 0.25 MG, 1 MG 5^ PA-NS; LA

TECENTRIQ INTRAVENOUS SOLUTION 1200 MG/20ML, 840 MG/14ML

5^ PA-NS; LA

TIBSOVO ORAL TABLET 250 MG 5^ PA-NS; LA

VELCADE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 3.5 MG

5^ PA-NS

VENCLEXTA ORAL TABLET 10 MG, 50 MG 4 PA-NS; LA

VENCLEXTA ORAL TABLET 100 MG 5^ PA-NS; LA

VENCLEXTA STARTING PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 10 & 50 & 100 MG

5^ PA-NS; LA

VERZENIO ORAL TABLET 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG

5^ PA-NS; LA

ZEJULA ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS; LA

ZOLINZA ORAL CAPSULE 100 MG 5^ PA-NS

THUỐC KÍCH THÍCH TỐ CHỐNG UNG THƯ

abiraterone acetate oral tablet 250 mg 5^ PA-NS

anastrozole oral tablet 1 mg 2


43


bicalutamide oral tablet 50 mg 2

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 400 MG/ML

4 B/D

ERLEADA ORAL TABLET 60 MG 5^ PA-NS; LA

exemestane oral tablet 25 mg 2

FASLODEX INTRAMUSCULAR SOLUTION 250 MG/5ML

5^ B/D

flutamide oral capsule 125 mg 2

fulvestrant intramuscular solution 250 mg/5ml 5^ B/D

letrozole oral tablet 2.5 mg 2

leuprolide acetate injection kit 1 mg/0.2ml 2 PA-NS

LUPRON DEPOT (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 3.75 MG

5^ PA-NS

LUPRON DEPOT (3-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG

5^ PA-NS

LYSODREN ORAL TABLET 500 MG 3

megestrol acetate oral suspension 40 mg/ml 4

megestrol acetate oral suspension 625 mg/5ml 4 PA

megestrol acetate oral tablet 20 mg, 40 mg 3

nilutamide oral tablet 150 mg 5^

NUBEQA ORAL TABLET 300 MG 5^ PA-NS; LA

SOLTAMOX ORAL SOLUTION 10 MG/5ML 5^

tamoxifen citrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC

toremifene citrate oral tablet 60 mg 5^

TRELSTAR MIXJECT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 11.25 MG, 3.75 MG

5^ PA-NS

XTANDI ORAL CAPSULE 40 MG 5^ PA-NS; LA

ZYTIGA ORAL TABLET 500 MG 5^ PA-NS; LA

THUỐC ĐIỀU CHỈNH LƯỢNG GLUCOSE TRONG MÁU

DỤNG CỤ XÉT NGHIỆM TIỂU ĐƯỜNG

ONETOUCH ULTRA 2 KIT W/DEVICE W/DEVICE Part BNDC (53885044801); QL (1 EA per 365 days)

ONETOUCH ULTRA BLUE STRIP IN VITRO Part BNDC (53885024450); QL (100 EA per 25 days)



44



ONETOUCH ULTRA MINI KIT W/DEVICE W/DEVICE

Part BNDC (53885020801); QL (1 EA per 365 days)











ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT W/DEVICE W/DEVICE


ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM KIT W/DEVICE W/DEVICE


ONETOUCH VERIO KIT W/DEVICE W/DEVICE Part BNDC (53885065701); QL (1 EA per 365 days)

ONETOUCH VERIO STRIP IN VITRO Part BNDC (53885027025); QL (100 EA per 25 days)



ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT W/DEVICE W/DEVICE


THUỐC GÂY MÊ, GÂY TÊ

THUỐC GÂY TÊ TẠI CHỖ

lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 %, 1.5 % 2 B/D

lidocaine hcl injection solution 0.5 %, 1 %, 2 % 2 B/D

THUỐC GIẢM ĐAU

BỆNH GÚT

allopurinol oral tablet 100 mg, 300 mg 1 GC

colchicine-probenecid oral tablet 0.5-500 mg 2

COLCRYS ORAL TABLET 0.6 MG 3 QL (120 EA per 30 days)

febuxostat oral tablet 40 mg, 80 mg 2 ST

MITIGARE ORAL CAPSULE 0.6 MG 3 QL (60 EA per 30 days)


45


probenecid oral tablet 500 mg 2

ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 3 ST

THUỐC CHỐNG VIÊM KHÔNG CHỨA STEROID

celecoxib oral capsule 100 mg 2 QL (120 EA per 30 days)




diclofenac potassium oral tablet 50 mg 2 QL (120 EA per 30 days)

diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour100 mg

2

diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg, 50 mg, 75 mg

2

diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release 50-0.2 mg, 75-0.2 mg

2

diflunisal oral tablet 500 mg 2

etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg

2

etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg 2

etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg 2

flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg 2

ibu oral tablet 600 mg, 800 mg 1 GC

ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml 2

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg 1 GC

meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 GC

nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg 2

naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg 1 GC

naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg 1 GC

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg 2

oxaprozin oral tablet 600 mg 2

piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg 2

sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg 1 GC

THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆN, CII

endocet oral tablet 10-325 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

endocet oral tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg 2 QL (360 EA per 30 days)

endocet oral tablet 7.5-325 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1200 mcg, 1600 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg

5^ PA; QL (120 EA per 30 days)


46


fentanyl citrate buccal tablet 100 mcg, 200 mcg, 400 mcg, 600 mcg, 800 mcg


fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr


FENTORA BUCCAL TABLET 100 MCG, 200 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG


hydrocodone-acetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15ml 3 QL (2700 ML per 30 days)

hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg, 7.5-325 mg


hydrocodone-acetaminophen oral tablet 5-325 mg 3 QL (240 EA per 30 days)

hydrocodone-ibuprofen oral tablet 7.5-200 mg 3 QL (150 EA per 30 days)

hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml 2 QL (600 ML per 30 days)

hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

hydromorphone hcl pf injection solution 10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500 mg/50ml

4 B/D

HYSINGLA ER ORAL TABLET ER 24 HOUR ABUSE-DETERRENT 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG


lorcet hd oral tablet 10-325 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

lorcet oral tablet 5-325 mg 3 QL (240 EA per 30 days)

lorcet plus oral tablet 7.5-325 mg 3 QL (180 EA per 30 days)

methadone hcl intensol oral concentrate 10 mg/ml 2 PA; QL (90 ML per 30 days)

methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml 2 PA; QL (450 ML per 30 days)

methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2 PA; QL (90 EA per 30 days)

morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml 2 QL (180 ML per 30 days)

MORPHINE SULFATE (PF) INJECTION SOLUTION 10 MG/ML, 2 MG/ML, 4 MG/ML, 5 MG/ML, 8 MG/ML

4 B/D

morphine sulfate (pf) intravenous solution 10 mg/ml, 4 mg/ml, 8 mg/ml

4 B/D

MORPHINE SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 2 MG/ML

4 B/D

MORPHINE SULFATE (PF) SOLUTION 10 MG/ML INTRAVENOUS 10 MG/ML

4 B/D


4 B/D


4 B/D


47


morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg


morphine sulfate er oral tablet extended release 200 mg 2 PA; QL (60 EA per 30 days)

morphine sulfate intravenous solution 1 mg/ml 4 B/D

morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml 2 QL (900 ML per 30 days)

morphine sulfate oral solution 20 mg/5ml 2 QL (750 ML per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 15 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

morphine sulfate oral tablet 30 mg 2 QL (90 EA per 30 days)

NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG, 250 MG, 50 MG


NUCYNTA ER ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG


oxycodone hcl oral capsule 5 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone hcl oral concentrate 100 mg/5ml 2 QL (180 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml 2 QL (900 ML per 30 days)

oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 10-325 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

oxycodone-acetaminophen oral tablet 2.5-325 mg, 5-325 mg


oxycodone-acetaminophen oral tablet 7.5-325 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

THUỐC GIẢM ĐAU CÓ CHẤT Á PHIỆN

acetaminophen-codeine #3 oral tablet 300-30 mg 2 QL (360 EA per 30 days)

acetaminophen-codeine oral solution 120-12 mg/5ml 2 QL (2700 ML per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-15 mg 2 QL (400 EA per 30 days)

acetaminophen-codeine oral tablet 300-60 mg 2 QL (180 EA per 30 days)

butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml 4

nalbuphine hcl injection solution 10 mg/ml, 20 mg/ml 4

tramadol hcl oral tablet 50 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

tramadol-acetaminophen oral tablet 37.5-325 mg 2 QL (240 EA per 30 days)

THUỐC MIỄN DỊCH

NHÓM GLOBULIN MIỄN DỊCH

BIVIGAM INTRAVENOUS SOLUTION 5 GM/50ML 5^ PA

CARIMUNE NF INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 12 GM

5^ PA


48


FLEBOGAMMA DIF INTRAVENOUS SOLUTION 0.5 GM/10ML, 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 2.5 GM/50ML, 20 GM/200ML, 20 GM/400ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML

5^ PA

GAMASTAN S/D INTRAMUSCULAR INJECTABLE

3 B/D

GAMMAGARD INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 30 GM/300ML, 5 GM/50ML

5^ PA

GAMMAGARD S/D LESS IGA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 GM, 5 GM

5^ PA

GAMMAKED INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 5 GM/50ML

5^ PA

GAMMAPLEX INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 20 GM/200ML, 20 GM/400ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML

5^ PA

GAMUNEX-C INJECTION SOLUTION 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 40 GM/400ML, 5 GM/50ML

5^ PA

OCTAGAM INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/20ML, 10 GM/100ML, 10 GM/200ML, 2 GM/20ML, 2.5 GM/50ML, 20 GM/200ML, 25 GM/500ML, 30 GM/300ML, 5 GM/100ML, 5 GM/50ML

5^ PA

PANZYGA INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM/10ML, 10 GM/100ML, 2.5 GM/25ML, 20 GM/200ML, 30 GM/300ML, 5 GM/50ML

5^ PA

PRIVIGEN INTRAVENOUS SOLUTION 10 GM/100ML, 20 GM/200ML, 40 GM/400ML, 5 GM/50ML

5^ PA

THUỐC CHỐNG THẤP KHỚP GIẢM BỆNH (DMARDS)

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.8ML, 40 MG/0.8ML (6 PACK), 80 MG/0.8ML, 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML

5^ PA

HUMIRA PEN SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML


HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML, 80 MG/0.8ML

5^ PA


49


HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR KIT 40 MG/0.8ML, 80 MG/0.8ML & 40MG/0.4ML

5^ PA

HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 10 MG/0.1ML, 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML


HUMIRA SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT 40 MG/0.4ML, 40 MG/0.8ML


hydroxychloroquine sulfate oral tablet 200 mg 2

leflunomide oral tablet 10 mg, 20 mg 2

methotrexate oral tablet 2.5 mg 2

REMICADE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG

5^ PA

TREXALL ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 5 MG, 7.5 MG

4 B/D

XATMEP ORAL SOLUTION 2.5 MG/ML 4 B/D

XELJANZ ORAL TABLET 10 MG, 5 MG 5^ PA; QL (60 EA per 30 days)

XELJANZ XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 11 MG


THUỐC ĐIỀU HÒA MIỄN DỊCH

ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION 2000000 UNIT/0.5ML

5^ PA-NS; LA

ARCALYST SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 220 MG

5^ PA

INTRON A INJECTION SOLUTION 10000000 UNIT/ML, 6000000 UNIT/ML

5^ B/D

INTRON A INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10000000 UNIT, 18000000 UNIT, 50000000 UNIT

5^ B/D

THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH

azathioprine oral tablet 50 mg 2 B/D

BENLYSTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 120 MG, 400 MG

5^ PA

BENLYSTA SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 200 MG/ML

5^ PA

BENLYSTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML

5^ PA

cyclosporine intravenous solution 50 mg/ml 2 B/D

cyclosporine modified oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg 2 B/D


50


cyclosporine modified oral solution 100 mg/ml 2 B/D

cyclosporine oral capsule 100 mg, 25 mg 2 B/D

gengraf oral capsule 100 mg, 25 mg 2 B/D

gengraf oral solution 100 mg/ml 2 B/D

mycophenolate mofetil oral capsule 250 mg 2 B/D

mycophenolate mofetil oral suspension reconstituted 200 mg/ml

5^ B/D

mycophenolate mofetil oral tablet 500 mg 2 B/D

mycophenolate sodium oral tablet delayed release 180 mg, 360 mg

2 B/D

NULOJIX INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 250 MG

5^ B/D

PROGRAF ORAL PACKET 0.2 MG, 1 MG 4 B/D

RAPAMUNE ORAL SOLUTION 1 MG/ML 5^ B/D

SANDIMMUNE ORAL SOLUTION 100 MG/ML 3 B/D

sirolimus oral solution 1 mg/ml 5^ B/D

sirolimus oral tablet 0.5 mg, 1 mg 2 B/D

sirolimus oral tablet 2 mg 5^ B/D

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg, 5 mg 2 B/D

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG, 0.5 MG, 0.75 MG, 1 MG

5^ B/D

VẮC-XIN

ACTHIB INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

ADACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2-15.5 (PREFILLED SYRINGE), 5-2-15.5 LF-MCG/0.5

3 NM

BCG VACCINE INJECTION INJECTABLE 3 NM

BEXSERO INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM

BOOSTRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 5-2.5-18.5 , 5-2.5-18.5 (0.5ML SYRINGE)

3 NM

DAPTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 23-15-5

3 NM

DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25-5 LFU/0.5ML

3 B/D; NM

ENGERIX-B INJECTION SUSPENSION 10 MCG/0.5ML, 20 MCG/ML

3 B/D; NM

GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM


51


GARDASIL 9 INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM

HAVRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 1440 EL U/ML, 1440 EL U/ML 1 ML, 720 EL U/0.5ML, 720 EL U/0.5ML 0.5 ML

3 NM

HIBERIX INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 10 MCG

3 NM

IMOVAX RABIES INTRAMUSCULAR INJECTABLE 2.5 UNIT/ML

3 B/D; NM

INFANRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25-58-10

3 NM

IPOL INJECTION INJECTABLE 3 NM

IXIARO INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

KINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION , INJECTION 0.5 ML

3 NM

MENACTRA INTRAMUSCULAR INJECTABLE 3 NM

MENVEO INTRAMUSCULAR SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

M-M-R II INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED

3 NM

PEDIARIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

PEDVAX HIB INTRAMUSCULAR SUSPENSION 7.5 MCG/0.5ML

3 NM

PENTACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

3 NM

PROQUAD SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED

3 NM

QUADRACEL INTRAMUSCULAR SUSPENSION 3 NM

RABAVERT INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED

3 B/D; NM

RECOMBIVAX HB INJECTION SUSPENSION 10 MCG/ML, 10 MCG/ML (1ML SYRINGE), 40 MCG/ML, 5 MCG/0.5ML

3 B/D; NM

ROTARIX ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 3 NM

ROTATEQ ORAL SOLUTION 3 NM

SHINGRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MCG/0.5ML

3 NM; QL (2 EA per 999 days)

TDVAX INTRAMUSCULAR SUSPENSION 2-2 LF/0.5ML

3 B/D; NM


52


TENIVAC INTRAMUSCULAR INJECTABLE 5-2 LFU

3 B/D; NM

TRUMENBA INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE

3 NM

TWINRIX INTRAMUSCULAR SUSPENSION PREFILLED SYRINGE 720-20 ELU-MCG/ML

3 NM

TYPHIM VI INTRAMUSCULAR SOLUTION 25 MCG/0.5ML, 25 MCG/0.5ML (0.5ML SYRINGE)

3 NM

VAQTA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 25 UNIT/0.5ML, 25 UNIT/0.5ML 0.5 ML, 50 UNIT/ML, 50 UNIT/ML 1 ML

3 NM

VARIVAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 1350 PFU/0.5ML

3 NM

YF-VAX SUBCUTANEOUS INJECTABLE 3 NM

ZOSTAVAX SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 19400 UNT/0.65ML

3 NM; QL (1 EA per 999 days)

THUỐC TRỊ BỆNH MẮT

LOẠI KHÁC

ATROPINE SULFATE OPHTHALMIC SOLUTION 1 %

3

CYSTARAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.44 % 5^ PA; LA

proparacaine hcl ophthalmic solution 0.5 % 2

RESTASIS MULTIDOSE OPHTHALMIC EMULSION 0.05 %


RESTASIS OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3 QL (60 EA per 30 days)

THUỐC CHỐNG DỊ ỨNG

azelastine hcl ophthalmic solution 0.05 % 2

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION 1.5 % 3

cromolyn sodium ophthalmic solution 4 % 1 GC

LASTACAFT OPHTHALMIC SOLUTION 0.25 % 4

olopatadine hcl ophthalmic solution 0.1 %, 0.2 % 2

PAZEO OPHTHALMIC SOLUTION 0.7 % 3

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG/CHỐNG VIÊM

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment 1 % 2

BLEPHAMIDE S.O.P. OPHTHALMIC OINTMENT 10-0.2 %

4

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment 3.5-10000-0.1

2


53


neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

2

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension 3.5-10000-1

2

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution 10-0.23 % 2

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT 0.3-0.1 % 3

TOBRADEX ST OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3-0.05 %

3

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension 0.3-0.1 %

2

ZYLET OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5-0.3 % 3

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG

AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION 1 % 4

bacitracin ophthalmic ointment 500 unit/gm 2

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment 500-10000 unit/gm

2

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION 0.6 % 3

CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT 0.3 % 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution 0.3 % 1 GC

erythromycin ophthalmic ointment 5 mg/gm 1 GC

gatifloxacin ophthalmic solution 0.5 % 2

gentak ophthalmic ointment 0.3 % 2

gentamicin sulfate ophthalmic solution 0.3 % 1 GC

MOXEZA OPHTHALMIC SOLUTION 0.5 % 3

moxifloxacin hcl ophthalmic solution 0.5 % 2

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION 5 % 4

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment 5-400-10000

2

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution 1.75-10000-.025

2

ofloxacin ophthalmic solution 0.3 % 2

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution 10000-0.1 unit/ml-%

1 GC

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment 10 % 2

sulfacetamide sodium ophthalmic solution 10 % 2

tobramycin ophthalmic solution 0.3 % 1 GC

trifluridine ophthalmic solution 1 % 2


54


ZIRGAN OPHTHALMIC GEL 0.15 % 4

THUỐC CHỐNG TĂNG NHÃN ÁP

ALPHAGAN P OPHTHALMIC SOLUTION 0.1 % 3

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION 1 % 3

betaxolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 2

BETOPTIC-S OPHTHALMIC SUSPENSION 0.25 % 3

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.15 % 2

brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2 % 1 GC

carteolol hcl ophthalmic solution 1 % 2

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.2-0.5 % 3

dorzolamide hcl ophthalmic solution 2 % 2

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution 22.3-6.8 mg/ml

2

latanoprost ophthalmic solution 0.005 % 1 GC

levobunolol hcl ophthalmic solution 0.5 % 2

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION 0.01 % 3

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED 0.125 %

4

pilocarpine hcl ophthalmic solution 1 %, 2 %, 4 % 2

RHOPRESSA OPHTHALMIC SOLUTION 0.02 % 3

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION 1-0.2 % 3

timolol maleate ophthalmic gel forming solution 0.25 %, 0.5 %

2

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 % 1 GC

timolol maleate ophthalmic solution 0.5 % (daily) 2

TRAVATAN Z OPHTHALMIC SOLUTION 0.004 % 3

THUỐC CHỐNG VIÊM

ALREX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.2 % 3

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution 0.09 %

2

BROMSITE OPHTHALMIC SOLUTION 0.075 % 4

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution 0.1 %

2

diclofenac sodium ophthalmic solution 0.1 % 2

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION 0.05 % 3

fluorometholone ophthalmic suspension 0.1 % 2

flurbiprofen sodium ophthalmic solution 0.03 % 2


55


ILEVRO OPHTHALMIC SUSPENSION 0.3 % 3

ketorolac tromethamine ophthalmic solution 0.4 %, 0.5 % 2

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL 0.5 % 3

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT 0.5 % 3

LOTEMAX OPHTHALMIC SUSPENSION 0.5 % 3

loteprednol etabonate ophthalmic suspension 0.5 % 2

prednisolone acetate ophthalmic suspension 1 % 2

PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE OPHTHALMIC SOLUTION 1 %

3

PROLENSA OPHTHALMIC SOLUTION 0.07 % 3

THUỐC TRỊ BỆNH TIM MẠCH

CAO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI

ADEMPAS ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG, 1.5 MG, 2 MG, 2.5 MG


ambrisentan oral tablet 10 mg, 5 mg 5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

bosentan oral tablet 125 mg 5^ PA-NS; LA; QL (60 EA per 30 days)

bosentan oral tablet 62.5 mg 5^PA-NS; LA; QL (120 EA per 30 days)

OPSUMIT ORAL TABLET 10 MG 5^ PA-NS; LA; QL (30 EA per 30 days)

REMODULIN INJECTION SOLUTION 1 MG/ML, 10 MG/ML, 2.5 MG/ML, 5 MG/ML

5^ PA-NS; LA

sildenafil citrate oral tablet 20 mg 2 PA-NS; QL (90 EA per 30 days)

TRACLEER ORAL TABLET 125 MG 5^ PA-NS; LA; QL (60 EA per 30 days)

TRACLEER ORAL TABLET 62.5 MG 5^PA-NS; LA; QL (120 EA per 30 days)

treprostinil injection solution 100 mg/20ml, 20 mg/20ml, 200 mg/20ml, 50 mg/20ml

5^ PA-NS; LA

VENTAVIS INHALATION SOLUTION 10 MCG/ML, 20 MCG/ML

5^ PA-NS

HỢP CHẤT ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

amlodipine besylate-valsartan oral tablet 10-160 mg, 10-320 mg, 5-160 mg, 5-320 mg

1 GC

amlodipine-olmesartan oral tablet 10-20 mg, 10-40 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

1 GC

amlodipine-valsartan-hctz oral tablet 10-160-12.5 mg, 10-160-25 mg, 10-320-25 mg, 5-160-12.5 mg, 5-160-25 mg

1 GC

candesartan cilexetil-hctz oral tablet 16-12.5 mg, 32-12.5 mg, 32-25 mg

1 GC


56


ENTRESTO ORAL TABLET 24-26 MG, 49-51 MG, 97-103 MG

3

irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 150-12.5 mg, 300-12.5 mg

1 GC

losartan potassium-hctz oral tablet 100-12.5 mg, 100-25 mg, 50-12.5 mg

1 GC

olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 20-12.5 mg, 40-12.5 mg, 40-25 mg

1 GC

olmesartan-amlodipine-hctz oral tablet 20-5-12.5 mg, 40-10-12.5 mg, 40-10-25 mg, 40-5-12.5 mg, 40-5-25 mg

1 GC

telmisartan-amlodipine oral tablet 40-10 mg, 40-5 mg, 80-10 mg, 80-5 mg

1 GC

telmisartan-hctz oral tablet 40-12.5 mg, 80-12.5 mg, 80-25 mg

1 GC

valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 160-12.5 mg, 160-25 mg, 320-12.5 mg, 320-25 mg, 80-12.5 mg

1 GC

HỢP CHẤT LỢI TIỂU/CHẶN BETA

atenolol-chlorthalidone oral tablet 100-25 mg, 50-25 mg 2

bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 10-6.25 mg, 2.5-6.25 mg, 5-6.25 mg

1 GC

metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 100-25 mg, 100-50 mg, 50-25 mg

2

propranolol-hctz oral tablet 40-25 mg, 80-25 mg 2

HỢP CHẤT ỨC CHẾ ACE

amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 10-20 mg, 10-40 mg, 2.5-10 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

1 GC

benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg, 5-6.25 mg

1 GC

captopril-hydrochlorothiazide oral tablet 25-15 mg, 25-25 mg, 50-15 mg, 50-25 mg

1 GC

enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-25 mg, 5-12.5 mg

1 GC

fosinopril sodium-hctz oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg 1 GC

lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1 GC

quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 10-12.5 mg, 20-12.5 mg, 20-25 mg

1 GC

HỢP CHẤT/CHẤT ỨC CHẾ RENIN TRỰC TIẾP

aliskiren fumarate oral tablet 150 mg, 300 mg 2


57


TEKTURNA HCT ORAL TABLET 150-12.5 MG, 150-25 MG, 300-12.5 MG, 300-25 MG

4

TEKTURNA ORAL TABLET 150 MG, 300 MG 4

LOẠI KHÁC

BIDIL ORAL TABLET 20-37.5 MG 3

clonidine hcl oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg, 0.3 mg 1 GC

clonidine hcl transdermal patch weekly 0.1 mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr

2

clonidine transdermal patch weekly 0.1 mg/24hr, 0.2 mg/24hr, 0.3 mg/24hr

2

CORLANOR ORAL SOLUTION 5 MG/5ML 4

CORLANOR ORAL TABLET 5 MG, 7.5 MG 4

DEMSER ORAL CAPSULE 250 MG 5^ PA

hydralazine hcl injection solution 20 mg/ml 2

hydralazine hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

midodrine hcl oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

minoxidil oral tablet 10 mg, 2.5 mg 2

NORTHERA ORAL CAPSULE 100 MG, 200 MG, 300 MG

5^ PA; LA

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour 1000 mg, 500 mg

2

NHÓM CHẶN ALPHA

doxazosin mesylate oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg, 8 mg 2

prazosin hcl oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg 2

terazosin hcl oral capsule 1 mg, 10 mg, 2 mg, 5 mg 1 GC

NHÓM CHẶN BETA

acebutolol hcl oral capsule 200 mg, 400 mg 2

atenolol oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

bisoprolol fumarate oral tablet 10 mg, 5 mg 2

BYSTOLIC ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG 4 QL (30 EA per 30 days)

BYSTOLIC ORAL TABLET 20 MG 4 QL (60 EA per 30 days)

carvedilol oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 3.125 mg, 6.25 mg 1 GC

labetalol hcl oral tablet 100 mg, 200 mg, 300 mg 2

metoprolol succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg

2

metoprolol tartrate intravenous solution 5 mg/5ml 2


58


metoprolol tartrate intravenous solution cartridge 5 mg/5ml

2

metoprolol tartrate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

nadolol oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 2

pindolol oral tablet 10 mg, 5 mg 2

propranolol hcl er oral capsule extended release 24 hour120 mg, 160 mg, 60 mg, 80 mg

2

propranolol hcl oral solution 20 mg/5ml, 40 mg/5ml 2

propranolol hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

2

timolol maleate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2

NHÓM CHẶN KÊNH CANXI

amlodipine besylate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

cartia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg

2

diltiazem cd oral capsule extended release 24 hour 180 mg 2

diltiazem hcl er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

diltiazem hcl er coated beads oral tablet extended release 24 hour 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

diltiazem hcl er oral capsule extended release 12 hour 120 mg, 60 mg, 90 mg

2

diltiazem hcl intravenous solution 125 mg/25ml, 25 mg/5ml, 50 mg/10ml

2

diltiazem hcl oral tablet 120 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg 2

dilt-xr oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg

2

felodipine er oral tablet extended release 24 hour 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

2

isradipine oral capsule 2.5 mg, 5 mg 2

matzim la oral tablet extended release 24 hour 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg, 420 mg

2

nicardipine hcl oral capsule 20 mg, 30 mg 2

nifedipine er oral tablet extended release 24 hour 30 mg, 60 mg, 90 mg

2

nifedipine er osmotic release oral tablet extended release 24 hour 30 mg, 60 mg, 90 mg

2


59


nimodipine oral capsule 30 mg 5^

nisoldipine er oral tablet extended release 24 hour 17 mg, 20 mg, 25.5 mg, 30 mg, 34 mg, 40 mg, 8.5 mg

2

NYMALIZE ORAL SOLUTION 30 MG/10ML 5^

taztia xt oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

verapamil hcl er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 120 mg, 180 mg, 200 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

verapamil hcl er oral tablet extended release 120 mg, 180 mg, 240 mg

1 GC

verapamil hcl intravenous solution 2.5 mg/ml 2

verapamil hcl oral tablet 120 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

NHÓM DIGITALIS GLYCOSIDE

digitek oral tablet 125 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

digitek oral tablet 250 mcg 2 PA; PA if 70 years and older

digox oral tablet 125 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

digox oral tablet 250 mcg 2 PA; PA if 70 years and older

digoxin injection solution 0.25 mg/ml 2

digoxin oral solution 0.05 mg/ml 2 PA; PA if 70 years and older

digoxin oral tablet 125 mcg 2 QL (30 EA per 30 days)

digoxin oral tablet 250 mcg 2 PA; PA if 70 years and older

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ALDOSTERONE

eplerenone oral tablet 25 mg, 50 mg 2

spironolactone oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ ANGIOTENSIN II

candesartan cilexetil oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC

EDARBI ORAL TABLET 40 MG, 80 MG 4

irbesartan oral tablet 150 mg, 300 mg, 75 mg 1 GC

losartan potassium oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

olmesartan medoxomil oral tablet 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

telmisartan oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

valsartan oral tablet 160 mg, 320 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

NHÓM NITRATE

ISORDIL TITRADOSE ORAL TABLET 40 MG 5^

isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg 2

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg 2


60


isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 60 mg

2

isosorbide mononitrate oral tablet 10 mg, 20 mg 1 GC

minitran transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

2

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT 2 % 3

NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR

4

nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0.3 mg, 0.4 mg, 0.6 mg

2

nitroglycerin transdermal patch 24 hour 0.1 mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4 mg/hr, 0.6 mg/hr

2

NHÓM ỨC CHẾ ACE

benazepril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

captopril oral tablet 100 mg, 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

enalapril maleate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg 1 GC

fosinopril sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

lisinopril oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 5 mg

1 GC

moexipril hcl oral tablet 15 mg, 7.5 mg 1 GC

perindopril erbumine oral tablet 2 mg, 4 mg, 8 mg 1 GC

quinapril hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

ramipril oral capsule 1.25 mg, 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 1 GC

trandolapril oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg 1 GC

THUỐC CHẸN KÊNH CANXI/HỢP CHẤT CHỐNG TĂNG MỠ MÁU

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg, 5-80 mg

1 GC

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP

amiodarone hcl intravenous solution 150 mg/3ml, 450 mg/9ml, 900 mg/18ml

2

amiodarone hcl oral tablet 100 mg, 400 mg 2

amiodarone hcl oral tablet 200 mg 1 GC

disopyramide phosphate oral capsule 100 mg, 150 mg 4

dofetilide oral capsule 125 mcg, 250 mcg, 500 mcg 2

flecainide acetate oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg 2

mexiletine hcl oral capsule 150 mg, 200 mg, 250 mg 2


61


MULTAQ ORAL TABLET 400 MG 4

NORPACE CR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 150 MG

4

pacerone oral tablet 100 mg, 400 mg 2

pacerone oral tablet 200 mg 1 GC

propafenone hcl er oral capsule extended release 12 hour225 mg, 325 mg, 425 mg

2

propafenone hcl oral tablet 150 mg, 225 mg, 300 mg 2

quinidine gluconate er oral tablet extended release 324 mg 2

quinidine sulfate oral tablet 200 mg, 300 mg 2

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

sotalol hcl (af) oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg 2

sotalol hcl oral tablet 120 mg, 160 mg, 240 mg, 80 mg 2

sotalol hydrochloride oral tablet 120 mg 2

THUỐC CHỐNG TĂNG LIPID HUYẾT, LOẠI KHÁC

ANTARA ORAL CAPSULE 30 MG, 90 MG 4

cholestyramine light oral packet 4 gm 2

cholestyramine light oral powder 4 gm/dose 2

cholestyramine oral packet 4 gm 2

cholestyramine oral powder 4 gm/dose 2

colesevelam hcl oral packet 3.75 gm 2

colesevelam hcl oral tablet 625 mg 2

colestipol hcl oral granules 5 gm 2

colestipol hcl oral packet 5 gm 2

colestipol hcl oral tablet 1 gm 2

ezetimibe oral tablet 10 mg 2

ezetimibe-simvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg

1 GC

fenofibrate micronized oral capsule 134 mg, 200 mg, 67 mg 2

fenofibrate oral tablet 145 mg, 160 mg, 48 mg, 54 mg 2

fenofibric acid oral capsule delayed release 135 mg, 45 mg 2

gemfibrozil oral tablet 600 mg 1 GC

JUXTAPID ORAL CAPSULE 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 5 MG, 60 MG

5^ PA; LA

KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 200 MG/ML

5^ PA

niacin (antihyperlipidemic) oral tablet 500 mg 2


62


niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release1000 mg, 750 mg

2

niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release500 mg


niacor oral tablet 500 mg 2

PRALUENT SOLUTION AUTO-INJECTOR 150 MG/ML SUBCUTANEOUS 150 MG/ML

4 PA; NDC 72733590202

PRALUENT SOLUTION AUTO-INJECTOR 75 MG/ML SUBCUTANEOUS 75 MG/ML

4 PA; NDC 72733590102

PRALUENT SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 150 MG/ML, 75 MG/ML

5^ PA; All other NDC's

prevalite oral packet 4 gm 2

prevalite oral powder 4 gm/dose 2

VASCEPA ORAL CAPSULE 0.5 GM, 1 GM 4

THUỐC CHỐNG TĂNG MỠ MÁU, NHÓM ỨC CHẾ HMG-COA REDUCTASE

ALTOPREV ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 20 MG, 40 MG, 60 MG

5^ ST

atorvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg

1 GC

fluvastatin sodium er oral tablet extended release 24 hour80 mg

1 GC

fluvastatin sodium oral capsule 20 mg, 40 mg 1 GC

LIVALO ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 ST

lovastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg 1 GC

pravastatin sodium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

rosuvastatin calcium oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC; QL (30 EA per 30 days)

simvastatin oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg 1 GC

simvastatin oral tablet 80 mg 1 GC; QL (30 EA per 30 days)

ZYPITAMAG ORAL TABLET 1 MG, 2 MG, 4 MG 4 ST

THUỐC LỢI TIỂU

acetazolamide er oral capsule extended release 12 hour 500 mg

2

acetazolamide oral tablet 125 mg, 250 mg 2

amiloride hcl oral tablet 5 mg 2

amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet 5-50 mg 2

bumetanide injection solution 0.25 mg/ml 2

bumetanide oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2


63


chlorothiazide oral tablet 250 mg, 500 mg 2

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg 2

furosemide injection solution 10 mg/ml, 10 mg/ml (4ml syringe)

2

furosemide oral solution 10 mg/ml, 8 mg/ml 1 GC

furosemide oral tablet 20 mg, 40 mg, 80 mg 1 GC

hydrochlorothiazide oral capsule 12.5 mg 1 GC

hydrochlorothiazide oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 1 GC

indapamide oral tablet 1.25 mg, 2.5 mg 2

methazolamide oral tablet 25 mg, 50 mg 2

methyclothiazide oral tablet 5 mg 2

metolazone oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2

spironolactone-hctz oral tablet 25-25 mg 2

torsemide oral tablet 10 mg, 100 mg, 20 mg, 5 mg 2

triamterene-hctz oral capsule 37.5-25 mg 1 GC

triamterene-hctz oral tablet 37.5-25 mg, 75-50 mg 1 GC

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ CƠ QUAN SINH DỤC NIỆU

LOẠI KHÁC

bethanechol chloride oral tablet 10 mg, 25 mg, 5 mg, 50 mg 2

potassium citrate er oral tablet extended release 10 meq (1080 mg), 15 meq (1620 mg), 5 meq (540 mg)

2

PHÌ ĐẠI TUYẾN TIỀN LIỆT LÀNH TÍNH

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour 10 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

dutasteride oral capsule 0.5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule 0.5-0.4 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

finasteride oral tablet 5 mg 1 GC

silodosin oral capsule 4 mg, 8 mg 2

tamsulosin hcl oral capsule 0.4 mg 2

THUỐC CHỐNG CO THẮT ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release 24 hour 15 mg, 7.5 mg

2

MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25 MG


MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50 MG


oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour10 mg, 15 mg



64


oxybutynin chloride er oral tablet extended release 24 hour5 mg


oxybutynin chloride oral syrup 5 mg/5ml 2

oxybutynin chloride oral tablet 5 mg 2

OXYTROL TRANSDERMAL PATCH TWICE WEEKLY 3.9 MG/24HR

4

solifenacin succinate oral tablet 10 mg, 5 mg 2 QL (30 EA per 30 days)

tolterodine tartrate er oral capsule extended release 24 hour 2 mg, 4 mg

2 ST; QL (30 EA per 30 days)

tolterodine tartrate oral tablet 1 mg, 2 mg 2 ST

TOVIAZ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 4 MG, 8 MG


trospium chloride oral tablet 20 mg 2 QL (60 EA per 30 days)

THUỐC CHỐNG NHIỄM TRÙNG ÂM ĐẠO

clindamycin phosphate vaginal cream 2 % 2

metronidazole vaginal gel 0.75 % 2

terconazole vaginal cream 0.4 %, 0.8 % 2

terconazole vaginal suppository 80 mg 2

vandazole vaginal gel 0.75 % 2

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ DẠ DÀY-RUỘT

BỆNH VIÊM RUỘT

APRISO ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 0.375 GM


balsalazide disodium oral capsule 750 mg 2

budesonide oral capsule delayed release particles 3 mg 5^

colocort rectal enema 100 mg/60ml 2

DELZICOL ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 400 MG

4

hydrocortisone rectal enema 100 mg/60ml 2

mesalamine oral capsule delayed release 400 mg 2

mesalamine oral tablet delayed release 800 mg 2

mesalamine rectal enema 4 gm 2

mesalamine rectal suppository 1000 mg 2

mesalamine-cleanser rectal kit 4 gm 2

sulfasalazine oral tablet 500 mg 2

sulfasalazine oral tablet delayed release 500 mg 2


65


ENZYME TUYẾN TỤY

CREON ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 12000 UNIT, 24000-76000 UNIT, 3000-9500 UNIT, 36000 UNIT, 6000 UNIT

3

ZENPEP ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE PARTICLES 10000-32000 UNIT, 15000-47000 UNIT, 20000-63000 UNIT, 25000-79000 UNIT, 3000-14000 UNIT, 40000-126000 UNIT, 5000 UNIT, 5000-24000 UNIT

4

LOẠI KHÁC

alosetron hcl oral tablet 0.5 mg, 1 mg 5^ PA

AMITIZA ORAL CAPSULE 24 MCG 3 QL (60 EA per 30 days)

AMITIZA ORAL CAPSULE 8 MCG 3 QL (180 EA per 30 days)

amoxicill-clarithro-lansopraz oral 2

CARAFATE ORAL SUSPENSION 1 GM/10ML 4

cromolyn sodium oral concentrate 100 mg/5ml 5^

diphenoxylate-atropine oral liquid 2.5-0.025 mg/5ml 4

diphenoxylate-atropine oral tablet 2.5-0.025 mg 3

GATTEX SUBCUTANEOUS KIT 5 MG 5^ PA; LA

LINZESS ORAL CAPSULE 145 MCG, 290 MCG, 72 MCG


loperamide hcl oral capsule 2 mg 2

misoprostol oral tablet 100 mcg, 200 mcg 2

MOVANTIK ORAL TABLET 12.5 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

MOVANTIK ORAL TABLET 25 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 12 MG/0.6ML, 12 MG/0.6ML (0.6ML SYRINGE), 8 MG/0.4ML

5^ PA

sucralfate oral tablet 1 gm 2

SYMPROIC ORAL TABLET 0.2 MG 3

ursodiol oral capsule 300 mg 2

ursodiol oral tablet 250 mg, 500 mg 2

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG 5^ PA

NHÓM ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ H2

famotidine intravenous solution 20 mg/2ml, 200 mg/20ml, 40 mg/4ml

2

famotidine oral suspension reconstituted 40 mg/5ml 2

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg 1 GC


66


famotidine premixed intravenous solution 20-0.9 mg/50ml-%

2

ranitidine hcl injection solution 150 mg/6ml, 50 mg/2ml 2

ranitidine hcl oral syrup 75 mg/5ml 2

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg 1 GC

NHÓM ỨC CHẾ BƠM PROTON

DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 30 MG, 60 MG

4

esomeprazole magnesium oral capsule delayed release 20 mg, 40 mg

2

esomeprazole sodium intravenous solution reconstituted 40 mg

2

lansoprazole oral capsule delayed release 15 mg, 30 mg 2

lansoprazole oral tablet delayed release dispersible 15 mg, 30 mg

2

omeprazole oral capsule delayed release 10 mg, 20 mg, 40 mg

1 GC

pantoprazole sodium intravenous solution reconstituted 40 mg

2

pantoprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg, 40 mg

1 GC

PRILOSEC ORAL PACKET 10 MG, 2.5 MG 3

rabeprazole sodium oral tablet delayed release 20 mg 2

THUỐC CHỐNG CO THẮT

dicyclomine hcl oral capsule 10 mg 3

dicyclomine hcl oral solution 10 mg/5ml 4

dicyclomine hcl oral tablet 20 mg 3

glycopyrrolate oral tablet 1 mg, 2 mg 2

THUỐC CHỐNG NÔN

aprepitant oral capsule 125 mg, 40 mg, 80 & 125 mg, 80 mg

2 B/D

compro rectal suppository 25 mg 2

dronabinol oral capsule 10 mg, 2.5 mg, 5 mg 2 B/D; QL (60 EA per 30 days)

EMEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 125 MG

4 B/D

granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml, 4 mg/4ml 2

granisetron hcl oral tablet 1 mg 2 B/D

meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg 2


67


metoclopramide hcl injection solution 5 mg/ml 2

metoclopramide hcl oral solution 5 mg/5ml 2

metoclopramide hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC

ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml, 40 mg/20ml 2

ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml 2

ondansetron hcl oral tablet 24 mg, 4 mg, 8 mg 2

ondansetron oral tablet dispersible 4 mg, 8 mg 2

prochlorperazine edisylate injection solution 5 mg/ml 2

prochlorperazine maleate oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC

prochlorperazine rectal suppository 25 mg 2

promethazine hcl injection solution 25 mg/ml, 50 mg/ml 4 PA; PA if 70 years and older

promethazine hcl oral syrup 6.25 mg/5ml 2 PA; PA if 70 years and older

promethazine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; PA if 70 years and older

SANCUSO TRANSDERMAL PATCH 3.1 MG/24HR 5^ QL (4 EA per 28 days)

scopolamine transdermal patch 72 hour 1 mg/3days 4PA; PA if 70 years and older; QL (10 EA per 30 days)

TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 1 MG/3DAYS

4PA; PA if 70 years and older; QL (10 EA per 30 days)

THUỐC NHUẬN TRÀNG

constulose oral solution 10 gm/15ml 2

enulose oral solution 10 gm/15ml 2

gavilyte-c oral solution reconstituted 240 gm 2

gavilyte-g oral solution reconstituted 236 gm 2

gavilyte-n with flavor pack oral solution reconstituted 420 gm

2

generlac oral solution 10 gm/15ml 2

GOLYTELY ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 227.1 GM, 236 GM

3

KRISTALOSE ORAL PACKET 10 GM, 20 GM 4

lactulose encephalopathy oral solution 10 gm/15ml 2

lactulose oral solution 10 gm/15ml 2

MOVIPREP ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 100 GM

4

NULYTELY WITH FLAVOR PACKS ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 420 GM

3

peg 3350/electrolytes oral solution reconstituted 240 gm 2


68


peg 3350-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 420 gm

2

peg-3350/electrolytes oral solution reconstituted 236 gm 2

SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION 17.5-3.13-1.6 GM/177ML

4

trilyte oral solution reconstituted 420 gm 2

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ HÔ HẤP

HỢP CHẤT CHỐNG CHOLINE/ĐỒNG VẬN BETA

ANORO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 62.5-25 MCG/INH


BEVESPI AEROSPHERE INHALATION AEROSOL 9-4.8 MCG/ACT

3 QL (10.7 GM per 30 days)

COMBIVENT RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION 20-100 MCG/ACT

4 QL (8 GM per 30 days)

ipratropium-albuterol inhalation solution 0.5-2.5 (3) mg/3ml

2 B/D

TRELEGY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-62.5-25 MCG/INH


HỢP CHẤT STEROID/ĐỒNG VẬN BETA

ADVAIR DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-50 MCG/DOSE, 250-50 MCG/DOSE, 500-50 MCG/DOSE


ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL 115-21 MCG/ACT, 230-21 MCG/ACT, 45-21 MCG/ACT


BREO ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100-25 MCG/INH, 200-25 MCG/INH


SYMBICORT INHALATION AEROSOL 160-4.5 MCG/ACT, 80-4.5 MCG/ACT


LOẠI KHÁC

acetylcysteine inhalation solution 10 %, 20 % 2 B/D

ARALAST NP INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG, 500 MG

5^ PA; LA

DALIRESP ORAL TABLET 250 MCG, 500 MCG 4

epinephrine injection solution 0.3 mg/0.3ml 2 (generic of Adrenaclick)

epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.15ml 2 (generic of Adrenaclick)

epinephrine injection solution auto-injector 0.15 mg/0.3ml, 0.3 mg/0.3ml

2


69


ESBRIET ORAL CAPSULE 267 MG 5^ PA

ESBRIET ORAL TABLET 267 MG, 801 MG 5^ PA

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG, 50 MG, 75 MG 5^ PA

KALYDECO ORAL TABLET 150 MG 5^ PA

OFEV ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG 5^ PA

ORKAMBI ORAL PACKET 100-125 MG, 150-188 MG

5^ PA

ORKAMBI ORAL TABLET 100-125 MG, 200-125 MG 5^ PA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION 1000 MG/20ML

5^ PA; LA

PROLASTIN-C INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5^ PA; LA

PULMOZYME INHALATION SOLUTION 1 MG/ML

5^ PA

SYMDEKO ORAL TABLET THERAPY PACK 100-150 & 150 MG, 50-75 & 75 MG

5^ PA; LA

SYMJEPI INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE 0.15 MG/0.3ML, 0.3 MG/0.3ML

4

THEO-24 ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100 MG, 200 MG, 300 MG, 400 MG

4

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg

2

theophylline er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 600 mg

2

theophylline oral solution 80 mg/15ml 2

XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 150 MG/ML, 75 MG/0.5ML

5^ PA; LA

XOLAIR SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG

5^ PA; LA

ZEMAIRA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1000 MG

5^ PA; LA

NHÓM ĐỒNG VẬN BETA

albuterol sulfate er oral tablet extended release 12 hour 4 mg, 8 mg

2

albuterol sulfate hfa inhalation aerosol solution 108 (90 base) mcg/act

2(generic of Proair HFA); QL (17 GM per 30 days)

albuterol sulfate hfa inhalation aerosol solution 108 (90 base) mcg/act

2(generic of Ventolin HFA); QL (36 GM per 30 days)


70


albuterol sulfate inhalation nebulization solution (2.5 mg/3ml) 0.083%, (5 mg/ml) 0.5%, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/3ml

2 B/D

albuterol sulfate oral syrup 2 mg/5ml 2

albuterol sulfate oral tablet 2 mg, 4 mg 2

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 15 MCG/2ML

5^ B/D

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution 0.31 mg/3ml, 0.63 mg/3ml, 1.25 mg/0.5ml, 1.25 mg/3ml

2 B/D

levalbuterol tartrate inhalation aerosol 45 mcg/act 2 QL (30 GM per 30 days)

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION 20 MCG/2ML

5^ B/D

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 50 MCG/DOSE


terbutaline sulfate oral tablet 2.5 mg, 5 mg 2

VENTOLIN HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 108 (90 BASE) MCG/ACT


NHÓM STEROID TRỊ MŨI

flunisolide nasal solution 25 mcg/act (0.025%) 2 QL (75 ML per 30 days)

fluticasone propionate nasal suspension 50 mcg/act 2 QL (16 GM per 30 days)

OMNARIS NASAL SUSPENSION 50 MCG/ACT 4 QL (12.5 GM per 30 days)

THUỐC CHỐNG CHOLINE

ATROVENT HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION 17 MCG/ACT


INCRUSE ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 62.5 MCG/INH


ipratropium bromide inhalation solution 0.02 % 2 B/D

ipratropium bromide nasal solution 0.03 %, 0.06 % 2

THUỐC CHỐNG HISTAMINE

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 0.15 % 2

cetirizine hcl oral solution 1 mg/ml 1 GC

CLARINEX ORAL SYRUP 0.5 MG/ML 4

cyproheptadine hcl oral syrup 2 mg/5ml 3 PA; PA if 70 years and older

cyproheptadine hcl oral tablet 4 mg 3 PA; PA if 70 years and older

desloratadine oral tablet 5 mg 2

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml 2

hydroxyzine hcl intramuscular solution 25 mg/ml, 50 mg/ml

4 PA; PA if 70 years and older


71


hydroxyzine hcl oral syrup 10 mg/5ml 3 PA; PA if 70 years and older

hydroxyzine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg 2 PA; PA if 70 years and older

hydroxyzine pamoate oral capsule 25 mg, 50 mg 2 PA; PA if 70 years and older

levocetirizine dihydrochloride oral solution 2.5 mg/5ml 2

levocetirizine dihydrochloride oral tablet 5 mg 2

olopatadine hcl nasal solution 0.6 % 2

THUỐC ĐIỀU HÒA LEUKOTRIENE

montelukast sodium oral packet 4 mg 2

montelukast sodium oral tablet 10 mg 2

montelukast sodium oral tablet chewable 4 mg, 5 mg 2

zafirlukast oral tablet 10 mg, 20 mg 2

THUỐC HÍT CÓ STEROID

ARNUITY ELLIPTA INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCG/ACT, 200 MCG/ACT, 50 MCG/ACT


budesonide inhalation suspension 0.25 mg/2ml, 0.5 mg/2ml 2 B/D

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 100 MCG/BLIST, 50 MCG/BLIST


FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 250 MCG/BLIST


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 110 MCG/ACT, 220 MCG/ACT


FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL 44 MCG/ACT


PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED 180 MCG/ACT, 90 MCG/ACT


THUỐC ỔN ĐỊNH DƯỠNG BÀO

cromolyn sodium inhalation nebulization solution 20 mg/2ml

2 B/D

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ MÁU

LOẠI KHÁC

anagrelide hcl oral capsule 0.5 mg, 1 mg 2

BERINERT INTRAVENOUS KIT 500 UNIT 5^ PA; LA; QL (24 EA per 30 days)

cilostazol oral tablet 100 mg, 50 mg 2

DROXIA ORAL CAPSULE 200 MG, 300 MG, 400 MG

3


72


ENDARI ORAL PACKET 5 GM 5^ PA; LA

FIRAZYR SUBCUTANEOUS SOLUTION 30 MG/3ML

5^ PA; QL (27 ML per 30 days)

HAEGARDA SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 2000 UNIT

5^ PA; LA; QL (30 EA per 30 days)

HAEGARDA SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 3000 UNIT

5^ PA; LA; QL (20 EA per 30 days)

icatibant acetate subcutaneous solution 30 mg/3ml 5^ PA; QL (27 ML per 30 days)

pentoxifylline er oral tablet extended release 400 mg 2

PROMACTA ORAL PACKET 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 EA per 30 days)

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG 5^ PA; LA; QL (360 EA per 30 days)

PROMACTA ORAL TABLET 25 MG 5^ PA; LA; QL (180 EA per 30 days)



tranexamic acid intravenous solution 1000 mg/10ml 2

tranexamic acid oral tablet 650 mg 2

NHÓM ỨC CHẾ KẾT DÍNH TIỂU CẦU

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour 25-200 mg

2

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG, 90 MG 3

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg 1 GC

prasugrel hcl oral tablet 10 mg, 5 mg 2

ZONTIVITY ORAL TABLET 2.08 MG 4

THUỐC KHÁNG ĐÔNG

COUMADIN ORAL TABLET 1 MG, 10 MG, 2 MG, 2.5 MG, 3 MG, 4 MG, 5 MG, 6 MG, 7.5 MG

3

ELIQUIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG 3

ELIQUIS STARTER PACK ORAL TABLET 5 MG 3

enoxaparin sodium injection solution 300 mg/3ml 2

enoxaparin sodium subcutaneous solution 100 mg/ml, 120 mg/0.8ml, 150 mg/ml, 30 mg/0.3ml, 40 mg/0.4ml, 60 mg/0.6ml, 80 mg/0.8ml

2

fondaparinux sodium subcutaneous solution 10 mg/0.8ml, 5 mg/0.4ml, 7.5 mg/0.6ml

5^

fondaparinux sodium subcutaneous solution 2.5 mg/0.5ml 2


73


FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 10000 UNIT/ML, 12500 UNIT/0.5ML, 15000 UNIT/0.6ML, 18000 UNT/0.72ML, 7500 UNIT/0.3ML, 95000 UNIT/3.8ML

5^

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION 2500 UNIT/0.2ML, 5000 UNIT/0.2ML

4

heparin (porcine) in d5w intravenous solution 40-5 unit/ml-%, 50-5 unit/ml-%

3

HEPARIN (PORCINE) IN NACL INJECTION SOLUTION 100-0.45 UNIT/ML-%, 50-0.45 UNIT/ML-%

3

HEPARIN (PORCINE) IN NACL INTRAVENOUS SOLUTION 25000-0.45 UT/250ML-%, 25000-0.45 UT/500ML-%

3

heparin sod (porcine) in d5w intravenous solution 100 unit/ml

3

heparin sodium (porcine) injection solution 1000 unit/ml, 10000 unit/ml, 20000 unit/ml, 5000 unit/ml

2 B/D

jantoven oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1 GC

PRADAXA ORAL CAPSULE 110 MG, 150 MG, 75 MG

4

warfarin sodium oral tablet 1 mg, 10 mg, 2 mg, 2.5 mg, 3 mg, 4 mg, 5 mg, 6 mg, 7.5 mg

1 GC

XARELTO ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 2.5 MG, 20 MG

3

XARELTO STARTER PACK ORAL TABLET THERAPY PACK 15 & 20 MG

3

YẾU TỐ KÍCH THÍCH TĂNG TRƯỞNG TẠO MÁU

GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML

5^ PA

GRANIX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML

5^ PA

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION 300 MCG/ML, 480 MCG/1.6ML

5^ PA

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE 300 MCG/0.5ML, 480 MCG/0.8ML

5^ PA

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10000 UNIT/ML, 2000 UNIT/ML, 3000 UNIT/ML, 4000 UNIT/ML

3 PA


74


PROCRIT INJECTION SOLUTION 20000 UNIT/ML, 40000 UNIT/ML

5^ PA

THUỐC TRỊ BỆNH VỀ NỘI TIẾT VÀ CHUYỂN HÓA

CHẤT CÀNG HÓA

CHEMET ORAL CAPSULE 100 MG 4

DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG 5^

JADENU ORAL TABLET 180 MG, 360 MG, 90 MG 5^ PA; LA

JADENU SPRINKLE ORAL PACKET 180 MG, 360 MG, 90 MG

5^ PA; LA

kionex oral suspension 15 gm/60ml 2

LOKELMA ORAL PACKET 10 GM, 5 GM 3

sodium polystyrene sulfonate oral powder 2

sodium polystyrene sulfonate oral suspension 15 gm/60ml 2

sps oral suspension 15 gm/60ml 2

trientine hcl oral capsule 250 mg 5^ PA

CHỨNG LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

danazol oral capsule 100 mg, 200 mg, 50 mg 2

SYNAREL NASAL SOLUTION 2 MG/ML 5^

KÍCH THÍCH TỐ NỮ

DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 10 MG/ML

4

estradiol oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg 2

estradiol transdermal patch weekly 0.025 mg/24hr, 0.0375 mg/24hr, 0.05 mg/24hr, 0.06 mg/24hr, 0.075 mg/24hr, 0.1 mg/24hr

3

estradiol vaginal cream 0.1 mg/gm 2

estradiol vaginal tablet 10 mcg 2

estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40 mg/ml 2

fyavolv oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg 3

jinteli oral tablet 1-5 mg-mcg 3

norethindrone-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg

3

yuvafem vaginal tablet 10 mcg 2

LOẠI KHÁC

cabergoline oral tablet 0.5 mg 2

calcitonin (salmon) nasal solution 200 unit/act 2 B/D


75


FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML

5^ PA

GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0.2 MG

3 PA

GENOTROPIN MINIQUICK SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 0.4 MG, 0.6 MG, 0.8 MG, 1 MG, 1.2 MG, 1.4 MG, 1.6 MG, 1.8 MG, 2 MG

5^ PA

GENOTROPIN SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 12 MG, 5 MG

5^ PA

INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 40 MG/4ML

5^ PA; LA

KORLYM ORAL TABLET 300 MG 5^ PA; LA

LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG, 15 MG, 7.5 MG

5^ PA

LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH) INTRAMUSCULAR KIT 11.25 MG (PED), 30 MG (PED)

5^ PA

NATPARA SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 100 MCG, 25 MCG, 50 MCG, 75 MCG

5^ PA

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml

2 PA

octreotide acetate injection solution 1000 mcg/ml, 500 mcg/ml

5^ PA

PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION 60 MG/ML 4 QL (1 ML per 180 days)

PROLIA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 60 MG/ML


raloxifene hcl oral tablet 60 mg 2

SIGNIFOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 0.3 MG/ML, 0.6 MG/ML, 0.9 MG/ML

5^ PA; LA

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION 120 MG/0.5ML

5^ PA-NS

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION 60 MG/0.2ML, 90 MG/0.3ML

5^ PA

SOMAVERT SUBCUTANEOUS SOLUTION RECONSTITUTED 10 MG, 15 MG, 20 MG, 25 MG, 30 MG

5^ PA; LA

TYMLOS SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 3120 MCG/1.56ML

5^ PA

XGEVA SUBCUTANEOUS SOLUTION 120 MG/1.7ML

5^ PA


76


NHÓM BISPHOSPHONATE

alendronate sodium oral solution 70 mg/75ml 2

alendronate sodium oral tablet 10 mg, 35 mg, 40 mg, 5 mg, 70 mg

1 GC

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET 70-2800 MG-UNIT, 70-5600 MG-UNIT

4 ST

ibandronate sodium intravenous solution 3 mg/3ml 2 B/D; QL (3 ML per 90 days)

ibandronate sodium oral tablet 150 mg 2 B/D

pamidronate disodium intravenous solution 30 mg/10ml, 90 mg/10ml

2 B/D

PAMIDRONATE DISODIUM INTRAVENOUS SOLUTION 6 MG/ML

3 B/D

pamidronate disodium intravenous solution reconstituted30 mg, 90 mg

2 B/D

risedronate sodium oral tablet 150 mg, 30 mg, 35 mg, 35 mg (12 pack), 35 mg (4 pack), 5 mg

2

risedronate sodium oral tablet delayed release 35 mg 2

zoledronic acid intravenous concentrate 4 mg/5ml 2 B/D

zoledronic acid intravenous solution 5 mg/100ml 2 B/D

NHÓM ĐỒNG VẬN THỤ THỂ CANXI

cinacalcet hcl oral tablet 30 mg, 90 mg 5^ B/D; QL (120 EA per 30 days)

cinacalcet hcl oral tablet 60 mg 5^ B/D; QL (60 EA per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG, 90 MG 5^ B/D; QL (120 EA per 30 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG 5^ B/D; QL (60 EA per 30 days)

NHÓM GLUCOCORTICOID

cortisone acetate oral tablet 25 mg 2

DEXAMETHASONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 1 MG/ML

4

dexamethasone oral elixir 0.5 mg/5ml 2

dexamethasone oral solution 0.5 mg/5ml 2

dexamethasone oral tablet 0.5 mg, 0.75 mg, 1 mg, 1.5 mg, 2 mg, 4 mg, 6 mg

1 GC

dexamethasone sod phosphate pf injection solution 10 mg/ml

2

dexamethasone sodium phosphate injection solution 10 mg/ml, 100 mg/10ml, 120 mg/30ml, 20 mg/5ml, 4 mg/ml

2

fludrocortisone acetate oral tablet 0.1 mg 2

hydrocortisone oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg 2


77


methylprednisolone acetate injection suspension 40 mg/ml, 80 mg/ml

2

methylprednisolone oral tablet 16 mg, 32 mg, 4 mg, 8 mg 2

methylprednisolone oral tablet therapy pack 4 mg 2

methylprednisolone sodium succ injection solution reconstituted 1000 mg, 125 mg, 40 mg

2

prednisolone oral solution 15 mg/5ml 2

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5ml, 25 mg/5ml, 6.7 (5 base) mg/5ml

2

PREDNISONE INTENSOL ORAL CONCENTRATE 5 MG/ML

4

prednisone oral solution 5 mg/5ml 2

prednisone oral tablet 1 mg, 10 mg, 2.5 mg, 20 mg, 5 mg, 50 mg

1 GC

prednisone oral tablet therapy pack 10 mg (21), 10 mg (48), 5 mg (21), 5 mg (48)

2

SOLU-CORTEF INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 1000 MG, 250 MG, 500 MG

4

NHÓM KÍCH THÍCH TỐ NAM

ANADROL-50 ORAL TABLET 50 MG 5^ PA

ANDRODERM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 2 MG/24HR, 4 MG/24HR


oxandrolone oral tablet 10 mg, 2.5 mg 2 PA

testosterone cypionate intramuscular solution 100 mg/ml, 200 mg/ml

2

testosterone enanthate intramuscular solution 200 mg/ml 2

testosterone transdermal gel 12.5 mg/act (1%), 25 mg/2.5gm (1%), 50 mg/5gm (1%)

2 PA; QL (300 GM per 30 days)

NHÓM THUỐC PROGESTIN

medroxyprogesterone acetate oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg

1 GC

norethindrone acetate oral tablet 5 mg 2

NHÓM VASOPRESSIN

desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.01 % 2

desmopressin acetate injection solution 4 mcg/ml 2

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg, 0.2 mg 2

desmopressin acetate spray nasal solution 0.01 % 2


78


STIMATE NASAL SOLUTION 1.5 MG/ML 5^

THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, DẠNG TIÊM

NEEDLES, INSULIN DISP., SAFETY 2

BASAGLAR KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML

3

BYDUREON BCISE SUBCUTANEOUS AUTO-INJECTOR 2 MG/0.85ML


BYDUREON SUBCUTANEOUS PEN-INJECTOR 2 MG


BYDUREON SUBCUTANEOUS SUSPENSION RECONSTITUTED ER 2 MG


BYETTA 10 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 10 MCG/0.04ML


BYETTA 5 MCG PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 5 MCG/0.02ML


INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML 2

GAUZE PADS 2" X 2" 3

INSULIN PEN NEEDLE 2

FIASP FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML

3

FIASP SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML 3

ALCOHOL SWABS 3

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) SUBCUTANEOUS SOLUTION 500 UNIT/ML

5^ B/D

HUMULIN R U-500 KWIKPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 500 UNIT/ML

5^

LEVEMIR FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML

3

LEVEMIR SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML

3

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (70-30) 100 UNIT/ML

3

NOVOLIN 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML

3 (brand RELION not covered)

NOVOLIN N SUBCUTANEOUS SUSPENSION 100 UNIT/ML

3 (brand RELION not covered)

NOVOLIN R INJECTION SOLUTION 100 UNIT/ML 3 (brand RELION not covered)

NOVOLOG FLEXPEN SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML

3


79


NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN SUBCUTANEOUS SUSPENSION PEN-INJECTOR (70-30) 100 UNIT/ML

3

NOVOLOG MIX 70/30 SUBCUTANEOUS SUSPENSION (70-30) 100 UNIT/ML

3

NOVOLOG PENFILL SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 100 UNIT/ML

3

NOVOLOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML

3

OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 2 MG/1.5ML


OZEMPIC (1 MG/DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 2 MG/1.5ML


INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML 2

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML 2

SOLIQUA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100-33 UNT-MCG/ML


TRESIBA FLEXTOUCH SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100 UNIT/ML, 200 UNIT/ML

3

TRESIBA SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML

3

TRULICITY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 0.75 MG/0.5ML, 1.5 MG/0.5ML


VICTOZA SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 18 MG/3ML


XULTOPHY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR 100-3.6 UNIT-MG/ML


THUỐC CHỐNG TIỂU ĐƯỜNG, DẠNG UỐNG

acarbose oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg 2

FARXIGA ORAL TABLET 10 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

FARXIGA ORAL TABLET 5 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

glimepiride oral tablet 1 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)



glipizide er oral tablet extended release 24 hour 10 mg 1 GC; QL (60 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)

glipizide er oral tablet extended release 24 hour 5 mg 1 GC; QL (120 EA per 30 days)

glipizide oral tablet 10 mg 1 GC; QL (120 EA per 30 days)


80


glipizide oral tablet 5 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 10 mg 1 GC; QL (60 EA per 30 days)

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 2.5 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)

glipizide xl oral tablet extended release 24 hour 5 mg 1 GC; QL (120 EA per 30 days)

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-250 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)

glipizide-metformin hcl oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg 1 GC; QL (120 EA per 30 days)

JANUMET ORAL TABLET 50-1000 MG, 50-500 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 100-1000 MG


JANUMET XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 50-1000 MG, 50-500 MG


JANUVIA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG, 50 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 10 MG 3 QL (60 EA per 30 days)

JARDIANCE ORAL TABLET 25 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

JENTADUETO ORAL TABLET 2.5-1000 MG, 2.5-500 MG, 2.5-850 MG


JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5-1000 MG


JENTADUETO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 5-1000 MG


metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour 500 mg

1GC; (generic of GLUCOPHAGE XR); QL (120 EA per 30 days)

metformin hcl er oral tablet extended release 24 hour 750 mg

1GC; (generic of GLUCOPHAGE XR); QL (60 EA per 30 days)

metformin hcl oral tablet 1000 mg 1 GC; QL (75 EA per 30 days)



nateglinide oral tablet 120 mg, 60 mg 1 GC; QL (90 EA per 30 days)

pioglitazone hcl oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg 1 GC; QL (30 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 0.5 mg, 1 mg 1 GC; QL (120 EA per 30 days)

repaglinide oral tablet 2 mg 1 GC; QL (240 EA per 30 days)

SYNJARDY ORAL TABLET 12.5-1000 MG, 12.5-500 MG, 5-1000 MG


SYNJARDY ORAL TABLET 5-500 MG 3 QL (120 EA per 30 days)

SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG, 12.5-1000 MG, 5-1000 MG



81


SYNJARDY XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 25-1000 MG


TRADJENTA ORAL TABLET 5 MG 3 QL (30 EA per 30 days)

XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 10-1000 MG, 10-500 MG


XIGDUO XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 2.5-1000 MG, 5-1000 MG, 5-500 MG


THUỐC KẾT DÍNH PHOSPHATE

AURYXIA ORAL TABLET 1 GM 210 MG(FE) 5^ PA; QL (360 EA per 30 days)

calcium acetate (phos binder) oral capsule 667 mg 2 QL (360 EA per 30 days)

calcium acetate (phos binder) oral tablet 667 mg 2 QL (360 EA per 30 days)

sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm 5^ QL (540 EA per 30 days)

sevelamer carbonate oral packet 2.4 gm 5^ QL (180 EA per 30 days)

sevelamer carbonate oral tablet 800 mg 2 QL (540 EA per 30 days)

THUỐC NGỪA THAI

altavera oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

alyacen 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

apri oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

aranelle oral tablet 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

aubra oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

aviane oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

balziva oral tablet 0.4-35 mg-mcg 2

bekyree oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

blisovi fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

briellyn oral tablet 0.4-35 mg-mcg 2

camila oral tablet 0.35 mg 2

caziant oral tablet 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2

cryselle-28 oral tablet 0.3-30 mg-mcg 2

cyclafem 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

cyclafem 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

cyred eq oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

cyred oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

dasetta 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

dasetta 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

deblitane oral tablet 0.35 mg 2


82


delyla oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5), 0.15-30 mg-mcg

2

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.02 mg, 3-0.03 mg

2

ELLA ORAL TABLET 30 MG 4

emoquette oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

enpresse-28 oral tablet 50-30/75-40/ 125-30 mcg 2

enskyce oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

errin oral tablet 0.35 mg 2

estarylla oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

ethynodiol diac-eth estradiol oral tablet 1-35 mg-mcg, 1-50 mg-mcg

2

falmina oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

femynor oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

gianvi oral tablet 3-0.02 mg 2

heather oral tablet 0.35 mg 2

incassia oral tablet 0.35 mg 2

introvale oral tablet 0.15-0.03 mg 2

isibloom oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

jasmiel oral tablet 3-0.02 mg 2

jolessa oral tablet 0.15-0.03 mg 2

jolivette oral tablet 0.35 mg 2

juleber oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

junel 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

junel 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

junel fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

junel fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

kariva oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

kelnor 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

kelnor 1/50 oral tablet 1-50 mg-mcg 2

kurvelo oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

larin 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

larin 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

larin fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

larin fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2


83


larissia oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

leena oral tablet 0.5/1/0.5-35 mg-mcg 2

lessina oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

levonest oral tablet 50-30/75-40/ 125-30 mcg 2

levonorgest-eth estrad 91-day oral tablet 0.15-0.03 mg 2

levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg

2

levonorg-eth estrad triphasic oral tablet 2

levora 0.15/30 (28) oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

loryna oral tablet 3-0.02 mg 2

low-ogestrel oral tablet 0.3-30 mg-mcg 2

lutera oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

lyza oral tablet 0.35 mg 2

marlissa oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension150 mg/ml

2

medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe 150 mg/ml

2

microgestin 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

microgestin fe 1.5/30 oral tablet 1.5-30 mg-mcg 2

microgestin fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

mili oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

mono-linyah oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

myzilra oral tablet 50-30/75-40/ 125-30 mcg 2

necon 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg 2

necon 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

nikki oral tablet 3-0.02 mg 2

nora-be oral tablet 0.35 mg 2

norethindrone acet-ethinyl est oral tablet 1-20 mg-mcg 2

norethindrone oral tablet 0.35 mg 2

norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

norgestim-eth estrad triphasic oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg, 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg

2

norlyroc oral tablet 0.35 mg 2

nortrel 0.5/35 (28) oral tablet 0.5-35 mg-mcg 2


84


nortrel 1/35 (21) oral tablet 1-35 mg-mcg 2

nortrel 1/35 (28) oral tablet 1-35 mg-mcg 2

nortrel 7/7/7 oral tablet 0.5/0.75/1-35 mg-mcg 2

NUVARING VAGINAL RING 0.12-0.015 MG/24HR 4

ocella oral tablet 3-0.03 mg 2

orsythia oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

philith oral tablet 0.4-35 mg-mcg 2

pimtrea oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

pirmella 1/35 oral tablet 1-35 mg-mcg 2

portia-28 oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

previfem oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

quasense oral tablet 0.15-0.03 mg 2

reclipsen oral tablet 0.15-30 mg-mcg 2

setlakin oral tablet 0.15-0.03 mg 2

sharobel oral tablet 0.35 mg 2

sprintec 28 oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

sronyx oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

syeda oral tablet 3-0.03 mg 2

tarina fe 1/20 oral tablet 1-20 mg-mcg 2

tilia fe oral tablet 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

tri-estarylla oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tri-legest fe oral tablet 1-20/1-30/1-35 mg-mcg 2

tri-linyah oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tri-lo-estarylla oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-lo-marzia oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-lo-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-mili oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trinessa (28) oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trinessa lo oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-previfem oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tri-sprintec oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

trivora (28) oral tablet 50-30/75-40/ 125-30 mcg 2

tri-vylibra lo oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-25 mcg 2

tri-vylibra oral tablet 0.18/0.215/0.25 mg-35 mcg 2

tulana oral tablet 0.35 mg 2

velivet oral tablet 0.1/0.125/0.15 -0.025 mg 2


85


vienva oral tablet 0.1-20 mg-mcg 2

viorele oral tablet 0.15-0.02/0.01 mg (21/5) 2

vyfemla oral tablet 0.4-35 mg-mcg 2

vylibra oral tablet 0.25-35 mg-mcg 2

xulane transdermal patch weekly 150-35 mcg/24hr 2

zarah oral tablet 3-0.03 mg 2

zovia 1/35e (28) oral tablet 1-35 mg-mcg 2

THUỐC TĂNG GLUCOSE

GLUCAGEN HYPOKIT INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 MG

3

GLUCAGON EMERGENCY INJECTION KIT 1 MG 3

PROGLYCEM ORAL SUSPENSION 50 MG/ML 4

THUỐC THAY THẾ ENZYME

ALDURAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 2.9 MG/5ML

5^ PA; LA

CARBAGLU ORAL TABLET 200 MG 5^ PA; LA

CERDELGA ORAL CAPSULE 84 MG 5^ PA

CEREZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 UNIT

5^ PA; LA

CYSTADANE ORAL POWDER 5^ LA

CYSTAGON ORAL CAPSULE 150 MG, 50 MG 4 PA; LA

FABRAZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 35 MG, 5 MG

5^ PA; LA

KUVAN ORAL PACKET 100 MG, 500 MG 5^ PA; LA

KUVAN ORAL TABLET SOLUBLE 100 MG 5^ PA; LA

levocarnitine oral solution 1 gm/10ml 2 B/D

levocarnitine oral tablet 330 mg 2 B/D

LUMIZYME INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG

5^ PA; LA

miglustat oral capsule 100 mg 5^ PA

NAGLAZYME INTRAVENOUS SOLUTION 1 MG/ML

5^ PA; LA

NITYR ORAL TABLET 10 MG, 2 MG, 5 MG 5^ PA; LA

ORFADIN ORAL CAPSULE 10 MG, 2 MG, 20 MG, 5 MG

5^ PA; LA

ORFADIN ORAL SUSPENSION 4 MG/ML 5^ PA; LA

sodium phenylbutyrate oral powder 3 gm/tsp 5^ PA


86


sodium phenylbutyrate oral tablet 500 mg 5^ PA

THUỐC TRỊ TUYẾN GIÁP TRẠNG

levo-t oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

levothyroxine sodium oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC

liothyronine sodium oral tablet 25 mcg, 5 mcg, 50 mcg 2

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg 1 GC

propylthiouracil oral tablet 50 mg 2

SYNTHROID ORAL TABLET 100 MCG, 112 MCG, 125 MCG, 137 MCG, 150 MCG, 175 MCG, 200 MCG, 25 MCG, 300 MCG, 50 MCG, 75 MCG, 88 MCG

4

unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1 GC


87


88

Mục Lục Thuốcabacavir sulfate ........................ 32abacavir sulfate-lamivudine ...... 32abacavir-lamivudine-zidovudine 32ABELCET.............................. 35ABILIFY MAINTENA..........10abiraterone acetate ...................43ABRAXANE.......................... 41acamprosate calcium .................. 4acarbose ...................................80acebutolol hcl ........................... 58acetaminophen-codeine .............48acetaminophen-codeine #3 ........48acetazolamide .......................... 63acetazolamide er ...................... 63acetic acid .......................... 20, 24acetylcysteine ...........................69acitretin ................................... 23ACTHIB................................. 51ACTIMMUNE....................... 50acyclovir .................................. 34acyclovir sodium .......................34ADACEL................................51adefovir dipivoxil ......................34ADEMPAS............................. 56adriamycin ............................... 41adrucil ......................................40ADVAIR DISKUS................. 69ADVAIR HFA....................... 69AFINITOR.............................37AFINITOR DISPERZ........... 37AIMOVIG................................ 1ala-cort .................................... 21albendazole .............................. 29albuterol sulfate ....................... 71albuterol sulfate er ................... 70albuterol sulfate hfa ..................70alclometasone dipropionate .......21ALDURAZYME....................86ALECENSA........................... 37alendronate sodium ...................77alfuzosin hcl er ......................... 64ALIMTA.................................40ALINIA.................................. 29aliskiren fumarate .................... 57allopurinol ................................45alosetron hcl .............................66ALPHAGAN P.......................55alprazolam ................................. 9ALREX...................................55

altavera ....................................82ALTOPREV........................... 63ALUNBRIG........................... 37alyacen 1/35 ............................. 82amantadine hcl ...........................4AMBISOME...........................35ambrisentan ............................. 56amikacin sulfate ....................... 29amiloride hcl ............................ 63amiloride-hydrochlorothiazide .. 63AMINOSYN II.......................17AMINOSYN-PF.....................17amiodarone hcl .........................61AMITIZA............................... 66amitriptyline hcl ....................... 14amlodipine besy-benazepril hcl ..57amlodipine besylate .................. 59amlodipine besylate-valsartan ...56amlodipine-atorvastatin ............ 61amlodipine-olmesartan ............. 56amlodipine-valsartan-hctz .........56ammonium lactate .................... 22amnesteem ............................... 20amoxapine ............................... 14amoxicill-clarithro-lansopraz ....66amoxicillin ............................... 27amoxicillin-pot clavulanate .......27amoxicillin-pot clavulanate er ...27amphetamine-dextroamphet er ... 2amphetamine-dextroamphetamine ....................2amphotericin b ......................... 35ampicillin ................................. 27ampicillin sodium ..................... 27ampicillin-sulbactam sodium .....27ANADROL-50....................... 78anagrelide hcl ........................... 72anastrozole ...............................43ANDRODERM......................78ANORO ELLIPTA.................69ANTARA............................... 62APOKYN................................. 5aprepitant ................................ 67apri .......................................... 82APRISO.................................. 65APTIOM...................................5APTIVUS................................33ARALAST NP........................69aranelle .................................... 82

ARCALYST........................... 50aripiprazole ..............................10ARISTADA............................10ARISTADA INITIO.............. 10armodafinil ................................ 3ARNUITY ELLIPTA............ 72aspirin-dipyridamole er .............73ASSURE ID INSULIN SAFETY SYR........................ 79atazanavir sulfate ..................... 33atenolol .................................... 58atenolol-chlorthalidone ............. 57atomoxetine hcl ..........................2atorvastatin calcium ................. 63atovaquone ...............................29atovaquone-proguanil hcl ..........29ATRIPLA............................... 32ATROPINE SULFATE......... 53ATROVENT HFA................. 71aubra ....................................... 82AUGMENTIN....................... 27AURYXIA..............................82AUSTEDO............................... 3AVASTIN...............................42aviane ...................................... 82avita .........................................20azacitidine ................................40AZACTAM............................ 29AZASITE................................54azathioprine ............................. 50azelaic acid .............................. 22azelastine hcl ...................... 53, 71azithromycin ............................ 26AZOPT................................... 55aztreonam ................................ 29bacitracin ................................. 54bacitracin-polymyxin b .............54bacitra-neomycin-polymyxin-hc .............................................53baclofen ................................... 16balsalazide disodium .................65BALVERSA............................37balziva ..................................... 82BANZEL.................................. 6BARACLUDE........................34BASAGLAR KWIKPEN....... 79BCG VACCINE..................... 51bekyree .................................... 82benazepril hcl ........................... 61

89

benazepril-hydrochlorothiazide . 57BENDEKA.............................40BENLYSTA............................50benzoyl peroxide-erythromycin .20benztropine mesylate .................. 5BEPREVE...............................53BERINERT............................ 72BESIVANCE.......................... 54betamethasone dipropionate ..... 21betamethasone dipropionate aug ...........................................21betamethasone valerate ............ 21BETASERON.........................16betaxolol hcl .............................55bethanechol chloride ................. 64BETOPTIC-S.......................... 55BEVESPI AEROSPHERE..... 69bexarotene ............................... 36BEXSERO.............................. 51bicalutamide .............................44BICILLIN L-A....................... 27BIDIL..................................... 58BIKTARVY............................32bisoprolol fumarate .................. 58bisoprolol-hydrochlorothiazide ..57BIVIGAM...............................48bleomycin sulfate ......................42BLEPHAMIDE S.O.P............ 53blisovi fe 1.5/30 ........................ 82BOOSTRIX............................ 51BORTEZOMIB...................... 42bosentan ...................................56BOSULIF............................... 37BRAFTOVI............................ 37BREO ELLIPTA.................... 69briellyn .....................................82BRILINTA............................. 73brimonidine tartrate ................. 55BRIVIACT............................... 6bromfenac sodium (once-daily) 55bromocriptine mesylate .............. 5BROMSITE............................ 55BROVANA.............................71budesonide ..........................65, 72bumetanide ...............................63buprenorphine hcl .......................4buprenorphine hcl-naloxone hcl .. 4bupropion hcl ........................... 14bupropion hcl er (smoking det) .. 4bupropion hcl er (sr) ................ 14

bupropion hcl er (xl) ................14buspirone hcl ............................ 10butorphanol tartrate ................. 48BYDUREON..........................79BYDUREON BCISE..............79BYETTA 10 MCG PEN......... 79BYETTA 5 MCG PEN........... 79BYSTOLIC............................. 58cabergoline ...............................75CABOMETYX....................... 37calcipotriene .............................23calcitonin (salmon) .................. 75calcitrene ................................. 23calcitriol ...................................19calcium acetate (phos binder) .. 82CALQUENCE........................37camila ...................................... 82candesartan cilexetil .................60candesartan cilexetil-hctz ......... 56CAPRELSA............................37captopril ...................................61captopril-hydrochlorothiazide ... 57CARAFATE...........................66CARBAGLU.......................... 86carbamazepine ........................... 6carbamazepine er ....................... 6carbidopa ................................... 5carbidopa-levodopa .................... 5carbidopa-levodopa er ................ 5carbidopa-levodopa-entacapone ..5carboplatin ...............................36CARIMUNE NF....................48carteolol hcl ............................. 55cartia xt ................................... 59carvedilol ................................. 58caspofungin acetate .................. 35CAYSTON............................. 29caziant ..................................... 82cefaclor .................................... 24CEFACLOR ER.....................24cefadroxil .................................24cefazolin sodium .......................24CEFAZOLIN SODIUM-DEXTROSE........................... 25cefdinir .....................................25cefepime hcl ............................. 25cefixime ................................... 25cefotaxime sodium ....................25cefoxitin sodium ....................... 25cefpodoxime proxetil ................ 25

cefprozil ................................... 25ceftazidime ...............................25CEFTAZIDIME AND DEXTROSE........................... 25ceftriaxone sodium ................... 25cefuroxime axetil ..................... 25cefuroxime sodium ................... 25celecoxib .................................. 46CELONTIN..............................6cephalexin ................................ 25CERDELGA.......................... 86CEREZYME.......................... 86cetirizine hcl .............................71cevimeline hcl ........................... 24CHANTIX................................4CHANTIX CONTINUING MONTH PAK.......................... 4CHANTIX STARTING MONTH PAK.......................... 4CHEMET............................... 75chlorhexidine gluconate ............ 24chloroquine phosphate .............. 29chlorothiazide ...........................64CHLORPROMAZINE HCL. 10chlorpromazine hcl ................... 10chlorthalidone .......................... 64cholestyramine ......................... 62cholestyramine light ................. 62ciclopirox ................................. 20ciclopirox olamine .................... 20cilostazol ..................................72CILOXAN.............................. 54CIMDUO................................32cinacalcet hcl ............................77CIPRO HC..............................24CIPRODEX............................24ciprofloxacin ............................ 26ciprofloxacin hcl ................. 26, 54ciprofloxacin in d5w ................. 26cisplatin ................................... 36citalopram hydrobromide ..........14claravis .................................... 20CLARINEX............................71clarithromycin ..........................26clarithromycin er ......................26clindacin-p ................................20clindamycin hcl .........................30clindamycin palmitate hcl ......... 30clindamycin phosphate .. 20, 30, 65clindamycin phosphate in d5w ...30

90

CLINDAMYCIN PHOSPHATE IN NACL........30CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/10).................................. 17CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/25).................................. 17CLINIMIX/DEXTROSE (4.25/5).................................... 17CLINIMIX/DEXTROSE (5/15)....................................... 17CLINIMIX/DEXTROSE (5/20)....................................... 17CLINIMIX/DEXTROSE (5/25)....................................... 17CLINOLIPID......................... 17clobazam ....................................6clomipramine hcl ...................... 14clonazepam ................................ 6clonidine ...................................58clonidine hcl ............................. 58clopidogrel bisulfate ................. 73clorazepate dipotassium ............. 6clotrimazole ........................20, 24clotrimazole-betamethasone ..... 20clozapine .................................. 10COARTEM............................ 29colchicine-probenecid ............... 45COLCRYS..............................45colesevelam hcl .........................62colestipol hcl ............................ 62colistimethate sodium (cba) ..... 30colocort ....................................65COMBIGAN.......................... 55COMBIVENT RESPIMAT....69COMETRIQ (100 MG DAILY DOSE)....................... 37COMETRIQ (140 MG DAILY DOSE)....................... 37COMETRIQ (60 MG DAILY DOSE).....................................37COMFORT ASSIST INSULIN SYRINGE............. 79COMPLERA.......................... 32compro .....................................67constulose .................................68COPIKTRA............................37CORDRAN............................ 21CORLANOR..........................58cortisone acetate ...................... 77COTELLIC.............................37

COUMADIN..........................73CREON.................................. 66CRIXIVAN............................ 33cromolyn sodium ........... 53, 66, 72cryselle-28 ................................82CVS GAUZE STERILE......... 79cyclafem 1/35 ........................... 82cyclafem 7/7/7 .......................... 82cyclobenzaprine hcl .................. 16cyclophosphamide .................... 40CYCLOPHOSPHAMIDE......40cycloserine ............................... 31cyclosporine ........................50, 51cyclosporine modified ..........50, 51cyproheptadine hcl ....................71cyred ........................................82cyred eq ................................... 82CYSTADANE........................ 86CYSTAGON.......................... 86CYSTARAN...........................53cytarabine ................................ 40dacarbazine ..............................40dalfampridine er ....................... 16DALIRESP.............................69danazol .................................... 75dantrolene sodium .................... 16dapsone .................................... 30DAPTACEL........................... 51DAPTOMYCIN..................... 30daptomycin .............................. 30darifenacin hydrobromide er ..... 64dasetta 1/35 ..............................82dasetta 7/7/7 .............................82DAURISMO.......................... 42deblitane .................................. 82DELESTROGEN................... 75DELSTRIGO..........................32delyla ....................................... 83DELZICOL............................ 65DEMSER................................58DEPEN TITRATABS............ 75DEPO-PROVERA..................44DESCOVY..............................32desipramine hcl .........................14desloratadine ............................71desmopressin ace spray refrig ... 78desmopressin acetate ................ 78desmopressin acetate spray .......78desogestrel-ethinyl estradiol ......83desonide ................................... 21

desvenlafaxine succinate er .......14dexamethasone .........................77DEXAMETHASONE INTENSOL............................ 77dexamethasone sod phosphate pf ............................................. 77dexamethasone sodium phosphate ........................... 55, 77DEXILANT............................67dexmethylphenidate hcl .............. 2dexrazoxane .............................40dextrose ................................... 18DEXTROSE 5%/ELECTROLYTE #48.......18dextrose in lactated ringers .......18DEXTROSE-NACL............... 18dextrose-nacl ............................18DIASTAT ACUDIAL..............6DIASTAT PEDIATRIC...........6diazepam ....................................6diazepam intensol .......................6diclofenac potassium .................46diclofenac sodium ..........22, 46, 55diclofenac sodium er ................. 46diclofenac-misoprostol ..............46dicloxacillin sodium ..................28dicyclomine hcl .........................67didanosine ................................ 33DIFICID.................................26diflunisal .................................. 46digitek ......................................60digox ........................................60digoxin .....................................60dihydroergotamine mesylate ....... 1DILANTIN.............................. 7DILANTIN INFATABS..........6diltiazem cd ..............................59diltiazem hcl .............................59diltiazem hcl er .........................59diltiazem hcl er beads ............... 59diltiazem hcl er coated beads .... 59dilt-xr ...................................... 59diphenhydramine hcl .................71diphenoxylate-atropine .............66DIPHTHERIA-TETANUS TOXOIDS DT........................ 51disopyramide phosphate ............61disulfiram ...................................4divalproex sodium ...................... 7divalproex sodium er .................. 7

91

DOCETAXEL........................ 41docetaxel ..................................41dofetilide .................................. 61donepezil hcl .............................. 9dorzolamide hcl ........................ 55dorzolamide hcl-timolol mal ..... 55DOVATO................................32doxazosin mesylate ...................58doxepin hcl ...............................14doxercalciferol ......................... 19doxorubicin hcl .........................41doxorubicin hcl liposomal ......... 41doxy 100 .................................. 28doxycycline hyclate .................. 28doxycycline monohydrate ......... 28dronabinol ................................67drospirenone-ethinyl estradiol ...83DROXIA................................ 72duloxetine hcl ........................... 14DUREZOL............................. 55dutasteride ............................... 64dutasteride-tamsulosin hcl ........ 64e.e.s. 400 .................................. 26EDARBI................................. 60EDURANT............................ 33efavirenz .................................. 33eletriptan hydrobromide ............. 1ELIQUIS.................................73ELIQUIS STARTER PACK.. 73ELLA...................................... 83EMCYT.................................. 40EMEND..................................67EMGALITY.............................1emoquette .................................83EMSAM..................................14EMTRIVA..............................33EMVERM.............................. 30enalapril maleate ......................61enalapril-hydrochlorothiazide ... 57ENDARI.................................73endocet .....................................46ENGERIX-B.......................... 51enoxaparin sodium ................... 73enpresse-28 .............................. 83enskyce .................................... 83ENSTILAR.............................21entacapone .................................5entecavir .................................. 34ENTRESTO............................57enulose ..................................... 68

EPCLUSA.............................. 34EPIDIOLEX.............................7epinephrine ...............................69epirubicin hcl ............................41epitol ..........................................7EPIVIR HBV.......................... 34eplerenone ................................ 60ergotamine-caffeine ....................1ERIVEDGE............................42ERLEADA............................. 44erlotinib hcl .............................. 37errin .........................................83ertapenem sodium .....................30ery ........................................... 20ery-tab ..................................... 26ERYTHROCIN LACTOBIONATE................. 26erythrocin stearate ................... 26erythromycin ...................... 20, 54erythromycin base .................... 26erythromycin ethylsuccinate ..... 26ESBRIET................................ 70escitalopram oxalate ................ 14esomeprazole magnesium ..........67esomeprazole sodium ................ 67estarylla ................................... 83estradiol ................................... 75estradiol valerate ......................75ethambutol hcl ..........................31ethosuximide ..............................7ethynodiol diac-eth estradiol ..... 83etodolac ................................... 46etodolac er ............................... 46etoposide .................................. 39EVOTAZ................................ 32EXEL COMFORT POINT PEN NEEDLE........................79exemestane ...............................44ezetimibe ..................................62ezetimibe-simvastatin ............... 62FABRAZYME....................... 86falmina .....................................83famciclovir ............................... 35famotidine ................................66famotidine premixed .................67FANAPT................................ 10FANAPT TITRATION PACK..................................... 11FARXIGA..............................80FARYDAK............................ 42

FASLODEX........................... 44febuxostat ................................ 45felbamate ................................... 7felodipine er ............................. 59femynor ....................................83fenofibrate ............................... 62fenofibrate micronized ..............62fenofibric acid .......................... 62fentanyl ....................................47fentanyl citrate ................... 46, 47FENTORA............................. 47FETZIMA.........................14, 15FETZIMA TITRATION........15FIASP..................................... 79FIASP FLEXTOUCH............ 79FINACEA.............................. 22finasteride ................................ 64FIRAZYR.............................. 73flac ...........................................24FLEBOGAMMA DIF............49flecainide acetate ......................61FLOVENT DISKUS.............. 72FLOVENT HFA.....................72fluconazole ......................... 35, 36fluconazole in sodium chloride .. 35flucytosine ................................36fludrocortisone acetate ............. 77flunisolide .................................71fluocinolone acetonide .........21, 24fluocinolone acetonide body ...... 21fluocinolone acetonide scalp ......21fluocinonide ..............................21fluocinonide emulsified base ......21fluorometholone ....................... 55fluorouracil .........................22, 40fluoxetine hcl ............................15fluphenazine decanoate .............11fluphenazine hcl ........................11flurbiprofen .............................. 46flurbiprofen sodium .................. 55flutamide ..................................44fluticasone propionate .........21, 71fluvastatin sodium .................... 63fluvastatin sodium er ................ 63fluvoxamine maleate .................10fondaparinux sodium ................ 73FORTEO................................ 76FOSAMAX PLUS D.............. 77fosamprenavir calcium ..............33fosinopril sodium ...................... 61

92

fosinopril sodium-hctz ...............57FRAGMIN.............................74FREAMINE HBC.................. 17FREAMINE III......................18frovatriptan succinate .................1fulvestrant ................................44furosemide ................................64FUZEON................................33fyavolv ..................................... 75FYCOMPA...............................7gabapentin ................................. 7galantamine hydrobromide ......... 9galantamine hydrobromide er ..... 9GAMASTAN S/D.................. 49GAMMAGARD.................... 49GAMMAGARD S/D LESS IGA.........................................49GAMMAKED........................49GAMMAPLEX...................... 49GAMUNEX-C....................... 49ganciclovir sodium ....................35GARDASIL 9................... 51, 52gatifloxacin ..............................54GATTEX................................ 66gavilyte-c ................................. 68gavilyte-g ................................. 68gavilyte-n with flavor pack ........68gemcitabine hcl .........................40gemfibrozil ............................... 62generlac ................................... 68gengraf .....................................51GENOTROPIN...................... 76GENOTROPIN MINIQUICK..........................76gentak ......................................54gentamicin in saline .................. 29gentamicin sulfate ......... 23, 29, 54GENVOYA............................ 32GEODON............................... 11gianvi ....................................... 83GILENYA.............................. 16GILOTRIF............................. 37glatiramer acetate .................... 16glatopa .....................................16GLEOSTINE.......................... 40glimepiride ............................... 80glipizide ..............................80, 81glipizide er ............................... 80glipizide xl ............................... 81glipizide-metformin hcl ............. 81

GLOBAL ALCOHOL PREP EASE...................................... 79GLUCAGEN HYPOKIT.......86GLUCAGON EMERGENCY.......................86glycopyrrolate .......................... 67glydo ........................................19GOLYTELY...........................68GRALISE................................. 3GRALISE STARTER.............. 3granisetron hcl ......................... 67GRANIX................................ 74griseofulvin microsize ............... 36griseofulvin ultramicrosize ........36guanfacine hcl er ........................ 2HAEGARDA......................... 73halobetasol propionate ..............22haloperidol ............................... 11haloperidol decanoate ...............11haloperidol lactate ....................11HARVONI..............................35HAVRIX.................................52heather .....................................83heparin (porcine) in d5w .......... 74HEPARIN (PORCINE) IN NACL..................................... 74heparin sod (porcine) in d5w .... 74heparin sodium (porcine) ......... 74hepatamine ...............................18HERCEPTIN..........................42HERCEPTIN HYLECTA......42HETLIOZ.................................3HIBERIX................................52HUMIRA............................... 50HUMIRA PEDIATRIC CROHNS START.................. 49HUMIRA PEN.......................49HUMIRA PEN-CD/UC/HS STARTER.............................. 49HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS START..... 50HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)............. 79HUMULIN R U-500 KWIKPEN............................. 79hydralazine hcl ......................... 58hydrochlorothiazide ..................64hydrocodone-acetaminophen .....47hydrocodone-ibuprofen ............. 47hydrocortisone .............. 22, 65, 77

hydrocortisone butyrate ............22hydrocortisone valerate ............ 22hydromorphone hcl ...................47hydromorphone hcl pf ...............47hydroxychloroquine sulfate .......50hydroxyurea .............................36hydroxyzine hcl .................. 71, 72hydroxyzine pamoate ............... 72HYSINGLA ER..................... 47ibandronate sodium .................. 77IBRANCE.............................. 42ibu ............................................46ibuprofen ..................................46icatibant acetate .......................73ICLUSIG................................ 38IDHIFA.................................. 42IFEX....................................... 40ifosfamide ................................ 40IFOSFAMIDE........................40ILEVRO..................................56imatinib mesylate ..................... 38IMBRUVICA......................... 38imipenem-cilastatin .................. 30imipramine hcl ..........................15imiquimod ................................ 22imiquimod pump .......................22IMOVAX RABIES................. 52incassia .................................... 83INCRELEX............................ 76INCRUSE ELLIPTA............. 71indapamide ...............................64INFANRIX............................ 52INLYTA................................. 38INREBIC................................38INTELENCE..........................33intralipid .................................. 18INTRALIPID......................... 18INTRON A.............................50introvale ...................................83INVEGA SUSTENNA...........11INVEGA TRINZA.................12INVIRASE............................. 33IONOSOL-MB IN D5W.........18IPOL....................................... 52ipratropium bromide .................71ipratropium-albuterol ............... 69irbesartan .................................60irbesartan-hydrochlorothiazide . 57IRESSA...................................38irinotecan hcl ............................39

93

ISENTRESS........................... 33ISENTRESS HD.................... 33isibloom ................................... 83ISOLYTE-P IN D5W............. 18ISOLYTE-S............................ 18isoniazid ...................................31ISORDIL TITRADOSE.........60isosorbide dinitrate ................... 60isosorbide dinitrate er ............... 60isosorbide mononitrate ............. 61isosorbide mononitrate er ..........61isotretinoin ...............................20isradipine ................................. 59itraconazole ............................. 36ivermectin ................................ 30IXIARO.................................. 52JADENU................................ 75JADENU SPRINKLE............75JAKAFI.................................. 38jantoven ................................... 74JANUMET............................. 81JANUMET XR...................... 81JANUVIA...............................81JARDIANCE......................... 81jasmiel ..................................... 83JENTADUETO...................... 81JENTADUETO XR............... 81jinteli ........................................75jolessa ...................................... 83jolivette .................................... 83juleber ......................................83JULUCA.................................32junel 1.5/30 ...............................83junel 1/20 ................................. 83junel fe 1.5/30 ...........................83junel fe 1/20 ..............................83JUXTAPID.............................62KADCYLA............................ 42KALETRA............................. 32KALYDECO.......................... 70kariva .......................................83kcl in dextrose-nacl .................. 18KCL IN DEXTROSE-NACL.18kelnor 1/35 ............................... 83kelnor 1/50 ............................... 83ketoconazole ................. 21, 23, 36ketorolac tromethamine ............56KEYTRUDA..........................42KINRIX..................................52kionex ......................................75

KISQALI (200 MG DOSE).... 42KISQALI (400 MG DOSE).... 42KISQALI (600 MG DOSE).... 42KISQALI 200 DOSE.............. 43KISQALI 400 DOSE.............. 43KISQALI 600 DOSE.............. 43KISQALI FEMARA (400 MG DOSE)............................. 43KISQALI FEMARA (600 MG DOSE)............................. 43KISQALI FEMARA(200 MG DOSE)............................. 43klor-con ................................... 16klor-con 10 ...............................16klor-con m10 ............................ 16KLOR-CON M15................... 16klor-con m20 ............................ 16klor-con sprinkle ...................... 16KORLYM...............................76KRISTALOSE........................68kurvelo .....................................83KUVAN..................................86KYNAMRO........................... 62labetalol hcl ..............................58lactated ringers ........................ 18lactulose ...................................68lactulose encephalopathy .......... 68lamivudine .......................... 33, 35lamivudine-zidovudine .............. 32lamotrigine .................................7lamotrigine er .............................7lansoprazole ............................. 67larin 1.5/30 ...............................83larin 1/20 ..................................83larin fe 1.5/30 ........................... 83larin fe 1/20 ..............................83larissia ..................................... 84LASTACAFT......................... 53latanoprost ...............................55LATUDA................................12leena ........................................ 84leflunomide ...............................50LENVIMA (10 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (12 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (14 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (18 MG DAILY DOSE).....................................38

LENVIMA (20 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (24 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (4 MG DAILY DOSE).....................................38LENVIMA (8 MG DAILY DOSE).....................................38lessina ...................................... 84letrozole ................................... 44leucovorin calcium ....................40LEUKERAN.......................... 40leuprolide acetate ..................... 44levalbuterol hcl ......................... 71levalbuterol tartrate ..................71LEVEMIR.............................. 79LEVEMIR FLEXTOUCH..... 79levetiracetam ..........................7, 8levetiracetam er ..........................7levetiracetam in nacl ...................7levobunolol hcl ..........................55levocarnitine .............................86levocetirizine dihydrochloride ... 72levofloxacin ..............................27levofloxacin in d5w ...................27levonest .................................... 84levonorgest-eth estrad 91-day ... 84levonorgestrel-ethinyl estrad ..... 84levonorg-eth estrad triphasic .....84levora 0.15/30 (28) .................. 84levo-t ........................................87levothyroxine sodium ................87levoxyl ..................................... 87LEXIVA..................................33lidocaine ...................................19lidocaine hcl ........................19, 45lidocaine hcl (pf) ......................45lidocaine hcl urethral/mucosal ...19lidocaine viscous .......................24lidocaine viscous hcl ..................24lidocaine-prilocaine .................. 20linezolid ................................... 30linezolid in sodium chloride .......30LINZESS................................ 66liothyronine sodium .................. 87lisinopril ...................................61lisinopril-hydrochlorothiazide ... 57LITHIUM.................................3lithium carbonate ....................... 3lithium carbonate er ................... 3

94

LIVALO..................................63LOKELMA............................ 75LONSURF............................. 36loperamide hcl .......................... 66lopinavir-ritonavir .................... 32lorazepam ................................ 10LORBRENA.......................... 38lorcet ....................................... 47lorcet hd ...................................47lorcet plus ................................ 47loryna ...................................... 84losartan potassium ....................60losartan potassium-hctz ............ 57LOTEMAX.............................56loteprednol etabonate ............... 56lovastatin ................................. 63low-ogestrel ..............................84loxapine succinate .................... 12LUMIGAN.............................55LUMIZYME.......................... 86LUPRON DEPOT (1-MONTH)................................ 44LUPRON DEPOT (3-MONTH)................................ 44LUPRON DEPOT-PED (1-MONTH)................................ 76LUPRON DEPOT-PED (3-MONTH)................................ 76lutera ....................................... 84LYNPARZA...........................43LYRICA................................... 8LYRICA CR.............................3LYSODREN...........................44lyza ..........................................84magnesium sulfate .................... 16MAGNESIUM SULFATE...........................................16, 17magnesium sulfate in d5w ......... 16MAGNESIUM SULFATE IN D5W.................................. 16malathion .................................23maprotiline hcl ......................... 15marlissa ................................... 84MARPLAN............................ 15MATULANE......................... 36matzim la ................................. 59MAVYRET............................ 35meclizine hcl .............................67

medroxyprogesterone acetate...........................................78, 84mefloquine hcl .......................... 29megestrol acetate ..................... 44MEKINIST.............................38MEKTOVI..............................38meloxicam ................................46memantine hcl ............................ 9memantine hcl er ........................ 9MENACTRA......................... 52MENVEO............................... 52mercaptopurine ........................ 40meropenem ...............................30mesalamine .............................. 65mesalamine-cleanser .................65MESNEX................................40metadate er ................................ 2metformin hcl ........................... 81metformin hcl er ....................... 81methadone hcl .......................... 47methadone hcl intensol ..............47methazolamide ......................... 64methenamine hippurate .............30methimazole .............................87methotrexate ............................50methotrexate sodium ................ 41methotrexate sodium (pf) ........ 41methyclothiazide ...................... 64methylphenidate hcl ....................2methylphenidate hcl er ................2methylphenidate hcl er (la) ........ 2methylprednisolone ...................78methylprednisolone acetate .......78methylprednisolone sodium succ ..........................................78metoclopramide hcl .................. 68metolazone ...............................64metoprolol succinate er .............58metoprolol tartrate ............. 58, 59metoprolol-hydrochlorothiazide 57metronidazole ............... 22, 30, 65metronidazole in nacl ................30mexiletine hcl ........................... 61microgestin 1.5/30 .................... 84microgestin 1/20 ....................... 84microgestin fe 1.5/30 ................ 84microgestin fe 1/20 ................... 84midodrine hcl ............................58miglustat .................................. 86mili .......................................... 84

minitran ................................... 61minocycline hcl .........................28minoxidil ..................................58mirtazapine .............................. 15misoprostol .............................. 66MITIGARE............................ 45mitomycin ................................ 42M-M-R II................................52M-NATAL PLUS................... 19modafinil ....................................3moexipril hcl ............................ 61molindone hcl ........................... 12mometasone furoate ................. 22mondoxyne nl ...........................29mono-linyah ............................. 84montelukast sodium ..................72morgidox ..................................29morphine sulfate .......................48morphine sulfate (concentrate) .47MORPHINE SULFATE (PF)......................................... 47morphine sulfate (pf) ............... 47morphine sulfate er ...................48MOVANTIK.......................... 66MOVIPREP............................68MOXEZA............................... 54MOXIFLOXACIN HCL........27moxifloxacin hcl ................. 27, 54MOXIFLOXACIN HCL IN NACL..................................... 27MULTAQ...............................62mupirocin ................................. 23mupirocin calcium .................... 23MYCAMINE..........................36mycophenolate mofetil ..............51mycophenolate sodium ..............51MYLOTARG......................... 43myorisan .................................. 20MYRBETRIQ........................ 64myzilra .....................................84nabumetone ..............................46nadolol ..................................... 59nafcillin sodium ........................ 28NAGLAZYME.......................86nalbuphine hcl .......................... 48naloxone hcl ...............................4naltrexone hcl ............................ 4NAMZARIC............................ 9naproxen ..................................46naproxen dr ..............................46

95

naproxen sodium ...................... 46naratriptan hcl ........................... 1NARCAN.................................4NATACYN............................ 54nateglinide ................................81NATPARA............................. 76NAYZILAM............................ 8NEBUPENT........................... 30necon 0.5/35 (28) .....................84necon 7/7/7 ...............................84nefazodone hcl ..........................15neomycin sulfate .......................29neomycin-bacitracin zn-polymyx ................................... 54neomycin-polymyxin-dexameth...........................................53, 54neomycin-polymyxin-gramicidin ................................ 54neomycin-polymyxin-hc ...... 24, 54NEPHRAMINE..................... 18NERLYNX.............................38NEUPOGEN.......................... 74NEUPRO..................................5nevirapine .................................33nevirapine er .............................33NEXAVAR.............................38niacin (antihyperlipidemic) ...... 62niacin er (antihyperlipidemic) .. 63niacor .......................................63nicardipine hcl .......................... 59NICOTROL............................. 4NICOTROL NS....................... 4nifedipine er ............................. 59nifedipine er osmotic release ..... 59nikki ........................................ 84nilutamide ................................ 44nimodipine ................................60NINLARO..............................43nisoldipine er ............................ 60NITRO-BID........................... 61NITRO-DUR......................... 61nitrofurantoin macrocrystal ......30nitrofurantoin monohyd macro . 31nitroglycerin .............................61NITYR....................................86nora-be .....................................84norethindrone ........................... 84norethindrone acetate ............... 78norethindrone acet-ethinyl est ... 84norethindrone-eth estradiol ....... 75

norgestimate-eth estradiol ........ 84norgestim-eth estrad triphasic ...84NORITATE............................22norlyroc ................................... 84NORMOSOL-M IN D5W......18NORMOSOL-R IN D5W.......19NORMOSOL-R PH 7.4..........19NORPACE CR.......................62NORTHERA..........................58nortrel 0.5/35 (28) ................... 84nortrel 1/35 (21) ...................... 85nortrel 1/35 (28) ...................... 85nortrel 7/7/7 ............................. 85nortriptyline hcl ........................15NORVIR.................................33NOVOLIN 70/30.....................79NOVOLIN 70/30 FLEXPEN..79NOVOLIN N.......................... 79NOVOLIN R.......................... 79NOVOLOG............................ 80NOVOLOG FLEXPEN..........79NOVOLOG MIX 70/30.......... 80NOVOLOG MIX 70/30 FLEXPEN.............................. 80NOVOLOG PENFILL........... 80NOXAFIL.............................. 36NUBEQA................................44NUCYNTA ER...................... 48NUEDEXTA............................3NULOJIX............................... 51NULYTELY WITH FLAVOR PACKS.................. 68NUPLAZID............................12nutrilipid .................................. 18NUVARING.......................... 85nyamyc .................................... 21NYMALIZE........................... 60nystatin .........................21, 24, 36nystop ...................................... 21ocella ....................................... 85OCTAGAM............................49octreotide acetate ..................... 76ODEFSEY.............................. 32ODOMZO...............................43OFEV......................................70ofloxacin ............................ 24, 54olanzapine ................................12olmesartan medoxomil ............. 60olmesartan medoxomil-hctz ...... 57olmesartan-amlodipine-hctz ......57

olopatadine hcl ................... 53, 72omeprazole ...............................67OMNARIS..............................71ondansetron ..............................68ondansetron hcl ........................ 68ONETOUCH ULTRA 2........ 44ONETOUCH ULTRA BLUE................................ 44, 45ONETOUCH ULTRA MINI.45ONETOUCH VERIO.............45ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM.................................45ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM.................................45ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM.................................45OPSUMIT...............................56ORFADIN..............................86ORKAMBI............................. 70orsythia ....................................85oseltamivir phosphate ............... 35oxacillin sodium ....................... 28oxaliplatin ................................36oxandrolone ............................. 78oxaprozin .................................46oxcarbazepine ............................ 8oxybutynin chloride ..................65oxybutynin chloride er ........ 64, 65oxycodone hcl .......................... 48oxycodone-acetaminophen ........48OXYTROL............................. 65OZEMPIC (0.25 OR 0.5 MG/DOSE).............................80OZEMPIC (1 MG/DOSE)...... 80pacerone ...................................62paclitaxel ................................. 41paliperidone er ..........................12pamidronate disodium .............. 77PAMIDRONATE DISODIUM............................77PANRETIN............................23pantoprazole sodium .................67PANZYGA.............................49paricalcitol ............................... 19paroex ......................................24paromomycin sulfate ................ 29paroxetine hcl ...........................15paroxetine hcl er .......................15PASER....................................31PAXIL.................................... 15

96

PAZEO................................... 53PEDIARIX............................. 52PEDVAX HIB........................ 52peg 3350/electrolytes ................ 68peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ......69peg-3350/electrolytes ................69PEGANONE............................ 8PEGASYS...............................35PEGASYS PROCLICK..........35PENICILLIN G POT IN DEXTROSE........................... 28penicillin g potassium ............... 28PENICILLIN G PROCAINE 28penicillin g sodium .................... 28penicillin v potassium ................28PENTACEL............................52PENTAM................................31pentamidine isethionate ............ 31pentoxifylline er ....................... 73PERFOROMIST.................... 71perindopril erbumine .................61periogard ..................................24permethrin ................................23perphenazine ............................ 12PERSERIS..............................13pfizerpen .................................. 28phenelzine sulfate ..................... 15phenobarbital ............................. 8phenobarbital sodium ................. 8PHENOBARBITAL SODIUM.................................. 8PHENYTEK............................ 8phenytoin ................................... 8phenytoin sodium ....................... 8phenytoin sodium extended .........8philith ...................................... 85PHOSPHOLINE IODIDE..... 55PICATO..................................23PIFELTRO............................. 33pilocarpine hcl .................... 24, 55pimozide ...................................13pimtrea .................................... 85pindolol .................................... 59pioglitazone hcl ........................ 81PIPERACILLIN SOD-TAZOBACTAM SO...............28piperacillin sod-tazobactam so .. 28PIQRAY (200 MG DAILY DOSE).....................................38

PIQRAY (250 MG DAILY DOSE).....................................38PIQRAY (300 MG DAILY DOSE).....................................39pirmella 1/35 ............................ 85piroxicam .................................46PLASMA-LYTE 148.............. 19PLASMA-LYTE A.................19PNV FOLIC ACID + IRON.. 19podofilox ..................................23polymyxin b-trimethoprim ........ 54POMALYST...........................42portia-28 .................................. 85posaconazole ............................ 36potassium chloride .............. 17, 19potassium chloride crys er .........17potassium chloride er ................17potassium chloride in dextrose .. 19potassium chloride in nacl .........19potassium citrate er .................. 64PRADAXA.............................74PRALUENT...........................63pramipexole dihydrochloride ...... 5pramipexole dihydrochloride er .. 5prasugrel hcl .............................73pravastatin sodium ................... 63praziquantel ............................. 31prazosin hcl .............................. 58prednisolone ............................. 78prednisolone acetate ................. 56PREDNISOLONE SODIUM PHOSPHATE......................... 56prednisolone sodium phosphate . 78prednisone ................................78PREDNISONE INTENSOL.. 78PREFERRED PLUS INSULIN SYRINGE............. 80PREMASOL...........................18premasol .................................. 18PRENATAL........................... 19PRENATAL PLUS................ 19PRENATAL VITAMIN PLUS LOW IRON................. 19prevalite ................................... 63previfem ................................... 85PREZCOBIX.......................... 32PREZISTA........................33, 34PRIFTIN................................ 31PRILOSEC............................. 67

PRIMAQUINE PHOSPHATE......................... 29primidone ...................................8PRIVIGEN............................. 49probenecid ................................46PROCALAMINE...................18prochlorperazine .......................68prochlorperazine edisylate ........ 68prochlorperazine maleate ..........68PROCRIT......................... 74, 75procto-med hc .......................... 23procto-pak ................................23proctosol hc ..............................23proctozone-hc ...........................23PROGLYCEM....................... 86PROGRAF............................. 51PROLASTIN-C...................... 70PROLENSA........................... 56PROLIA..................................76PROMACTA..........................73promethazine hcl ...................... 68propafenone hcl ........................ 62propafenone hcl er .................... 62proparacaine hcl .......................53propranolol hcl ......................... 59propranolol hcl er ..................... 59propranolol-hctz .......................57propylthiouracil ........................87PROQUAD.............................52PROSOL................................. 18protriptyline hcl ........................15PULMICORT FLEXHALER........................ 72PULMOZYME.......................70PURIXAN.............................. 41pyrazinamide ............................31pyridostigmine bromide .............. 3QUADRACEL....................... 52quasense ...................................85quetiapine fumarate ..................13quetiapine fumarate er ..............13quinapril hcl ............................. 61quinapril-hydrochlorothiazide ... 57quinidine gluconate er ...............62quinidine sulfate ....................... 62quinine sulfate .......................... 29RABAVERT...........................52rabeprazole sodium ...................67raloxifene hcl ........................... 76ramipril ....................................61

97

ranitidine hcl ............................ 67ranolazine er ............................ 58RAPAMUNE......................... 51rasagiline mesylate .....................5RAYALDEE.......................... 19reclipsen ...................................85RECOMBIVAX HB............... 52REGRANEX..........................20RELENZA DISKHALER......35RELI-ON INSULIN SYRINGE...............................80RELISTOR.............................66REMICADE...........................50REMODULIN....................... 56repaglinide ............................... 81RESCRIPTOR........................34RESTASIS.............................. 53RESTASIS MULTIDOSE......53REVLIMID............................ 42REXULTI...............................13REYATAZ............................. 34RHOPRESSA......................... 55ribavirin ................................... 35rifabutin ................................... 31rifampin ..............................31, 32RIFATER...............................32riluzole .......................................3rimantadine hcl ........................ 35risedronate sodium ................... 77RISPERDAL CONSTA......... 13risperidone ............................... 13ritonavir ................................... 34RITUXAN..............................43RITUXAN HYCELA............ 43rivastigmine ............................... 9rivastigmine tartrate ...................9rizatriptan benzoate ................... 1ropinirole hcl ..............................5ropinirole hcl er ..........................5rosadan .................................... 23rosuvastatin calcium ................. 63ROTARIX.............................. 52ROTATEQ............................. 52roweepra .................................... 8roweepra xr ................................8ROZLYTREK........................ 39RUBRACA.............................43RYDAPT................................ 39SANCUSO..............................68SANDIMMUNE.................... 51

SANTYL.................................20SAPHRIS................................13SAVELLA................................ 3SAVELLA TITRATION PACK....................................... 3scopolamine ............................. 68selegiline hcl ...............................5selenium sulfide ........................ 23SELZENTRY......................... 34SENSIPAR............................. 77SEREVENT DISKUS............ 71sertraline hcl ............................ 15setlakin .................................... 85sevelamer carbonate ................. 82sharobel ................................... 85SHINGRIX.............................52SIGNIFOR............................. 76sildenafil citrate ....................1, 56SILENOR................................. 3silodosin ................................... 64silver sulfadiazine ..................... 23SIMBRINZA.......................... 55simvastatin ...............................63sirolimus .................................. 51SIRTURO...............................32SIVEXTRO.............................31sodium chloride ............. 17, 19, 20sodium fluoride .........................17sodium phenylbutyrate ........ 86, 87sodium polystyrene sulfonate .... 75solifenacin succinate ................. 65SOLIQUA...............................80SOLTAMOX.......................... 44SOLU-CORTEF.....................78SOMATULINE DEPOT........ 76SOMAVERT.......................... 76sorine ....................................... 62sotalol hcl .................................62sotalol hcl (af) ......................... 62sotalol hydrochloride ................ 62spironolactone .......................... 60spironolactone-hctz .................. 64sprintec 28 ................................85SPRITAM.................................8SPRYCEL...............................39sps ............................................75sronyx ......................................85ssd ............................................23stavudine .................................. 34sterile water for irrigation .........20

STIMATE...............................79STIVARGA............................ 39streptomycin sulfate ................. 29STRIBILD.............................. 32subvenite .................................... 8sucralfate ................................. 66sulfacetamide sodium ................54sulfacetamide sodium (acne) .... 20sulfacetamide-prednisolone .......54SULFADIAZINE...................29sulfamethoxazole-trimethoprim 31SULFAMYLON.....................23sulfasalazine .............................65sulindac ....................................46sumatriptan ................................1sumatriptan succinate .................1sumatriptan succinate refill .........1SUPRAX...........................25, 26SUPREP BOWEL PREP KIT 69SUTENT.................................39syeda ........................................85SYLATRON...........................36SYMBICORT......................... 69SYMDEKO............................ 70SYMFI....................................32SYMFI LO..............................32SYMJEPI................................ 70SYMPAZAN............................ 8SYMPROIC............................66SYMTUZA.............................32SYNAREL..............................75SYNERCID............................31SYNJARDY........................... 81SYNJARDY XR...............81, 82SYNRIBO...............................36SYNTHROID.........................87TABLOID...............................41TACLONEX...........................22tacrolimus ...........................23, 51TAFINLAR............................39TAGRISSO.............................39TALZENNA...........................43tamoxifen citrate ......................44tamsulosin hcl ...........................64TARCEVA............................. 39TARGRETIN.........................23tarina fe 1/20 ............................85TASIGNA...............................39TAXOTERE........................... 41tazarotene ................................ 23

98

tazicef ...................................... 26TAZORAC............................. 24taztia xt ................................... 60TDVAX.................................. 52TECENTRIQ..........................43TEFLARO..............................26TEKTURNA.......................... 58TEKTURNA HCT................. 58telmisartan ...............................60telmisartan-amlodipine ............. 57telmisartan-hctz ....................... 57temazepam .................................4TEMIXYS.............................. 32TENIVAC...............................53tenofovir disoproxil fumarate ....34terazosin hcl ............................. 58terbinafine hcl .......................... 36terbutaline sulfate .....................71terconazole ...............................65testosterone ..............................78testosterone cypionate .............. 78testosterone enanthate .............. 78tetrabenazine ............................. 3tetracycline hcl ......................... 29TEXACORT...........................22THALOMID.......................... 42THEO-24................................ 70theophylline ..............................70theophylline er ..........................70thioridazine hcl .........................13thiothixene ............................... 13tiagabine hcl ...............................8TIBSOVO............................... 43tigecycline ................................ 31tilia fe ...................................... 85timolol maleate ...................55, 59TIVICAY................................34tizanidine hcl ............................ 16TOBRADEX.......................... 54TOBRADEX ST..................... 54tobramycin ......................... 29, 54tobramycin sulfate ....................29tobramycin-dexamethasone ...... 54tolterodine tartrate ................... 65tolterodine tartrate er ............... 65topiramate ................................. 8toposar .....................................39topotecan hcl ............................39TOPOTECAN HCL............... 39toremifene citrate ..................... 44

torsemide ................................. 64TOVIAZ..................................65tpn electrolytes .........................17TRACLEER........................... 56TRADJENTA.........................82tramadol hcl ............................. 48tramadol-acetaminophen .......... 48trandolapril .............................. 61tranexamic acid ........................73TRANSDERM-SCOP (1.5 MG)........................................ 68tranylcypromine sulfate ............ 15TRAVASOL........................... 18TRAVATAN Z.......................55trazodone hcl ............................15TRECATOR...........................32TRELEGY ELLIPTA............ 69TRELSTAR MIXJECT..........44treprostinil ............................... 56TRESIBA................................80TRESIBA FLEXTOUCH...... 80tretinoin ..............................20, 36TREXALL..............................50triamcinolone acetonide ...... 22, 24triamterene-hctz ....................... 64TRICARE...............................19trientine hcl .............................. 75tri-estarylla .............................. 85trifluoperazine hcl .................... 13trifluridine ................................54trihexyphenidyl hcl .....................5tri-legest fe ...............................85tri-linyah .................................. 85tri-lo-estarylla .......................... 85tri-lo-marzia .............................85tri-lo-sprintec ........................... 85trilyte .......................................69trimethoprim ............................ 31tri-mili ..................................... 85trimipramine maleate ............... 15trinessa (28) ............................ 85trinessa lo .................................85TRINTELLIX........................ 15tri-previfem .............................. 85tri-sprintec ............................... 85TRIUMEQ............................. 32trivora (28) ..............................85tri-vylibra .................................85tri-vylibra lo ............................. 85TROGARZO.......................... 34

TROPHAMINE..................... 18trospium chloride ......................65TRULICITY...........................80TRUMENBA......................... 53TRUVADA............................ 32tulana .......................................85TURALIO.............................. 39TWINRIX...............................53TYBOST................................. 34TYKERB................................ 39TYMLOS................................76TYPHIM VI............................53ULORIC................................. 46unithroid .................................. 87ursodiol .................................... 66valacyclovir hcl .........................35VALCHLOR.......................... 23valganciclovir hcl ......................35valproate sodium ........................ 8valproic acid ...............................9valsartan .................................. 60valsartan-hydrochlorothiazide ...57vancomycin hcl .........................31VANCOMYCIN HCL IN NACL..................................... 31vandazole ................................. 65VAQTA...................................53VARIVAX.............................. 53VASCEPA.............................. 63VELCADE..............................43velivet .......................................85VEMLIDY..............................35VENCLEXTA........................ 43VENCLEXTA STARTING PACK..................................... 43venlafaxine hcl ......................... 15venlafaxine hcl er ..................... 15VENTAVIS.............................56VENTOLIN HFA...................71verapamil hcl ............................60verapamil hcl er ........................60VERSACLOZ......................... 13VERZENIO............................ 43VIAGRA.................................. 1VICTOZA...............................80VIDEX....................................34VIDEX EC..............................34vienva .......................................86vigabatrin ...................................9vigadrone ................................... 9

99

VIIBRYD................................15VIIBRYD STARTER PACK. 15VIMPAT...................................9vinblastine sulfate .....................41vincristine sulfate ..................... 41vinorelbine tartrate ...................41viorele ...................................... 86VIRACEPT.............................34VIRAMUNE.......................... 34VIREAD................................. 34VITRAKVI.............................39VIVITROL............................... 4VIZIMPRO.............................39voriconazole ............................. 36VOSEVI.................................. 35VOTRIENT............................ 39VRAYLAR....................... 13, 14vyfemla .................................... 86vylibra ......................................86VYVANSE................................2warfarin sodium ....................... 74XALKORI..............................39XARELTO............................. 74XARELTO STARTER PACK..................................... 74XATMEP................................50XELJANZ.............................. 50XELJANZ XR........................50XGEVA.................................. 76XIFAXAN..............................66XIGDUO XR......................... 82XOLAIR................................. 70XOSPATA.............................. 39XPOVIO (100 MG ONCE WEEKLY).............................. 37XPOVIO (60 MG ONCE WEEKLY).............................. 37XPOVIO (80 MG ONCE WEEKLY).............................. 37XPOVIO (80 MG TWICE WEEKLY).............................. 37XTANDI.................................44xulane ...................................... 86XULTOPHY.......................... 80XYREM................................... 3YF-VAX................................. 53yuvafem ................................... 75zafirlukast ................................72zarah ........................................86ZEJULA................................. 43

ZELBORAF........................... 39ZEMAIRA..............................70zenatane ...................................20ZENPEP................................. 66ZEPATIER............................. 35zidovudine ................................ 34ziprasidone hcl ..........................14ZIRGAN.................................55zoledronic acid ......................... 77ZOLINZA...............................43zolmitriptan ............................... 1zolpidem tartrate ........................4zonisamide ................................. 9ZONTIVITY...........................73ZORTRESS............................ 51ZOSTAVAX........................... 53zovia 1/35e (28) .......................86ZYCLARA............................. 23ZYCLARA PUMP................. 23ZYDELIG.............................. 39ZYKADIA..............................39ZYLET....................................54ZYPITAMAG........................ 63ZYPREXA RELPREVV........ 14ZYTIGA................................. 44

100

Multi-Language InsertMulti-Language Interpreter Services

ATTENTION: If you speak a language other than English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-877-374-4056 (TTY: 711).

ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-877-374-4056 (TTY: 711).

WCM_14436Z Internal Approved 06132018 ©WellCare 2018 NA9WCMINS14858S_0000 NA9WCMINS14860V_0000

WellCare Health Plans, Inc., là một chương trình HMO, PPO, PDP, PFFS có hợp đồng Medicare và là Đơn Vị Tài Trợ Phần D được phê duyệt. Việc ghi danh vào chương trình của chúng tôi tùy thuộc vào việc gia han hợp đồng. Vui lòng liên hệ với chương trình của quý vị để biết thêm chi tiết.

Danh mục thuốc này được cập nhật vào ngày 12/01/2019. Để biết thêm thông tin gần đây hoặc nếu quý vị có câu hỏi khác, vui lòng liên hệ với Easy Choice theo số 1-866-999-3945, người dùng TTY có thể gọi số 711. Từ 1 tháng 10 - 31 tháng 3, người đai diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Chủ Nhật; từ 1 tháng 4 - 30 tháng 9, người đai diện có thể hỗ trợ từ 8 giờ sáng - 8 giờ tối, Thứ Hai - Thứ Sáu; hoặc quý vị có thể truy cập vào www.wellcare.com/medicare.

easy choice best plan (hmo), easy choice rx (hmo) danh...

Documents