E. Neagoe

Nutrition parentérale techniques et complications

E. Neagoe, DESAR Lyon

E. Neagoe

Indications

- Dénutrition établie ou prévisible et NE impossible ou insuffisante

NON justifié:

- en périopératoire s’il n’existe pas de dénutrition sévère et si la rénutrition per os doit survenir dans la semaine qui suit l’intervention

- à la phase initiale d’un état d’agression sévère

E. Neagoe

Estimation des besoins énergétiques

Empirique: 25 – 35 kcal/kg/j → 50 Kcal/kg/j

Formule de Harris et Benedict:

♀ DER= 655 + 9,56 P (kg) + 1,85( T (cm) – 4,68 A (ans)

♂ DER = 66 + 13,57 P + 5 T – 6,76 A

Facteurs de correction:

post opératoire = 1.1 à 1.3sepsis = 1.3 à 1.5brûlé = 1.5 à 2d’activité : 1.2gain de poids : 1.2

E. Neagoe

Estimation des besoins énergétiques

Calorimétrie indirecte:

-calcul de la VO2, VCO2, DE

-détermination du quotient respiratoire QR = VCO2/VO2 et la participation respective de divers nutriment à la DE

Par convention les calories protéiques ne sont pas comptabilisées, car les acides aminés (AA) sont supposés être utilisés pour la construction où réparation tissulaire.

E. Neagoe

Substrats utilisables

Glucides : max. = 7 g/kg/jFrance : 50 à 70 % des calories non protéiques« ASPEN » : 70 à 85 % des calories non protéiques

Lipides : max. = 1 à 1.5 g/kg/jFrance : 30 à 50 % des calories non protéiques« ASPEN » : 15 à 30 % des calories non protéiques

Protéines : (azote)Maintenance : 0.13 à 0.16 g N/kg/j (0.8 à 1 g Prot)État catabolique : 0.2 à 0.32 g N/kg/j (1.2 à 2 g Prot)

E. Neagoe

Les Glucides = Glucose

Intérêts : - apport énergétique (1 g = 4 kcal) - diminution de la protéolyse

Mais : - Oxydation maximale : 4 à 5 mg/kg/min

Effets secondaires d ’un apport trop élevé- hyperglycémie- thermogenèse- lipogénèse → stéatose hépatique- VCO2 et ventilation minute

Solutions: 5, 10, 15, 30, 50%

E. Neagoe

Lipides = TG

Intérêts: -Apport calorique élevé (9 kcal/g) sous

faible osmolarité (300 mOsm)

- Apport d’acides gras essentiels (AGE)

- Modification de la réponse immunitaire ?

TCL: C16 – C18, 60% AG essentiels notamment l’acide linoléique

10%, 20%, 30%-peuvent augmenter le shunt intrapulmonaire chez les patients en détresse respiratoire-effet immunosuppresseur→ favorisent les complications infectieuses

E. Neagoe

Lipides

TCM / TCL: C6 – C10 et C16 – C18-meilleurs tolérance sur l’hémodynamique en cas de SDRA, moins de perturbations hépatiques- augmentation de la cétogenèse et la VO2

Lipides issus des huiles des poissons: AG polyinsaturées de la série n- 3

- rôle: fonctions membranaires et modulation des réactions immunitaires et inflammatoires

Lipides issus d’huiles d’olive

E. Neagoe

Protéines = acides aminés

1g d’azote ≈ 2,14 g d’urée ≈ 6g de protides ≈ 30 g de masse maigre

Besoins azotés:

Empirique: 200 mg N/kg/j → 400 mg N/kg/jrapport calorico-azoté: 150 à 200 kcal/g d’azote

Estimation à partir des pertes uréique urinaire:

N total urinaire(g/j) = [urée (mmol/24h) x 0,06 x 1,2] / 2,14

Rajouter 2g si transit normal, 5g si diarrhée ou fistule ou doser l’azote dans les

pertes

E. Neagoe

Acides aminés

► Concentration en N: 6,6 à 30 g/litre

► Contient les 8 acides aminés essentiels +/- d’autres AA: histidine, arginine

► interet de la glutamine chez le patients agresé (Dipeptiven)

►intérêt des AA à chaînes ramifiées dans l’encéphalopathie hépatique ou des AA essentiels dans l’IRC ??

E. Neagoe

Electrolytes

Besoins en fonction de l’age, de la pathologie, des pertes digestives et urinaires → ionogramme U, P, pertes

Mg: besoins ↑ dans les entéropathies, pertes digestives abondantes, lors d’une rénutrition

P: besoins ↑ en cas de dénutrition, agression, post opératoire, mise en route de la NP;

Eau : 20 à 40 ml /kg / j Ca : 0.2 mmol /kg/j (10 à 15 mmol)Na: 1 à 2 mmol /kg/j P : 0.2 mmol /kg/j (20 à 40 mmol)K : 1 à 2 mmol /kg/j Mg: 18 à 20 ►mmol/j

E. Neagoe

Oligoélements

► Apport obligatoire dès J1 pour toute NP exclusive

►besoins ↑ en cas de pertes digestives ou cutanées (brûlés), ou agression

►préparation commerciales prêtes à l’emploi: Nonan, Tracitrans etc: Fe, Cu, Zn, Cr, F, Co, Mo, I, Se

Zn: synthèse protéique, cicatrisation, fonction synthèse protéique, cicatrisation, fonction thyroïdienne, défenses immunitaires, fonction myocardiquethyroïdienne, défenses immunitaires, fonction myocardique

Se : métabolisme énergétique, défenses anti-oxydaSe : métabolisme énergétique, défenses anti-oxydation

E. Neagoe

Vitamines

Indispensable dans nombreuses réaction métabolique

L’organisme humain ne peut pas les synthétiser et les réserves sont variables

Il est recommandé d’ apporter régulièrement toutes les vitamines

Préparations commerciales type Cernevit qui contient toutes les vitamines sauf vit. K + apport complémentaire des certaines vitamines si besoin.

E. Neagoe

Voie d’administration

VVP : - bon capital veineux - osmolarité < 800 mOsm (G 10%, lipides,

certaines AA < 12g N/L)- Courte durée (< 8 jours)

VVC: - Débit sanguin important d'où possibilité de perfuser des solutés hyperosmolaires (> 1000 mOsmol/L)

- Veines plus longtemps accessibles- Durée de vie des cathéters plus longue

mais risques infectieux, risque technique ...

E. Neagoe

Conditionnement

Flacons séparés: peu coûteuse, modulable à chaque cas, mais réalisable que à l’hôpital car nombreuses manipulations

Mélanges industriels :binaires, ternaire: moins de manipulation, possibilité de NP de longue durée à domicile

mais pas toujours adaptés aux besoins spécifique d’un patient et ne contient pas tous des vitamines et oligoéléments

E. Neagoe

Mode d’administration

Continu 24h/24: possible que à l’hôpital

Cyclique 10 à 12h/24 (la nuit):- mieux toléré si alimentation entérale ou orale pendant la durée non-perfusion

- réalise un pseudo cycle nycthéméral évitant l’hyperinsulinisme permanent

- le patient peut se mobiliser et avoir une vie sociale

- attention au débit et pas d’arrêt brutal

E. Neagoe

Complications

Liées au cathéter: -complications d’insertion d’une VVC-occlusion, déplacement, fissuration du cathéter- infection- thrombophlébite

Métaboliques et nutritionnelles:-hépato-biliaires: choléstase → fibrose, cirrhose- perturbations hydroélectrolytiques et osmolaires- hypertriglycéridémie- perturbations glycémiques- ostéopénie- carences

E. Neagoe

Surveillance

► Clinique: VVC, t°

► Biologique: - glycémie - ionogramme sanguine, urinaire, calcémie, phosphorémie - triglycérides - tests de choléstase et de cytolyse hépatique

► Efficacité: - poids, trophicité, force musculaire- bilan azoté

E. Neagoe

E. Neagoe

Acides aminés

► Concentration en N: 6,6 à 30 g/litre

► Contient les 8 acides aminés essentiels +/- d’autres AA: histidine, arginine

►intérêt des AA à chaînes ramifiées dans l’encéphalopathie hépatique ou des AA essentiels dans l’IRC ??

Soluté g/L kcal/L Osmolarité/L

Acides aminés 6,5 à 12 g N/L 162,5 à 300 440 à 880

18 à 30 g N/L 400 à 750 1035 à 1350

E. Neagoe