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Case Reports Korean Circulation J 1998;;;;28((((4))))::::632-637

심낭 지방종으로 오진했던 Hiatal Hernia와 Morgagni Hernia

전남대학교병원 순환기내과,1 전남대학교 의과학 연구소2

김남호1·정명호1, 2·박우석1·김준우1·김성희1·김주한1·배 열1·안영근1

서정평1·박종철1·차광수1·박주형1·조정관1, 2·박종춘1, 2·강정채1, 2

Two Cases of Sliding Hiatal and Morgagni Hernia Mimicking Pericardial Lipomas

Nam Ho Kim, MD1, Myung Ho Jeong, MD1, 2, Woo Suck Park, MD1, Joon Yoo Kim, MD1, Sung Hee Kim, MD1, Ju Han Kim, MD1, Youl Bae, MD1, Young Keun Ahn, MD1, Jeong Pyeong Seo, MD1, Jong Cheol Park, MD1, Kwang Soo Cha, MD1, Joo Hyung Park, MD1, Jeong Gwan Cho, MD1, 2, Jong Chun Park, MD1, 2 and Jung Chae Kang, MD1, 2 1Department of Cardiovascular Medicine, Chonnam University Hospital, Kwangju, 2The Research Institute of Medical Sciences, Chonnam National University, Kwangju, Korea ABSTRACT

The differential diagnosis between pericardial and non-cardiac masses may be sometimes difficult in the evaluation of chest mass adjacent to the heart. One misdiagnosed case of non-cardiac mass as a pericardial mass turned out to be a hernia. When the contents of hernia originate from the gastrointestinal tract, the diagnosis is made easily by air-fluid shadow on plain chest roentgenogram. Morgagni hernia is usually detected on plain chest roentgenograms as a smooth, supradiaphragmatic shadow at the right pericardiophrenic angle. In the case of Morgagni hernia, in which the contents are only the omentum, it is necessary to differentiate the hernia from mediastinal fatty tumors. We report two cases of hiatal and Morgagni hernia containing omentum which were misdiagnosed as pericardial masses. ((((Korean Circulation J 1998;28((((4)))):632-637)))) KEY WORDS：Hiatal hernia·Morgagni hernia·Pericardial mass.

서 론

단순 흉부 방사선에서 발견되는 흉부의 종괴를 진

단할 때, 감별진단에 유념해야 할 질환중의 하나가 탈

장이다. 식도 열공 헤르니아는 단순 흉부 방사선에서

흉부 좌측 중앙 기저부에서 종괴 음영으로 관찰되나,

위내 공기와 체액의 음영이 관찰되지 않는 경우 종격

동 종양과 감별진단이 어렵다. Morgagni 헤르니아는

단순 흉부 방사선에서 우측 pericardiophrenic angle

에 종괴음영으로 관찰되나, 헤르니아내에 대망(om-

entum)만이 존재하는 경우에는 지방과 비슷한 음영

을 보여 종격동 지방종과 감별진단이 어렵다. 저자들

은 식도 열공 헤르니아와 Morgagni 헤르니아가 종격

동 종양으로 오진되어졌던 2예를 경험하였기에 보고

하는 바이다.

논문접수일：1998년 2월 2일

심사완료일：1998년 4월 27일

교신저자：정명호, 501-757 광주광역시 동구 학동 8번지

전남대학교병원 순환기내과 전화：(062) 220-6243·전송：(062) 228-7174

E-mail：myungho@chollian.net

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증 례

증 례 1

호흡곤란 및 구토를 주소로 내원한 83세의 여자환자

로 과거력에서 15년전부터 심부전증으로 간헐적으로

치료하고 있었으며, 최근에는 뇌졸중으로 입원 치료한

경력이 있었다. 내원 당시 흉부 방사선에서 3×4 cm

크기의 심장후방에 종괴가 발견되었고, 측부사진에서

좌심방과 대동맥사이에 존재하고 있었다(Fig. 1A). 심

초음파도 검사에서도 좌심방이 후방의 종괴에 의해 압

박 받는 소견을 보였으나 종괴의 성상을 밝히지 못하였

고 폐암, 종격동 종양, 대동맥류 등을 생각하였다. 흉부

단층촬영에서 위식도 접합부가 횡경막 상부에 있었고,

종괴로 보였던 부분은 위체부와 연결되어 있었다(Fig.

1B). 식도바리움조영술로 활주형 식도 열공 헤르니아

를 진단할 수 있었고(Fig. 1C), 약물 치료로 상태의 호

전이 있어 추적 관찰 중이다.

증 례 2

상복부 불쾌감을 주소로 내원한 69세의 여자 환자

가 흉부 방사선검사에서 우측 심장 경계선을 소실시

키는 7.5×6.5 cm 크기의 매우 큰 종괴가 발견되었

다(Fig. 2A). 급성 심근경색증의 진단하에 2년전에

실시하였던 관상동맥 조영술에서 우관상동맥에 협착

이 있어서 우관상동맥 병변에 대한 경피적 경혈관 풍

선혈관성형술을 시행하였던 과거력이 있다. 흉부 방사

선에서 6×7 cm 크기의 종괴를 발견하였으나, 흉부

전산화 단층촬영에서 종괴는 -100 Hounsfield Unit

을 보여 지방 성분으로 생각되었고 심낭과 접해 있어

심낭 지방종로 진단하여 별다른 치료없이 지내왔다

(Fig. 2B). 최근에 종괴 크기가 점차 증가하여 관상동

맥 조영술 추적검사에서 관상동맥 풍선혈관 성형술로

치료하였던 우관상동맥 병변은 재협착되지 않았음을

확인하였고 방사선 투시 유도하에 조직 검사를 시행

한 후 심낭지방종의 진단(Fig. 2C)하고 수술을 시행

하였다. 수술 소견에서 종괴는 심낭지방종이 아닌 Mo-

rgagni 헤르니아로 밝혀졌으며 내부에 대망이 존재하

였다(Fig. 2D). 환자는 omentectomy와 herniorrh-

aphy 등의 수술을 받은 후 회복하여 퇴원하였고 외래

통원중이다.

고 안

심장에 발생한 종양은 원발성 또는 이차성 종양으로

대별할 수 있는데, 원발성 종양은 드물지만 어느 나이

에서나 발생할 수 있다. 심장에 발생하는 대부분의 종

양은 양성 종양인데 가장 흔한 것은 점액종(myxoma)

이다.1-6) 심낭에서 발생할 수 있는 종양으로는 중피종

(mesotheolioma), 지방종(lipoma), 심낭 섬유종(pe-

ricardial fibroma), 혈관종(angioma) 등이다. 기관지

원성 낭종(bronchogenic cyst), 전이성 림프절(met-

astatic lymph nodes), 염증성 림프절(inflammatory

lymph nodes), 심장과 연결되어진 종격동 종양 등은

흉부 방사선 검사상 심낭 종양과 같은 소견을 보인다.

1960년 후반에 심초음파도가 소개된 이후로 심장

내 종양과 심장 주위 종양을 감별 진단하는 비침습적

인 방법으로 널리 사용되어지고 있으며, 전산화 단층

촬영도 흉부 종양의 진단에 있어서 흔히 시행되는 방

법이다. 전산화 단층 촬영은 심장내 종양과 심장 주위

종양을 성공적으로 관찰할 수 있는 방법이지만, 방사

선을 이용하고 정맥내 조영제를 사용하므로 이에 따

른 부작용이 드물게 문제가 될 수 있다. 또한, 혈전도

종양과 감별하는 데 있어서 주의를 요한다. 1980년

초반에 Amparo 등7)은 흉부 종양의 관찰에 있어서

심초음파도, 전산화 단층 촬영, 혈관 촬영에 의해 얻

어진 같은 정보를 자기 공명 촬영에 의해 얻을 수 있

음을 보고하였다.

식도 열공 헤르니아(hiatal hernia)는 식도 열공을 통

하여 흉부로 위의 일부분이 탈장되는 것을 말한다. 활

주형 식도 열공 헤르니아(sliding hiatal hernia)는 위의

체부와 위식도 접합부가 횡격막 상부로 미끄러져 들어

가는 것을 말하며, 식도주위 헤르니아(paraesophageal

hernia)는 위식도 접합부는 정상적인 위치에 고정되어

있으나 위의 맹낭(pouch)이 식도 열공을 통하여 위식

도 접합부의 주위로 탈장되는 것을 말한다. 식도 바리

움 조영술을 실시하면 대부분 쉽게 진단되어 진다. 하

지만 식도 열공 헤르니아는 심장의 후방을 가로지르는

후종격동 종괴로 나타날 수 있으며, 이러한 경우 심초

음파도에서 좌심방 종괴와 유사한 소견을 보여 감별하

기 어려울 수 있다.

Nishimura 등8)은 심초음파도에서 좌심방 종양과 유

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사하게 관찰되는 식도 열공 헤르니아 5예를 보고하였

고, 그 이후로 소수의 보고자9-13)에 의해서 보고된 바

있다. D’Cruz 등14)은 심초음파도상 심첨부 4 cham-

ber view에서 좌심방의 전부 또는 대부분을 가득 채우

는 경계가 불명확한 커다란 고형 종괴로 나타날 수 있

으며, 때때로 좌심방에서 인접한 우심방까지 가로지르

Fig. 1. Hiatal hernia. (A) Chest posteroanterior and left lateral radiogramshowing mass shadow (arrow) in right cardiophrenic angle and bothpleural effusion. There is no air-fluid level on chest X-ray. (B) Non-contrast enhanced CT utilizing mediastinal windows demonstrates heterogene-ous structure extending into the region of the retrocardial cavity. Thehernia contains a portion of the stomach. (C) Pharyngoesophagogram showing hiatal hernia with thickened esophageal mucosal folds.

AAAA

BBBB

CCCC

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Fig. 2. Morgagni hernia (A) Chest X-ray showing cardiomegaly and soft mass in right lower medial chest. (B)Chest CT scan showing about 6×7 cm pericardial fat in right anterior cardiophrenic region. (C) Transthoracicbiopsy demonstates fat tissues suggesitve of pericardial lipoma. (D) Gross finding of postsurgical biopsy speci-men showing omentum.

AAAA

BBBB

CCCC DDDD

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는 종괴로 나타날 수 있다고 하였다. 또한 parasternal

long axis view에서 좌심방의 후벽, 방실 접합 부위,

때론 좌심실 후벽을 침범하는 경계가 불명확한 볼록한

종괴로 나타날 수 있으며, 좌심실을 침범하는 경우에

있어서는 수축기보다 이완기에 좌심실 벽이 더욱 전방

으로 움직이는 기이 운동이 관찰되기도 한다고 하였다.

Baerman 등9)과 Winker 등15)은 전산화 단층 및 자기

공명 촬영을 이용하여 심장 종괴로 의심되어졌던 구조

물을 식도 열공 헤르니아로 진단하였음을 보고하였다.

Morgagni 헤르니아는 18세기에 Giovanni Morg-

agni에 의해 처음으로 기술되어진 드문 질환으로서16)

복부 위장관 내용물, 주로 대망과 횡행 대장 등이 횡격

막의 전내측 결손 부위를 통하여 탈장낭과 함께 흉부내

로 돌출 되어지며 횡격막 탈장의 약 3%을 차지한다고

알려져 있다. Morgagni 헤르니아는 일반적으로 영아나

소아에서 위장관 또는 호흡기 증상으로 나타나고 성

인에서는 드문 질환이므로 종격동 종양, 심낭 낭종

(pericardial cyst), 폐암, 농양 등으로 오진될 수 있

다17). Morgagni 헤르니아는 매우 드물게는 흉수로도

오진될 수 있다.18) 이러한 질환을 갖는 환자의 대부분

은 본 논문의 증례와 같이 증상이 없고, 단순 흉부 방

사선 촬영에서 우측 pericardiophrenic angle에 smo-

oth supradiaphragmatic shadow로 나타날 수 있다.19)

헤르니아내에 위장관 내용물이 담겨 있는 경우는 단

순 흉부 사진과 전산화 단층 촬영으로 쉽게 진단을 내

릴 수 있으나, 본 증례에서와 같이 대망 지방(omental

fat)으로 구성된 Morgagni 헤르니아는 전산화 단층 촬

영상 지방 밀도를 갖는 전종격동 하방 종괴(lower

anterior mediastinal mass)로 나타나서 지방종 또

는 지방육종과 감별 진단이 어렵다고 하며, 이러한

경우 자기 공명 촬영이 성상을 파악하는 데 도움이

된다고 한다.20)

본 증례 2에서는 고령과 비만으로 결체 조직의 약화

를 가져와 탈장을 일으켰을 것으로 생각되었고 확실한

다른 특별한 원인은 없었다. 급성 심근 경색증으로 2년

전에 입원하였을 때에도 단순 흉부 촬영 및 전산화 단

층 촬영 소견을 보고 심낭 지방종으로 간과하였으며,

그후로 관찰해오던 중 상복부 불쾌감이 지속하고 그 종

괴의 크기가 증가하는 경향을 보였다. 조직 검사후에도

심낭종양으로 생각하였고 수술로 종괴를 제거한 결과

헤르니아로 확진하였던 예이었다.

본 증례들을 통하여 고령의 환자에서 심낭 종양이 의

심되는 경우에 반드시 헤르니아의 가능성을 다시 한 번

더 확인하는 것과 전산화 단층 및 자기 공명 촬영 소견

을 면밀히 검토해야 할 것으로 생각되었다.

요 약

식도 열공 헤르니아와 Morgagni 헤르니아는 단순

흉부 사진, 심초음파도 검사, 전산화 단층 촬영 등의 검

사를 실시하여도 pericardial mass로 오인되기 쉬운

질환이다. 본 저자는 종격동 종양으로 오진하였던 식도

열공 헤르니아와 Morgagni 헤르니아를 경험하였기에

보고하는 바이다.

중심 단어：헤르니아·심낭종양.

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