EL LINFEDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR EN MUJERES INTERVENIDAS DE CÁNCER DE MAMA y LINFADENECTOMÍA AXILAR.

Elisa Bañuls Sendra.Alicia Palop Moscardó.Juan Bta. Portolés Simeó.Valencia 11 Febrero 2016

ÍNDICE• Cancer de Mama y Linfedema.• Efectos secundarios del tratamiento de cáncer de mama.• Factores implicados en la aparición de linfedema en miembro superior.• Sistema linfático.• Incidencia del linfedema.• Linfedema de miembro superior en cáncer de mama.• Prevención.• Valoración del linfedema.• Clasificacón clínica.• Tratamiento fase intensiva.• Tratamiento fase de mantenimiento.• Conclusiones.

CÁNCER DE MAMA Y LINFEDEMA El cáncer de mama es la neoplasia más

frecuente del sexo femenino con una alta supervivencia. Detección precoz.Grandes avances en el tratamiento.

Aumenta a partir de la cuarta década de la vida.Jemal A, Murria T, Ward E, Samuels A, Tiwari RC, Ghafoor A et al. Cancer statistics 2005. CA Cancer J Clin 2005; 55 (1): 10-30.Instituto de Salud Carlos III La situación del cáncer en España . Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid (2005)

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO DE CÁNCER DE MAMA.

Linfedema. Limitación movilidad de hombro. Dolor. Falta de elasticidad. Alteración de la sensibilidad. Síndrome de la red en la axila.Stecco A, Stern R, Fantoni I, De Caro R, Stecco C. Fascial Disorders: Implications for Treatment. PM&R .

Síndrome de la red en la axila.

FACTORES IMPLICADOS EN LA APARICIÓN DEL LINFEDEMA DE MIEMBRO SUPERIOR La extirpación de los ganglios linfáticos (vaciamiento axilar).Fibrosis de los vasos linfáticos secundaria a la radioterapia.

SISTEMA LINFÁTICO Parte de la circulación periférica compuesta por un sistema superficial y otro profundo con estaciones ganglionares intercaladas y conexiones entre ambos.

Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.

EL SISTEMA LINFÁTICO• El sistema linfático es una parte importante del sistema inmunológico y está conformado por los ganglios, los órganos linfoides y una red de conductos que conectan estas estructuras entre sí y con la circulación general conocidos como vasos linfáticos.

Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.

FUNCIONES DEL SISTEMA LINFÁTICO

Respuesta inmunitaria. Equilibrio líquido del medio interno.

Liao S, von der Weid PY. Lymphatic system: An active pathway for immune protection. Semin Cell Dev Biol 2015 2;38:83-89.

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DISTRIBUCIÓN– Ganglios superficiales.– Ganglios Internos.

Cuando hay necesidad de extirpar ganglios linfáticos puede aparecer como efecto secundario: LINFEDEMA.

Rubenstein DA, Yin W, Frame MD. Chapter 8 - The Lymphatic System. In: Rubenstein DA, Yin W, Frame MD, editors. Biofluid Mechanics (Second Edition) Boston: Academic Press; 2015. p. 311-324.

DEFINICIÓN DE LINFEDEMAAumento anormal de líquido rico en proteínas en el espacio intersticial debido a una alteración de la capacidad de transporte del sistema linfático, que se manifiesta por un incremento del tamaño o hinchazón de un brazo.

Patricolo GE, Armstrong K, Riutta J, Lanni T. Lymphedema care for the breast cancer patient: An integrative approach. The Breast 2015 2;24(1):82-85.

EL LINFEDEMA

Síntoma invalidante que afecta a la calidad de vida.

Leung N, Furniss D, Giele H. Modern surgical management of breast cancer therapy related upper limb and breast lymphoedema. Maturitas 2015 4;80(4):384-390.

EL LINFEDEMA• Se caracteriza: Aumento de tamaño. Pesadez. Dolor. Disminuye la capacidad funcional. Afecta estéticamente. Coste económico.

EL LINFEDEMAEl linfedema es una acumulación de linfa en los espacios intersticiales del brazo.Es un edema rico en proteínas. Causado por una alteración circulatoria del sistema linfático.Carácter crónico y evolutivo.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama enatención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

EL LINFEDEMAObstrucción o la destrucción de los vasos linfáticos. La carga linfática que debe ser reabsorbida por vía linfática es normal. La capacidad de transportar está disminuida insuficiencia de tipo MECÁNICO.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

INCIDENCIA DE LINFEDEMA

Tratamiento quirúrgico + Vax 20-25%. Tratamiento quirúrgico + Vax + RT 35%.• Biopsia del ganglio centinela reduce el riesgo de linfedema 5 %.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

EL LINFEDEMA Linfedema incipiente o precoz :Reversible, el edema es blando, deja fóvea y cede parcialmente con el reposo. Linfedema tardío :Estable, fibrosado, no deja fóvea y es irreversible.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

EL LINFEDEMA.

LA PREVENCIÓN Y EL DIAGNÓSTICO PRECOZ SON IMPORTANTES.

PREVENCIÓN LINFEDEMAInformación sobre el riesgo de Linfedema. Tríptico informativo en el postoperatorio.Normas higiénicas y cuidados de la piel que deben mantener de por vida.Recomendación de ejercicios terapéuticos.

Singh B, Disipio T, Peake J, Hayes SC. Systematic Review and Meta-Analysis of the Effects of Exercise for Those With Cancer-Related Lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 2016 2;97(2):302-315.e13

EL LINFEDEMA.

HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL

HIGIENE Y NORMAS DE RECOMENDACIÓN

EVITAR LAS LESIONES CUTÁNEAS EN EL BRAZO

GIMNASIA TERAPEÚTICA IVO

EJERCICIO DE RESISTENCIA EN LINFEDEMA

• En personas con o en riesgo de linfedema de miembro superior en cáncer de mama, se evidencia que pueden realizar ejercicios de resistencia, suficientes para provocar un aumento de fuerza sin causar linfedema.

J Strength Cond Res. 2016 Jan 29. [Epub ahead of print] Breast Cancer -Related Lymphedema and Resistance Exercise: A Systematic Review.Nelson NL1.Author information: 1Clinical and Applied Movement Sciences, Brooks College of Health, University of North Florida, 1 UNF Drive, Jacksonville, FL 32224-2673, nicole.nelson@unf.edu

FACTORES EXÓGENOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE LINFEDEMAObesidad.Sedentarismo.

Jabbar F, Hammoudeh ZS, Bachusz R, Ledgerwood AM, Lucas CE. The diagnostic and surgical challenges of massive localized lymphedema. The American Journal of Surgery 2015 3;209(3):584-587.

FACTORES EXÓGENOS QUE AUMENTAN EL RIESGO DE LINFEDEMA

Procesos infecciosos o inflamatorios: LINFANGITIS.

Jabbar F, Hammoudeh ZS, Bachusz R, Ledgerwood AM, Lucas CE. The diagnostic and surgical challenges of massive localized lymphedema. The American Journal of Surgery 2015 3;209(3):584-587.

VALORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL LINFEDEMA.

Circometría:Medición de perímetros en diferentes referencias anatómicas del miembro superior comparándolo con el miembro contralateral.

Cau N, Galli M, Cimolin V, Aranci M, Caraceni A, Balzarini A. Comparative study between circumferential method and laser scanner 3D method for the evaluation of arm volume in healthy subjects. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2016 1;4(1):64-72.

GRADOS DEL LINFEDEMAGrado I : Ninguna diferencia en cm.Grado II: Hasta 2 cm de diferencia.Grado III: De 2 a 5 cm de diferencia.Grado IV: Más de 5 cm de diferencia.Cau N, Galli M, Cimolin V, Aranci M, Caraceni A, Balzarini A. Comparative study between circumferential method and laser scanner 3D method for the evaluation of arm volume in healthy subjects. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders 2016 1;4(1):64-72.

CLASIFICACIÓN CLíNICA LINFEDEMAEdema Inspección Palpación Elevación del brazo Función del brazo. FisioterapiaGrado I Normal Fóvea Cede el edema Normal No necesitaGrado II Coloración amarillenta.

Engrosamiento de la piel. Fóvea.Cede moderadamente Movilidad disminuida. Necesaria

Grado IIIEngrosamiento de la piel. Pequeñas vesículas o papulas.

Engrosamiento de la piel.Pequeñas fóveas a la presión.

Cede minimamente Pérdida funcional importante. Necesaria

Grado IV

Incrementa la coloración amarillenta.Vesículas húmedas.Pápulas. Engrosamiento piel.

Engrosamiento de la piel.No fóvea.

No cede Pérdida funcional importante. Necesaria

Current Status of Selenium and Other Treatments for Secondary LymphedemaFrank Bruns, MD, Oliver Micke, MD, and Michael Bremer, MDJ Support Oncol 2003;1:121–130

Grado I

Grado II

Grado III

Grado IV

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA.

El linfedema es una entidad crónica cuyo tratamiento es sintomático.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

EL LINFEDEMA.• Una vez establecido no existe tratamiento curativo por lo que los objetivos se centran en: Disminuir el volumen. Reducir los síntomas. Evitar la progresión y complicaciones.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama enatención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

EL LINFEDEMA.

• TRATAMIENTO.Fase Intensiva: Movilizar el líquido del edema. Fase de Mantenimiento: prevenir la reacumulación de líquido del edema.

Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

FASE INTENSIVA Medidas higiénico dietéticas. Drenaje linfático manualPresoterapiaVendaje multicapasMedidas de contención

TERAPIA DESCONGESTIVA COMPLEJA

Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

FASE DE MANTENIMIENTO.

Normas Higiénico Dietéticas.Ejercicio Terapeútico.Medias de Compresión diarias- 8H. Vendaje Multicapa Tres Noches Semana.

Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More SevereChronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

TRATAMIENTO DEL LINFEDEMA.Grado I : Ninguna diferencia en cm.

Medidas higiénico dietéticas. Grado II: Hasta 2 cm de diferencia.

Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático manual.Grado III: De 2 a 5 cm de diferencia.

Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático Manual+ Presoterapia + Vendaje Multicapa + Media contención.

Grado IV: Más de 5 cm de diferencia.Medidas higiénico dietéticas + Drenaje linfático Manual+ Presoterapia + Vendaje Multicapa + Media contención.

Drenaje linfático manual

Karhail SK, Kaur M, Sambyal S, Vij JS. Effect of manual lymphatic drainage in comparison to resistance training on lymphedema in post-surgical breast cancer patients. Physiotherapy 2015 5;101, Supplement 1:e722-e723.

DRENAJE LINFÁTICO MANUAL• Método destinado a mejorar las funcionesesenciales del sistema linfático, por medio demaniobras precisas, proporcionadas yrítmicas.• Actúa activando Y mejorando la circulaciónlinfática, y favoreciendo la eliminación desustancias de desecho.

DRENAJE LINFÁTICO MANUALMasaje con una suave aplicación de presión, que estimula la salida de linfa y líquidos intersticiales de la zona afectada, por medio del aumento de actividad de los linfáticos sanos.Es decir, realizar de forma manual aquellos movimientos que el sistema linfático no puede hacer por sí mismo.

(1) Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More SevereChronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

FUNDAMENTOS DEL DLM.Existencia de vasos linfáticos mayores que puentean los ganglios.El drenaje linfático desarrolla vías de derivación secundaria colaterales. (anastomosis linfovenosas y anastomosis linfolinfáticas).El drenaje linfático estimula la contracción del linfangión.

Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

OBJETIVOS DEL DLM.Descongestión inicial de los cuadrantes sanos.Estimular la salida de linfa y líquidos intersticiales de la zona afectada. Permitir que el edema linfático pase a través de colectores linfáticos residuales y canales linfáticos desde el miembro afectado hacia los cuadrantes vecinos.

Gradalski T, Ochalek K, Kurpiewska J. Complex Decongestive Lymphatic Therapy With or Without Vodder II Manual Lymph Drainage in More Severe Chronic Postmastectomy Upper Limb Lymphedema: A Randomized Noninferiority Prospective Study. J Pain Symptom Manage 2015 12;50(6):750-757.

PRESOTERAPIA. Presión neumática intermitente. Complemento del DLM. La presión 40 y 60 mm Hg según grados de linfedemay tolerancia del paciente. El tiempo de aplicación oscila entre 20 y 30 minutos.Nunca se utilizará cuando exista componente de linfangitis.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

Presoterapia

VENDAJE MULTICAPA.

Se aplica tras el DLM para mantener la reducción del volumen. Se debe usar entre las sesiones de DLM de forma continuada.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

VENDAJE MULTICAPA.Disminuye el trabajo del sistema linfático. Aumenta el efecto favorable que produce la musculatura sobre la circulación tanto venosa como arterial. Evita que en los vasos linfáticos se produzca un movimiento de reflujo cuando las válvulas son insuficientes. Suaviza las zonas de fibrosis.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

VENDAJE MULTICAPA LINFEDEMA

VENDAJE DE NEUROMUSCULAR SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA

MANGAS DE CONTENCIÓN. Función de mantenimiento.Uso diurno. Tiempo de uso máximo adaptándose a la tolerancia del paciente. Se sustituirá al perder eficacia. Se debe combinar con un guante para evitar la edematización de la mano.

Álvarez-Hernández C, Brusint B, Vich P, Díaz-García N, Cuadrado-Rouco C, Hernández-García M. Actualización del cáncer de mama en atención primaria (IV/V). SEMERGEN - Medicina de Familia 2015 0;41(1):34-47.

Manga de compresión

EL LINFEDEMA.

TAN IMPORTANTE ES CUMPLIR ESTAS MEDIDAS COMO MANTENERLAS.

CONCLUSIONES• El linfedema es frecuente.• La reducción de vaciamiento axilar ha disminuido la incidencia.• El mejor tratamiento es la prevención.• Es mejor si el tratamiento se instaura precozmente.• Aún en casos de linfedema avanzados se puede ofrecer a la paciente mejoría sintomática.

GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN.

Gracias por su atención.