dx y clasificacion de las enfermedades periodontales

7/26/2019 Dx y Clasificacion de Las Enfermedades Periodontales

1/15

Qu es e l diagnstico pe riodontal?

El diagnstico periodontal es una imp ortan te eti-

queta q ue los profesionales colocan ante u n pro ceso

o enfermedad periodontal de un paciente. En la prc-

tica habitual de la periodon cia, el diagnstico se de-

riva en prim er lugar de la informacin ob tenida m e-

diante la historia clnica y den tal en com binacin con

los resultados del examen oral. La totalidad de los

signos y sntom as asociados con la enfermeda d o pro-

ceso se toman en consideracin antes de llegar al

diagnstico. En algunos casos la informacin adi-

cional obtenida con las prue bas de laboratorio es til

en el proceso de tom a de decisiones. En el mejor de

los casos, el diagnstico p eriodonta l es la mejor ap ro-

xima cin que e l clnico ha pod ido hacer del proceso

o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La

asignacin de un diagnstico implica que el profe-

sional ha descartado otras posibles enfermed ades en

el paciente. Puesto que las ded ucciones diagnsticas

(es decir, deducciones razonables) se basan en unconocimiento incompleto del estado actual del pa-

ciente, es im portan te sealar que cab e la posibilidad

de q ue el diagnstico asignad o sea errn eo. A causa

de la siemp re presente incertidum bre, los clnicos ex-

perimentados realizan sis temticamente un diag-

nstico diferencial, es decir, elaboran un listado de

posibles diagnsticos en orden decreciente de pro-

babilidad. El diagnstico diferencial es importante

porque proporciona otras opciones diagnsticas si

posteriorme nte se con stata que el diagnstico inicial

era falso.

Un cuidadoso diagnstico periodonta l reviste m -

xima importan cia en el man ejo posterior de la enfer-

me dad p eriodontal del paciente. Un diagnstico pre-

ciso es a m enu do el primer p aso hacia el desarrollo

de un p lan de tratamiento ap ropiado cuya aplicacin

condu ce a la resolucin de la infeccin periodontal.

Un diagnstico errneo conduce a menudo a una

aproximacin teraputica que finalmente no consi-

gue resolver el problema periodontal del p aciente.

El etiquetado diagnstico recoge, en pocas pala-

bras, la experiencia ante rior del profesional con u na

enfermedad o un proceso. Es un trmino resumido

que a yuda a guiar al clnico en su respu esta a cues-

tiones formuladas importantes, tanto para el den-

tista como para el paciente:

Cul es la causa de la enfermedad o proceso?

Es correcto referirlo a un profesional m s experi-

mentado?

Qu puede suceder s i la enfermedad o el proceso

no se tratan?

Cules son las opciones de tratamiento?

Cul es el mejor tratamiento?

Cules son los resultados esperados (es decir el

pronstico)?

Cules son los efectos secund arios?

Ser doloroso?

Ocasionar problemas estticos?

Cunto durar?

Cunto costar?

La m ayora de los pacientes desean u na respu esta

a estas preguntas antes de em pezar el tratamiento.

Debe hacerse hincap i en que, desde la perspectivade m uchos pacientes, un periodon to sano es aquel

que resulta confortable y que no plantea problemas

funcionales o estticos. Por este m otivo, siem pre es

una buena prctica establecer un diagnstico y ha-

blar con el paciente acerca de sus imp licaciones an-

tes de empezar con cualquier procedimiento tera-

putico.

Clasificacin actual: cules son losposibles diagnsticos pe riodon tales?

Las enfermedades periodontales inducidas por

placa han sido tradicionalm ente d ivididas en tres ca-

tegoras generales: salud, gingivitis o periodontitis.

En este con texto, el diagnstico de saludimplica au-

sencia de enfermedad periodontal inducida por

placa. La gingivitis inducida por placa es la presen-

cia de inflam acin gingival sin prdida de insercin

del tejido cone ctivo (7). La p eriodontitis inducida por

placa es la p resencia de inflamacin gingival en los

sitios en los que se ha producido una migracin de

9

Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

Diagnstico y clasificacin

de las enfermedades periodontalesGARY C. ARMITAGE

Copyright Blackwell Munksgaard

PERIODONTOLOGY 200 0IS SN 09 06 -6 71 3

Copyright Grupo Ars XXIde Comu nicacin, S.L.

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)IS SN 16 95 -1 80 8


2/15

la insercin epitelial a las superficies radiculares,

acompaada de una prdida de tejido conectivo y

hue so alveolar (7). En la m ayora d e los pa cientes, el

aum ento en la profundidad del sondaje o la forma-

cin de bolsas periodontales acompaa al desarro-

llo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodon-

titis inducidas por placa son, con mucho, las ms

frecuentes de todas las formas de enfermedad pe-

riodontal. Sin embargo, no son las nicas posibili-

dade s diagnsticas.

En la clasificacin de 1999 de las enfermedades y

procesos periodontales se listan 40 enfermedades

gingivales diferente s (tabla 1) (10). En a lgunas d e las

lesiones gingivales que no son inducidas por placa

se producen prdida de insercin y destruccin del

hu eso a lveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adem s se con -

sideraron siete categoras ma yores de en fermedad es

periodon tales destructivas:

Periodon titis crnica (fig. 1).

Periodon titis agresiva localizada (fig. 2).

Periodon titis agresiva generalizada (fig. 3). Periodontitis como m anifestacin de una en fer-

medad sistmica (fig. 4).

Periodon titis/ gingivitis necrosan te u lcerativa (figs.

5 y 6).

Abscesos del periodonto (fig. 7).

Lesiones combinadas endodncicas y periodonta-

les (10).

La periodontitis puede ser una manifestacin de,

al men os, 16 enfermeda des sistmicas. En la mayo-

ra de estas enfermedades sistmicas hay tanto una

disminucin en la resistencia del husped a las in-

fecciones, como alteraciones del tejido con ectivo gin-

gival que a um entan la susceptibilidad a la degrada-

cin de causa inflamatoria (tabla 2).

Tres preguntas diagns ticas bsicas:com pone ntes del diagnsticoperiodontal

Para llegar a u n diagnstico periodon tal, el profe-

sional debe respond er a tres preguntas bsicas:

1. Qu problema o s ituacin p eriodontal t iene el

paciente?

2. Cul es su gravedad?

3. La enfermeda d o proceso es localizado o gene-

ralizado?

La primera de estas preguntas es la que presenta

mayor dificultad porque requiere la asimilacin y

comprensin de toda la informacin recogida du-

rante el proceso de historia clnica y el exam en cl-

nico. En los casos poco frecuentes en q ue se sospe-

cha otra enfermedad periodontal no inducida por

placa, pueden ser ne cesarias prueb as de laboratorio,

el exam en an atom opatolgico de biopsias y consul-

tas m dicas (46, 61). Cuando hay incertidum bre, los

clnicos utilizan a menudo lo que a veces se deno-

mina diagnstico de trabajo que los gua en el pro-

ceso de obte ncin de informaciones. La informacin

relevante es identificada y analizada en el contexto

del paciente como un todo. Se toma entonces una

Arm ita ge

10

Tabla 1. Lista parcial de p osibles diagnsticos paralas en fermeda des gingivales (clasificacin de1999) (10)

Enfermedades gingivales inducidas por placa dentalGingivitis inducida por placa (sin otros

fa ct ores lo ca le s co ntrib uyen tes) (60)Gingivitis inducida por placa con

factores locales con trib uyen tes (60)Gin givit is ulcera tiva n ecro tisa nte (23, 80)Gin givitis asociad a a la pu bertad (60, 93)Gingivit is asoc iada al c ic lo menst rua l (60)Gin givitis asociada al em barazo (54, 60)Granuloma pigeno asociado

al em barazo (60, 87)Gingivit is asociada a diabetes melli tas (34, 60)Gingivitis asociada a leucem ia (60, 99)Hiperplasia gingival ind ucida p or

frm acos (60, 85)Gingivitis asociada a los anticon ceptivos

orales (60)Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60)

Lesiones gingivales no inducidas por placaLesiones asociadas a Nei sseria

gonorrhea (41, 83, 86)

Lesiones asociadas a Treponemapa llid um (41, 59, 82, 86)

Le sio ne s a so cia da s a est re pt oc oco s (41, 53)Lesiones asociadas a Mycob acter iu mtuberculosis (27, 83)Angiom atosis bacilar (57)Gingivoestomat it is herpt ica pr imar ia (40, 83)Herpes oral recurrente (41, 83)In feccion es por varicela-zoster (41, 83)Ca nd id ia sis gin giva l ge ne ra liza da (41, 83)Eritem a lineal gin gival (32)Histoplasm osis (28, 83)Fib ro ma to sis gin giva l h ere dita ria (33, 42)

Manifestaciones gingivales deLiquen p lano (41, 46, 82)Pen figoide de las m ucosas (24, 41, 82)Pnfigo vulgar (41, 66, 82)

Eritem a m ultiform e (14, 41, 58, 82)Lupus eritem atoso (41, 82)Derm atosis de IgA lineal (20, 46, 82)Granulom atosis de Wegener (44, 46)Psoriasis (100)

Reacciones alrgicas de la en ca aMateriales restaurad ores (mercurio,

n quel, acrlico) (41)Pastas dentfricas (25)Colutorios (41)Aditivos de los chicles o gom a d e

m ascar (49)Alim e n to s y a d it ivo s a lim e n ta rio s (41, 8 4)

Lesiones traum ticas de la encaLesiones qum icas (4, 48, 67)Lesiones fsicas (51, 74, 94)

Lesiones trm icas (41)


3/15

Dia gnstico y cla sificacin de las en ferm eda des peri odon ta les

11

Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene buco-

dental deficiente en un varn japons de 45 aos m dica-

me nte sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la pr-

dida de insercin son ms evidentes en el rea mandibular

anterior.

Fig. 2. (A) Periodon titis agresiva localizada en grado avan-

zado en un varn de raza blanca de 19 aos m dicamente

sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflama-

cin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientes

mandibulares anteriores que muestran la prdida genera-

lizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a los

incisivos y primeros molares permanentes.

(A)

(B)

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de

raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense la

intensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y cl-

culo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de to-

dos los dientes.

Fig. 4. Periodontitis como m anifestacin de una enferme-

dad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravada

por un aum ento de la vulnerabilidad a la infeccin en un

varn de 24 ao s afecto del sndrome de Down. Obsrvese

la intensa inflamacin gingival.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en u n varn de raza

blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca

interproximal en la m ayora de las reas. Las lesion es eran

dolorosas.


4/15

decisin p ara etiquetar con un diagnstico la enfer-

medad o proceso del paciente. Tngase en cuen ta,que el paciente puede tener s imultneamente ms

de u na enfermedad o proceso periodontal. Por ejem-

plo, la figura 8 m uestra un a m ujer de raza blanca d e

50 aos que p resenta a la vez una periodon titis cr-

nica y un penfigoide m ucomem branoso ben igno.

La segund a pregun ta es algo ms fcil de con tes-

tar, puesto qu e slo requiere caracterizar la gravedad

de la enfermedad periodontal inducida p or placa del

paciente. La mayora de los profesionales clasifican

la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2

= moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza

inicial como sinnimo de leve y avanzada como

Arm ita ge

12

Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de

raza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gra-

vedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin

mandibular anterior son similares a los observados a me-

nudo e n pacien tes pos itivos al VIH. El pacien te refera do-

lor en las reas afectadas. Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente

en u n perodo de 2 das entre el se gundo y el tercer mola-

res superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con

periodontitis crnica no tratada. Ambos molares estaban

libres de enfermedad pulpar.

Tabla 2. Lista parcial de po sibles diagnsticos para los tipos destru ctivos de enferm edad es periodon tales(clasificacin de 1999) (10)

Periodontitis crnica (localizada/ generalizada) (30)

Periodontitis agresiva localizada (52, 95)

Periodontitis agresiva generalizada (52, 95)

Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicasAsociada a trastorn os hem atolgicos

Neutropenia adquirida (43)Leucem ias (6, 91)

Asociada a trastorn os genticosNeutropenia cclica y fam iliar (76, 90)Sndrom e de Down (78)Sndrom es de deficien cia en la adhesin leucocitaria (65, 97)Sndrom e de Papillon-Lefvre (38, 50)Sndrom e de Chediak-Higashi (37)Enferm edad de las clu las de Langerhans (sn drom es de h istocitosis) (68, 96)Enferm edad por alm acen am ien to de glucgeno (50)Enferm edad granulom atosa crnica (17)

Agranulocitosis gentica infantil (81)Sndrom e de Cohen (1, 50)Sndrom e de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII) (50, 75)Hipofosfatasia (18)Enferm edad de Crohn (enferm edad inflam atoria in testin al) (30, 47)Sndrom e de Marfan (92)

Periodon titis ulcerativa necrosante (23, 69)

Abscesos del periodonto (23, 39, 63)

Lesion es com bin adas endodn cicas y periodontales (64, 79)


5/15

sinnimo de grave. No importa qu palabras se u ti-

licen pu esto que todos estos trminos son conocidos

por los dem s profesionales. En los casos de perio-don titis se recom ienda clasificar la gravedad b asn-

dose en el nivel de prdida d e insercin del siguiente

m odo: leve = 1-2 mm , mod erada = 3-4 mm , y grave

5 mm de p rdida de insercin clnica (10). La p r-

dida de insercin clnica se mide con u na son da pe -

riodontal y es la distancia entre la lnea ameloce-

mentaria y el fondo del surco (7). En los casos de

gingivitis se utiliza un sistema similar de tres cate-

goras: 1 = leve, 2 = mod erad a, y 3 = grave. Estas ca -

tegoras, sin e mb argo, se basan en la valoracin sub-

je tiva de la in te nsid ad de la in flam acin gin giva l

(grado de en rojecim iento, hinchazn, sangrado).

Con respecto a la tercera pregunta, hay que res-

pon der si la enferm edad p eriodontal del paciente eslocalizada o generalizada. Esta respuesta es arbitra-

ria, porque n o hay reglas rpidas ni exactas para de-

terminar la extensin de la distribucin intraoral de

la enferm edad p eriodontal del paciente. No obstante,

se ha recomendado clasificar la enfermedad como

localizada si menos d el 30 % de los dientes estn afec-

tados y generalizada si ms del 30 % de los dientes

estn imp licados (10). Dado qu e duran te un exam en

periodontal habitual se miden la profundidad d e son-

daje y la prdida de insercin e n seis sitios alrededor

de cada diente, es tericamente posible asignar un

diagnstico a una sola superficie de un diente da do,

a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca.

Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos sue-

len combinar todos los hallazgos clnicos en un re-

sum en o valoracin global asignand o un diagnstico

al paciente en conjunt o. Las excepciones a esta p rc-

tica son frecuentes. El diagnstico p uede expresarse

de diferentes maneras dependiendo de la precisin

o el detalle que se pretend a. Por ejem plo, en la tabla

3 se muestran diferentes maneras de expresar co-

rrectamente el diagnstico periodontal de un pa-

ciente de m ediana edad con gingivitis leve alrededorde la m ayora de los dientes, con periodon titis cr-

nica grave (prdida de insercin = 6 m m ) localizada

en la sup erficie mesial de tres dientes de la he miar-

cada inferior izquierda, con profundidades de son-

daje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superfi-

cies periodontalmente afectadas.

Debe sealarse que las mediciones de la profun-

didad del sondaje, s iemp re que no se usen como el

criterio principal para establecer la gravedad de la

periodon titis, son un a p ieza til de inform acin. La

profundidad d el sondaje se mide con una sonda pe-

riodontal y es la distancia ent re el ma rgen gingival y

el fon do d el surco. No es el princip al criterio de gra-

vedad, porque el margen gingival no es un pu nto dereferencia fijo desde el que se pued e m edir. Por ejem -

plo, en los casos en que hay crecimiento gingival e


13

Tabla 3. Algun as de las mltiples man eras de expresar correctame nte un diagnstico periodon tal en unpacien te de m edian a edad con gingivitis leve alrededor de la m ayora de los dientes y periodon titis crnica

grave (prdida d e insercin clnica = 6 mm ) localizada en las superficies mesiales de tres dien tes en lahem iarcada inferior izquierda con bo lsas de 8 mm y sangrado e n el sonda je en los sitios afectados por laperiodontitis.

Ca mpo diagn stico y ce ntro de ate nci n Exp re si n de l d iagn s tico

Centrado en una enfermedad (periodontitis)Superficies simples de los dientes afectados Periodontit is crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20

Diente Periodon titis crn ica grave localizada en 18, 19 y 20Cuadrante Periodontitis crnica grave localizada en el cuadran te inferior izquierdoPaciente Periodon titis crnica grave localizadaCentrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis)Paciente y superficies de los dientes afectados Gingivit is leve general izada con periodontit is crnica grave en las

superficies mesiales de 18, 19 y 20Paciente y diente Gin givitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

en 18, 19 y 20Paciente y cuadran te Gin givitis leve generalizada con periodon titis crnica grave localizada en

el cuadran te inferior izquierdoPaciente Gin givitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfi-

goide benigno de las mucosas.


6/15

inflam acin, el margen gingival pued e ser con side-

rablemen te ms coronal con respecto a la lnea am e-

locementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha

hab ido retraccin, el margen gingival es apical con

respec to a la lnea am elocem en taria (fig. 10). Y, m s

importante aun, el margen gingival puede, con el

tiempo, desplazarse apical o coronalmente con res-

pecto a la lnea am elocemen taria y, por lo tanto, no

es un bu en pu nto de referencia para valorar los cam-

bios longitudinales de la insercin clnica. Sin em -

bargo, la profun didad del sonda je tiene gran im por-

tancia porq ue prop orciona una valoracin til de la

localizacin y el tama o del p rincipal hbitat (bol-

sas period on tales) de las bacte rias subgingivales. Lasbolsas profun das son imp ortante s porque dificultan

la lim pieza, tanto al paciente como al profesional (7).

Es por esta razn, qu e un o de los objetivos del tra-

tamiento periodontal es la reduccin de la profun-

didad del sondaje.

Establecimiento de u n diagnostico e npaciente s tratados

Las valoraciones de los resultados p ostratam iento

son pasos importantes en el manejo de los pacien-

tes con enfermedades periodontales inducidas por

placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos

crticos de la monitorizacin de los resultados del

tratam iento. El primero se lleva a cabo al final de la

fase activa del tratamiento, cuando el profesional

debe d ecidir si el tratam iento ha sido o no u n xito.

Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado

(9)? La segun da ser ie de valoracione s se lleva a cab o

en mltiples estadios de la fase de mantenimiento.

Ha perm anecido el paciente libre de recurrencias de

su en fermedad (9)? En cada u na d e estas valoracio-nes postratamiento se realiza un examen periodon-

tal y se establece un diagnstico.

El tratam iento de las enferm edad es periodontales

inducidas por placa a menudo consigue la resolu-

cin de la infeccin periodontal. Es importante se-

alar que la terapia periodontal puede cambiar el

diagnstico pretratamiento por un diagnstico pos-

tratamiento ms favorable. Por ejemplo, un trata-

m iento efectivo convierte hab itualmen te un a gingi-

vitis inducida por placa en un estado de periodonto

sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto

sano). Un tratamiento con xito de una periodonti-

tis inducida por placa a m enudo se convierte en un

estado de salud periodontal con periodonto reducido.En estos casos, el dao persiste en forma d e retrac-

cin gingival deb ido a la period on titis previa. Se plan -

tea un interesante problema diagnstico cuando un

paciente tratad o con xito por un a periodon titis de-

sarrolla un a inflam acin gingival en la fase de m an-

tenim iento. Tiene este paciente un a gingivitis en u n

periodonto reducido o se trata de una recidiva? No

hay respuestas simples para esta pregunta. Sin em-

bargo, depend iendo de varias circunstan cias, la ma-

yora d e los p rofesionales se equ ivocan por exceso

de p rudencia y consideran qu e se trata de una reci-

diva.

En una visita nica de evaluacin no es posible

determinar s i una periodontitis previa tratada est

recidivando. Se necesita la informacin recogida

durante diferentes vis itas de mantenimiento para

efectuar dicha determinacin. Es posible que la in-

dicacin m s temp rana de la recurrencia de la en-

fermeda d sea la presencia de sangrado en el sondaje

en las mltiples visitas de mantenimiento. Este he-

cho se basa en los resultados de u n m etaanlisis de

pob lacione s de pacientes tratados, que reciban cui-

Arm ita ge

14

Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fe-

nitona. Los m rgenes gingivales de la mayora de los dien-

tes se sitan coronalmente a la lnea amelocem entaria.

Fig. 10. Retraccin gingival en una mujer de 40 aos con

periodon titis crnica. El margen gingival se sita apical-

mente a la lnea amelocem entaria en las superficies vesti-

bulares de dos incisivos centrales inferiores.


7/15

dados de m anten imiento periodontal. En este an-

lisis, los sitios que exhiban la presen cia repetida de

sangrado en el sondaje tenan un riesgo tres veces

mayor de prdida adicional de insercin, en com-

paracin con los sit ios que n o sangraban en la ma-

yora de las visitas de m ant enim iento (9). La p rdida

de insercin en el t iemp o es el m ejor indicador de

la probab ilidad de q ue se trate de u na recidiva. Puede

asegurarse que se trata de una recidiva si, adems

de sangrado en el sondaje, hay un aumento en la

profund idad de sondaje y una m ayor prdida de in-

sercin.

Aunq ue el tratam iento de la periodontitis indu-

cida por placa suele conducir a la resolucin de la

infeccin periodontal, en algunos casos el trata-

miento fracasa. Habitualmente, las causas del fra-

caso se desconocen. Puede razonablemente supo-

nerse qu e la infeccin no se resolvi debido a u n m al

control de la placa por parte del paciente o por u na

eliminacin incompleta del clculo y la placa sub-

gingival por part e de l profesiona l. Las instruccion essobre higiene bucodental y los raspados y alisados

radiculares son a m enud o tiles en el control de las

infeccione s periodon tales en estos pacientes trata-

dos de form a incom pleta. Sin em bargo, en algun os

casos, el paciente cumple las instrucciones de hi-

giene bucodental y mantiene un excelente control

de placa. Adems, el profesional ha llevado a cabo

un tratamiento periodontal convencional que ha

dado buenos resultados en otros pacientes. A pesar

de ello, el tratam iento fracasa en la prevencin de la

progresin ulterior de la periodontitis. A estos pa-

cientes se les asigna el diagnstico d e refractarios

(21, 22, 98) o con periodontitis resistente al trata-

m ient o (12, 13, 26). La categora diagn stica de p e-riodontitis refractaria agrupa a mltiples casos he-

terogneos de periodontitis que no responden al

tratamiento convencional. La mayora de los pa-

cientes estudiados, s in em bargo, empezaron con un

diagnstico inicial de periodontitis crnica del

adulto. Retrospectivamente, el diagnstico apro-

piado para estos pacientes hubiera s ido de perio-

don titis crnica resistente al tratam iento. Las apro-

ximaciones diagnsticas en estos pacientes se

exponen en diferentes partes de este volumen (56).

Diagnstico y clasificacin de an om alas

congn itas o adquiridas del periodonto

Hay una larga lista de d eformidades con gnitas y

adqu iridas qu e afectan a l periodonto (tabla 4). Algu-

nas de ellas son sim plemen te desviaciones de la ana-

toma norm al del periodonto que causan p roblemas

estticos o funcionales al paciente. Otras crean un

am biente qu e facilita el desarrollo de en ferm edad es

periodontales inducidas por placa. Los mtodos de

deteccin y diagnstico de estas afecciones se des-

criben en otras partes d e este volum en (62). Tam bin

se estudian los mtodos diagnsticos para identifi-

car los efectos de un a oclusin causan te de lesiones

(36).

Distincin en tre la p eriodontitis crnicay las formas agresivas

La m ayora de los pacientes con periodon titis in-

ducida p or placa presen tan la form a crnica (2, 72).

Las principales caractersticas y manifestaciones

clnicas de la periodon titis crnica se resumen en la

tabla 5. El paciente tpico tiene m s de 30 ao s y pre-

senta importantes depsitos de placa y clculo aso-

ciados a p resencia de inflam acin gingival, bolsas pe-

riodontales y prdida d e insercin. En la m ayora de

los casos la en fermedad progresa lentam ente (16, 55,

73), aunqu e pued en present arse episodios cortos de

prdida rpida de insercin (45, 89). La p eriodonti-

tis crnica se denominaba anteriormente perio-

don titis del adu lto porqu e se crea que slo los adul-

tos desarrollaban la en fermedad (5). Sin em bargo, los

datos epidemiolgicos muestran claramente que la

enfermedad puede afectar tambin a nios y ado-

lescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crnica

puede presentarse de manera localizada o generali-

zada, las dos form as parecen ser idnticas en cuan to

a su etiologa y p atogenia.


15

Tabla 4. Lista de los trastorno s y circunstan cias deldesarrollo o adqu iridos que afectan al periodonto(clasificacin de 1999) (10)

Factores relacionados con el diente que modifican opredisponen a enfermedades gingivales/ periodontitisinducidas por placa (15, 62)Factores anatmicos del diente

Obturaciones y ap aratologaFracturas radicularesResorcin cervical radicular y fisuras d el cemen to

Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77)Retraccin gingival/ tejido blando

Superficies vestibulares o lingualesInterproximales (pap ila)

Falta de enca queratinizadaDisminucin de la profundidad del vestibuloFrenillo/posicin muscular aberrante

Excesos gingivalesSeudobolsasMargen gingival irregularExpo sicin gingival excesivaEngrosamiento gingivalColor anormal

Trauma oclusal (35, 36)Traum a oclusal primarioTrauma oclusal secundario


8/15

La pe riodontitis agresiva n o es tan frecuen te com o

la periodontitis crnica y afecta principalmen te a pa-

cientes jvenes (3, 72). Puede producirse de forma

localizada o gen eralizada, las cuales difieren en mu -

chos aspectos en cuanto a su etiologa y patogenia

(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la

periodontitis agresiva generalizada (PAG) se deno-

m inaban anteriorm ente p eriodontitis juvenil locali-

zada y generalizada, respectivamen te (5). Las m ani-

festaciones de la periodontitis agresiva comunes a

am bas formas de la enferm edad, localizada y gene-

ralizada, se mu estran en la tabla 6.

La d istincin entre las form as crn icas y agresivas

de pe riodont itis se basaba inicialmen te en: 1) la can-

tidad y form a de destru ccin periodon tal y 2) la edad

del paciente y su estado m dico. Puede sospech arse

que se est ante una periodontitis agresiva si el pa-

ciente es joven, md icamente sano y presenta u na

extensa destruccin periodontal. Si la destruccin

periodontal afecta las zonas interproximales de los

prim eros molares perm ane ntes e incisivos, suele eti-

quetarse como PAL. Adems, en la mayora de loscasos de PAL, la visin tradicional es que la canti-

dad d e depsitos microbianos no se correspond e con

la gravedad de la destruccin del tejido periodon-

tal (52). Si la destruccin se en cuen tra alreded or de,

al menos, tres dientes perman entes que n o sean los

prim eros mo lares e incisivos, suele etique tarse com o

PAG (52).

Como en el caso de la periodontitis crnica, am-

bas forma s de periodon titis agresiva son infecciones

inducidas po r placa, y la respuesta del husp ed a la

placa bacteriana es la respon sable de la ma yor parte

de la destruccin tisular. Los biofilms de placa son,

sin embargo, ms finos que en los casos de perio-

dontitis crnica. Como se ha m encionado con ante-

rioridad, esto es pa rticularmente cierto en los casos

de PAL.

Sobre la base de las diferentes respuestas clnicas

especficas y del husped a la placa bacteriana e ntre

la PAL y la PAG, est claro que la PAL no es simple-

mente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se

indican las ma nifestaciones especficas de cada u na

de estas form as de periodon titis agresiva. Es impo r-

tante destacar que la PAL tiene un inicio general-

m ente peripu beral o se detecta y diagnostica duran te

la pub ertad, m ientras que la PAG suele detectarse y

diagnosticarse en individuos m enores d e 30 aos. Sin

embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener

m s de 30 aos. Se ha su gerido qu e los pacientes con

PAL suelen desarrollar u na intensa respuesta serol-gica a los patgenos periodon tales, mien tras que los

pacientes con PAG muestran un a db il respuesta se-

rolgica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8

se resum en las diferentes m anifestaciones clnicas de

la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva lo-

calizada y la periodontitis agresiva generalizada.

Arm ita ge

16

Tabla 5. Principales man ifestaciones clnicas y caractersticas de la period ontitis crnica (clasificacin de1999) (10)

Ms prevalente en adultos, aunque pu ede presentarse en nios y adolescentes El volumen de destruccin est en consonan cia con la presencia de factores locales El clculo gingival es un hallazgo frecuente Se asocia a u na flora bacteriana variable Velocidad de p rogresin lenta o m oderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida

Puede asociarse a factores locales predisponen tes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrgenos) Puede ser mod ificada por enfermed ades sistmicas y/ o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus) Puede ser mod ificada por otros factores distintos de las enfermedad es sistmicas, como el tabaco y el estrs emocional

Tabla 6. Manifestacione s de la pe riodontitis agresiva comu nes a las form as localizada y generalizada de laenferm edad (clasificacin d e 1999) (52)

Manifestacione s primariasLos pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitisPrdida de insercin y destruccin rpidasAgregacin familiar

Manifestaciones secundarias (a menudo presentes)El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin de tejido periodontalProporciones elevadas de Actin oba cillu s act in om ycetem com ita ns y en algunas poblaciones de Porphyrom ona s gingivalisAnorm alidades en fagocitosFenotipo m acrfago hiperreactivo, con n iveles elevados de p rostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1 (IL-1)La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante


9/15

Existe la enferme dad periodo ntaldestructiva no in flamatoria?

La mayora de las formas destructivas de enfer-

m edad inflamatoria descritas en este captulo estn

causadas por biofilms de p laca den tal. La clasifica-

cin de estas afecciones sigue un modelo de infec-

cin/respuesta del husped, en el cual se sostiene

que m ateriales nocivos de la placa den tal bacteriana

inducen un a respuesta inflam atoria en los tejidos pe-

riodontales adyacentes (11). La actividad ltica aso-

ciada con la inflamacin es la principal va de des-

truccin d e los tejidos pe riodontales. En el cen tro de

este mod elo est la nocin de que la destruccin de

los tejidos periodontales se acompaa de una res-

puesta inflamatoria.

Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algu-

nos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eranenfermedades periodontales destructivas no infla-

m atorias, en las cuales se perdan gradua lmente los

tejidos periodontales en ausencia de inflamacin

(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la

mayora de las clasificaciones de las enfermedades

periodontales incluan categoras no inflamatorias

(degen erativa, atrfica). Las razone s principa les para

incluir estas categoras eran las impresiones clnicas

(es decir, opiniones) de los profesionales y la supo-

sicin mantenida durante largo tiempo de que las

enfermed ades p eriodontales seguan los principios

de la patologa general en los cuales hay tres cate-

goras p rincipales de reaccin tisular: inflamatoria,

distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la falta

de d atos cientficos que la avalaran, la existencia de

estas enfermedades nunca fue puesta en duda se-

riamente hasta que en la dcada de los setenta se de-

m ostr de forma con vincen te que la periodon tosis,

nombre dado a una enfermedad periodontal des-

tructiva que presumiblemente era una afeccin

degenerativa no inflam atoria, era en realidad un a in-

feccin con un componente infeccioso perfecta-

m ente d efinido (11). Com o consecuen cia de este des-

cubrim iento, la ma yora d e las clasificaciones de las

enfermedades periodontales publicadas desde 1977

no incluyen la categora degenerativa o no inflam a-

toria.

Page y Sturdivant han propu esto recientemen te la

existencia de una forma de enfermedad periodon-

tal destructiva no inflamatoria (que [] con fre-

cuencia observan los periodoncistas (71). Para fun-

dam entar su sugerencia, estos autores presentan d os

casos clnicos de pacientes qu e experimenta ron pro-

gresivam ente retraccin gingival y prdida de inser-

cin durante un perodo de varios aos. Es impor-

tante sealar que estos pacientes se cepillaban los

dientes con frecuen cia e int ensidad y ...utilizaban

mltiples formas de limpieza interproximal, entre

ellas seda den tal, cepillos interproxima les, puntas y

palillos (71). Adems, los autores revisaron la bi-bliografa cientfica en busca de referencias con res-

pecto a ...la absorcin o desgaste de las apfisis al-

veolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en

el que ste indicaba que algunas veces esta enfer-

m edad p rogresa sin un a causa conocida, con las en-

cas con aspecto m uy sano y sin do lor o inflam acin,

que gradualmente presentan retraccin hasta qu e los

dientes aca ban con bastan te m ovilidad (31). Final-

m en te, Page y Sturd ivan t sea lan qu e la clasificacin

de 1999 de las enfermeda des periodon tales adop tada

po r la Am erican Acade m y of Periodon tology (AAP)

no deja lugar para la posible existencia de forma s

de enfermedad periodontal que no cump lan [sic] las

caract ersticas pre scritas (71).

Aun que su artculo es interesan te y provocador, los

argumentos presentados por Page y Sturdivant con

respecto a la existencia de enfermedad periodontal

destructiva no inflam atoria especfica son dbiles y

no convincentes. El examen de los dos casos pre-

sentados sugiere que la retraccin gingival y la pr-

dida de insercin progresivas son secundarias a le-

siones au toinfligidas po r la u tilizacin duran te largo


17

Tabla 7. Manifestacione s especficas d e las p eriodon titis agresivas localizada y gen eralizada (clasificacin d e1999) (52)

Periodontitis agresiva localizadaInicio peripuberalIntensa respu esta de an ticuerpos sricos frente a los agentes infecciososPresentacin localizada en primeros m olares/incisivos inferiores, con prdida d e insercin interproximal en, al men os, dos

dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no ms de dos dientes diferentes de los

primeros molares e incisivos.Periodontitis agresiva gene ralizada

Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunqu e puede presentarse en personas de m ayor edadDbil respuesta de antibiticos sricos a los agentes infecciososNaturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolarPrdida de insercin interp roximal generalizada, que afecta al men os tres dientes diferentes de los primeros m olares y los

incisivos


10/15

tiempo de procedimientos agresivos de higiene bu-

coden tal. Casos similares aparecen en el libro clsico

de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40).

Debe sea larse qu e la clasificacin d e 1999 de la AAP

incluye una categora de lesiones gingivales no in-

ducidas por placa, con un subgrupo de lesiones

traumticas en el cual se especifica claramente la

lesin fsica (10). No est claro por qu la retrac-

cin gingival y la p rdida d e insercin ob servadas en

los dos casos no se atribuyeron a los efectos acum u-

lados de la lesin fsica rep etida d el periodon to. Cier-

tam ente, la lesin fsica repetida de la en ca y el pe-

riodonto conduce a la retraccin gingival y a la

prdida de in sercin (51, 74, 94). Contrariamen te a

las afirmaciones d e Page y Sturdivant, no h ay nada

en la clasificacin de la AAP que indique que ... to -

das las formas de enfermedad periodontal destruc-

tiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen

por inflamacin crn ica, form acin de b olsas y pro-

gresiva profundizacin y prdida de insercin y de

hueso alveolar (71). De hecho, la destruccin pe-riodontal puede ser la manifestacin de algunas le-

siones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57,

74, 83, 94).

La m s pertu rbad ora sugerencia acerca de la exis-

tencia de en fermeda d periodontal destructiva no in-

flam atoria es la nocin d e que es no inflamat oria.

Si la destruccin periodontal observada se debe al

traumatismo fsico repetido del periodonto (lo cual

es m uy prob able), es difcil imaginar la existencia d e

peque as heridas de corta du racin sin la aparicin

transitoria de inflamacin durante la curacin. Por

lo tanto, la utilizacin del trm ino no in flam atorio

es imprudente, porque sugiere que la inflamacin

no forma parte del proceso asociado a la destruc-cin tisular y rem odelado. Aun que es posible que la

inflamacin no sea un componente central de los

dos procesos de destruccin tisular descritos por

Page y Sturdivant, es altamente improbable que los

tejidos trauma tizados estn libres de inflam acin du -

rante t odo el desarrollo de la prdida d e insercin y

la retraccin gingival. Alternativamen te, no se h an

presentado datos qu e descarten la posibilidad d e que

la inflamacin ind ucida por la lesin p articipe en el

proceso que cond uce al dao periodontal observado.

Es poco proba ble que las observaciones clnicas in-

termitentes en 2 pacientes permita la deteccin d e

episodios transitorios de inflamacin periodontal.

Sin una base cientfica slida, es poco recomenda-

ble la resurreccin d el viejo con cepto segn el cual

algunas formas de enfermedad periodontal des-

tructiva son de naturaleza no inflamatoria.

Por ltimo, Page y Sturdivant ha n interpretado de

un modo escasamente crtico alguna de las referen-

cias de la bibliografa antigua y han considerado q ue

lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Jo-

seph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariam ente

Arm ita ge

18

Tabla8.

Comparacin

entrelasprincipalescaractersticasc

lnicasdelaperiodontitiscrnica,

lap

eriodontitisagresivageneralizadayla

periodontitis

agresivalocalizada

Periodontitiscrnica

Perio

dontitisagresiva

localizada

Periodontitisagresiva

generalizada

Msprevalenteenadultosaunquepuedepresentarse

Habitualmenteafectaaadolescentes

Habitualmenteafectaaindividuosmenor

esde30aos,aunque

ennios

(in

icioperipuberal)

puedepresentarseenindividuosdema

yoredad

Progresinlentaomoderada

Progresinrpida

Progresinrpida(pronunciadosperiodo

sepisdicos

deprogresin)

Volumendedepsitosb

acterianoscongruentesconla

Volumendedepsitosbacterianosincongruentes

Volumendedepsitosbacterianosenocasionescongruente

gravedaddeladestruccin

conlagravedaddeladestruccin

conlagravedaddeladestruccin

Distribucinvariablede

ladestruccinperiodontal,sin

Destruccinperiodontallocalizadaenlos

Destruccinperiodontalafectadevarios

dientesademsdelos

unpatrnespecfico

primerosmolareseincisivospermanentes

primerosmolareseincisivos

Sinagregacinfamiliar

pronunciada

Agregacinfamiliarpronunciada

Agregacinfamiliarpronunciada

Conpresenciafrecuentedeclculosubgingival

Clculogingivalgeneralmenteausente

Clculogingivalpresenteoausente


11/15


19

cierto. Aun que Hunter y Fox hicieron import antes y

significativas cont ribuciones en su p oca, debe evi-

tarse la sobreinterpretacin d e lo que escribieron. La

interpretacin errn ea de las observaciones clnicas

era frecuente en m uchos a utores an tiguos (11). Re-

trospectivam ente, con la tecnologa y la base infor-

mativa limitadas que disponan, es comprensible el

fracaso de estos pioneros de la periodon cia en reco-

nocer la na turaleza inflam atoria e infecciosa de en -

fermedades como la periodontitis agresiva locali-

zada. De hecho, estos errores de reconocim iento de

la presencia de inflamacin pe riodontal no son sor-

prendentes, pues en mu chos casos de periodontitis

crnica y agresiva los tejidos parecen superficial-

mente sanos. Slo despus de una cuidadosa ins-

peccin con sondas periodontales, inventadas en

1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (con-

siderado hoy en da un signo universalmente acep-

tado de inflamacin periodontal) permita la detec-

cin de inflamacin periodontal escondida.

Sin em bargo, los dos casos p resentado s por Pagey Sturdivant revelan con claridad que no todos los

pacientes que sufren una destruccin periodontal

progresiva presentan necesariamente manifestacio-

nes clnicas comnmente asociadas a la periodon-

titis crnica (formacin de bolsas periodon tales, sig-

nos persistentes de inflamacin, abund ante acum u-

lacin de biofilms de placa dental) (71). La pregunta

impo rtante qu e surge del trabajo de estos autores es:

debe la destruccin p eriodontal p rogresiva, presu-

miblemente causada por procedimientos vigorosos

autoinfligidos de higiene bucode ntal encua drarse en

la cate gora de la AAP de lesiones gingivales no in-

ducidas p or placa (subcategora lesiones trau m -

ticas)? Debe modificarse la clasificacin para in-cluir una categora de lesiones periodontales no

inducidas por placa (subcategora lesiones trau-

m ticas)? Porque si se d ecide interpretar de form a

rgida o inflexible la clasificacin de la AAP de 1999,

pod ra afirmarse q ue las lesiones gingivales y perio-

dontales son tem s diferentes y separados.

Periodontology 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

Bibliografa


12/15

Arm ita ge

20


13/15


21


14/15


15/15

dx y clasificacion de las enfermedades periodontales

Documents