dureri greu tratabile

7/23/2019 Dureri Greu Tratabile

http://slidepdf.com/reader/full/dureri-greu-tratabile 1/29

Fundaţia Hospice “Casa Speranţei”



R. Twycross, Pain relief in advanced

cancer,1994,(154)

•Pseudorezistente

•Semirezistente

•Rezistente

DURERI GREU TRATABILE

Clasificare clinica a durerilor in cancer

(funcţie de rezistenţa la opioide)




Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)

Pseudorezistente:

Subdozare

Absorbtie alimentara deficitara (rar)

Voma

Ignorarea aspectelor psihologice in

ingrijire




Clasificare clinica (functie de rezistenta la opioide)

Semirezistente Tesut moale asociat cu inflamatie locala

Infi ltratie musculara

Metastaze osoase

Neuropatica (unele)

Hipertensiune intracraniana

Cauzate de activitate

Rezistente

Neuropatica (unele)

Spasm muscular



Utilizarea Ketaminei in controlul durerii

in cancer

• Util izata ocazional in ingrijirea paliativa in

cazul durerilor intractabile ( neuropatice si

inflamatorii)

• Administrata: po , sc , im , iv , epidural ,intrarectal

• Dozele uzuale de start : 100-200 mg/24 ore ,

in infuzie sc. continua , crescand cu 100mg/zi pana la 600 mg/zi

• Se poate uti liza si doza mai mare pana la 2,4

g/zi



Ketamina-continuare

• Pacientul se poate simti sedat sau disforic

• Doza anterioara de morfina este redusaprogresiv pe masura ce durerea scade

• Efecte adverse: tahicardie , hipertensiuneintracraniana ( ? Tumori intracraniene , istoric

de epilepsie ), halucinatii ( se trateaza cuDiazepam sau Midazolam )

• Unele centre folosesc Ketamina po. ( luata dinfiole ) 10-200 mg x 4-6 /zi ( aceste doze sunt

echivalente cu 2-40 mg sc.)• Este mai rar folosita in centrele unde Metadona

este util izata ca substitut al morfinei si incentrele unde este disponibila analgezia

spinala




Posibili factori ce avertizeaza asupra raspunsului

insuficient la analgezice

Bruera et al 1989.

In Pain relief in advanced cancer, R. Twycross, 1995(153)

Mecanismul durerii:

Durere neuropata

Spasm muscular Mecanism ce nu este identificat clinic






Caracteristici ale durerii

Durere incidentala(ex: la

miscare,inghitit, urinare, defecatie)

Durere sub forma de arsura

superficiala

Durere spontan lancinanta/pongitiva






Raspuns anterior la opioide

Pacient cu tratament opioid in dozemari;ex.mai mult de 300 mg po/24ore

sau echivalanta






Functii cognitive afectate

Aceasta face dificila evaluarea durerii

si a raspunsului la tratament (Massie etal 1983,Brueraet al 1987)

Suferinta psihologica

Anxietate, depresie, si/sau ostilitateingreuneaza tratamentul(Massie et al1983, Bruera et al 1987)






Cresterea rapide a dozei

Sugereaza rezistenta la opioide din

motive fizice sau psihologiceIstoric de dependenta la medicamente

sau alcool

Evaluarea durerii si a raspunsului latratament este dificil la cei care cautaconsolarea prin medicamente




Fiziopatologie-Durere neuropata

Cauze periferice:

Stimularea “ nervi nervorum”

Hiperexcitabilitate neuronala ( sensibilitatecrescuta la un spectru larg de stimuli exogenidepolarizanti, mecanici, chimici, metabolici)

Activitate spontana (neurinom, zone de

demelinizare))

Camp receptiv extins (prin contacte intreaxoni)




Fiziopatologie-Durere neuropata

Cauze centrale:

Pierderea aferentei la orice nivelul al

SN, induce modificari anatomice,neurochimice si fiziologice, care se

extind central de la locul injuriei

(Wall 1984). Sensibilizare centrala




Fiziopatologie-Sensibilizare centrala

Proces complex rezultat prin interactiuneareceptori lor multipli si neurotransmitatori,neuromodulatori.

Afectarea aferentei senzitive conduce la oscadere importanta a numarului receptoriloropioizi la nivelul medular al terminatii lorpresinaptice ale fibrelor afectate-R.

Woodruff,Palliative medicine,1996(44) Activarea receptorilor NMDA de aminoacizi

excitatori, eliberati de aferentele neuronaleprimare



DURERI GREU TRATABILE (algoritm Bruera)

LocalizataIntreruperea

caii de

transmitere adurerii

Diseminata

Morfina sc

Simptomatic

Analgezice

Fizioterapie

Psihologic

Durere persistenta

Oncologic

Chirurgical

Radioterapic

Chemoterapie

Hormonal

Suport

pentru

familie si

pacient

Tratament initial



DURERI GREU TRATABILE –studiu de caz

Algorimul folosirii analgezicelor si adjuvantelor

Analgezic; optimizarea dozei de analgezicopioid ( Bruera)

Adjuvant: se adauga functie de tipul durerii; sepot asocia antidpresive si anticonvulsivante-Twycross, Pain relief in advanced cancer,1995(469)

Antiaritmice (Mexiletin)

Ketamina Administrare epidurala de morfina

Tehnici de blocaj nervos, chirurgicale



Tenesme rectale:

Postradioterapie: clisme cu corticoizi

sau supoz.

Recidive tumorale: RT, analgezice,

clisme cu Bupivacaina

Clisme cu corticoizi sau supozitoare

Administrare epidurală de steroid şi

anestezic local

Blocaj bilateral a simpaticului lombar



Tenesme vezicale:

AINS

Oxibutinin 5mg/8 ore, Buscopan,

subcutan Insti latii cu Bupivacaina; 20ml, 0,25%, 20

min. (A to Z Peter Kaye, 1996, pg.184)

Blocaj bilateral a simpaticului lombar




BREAKTHROUGH = criză dureroasă

≠ durere incindentală

Evaluarea complexă fizico-psiho-socială

Tratamentul etiologic al durerii. Ex. RT/M 1oos

Optimizarea medicaţiei analgezice doze

suplimentare



DURERI GREU TRATABILEOptimizarea medicaţiei analgezice

CE FEL?

- Cel mai frecvent opioid cu eliberareimediată




UNDE ? (cale)

- Cea folosită curent la pacientul

respectiv.

- Administrare parenterală, pe mucoase




CAT ? (doză)

- Echivalentă cu doza administrată la 4 ore



DUREREAOptimizarea medicaţiei analgezice

CAND ?

- Cu 30-40 min înainte pentru durerea previzibilă.

- Cat de repede pentru durereaimprevizibilă



DURERI GREU TRATABILE Alte medicamente

anticonvulsivante- durere neuropată

lancinanta

corticosteroizi- invazie malignă osoasă saucompresie pe trunchi nervos

antitusive

laxative

antispastice



DURERI GREU TRATABILEMetode nefarmacologice

Fizioterapia- reduce complicaţiile musculo- scheletice ce pot produce crize

dureroase

Proteze- dureri la mişcare Psihologice - dureri previzibile (abordări

cognitive)

Blocaje nervoase- anestezice local, epidural,pleural

- neuroliză chimică

- chirurgical



Bibliografie: Oxford Textbook of Palliative Medicine

– 1998 Derek Doyle & all

(pg.454-476)

Topics in Palliative Care vol.2

– 1998 Russell Portenoy & Eduardo Bruera (pg. 63-83)

A to Z of Hospice and Palliative Medicine

– 1996 Peter Kaye

(pg. 183-184)

Pain Relief in Advanced Cancer

– 1995 Robert Twzcross

Handbook of Palliative Care

– 1999 Christina Faull & all

Pg. (147-148)




Modalitati de tratament

Analgezice

Opioide

Neopioide Iradieri

locale

Analgezice

Opioide

Neopioide Iradieri

•Terapii de

baza





Analgezice

adjuvante

NSAIDe Corticosteroizi

Reduceri

chirurgicale si

fixari interne afracturilor

patologice

Analgezice

adjuvante

NSAIDe Corticosteroizi

Bifosfonati

Bifosfonati in

prevenirea

deprecierii

sistemului osos

Radioizotopi

Terapii

aditionale





Blocuri

anestezice

Modalitatineurochirurgicale

Amputari

Iradieri hemibody

Bloc anestezic

Modalitatineurochirurgicale

Terapii

mai

putinutilizate

JOSE PEREIRA-1998

dureri greu tratabile

Documents