Durée de traitement antibiotique des principales infections

communautaires et nosocomiales;

Etat des recommandations

DELMAS Julie, DESAR Grenoble, 8 fevrier 2011

PLAN:• Introduction

• Méningites

• Infections urinaires

• Infections voies respiratoires

• Endocardites

• Infections sur cathéters

• PCT

• Immunodéprimés

• Conclusion

Problemes actuels:

• Résistance aux ATB: facteur de risque majeur de mortalité en réanimation ( Kollef, Antibiotic resistance in the ICU, Ann Intern Med 2001)

• PB de résistance aux ATB surtout pour les BGN (Hanberger, Antibiotic susceptibility among aerobic BGN in ICU, JAMA 1999)(Neuhauser, JAMA 2003)

Rationnel antibiothérapie courte durée

-Diminution pression de sélection: diminution de l’émergence de résistance individuelle / collective (Dellit, Clin Infect Dis 2007)

- Réduction des effets secondaires

- Réduction des coûts

- MAIS risque de rechute >> morbi-mortalité

Facteurs influençant la durée de l’antibiothérapie:

- État des défenses immunitaires

- Site de l’infection

- La sensibilité du microorganisme aux ATB

- Capacité de diffusion des ATB

- Présence d’un matériel étranger

Meningites

GERME

DUREE

Neisseria meningitidis 7 jours

Streptococcus pneumoniae 14 jours

Listeria monocytogenes 21 jours

Streptococcus agalactiae 14 à 21 jours

E. Coli 21 jours

Haemophilus influenzae 7 jours

Pas de documentation bactériologique 14 jours

Antibiotiques à bonne diffusion urinaire:

- B lactamine- FQ liposolubles

- Cotrimoxazole diffusion parenchymateuse

- Aminoside

- glycopeptide

MOLECULES DUREE

Fluoroquinolones+ gentamycine

7 jours48 à 72 h

Amoxicilline, Augmentin, Cefixime, Cotrimoxazole+ gentamycine

10 à 14 jours (voire 21j)

48 à 72h

Femme enceinte 14 jours de C3G ( 48h aminosides)

LOCALISATION DUREE

Infection urinaire sans atteinte parenchymateuse(avec ou sans sonde)

7 jours maximum

PyelonéphriteOrchiépididimite

10 à 14 jours

prostatite Au moins 3 semaines

• Durée: 7 à 14 jours (10 jours ) selon évolution clinique et biologique.

• Dont 5 jours d’association si legionellose:

-FQAP + macrolide ou

-FQAP + rifampicine

• Étude de non infériorité

• Pas de différence de mortalité: 8 jours d’antibiothérapie vs 15 jours

• Augmentation des rechutes (pyo et/ou ATB initialement inadapté)

GERME DUREE

Staph coag neg 5 à 7 jours

Staph aureus Au – 14 jours

Enterococcus 7 à 14 jours

BGN 7 à 14 jours

ENDOCARDITE

• European Society of cardiology, 2009

Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis.

Strepto oraux, D,pneumoniae, B haemolytic

Sensibilité peniciline ATB

DUREE

Sensible peniciline PeniG ou Amox ou ceftriaxone 4 semaines

Resistant peniciline Peni G ou Amox ou Ceftriaxone + Gentamycine

4 semaines 2 semaines

Allergie B lactamine Vanco (seule si Peni S)+ genta ( si Peni R)

4 semaines 2 semaines

Staph aureus, staph coag -

VALVE NATIVE VALVE PROTHETIQUE

Meti S Oxa + Rifam+ Genta

+ 6 sem2 sem

Meti RAllergie peni

Vanco + Rifam+ Genta

+ 6 sem2 sem

Meti S Oxaciline+ Genta

4 à 6 sem3 à 5 j

Meti RAllergie peni

Vancomycine+ Genta

4 à 6 sem3 à 5 j

Autres germesGERMES DUREE

Brucella + 3 mois

Mycoplasme + 6 mois

Coxiella burnetii + 18 mois

Bartonella spp 6 semaines

Legionelle spp 6 semaines

Antibiothérapie à la carte?

• Adapter la durée de l’antibiothérapie à la réponse du patient.

• La PCT: précurseur de la calcitonine, synthétisée par les cellules C de la thyroide.

2010

decembre 2010

• Oriente vers une origine bacterienne

• Exclusion du diagnostic de sepsis ( bonne VPN)

• Cinétique : efficacité de l’antibiothérapie

• Détection des nouvelles infections

• Algorithme guidé par PCT permet la diminution de l’antibiothérapie.

2010

- taux de PCT: mauvais marqueur pronostic (le taux de PCT ne diffère pas entre les survivants vs les non-survivants)

- une décroissance du taux de PCT est correlé à une augmentation de la survie

• Groupe PCT : arrêt ATB après réduction > 80% PCT ou PCT < 0,5 µg/L

• Étude de non infériorité: pas de différence de mortalité IC (4.- to 6.2)

• Réduction durée ATB: 14,3j vs 11,6j p<0,0001

2007

2010

Diminution significative de la durée d’antibiothérapie, pas d’augmentation d’évènement indésirable.

Immunodéprimé

-neutropénie: risque d’échec thérapeutique (Nguyen, 1995)

-ATB :rôle d’appui en diminuant l’inoculum bactérien, permettant aux défenses de l’hôte d’éradiquer le pathogène

-durée prolongée

Messages:

• Pneumopathie: 8 jours d’ATB efficace = 14 jours.

• Antibiothérapie prolongée chez l’immunodéprimée.

• Antibiothérapie à la carte: PCT

• Se baser sur la durée d’antibiothérapie EFFICACE et non sur la durée totale.

References• Durée de l’antibiothérapie des infections severes en réanimation- M. Wolff, J. Chastre, réanimation 2006• Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves- conférence d’experts 2004• 17ième conference de consensus en thérapeutique anti-infectieuse; prise en charge des méningites aigues

communautaires 2008• Diagnostic et traitement des infections urinaires bacteriennes communautaires chez l’adulte, recommandations

AFSSAPS juin 2008• Conference de consensus infections urinaires nosocomiales de l’adulte, SPILF et AFU 2002• Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator associated pneumonia in adults, Jean Chastre,

Michel Wolff, JAMA 200• What PCT brings to management of sepsis in ce ICU, Wolff, Bouadma, CCM 2010• Use of PCT to reduce patients’ exposure to antibiotics in ICU ( PRORATA trial), Bouadma, The Lancet 2010

Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients; V. Nobre, AJRCCM 2008• Effect of procalcitonin based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract

infections, P. Schuetz• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter Related Infection, 2009• Use of PCT to shorten antibiotic treatment duration in septic patients, Nobre, AJRCCM 2008• PCT to guide duration of antibiotic therapy in the ICU, Hochreiter, Crit Care 2009• European Heart Association 2009: guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective

endocarditis;