dupak 2009.doc
TRANSCRIPT
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MenKes/SKBVI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal : 01 Januari 2009 s/d 30 Juni 2009
I KETERANGAN PERORANGAN1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 19740814 200604 1 0053 Nomor Seri KARPEG : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/2008 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 14 Agustus 19745 Jenis Kelamin : Laki-laki6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D–III Keperawatan7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I/II d/01 April 20098 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 0 Bulan
Baru : 09 Tahun 01 Bulan10 Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang NO
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH1 2 3 4 5 6 7 81 UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma IB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641-960 jam 3. Lamanya antara 481-640 jam 4. Lamanya antara 161-480 jam 5. Lamanya antara 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-81 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : a. Individu b. Keluarga 1,2 1,2 c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa pengkajian
lanjutan 3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada a. Individu 0,439 0,439 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada a. Individu 0,441 0,441 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1) Kategori I 0,365 0,365 2) Kategori II 3) Kategori III 4) Kategori IV b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1) Kategori I 2) Kategori II 3) Kategori III 4) Kategori IV 6. Melakukan Penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0,408 0,408 d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader di lapangan 0,108 0,108 8. Pertolongan persalinan : a. Normal tanpa episiotomi b. Normal dengan episiotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksankan tugas anestesi : a. Operasi Kecil 0,12 0,12 b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi Khusus
10. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi : a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi Khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 0,036 0,036 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : a. Individu 0,439 0,439 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada ; a. Individu b. KelompokB. Mengelola pelayanan keperawatan ; 1. Bertugas sebgai pengelola di Rumah Sakit sebagai : a. Pengawas b. Pengawas Keliling c. Kepala Ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai ; a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malamC. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga malam dan siaga di Rumah sakit untuk a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam 0,46 0,46 c. Tugas jaga on callD. Melaksanakan Tugas Khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi 4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien
J U M L A H 4,016 4,0163 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPOC Olah Raga dll)B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan ; 1. Mengamati Penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatanC. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai Anggota
J U M L A H4 PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATANA. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan pada perpustakaan unit kerja masing-masing ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan yang tidakdipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing
a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan Prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau kesehatanB. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanC. Menterjemahkan/menyadur buku- buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yAng dipublikasikan a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk a. Buku b. Makalah 3. Membuat abstrae tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitanD. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatanE. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
J U M L A H5 PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatB. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Internasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 2. Tingkat Nasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 0,35 0,35C. Menjadi anggota Komite/sub komite keperawatan 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. SekretarisD. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawaiE. Mengikuti seminar/Lokakarya Internacional/Nasional a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderador/Nara sumber c. Peserta 1 1
F. Memperoleh Piagam kehormatan Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya a. Tiga Puluh (30) tahun b. Dua Puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahunG. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai : a. Ketua b. Wakil KetuaH. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon perawat kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan/KesehatanI. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada : a. Calon perawat Kesehatan/Bidan b. Calon SO/DIII keperawatan / Kebidanan /Kesehatan 2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek lepada : a. Calon perawat kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/Kesehatan J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya a. Sarjana/Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III c. Diploma II
JUMLAH 1,35 1,35
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MenKes/SKBVI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal : 01 Januari 2009 s/d 30 Juni 2009
I KETERANGAN PERORANGAN1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 19740814 200604 1 0053 Nomor Seri KARPEG : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/2008 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 14 Agustus 19745 Jenis Kelamin : Laki-laki6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D–III Keperawatan7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I/II d/01 April 20098 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 0 Bulan
Baru : 09 Tahun 01 Bulan10 Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN Jlh AK
StandJlh
KreditJAN FEB MAR APR MEI JUN
1 UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II 3. SLTA/Diploma IB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat pendidik- an dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641-960 jam 3. Lamanya antara 481-640 jam 4. Lamanya antara 161-480 jam 5. Lamanya antara 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-81 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat1. Melaksanakan pengkajian keperawat- an berupa pengkajian dasar pada : b. Keluarga 63 67 57 65 75 73 400 0,003 1,22. Melaksanakan analisa data untuk me rumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada a. Individu 77 72 65 74 69 82 439 0,001 0,4394. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada a. Individu 87 73 66 71 72 72 441 0,001 0,441
5. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1) Kategori I 71 64 54 52 62 62 365 0,001 0,365 6. Melakukan Penyuluhan c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 21 23 20 22 20 30 136 0,003 0,4087. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn : c. Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 d. Membimbing kader di lapangan 0 4 4 4 3 3 18 0,006 0,1089. Melaksankan tugas anestesi : a. Operasi Kecil 13 13 10 9 4 11 60 0,002 0,1210. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi : b. Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 011. Melaksanakan tugas limpah 5 6 7 7 5 6 36 0,001 0,03612. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : a. Individu 77 72 65 74 69 82 439 0,001 0,439C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 b. Tugas jaga malam 4 4 4 4 4 3 23 0,02 0,46 c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0 0D. Melaksanakan Tugas Khusus 1. Tugas di daerah terpencil
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Tugas kunjungan pembinaan Keluarga kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus /sepi pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M L A H 4,0163 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPOC Olah Raga dll)B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan ; 1. Mengamati Penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatanC. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai Anggota
J U M L A H5 PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatB. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 2. Tingkat Nasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 0,35C. Menjadi anggota Komite/sub komite keperawatan 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. SekretarisD. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawaiE. Mengikuti seminar/Lokakarya Internacional/Nasional a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderador/Nara sumber c. Peserta 1 1 1,0 1F. Memperoleh Piagam kehormatan Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya a. Tiga Puluh (30) tahun b. Dua Puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahunG. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai : a. Ketua b. Wakil KetuaJ. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya a. Sarjana/Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III c. Diploma II
JUMLAH 1,35
Danau Panggang, Juli 2009 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Perawat Pelaksana Puskesmas Danau Panggang Rawat Inap Danau Panggang
Akhmad Ikmali Noor IfansyahNIP. 19670722 198902 1 002 NIP. 19740814 200604 1 005
Lampiran usul/bahan yang dinilai1. Fotocopy SK Pangkat Terakhir2. Fotocopy SK CPNS3. Fotocopy SK PNS4. Fotocopy Karpeg5. Fotocopy SK Peninjauan Masa Kerja6. Fotocopy Sertifikat 7. Fotocopy Kartu PPNI
Amuntai, Tanggal 30 Juni 2009 Pejabat Pengusul
Akhmad Ikmali NIP. 19670722 198902 1 002Catatan Tim Penilai
Amuntai, tanggal…………………………. Ketua Tim Penilai
NIP.Catatan Pejabat Penilai
Amuntai, tanggal………………………… Pejabat Penilai
NIP.
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MenKes/SKBVI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal : 01 Juli 2009 s/d 31 Desember 2009
I KETERANGAN PERORANGAN1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 19740814 200604 1 0053 Nomor Seri KARPEG : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/2008 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 14 Agustus 19745 Jenis Kelamin : Laki-laki6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D–III Keperawatan7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I/II d/01 April 20098 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 0 Bulan
Baru : 09 Tahun 01 Bulan10 Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang NO
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma IB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641-960 jam 3. Lamanya antara 481-640 jam 4. Lamanya antara 161-480 jam 5. Lamanya antara 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-81 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada : a. Individu b. Keluarga 1,233 1,233 c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian
keperawatan berupa pengkajian lanjutan 3. Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa a. Individu 0,458 0,458 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada : a. Individu 0,455 0,455 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan : a. Tindakan Keperawatan Dasar 1) Kategori I 0,404 0,404 2) Kategori II 3) Kategori III 4) Kategori IV b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1) Kategori I 2) Kategori II 3) Kategori III 4) Kategori IV 6. Melakukan Penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0,375 0,375 d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan : a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader di lapangan 0,102 0,102 8. Pertolongan persalinan : a. Normal tanpa episiotomi b. Normal dengan episiotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksankan tugas anestesi : a. Operasi Kecil 0,072 0,072 b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi Khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi : a. Operasi kecil
b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi Khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 0,026 0,026 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : a. Individu 0,458 0,458 b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada ; a. Individu b. KelompokB. Mengelola pelayanan keperawatan ; 1. Bertugas sebgai pengelola di Rumah Sakit sebagai : a. Pengawas b. Pengawas Keliling c. Kepala Ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai ; a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas / KIA / Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai penanggung jawab tugas sore dan malamC. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga malam dan siaga di Rumah sakit untuk a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam 0,48 0,48 c. Tugas jaga on callD. Melaksanakan Tugas Khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi 4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus/sepi pasien
J U M L A H 4,063 4,0633 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan
kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPOC Olah Raga dll)B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan ; 1. Mengamati Penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatanC. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai Anggota
J U M L A H4 PENGEMBANGAN PROFESI
KEPERAWATANA. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan pada perpustakaan unit kerja masing-masing ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan yang dipublikasikan ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan / kesehatan yang tidakdipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan Prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang keperawatan atau
kesehatanB. Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatanC. Menterjemahkan/menyadur buku- buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yAng dipublikasikan a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk a. Buku b. Makalah 3. Membuat abstrae tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitanD. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatanE. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
J U M L A H5 PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatB. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Internasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 2. Tingkat Nasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota AktifC. Menjadi anggota Komite/sub komite keperawatan 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. SekretarisD. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawaiE. Mengikuti seminar/Lokakarya Internasional/Nasional a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderador/Nara sumber c. Peserta 2 2F. Memperoleh Piagam kehormatan Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya a. Tiga Puluh (30) tahun b. Dua Puluh (20) tahun
c. Sepuluh (10) tahunG. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai : a. Ketua b. Wakil KetuaH. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon perawat kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperawatan / Kebidanan/KesehatanI. Menilai/menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek
1. Menilai/menguji di kelas/lahan praktek kepada : a. Calon perawat Kesehatan/Bidan b. Calon SO/DIII keperawatan / Kebidanan /Kesehatan 2. Menilai/menguji karya tulis/ilmiah praktek lepada : a. Calon perawat kesehatan/bidan b. Calon SO/D III Keperawatan/ Kebidanan/Kesehatan J. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya a. Sarjana/Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III c. Diploma II
JUMLAH 2 2
Lampiran usul/bahan yang dinilai1. Fotocopy Sertifikat2. Fotocopy SK Peninjauan Masa Kerja
Amuntai, Tanggal 31 Desember 2009 Pejabat Pengusul
Akhmad Ikmali NIP. 19670722 198902 1 002Catatan Tim Penilai
Amuntai, tanggal…………………………. Ketua Tim Penilai
NIP.Catatan Pejabat Penilai
Amuntai, tanggal………………………… Pejabat Penilai
NIP.
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BAGIAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 733/MenKes/SKBVI/2002 NOMOR : 10 Tahun 2002
TANGGAL : 14 Juni 2002
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal : 01 Juli 2009 s/d 31 Desember 2009
I KETERANGAN PERORANGAN1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 19740814 200604 1 0053 Nomor Seri KARPEG : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/2008 4 Tempat dan Tanggal Lahir : Amuntai, 14 Agustus 19745 Jenis Kelamin : Laki-laki6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : D–III Keperawatan7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur Tingkat I/II d/01 April 20098 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana9 Masa Kerja Golongan Lama : 06 Tahun 0 Bulan
Baru : 09 Tahun 01 Bulan10 Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Danau Panggang NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI BULAN Jlh AK
StandJlh
KreditJUL AGS SEP OKT NOP DES
1 UNSUR UTAMA1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
2. Diploma II 3. SLTA/Diploma IB. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat pendidik- an dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya antara 641-960 jam 3. Lamanya antara 481-640 jam 4. Lamanya antara 161-480 jam 5. Lamanya antara 81-160 jam 6. Lamanya antara 30-81 jam
2 PELAYANAN KEPERAWATANA. Memberikan asuhan keperawatan individu/keluarga/kelompok masyarakat1. Melaksanakan pengkajian keperawat- an berupa pengkajian dasar pada : b. Keluarga 71 65 72 74 64 65 411 0,003 1,2332. Melaksanakan analisa data untuk me rumuskan diagnosa keperawatan sederhana pada a. Individu 71 77 78 82 76 74 458 0,001 0,4584. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada a. Individu 86 79 83 66 65 76 455 0,001 0,4555. Melaksanakan tindakan keperawatan :
a. Tindakan Keperawatan Dasar 1) Kategori I 74 65 79 60 55 71 404 0,001 0,404 6. Melakukan Penyuluhan c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 25 22 21 21 21 15 125 0,003 0,3757. Menyelenggarakan pelatihan kader dgn : c. Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0 d. Membimbing kader di lapangan 4 3 2 3 2 3 17 0,006 0,1029. Melaksankan tugas anestesi : a. Operasi Kecil 6 4 5 8 5 8 36 0,002 0,07210. Melaksanakan tugas instrumentator/ asistensi : b. Operasi sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 011. Melaksanakan tugas limpah 5 4 4 5 4 4 26 0,001 0,02612. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada : a. Individu 71 77 78 82 76 74 458 0,001 0,458C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore 0 0 0 0 0 0 0 0 0 b. Tugas jaga malam 4 4 4 4 4 4 24 0,02 0,48 c. Tugas jaga on call 0 0 0 0 0 0 0 0 0D. Melaksanakan Tugas Khusus 1. Tugas di daerah terpencil
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Tugas kunjungan pembinaan Keluarga kelompok/masyarakat didaerah sulit transportasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Tugas siaga disarana kesehatan khusus /sepi pasien
0 0 0 0 0 0 0 0 0
J U M L A H 4,0633 PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulang an bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPOC Olah Raga dll)B. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan ; 1. Mengamati Penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatanC. Melaksanakan penanggulangan penyakit /wabah tertentu menjadi anggota Tim penanggulangan penyakit tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai Anggota
J U M L A H5 PENUNJANG PELAYANAN
KEPERAWATANA. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional PerawatB. Menjadi anggota organisasi profesi Perawat 1. Tingkat Internasional sebagai : a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif 2. Tingkat Nasional sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota Aktif 3. Tingkat Propinsi/Kab/Kota sebagai : a. Pengurus Aktif b. Anggota AktifC. Menjadi anggota Komite/sub komite keperawatan 1. Tingkat Internasional/Nasional sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. SekretarisD. Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawaiE. Mengikuti seminar/Lokakarya Internacional/Nasional a. Pemrasaran b. Pembahas/Moderador/Nara sumber c. Peserta 1 1 1,0 2F. Memperoleh Piagam kehormatan Tanda Kehormatan Satya Lancana Karya Satya a. Tiga Puluh (30) tahun b. Dua Puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahunG. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan sebagai : a. Ketua b. Wakil KetuaJ. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya yaitu memperoleh ijazah /gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya a. Sarjana/Diploma IV b. Sarjana Muda/Diploma III c. Diploma II
JUMLAH 2
Danau Panggang, 31 Desember 2009 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Perawat Pelaksana Puskesmas Danau Panggang Rawat Inap Danau Panggang
Akhmad Ikmali Noor IfansyahNIP. 19670722 198902 1 002 NIP. 19740814 200604 1 005
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANTAHUN 2009
N A M A : NOOR IFANSYAH N I P : 19740814 200604 1 005 JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PANGKAT/GOL.RUANG : PENGATUR TINGKAT I/ II d
No URAIAN KEGIATAN BULANJlh
AK Stand
Jlh Kredit1 2 3 4 5 6
I A. PELAYANAN KEPERAWATAN1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa Pengkajian
dasar padaa. Keluarga 63 67 57 65 75 73 400 0,003 1,2
2 Melaksanakan analisis data untuk memutuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana padaa. Individu 77 72 65 74 69 82 439 0,001 0,439
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana padaa. Individu 87 73 66 71 72 72 441 0,001 0,441
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatana. Tindakan Keperawatan dasar 1) Kategori I 71 64 54 52 62 62 365 0,001 0,365b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1) Kategori I 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Melakukan penyuluhana. Melakukan penyuluhan kepada keluarga 21 23 20 22 20 30 136 0,003 0,408
6 Menyelenggrakan pelatihan kader dengana. Melaksanakan pelatihan kader 0 0 0 0 0 0 0 0 0b. membimbing kader di lapangan 0 4 4 4 3 3 18 0,006 0,108
7 Melakukan tugas anestesia. Operasi Kecil 13 13 10 9 4 11 60 0,002 0,12
8 Melakukan tugas instrumentator/asistensia. Operasi Sedang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melaksanakan tugas limpah 5 6 7 7 5 6 36 0,001 0,03610 Melaksanakan tugas evaluasi keperawatan sederhana pada
a. Individu 77 72 65 74 69 82 439 0,001 0,439B MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai
a. Sebagai penanggung jawab tugas sore & malam 0 0 0 0 0 0 0 0 0C MELAKSANAKAN TUGAS JAGA DAN SIAGA1 Tugas jaga & siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga malam 4 4 4 4 4 3 23 0,02 0,46D MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS1 Tugas di daerah terpencil 0 0 0 0 0 0 0 0 02 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko
tinggi0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Tugas kunjungan pembinaan eluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0J U M L A H 4,016
II PENGABDIAN
Danau Panggang, Juli 2009 Mengetahui, Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Perawat Pelaksana Puskesmas Danau Panggang Rawat Inap Danau Panggang
Akhmad Ikmali Noor IfansyahNIP. 19670722 198902 1 002 NIP. 19740814 200604 1 005
Lampiran usul/bahan yang dinilai1. Fotocopy SK Pangkat Terakhir2. Fotocopy SK CPNS3. Fotocopy SK PNS4. Fotocopy Karpeg5. Fotocopy SK Peninjauan Masa Kerja6. Fotocopy Sertifikat 7. Fotocopy Kartu PPNI
Amuntai, Tanggal 30 Juni 2009 Pejabat Pengusul
Akhmad Ikmali NIP. 19670722 198902 1 002Catatan Tim Penilai
Amuntai, tanggal…………………………. Ketua Tim Penilai
NIP.Catatan Pejabat Penilai
Amuntai, tanggal………………………… Pejabat Penilai
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT(DUPAK)
PERIODE 01 JANUARI 2008 S/D 30 JUNI 2008
OLEH :
NOOR IFANSYAHNIP. 540 018 057
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARAPUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
TAHUN 2008
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATANTAHUN 2008
N A M A : NOOR IFANSYAH N I P : 540 018 057 JABATAN : PERAWAT PELAKSANA PANGKAT/GOL.RUANG : PENGATUR/ IIcNo URAIAN KEGIATAN BULAN JLH
7 8 9 10 11 12A PELAYANAN KEPERAWATAN1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan berupa
pengkajian dasar padaa. Keluarga 118 115 118 120 85 113 669
2 Melaksanakan analisis data untuk memutuskan diagnosa keperawatan analisis sederhana padaa. Individu 157 160 166 152 109 139 883
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana padaa. Individu 229 208 220 224 164 211 1256
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatana. Tindakan Keperawatan dasar 1) Kategori I 222 191 205 204 156 194 1172b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1) Kategori I
5 Melakukan penyuluhan 53 51 54 53 42 53 306a. Melakukan penyuluhan kepada keluarga
6 Menyelenggrakan pelatihan kader dengana. Melaksanakan pelatihan kader 4 1 5b. membimbing kader di lapangan
7 Melakukan tugas anestesia. Operasi Kecil 4 3 5 1 2 2 17
8 Melakukan tugas instrumentator/asistensia. Operasi Sedang
9 Melaksanakan tugas limpah 3 4 4 2 2 3 1810 Melaksanakan tugas evaluasi keperawatan sederhana
pada a. Individu 118 115 118 120 85 113 669
B MENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN1 Bertugas sebagai pengelola di puskesmas sebagai
a. Sebagai penanggung jawab tugas sore & malamC MELAKSANAKAN TUGAS JAGA DAN SIAGA1 Tugas jaga & siaga di Puskesmas perawatan untuk
a. Tugas jaga malam 6 6 5 6 5 5 33D MELAKSANAKAN TUGAS KHUSUS1 Tugas di daerah terpencil2 Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai
resiko tinggi3 Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/
masyarakat di daerah sulit transportasi4 Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien Danau Panggang, 31 Desember 2008 Mengetahui, Perawat PelaksanaPlt. Pimpinan Puskesmas Danau Panggang Puskesmas Danau Panggang
Akhmad Ikmali Noor IfansyahNIP. 140 226 650 NIP. 540 018 057
Lampiran usul/bahan yang dinilai1.2.3.
Danau Panggang, Tanggal 31 Desember 2008 Pejabat Pengusul
Akhmad Ikmali NIP. 140 226 650Catatan Tim Penilai
…………….., Tanggal…………………………. Ketua Tim Penilai
NIP.Catatan Pejabat Penilai
……………….,Tanggal………………………… Pejabat Penilai
NIP.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT(DUPAK)
PERIODE 01 JULI 2008 S/D 31 DESEMBER 2008
OLEH :
NOOR IFANSYAHNIP. 540 018 057
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARAPUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
TAHUN 2008
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : dr. Satti Raja SitanggangNIP : 540 015 837Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III c / 1 Januari 2005Jabatan : Pimpinan Puskesmas Unit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Menyatakan bahwa :Nama : Noor IfansyahNIP : 540 018 057Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/II c/ 1 Juni 2006Jabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan TanggalSatuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah AK Keterangan/Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/ kesehatan1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu PengetahuanIndonesia2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yangdiakui LembagaIlmuPengetahuanIndonesia3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan ; a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan diedar kan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu PengetahuanIndonesia4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C Menterjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yAng dipublikasikan a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan IndonesiaJUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Satti Raja Sitanggang NIP. 540 015 837
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : Akhmad IkmaliNIP : 140 226 650Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III cJabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Unit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Menyatakan bahwa :Nama : Noor IfansyahNIP : 540 018 057Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/II c/ 1 Juni 2006Jabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan TanggalSatuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah AK Keterangan/Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang keperawatan/ kesehatan1. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu PengetahuanIndonesia2. Karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing ; a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yangdiakui LembagaIlmuPengetahuanIndonesia3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan ; a. Dalam bentuk buku yang terbitkan dan diedar kan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga Ilmu PengetahuanIndonesia4. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang keperawatan /kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi dokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing- masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah
B Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang keperawatan
C Menterjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan1. Terjemahan/saduran di bidang keperawatan yAng dipublikasikan a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional b.Dalam majalah ilmiah yang diakui Lembaga ilmu Pengetahuan IndonesiaJUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Akhmad Ikmali NIP. 140 226 650
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Satti Raja SitanggangNIP : 540 015 837Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata / III c / 1 Januari 2005Jabatan : Pimpinan Puskesmas Unit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Menyatakan bahwa :
Nama : Noor IfansyahNIP : 540 018 057Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/II c/ 1 Juni 2006Jabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah AK
Keterangan/Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 71 Melaksanakan pengkajian
keperawatan dasar pada keluarga oleh perawat
1 Januari s/d 30 Juni 2008
Pasien 629 1,887
2 Melaksanakan analisis data untuk memutuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu oleh perawat
sda Pasien 866 0,866
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana padaindividu oleh perawat
sda Pasien 1223 1,223
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori I
sda Pasien 983 0,983
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga
sda Pasien 312 0,936
6 Melakukan tugas anestesi operasi kecil
sda Pasien 14 0,028
7 Melakukan tugas instrumentator/asistensi operasi sedang
sda Pasien 1 0,008
8 Melaksanakan tugas limpah sda Pasien 15 0,015
9 Melaksanakan tugas evaluasi keperawatan sederhana pada individu
sda Pasien 629 0,629
10 Melaksanakan tugas jaga malam di Puskesmas perawatan
sda Hari 25 0,5
11 Melaksanakan kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat pada daerah sulit transportasi
sda Pasien 3 0,75 Surat tugas dari Pimpinan Puskesmas
JUMLAH 7,825
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Amuntai, Juli 2007 Mengetahui Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
dr. Satti Raja Sitanggang NIP. 540 015 837
SURAT PERNYATAANMELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Akhmad IkmaliNIP : 140 226 650Pangkat/Golongan Ruang : Penata / III c Jabatan : Plt. Pimpinan Puskesmas Unit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Menyatakan bahwa :
Nama : Noor IfansyahNIP : 540 018 057Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Pengatur/II c/1 Juni 2006Jabatan : Perawat PelaksanaUnit Kerja : Puskesmas Danau Panggang
Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut :
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil
Jumlah Volume
Kegiatan
Jumlah AK
Keterangan/Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 71 Melaksanakan pengkajian keperawatan
dasar pada keluarga oleh perawat1 Juli s/d 31
Desember 2008Pasien 669 2,007
2 Melaksanakan analisis data untuk memutuskan diagnosa keperawatan sederhana pada individu oleh perawat
sda Pasien 883 0,883
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada individu oleh perawat
sda Pasien 1256 1,256
4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar : Kategori I
sda Pasien 1172 1,172
5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga sda Pasien 306 0,9186 Melakukan tugas anestesi operasi kecil sda Pasien 17 0,0347 Melaksanakan tugas limpah sda Pasien 18 0,0188 Melaksanakan tugas evaluasi keperawatan Sda Pasien 669 0,669
sederhana pada individu9 Melaksanakan pelatihan Kader 11-14 Agustus
2008Hari 4 0,03
Surat tugas dari P00000000imp. Puskesmas
8 Oktober 2008 Surat tugas dari Pimp. Puskesmas
10 Melaksanakan tugas jaga malam di Puskesmas perawatan
1 Juli s/d 31 Desember 2008
Hari 33 0,66
JUMLAH 7,647
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Danau Panggang, 31 Desember 2008 Mengetahui Plt. Pimpinan Puskesmas Danau Panggang
Akhmad Ikmali NIP. 140 226 650
Lampiran usul/bahan yang dinilai1. Ijazah Terakhir2. SK CPNS3. SK PNS4. Karpeg5. Sertifikat Prajabatan6. Pak Lama7. DP3 Terakhir8. SK Jabfung Terakhir9. Sertifikat Diklat/Seminar Danau Panggang, Tanggal 31 Desember 2008 Pejabat Pengusul
Akhmad Ikmali NIP. 140 226 650Catatan Tim Penilai
…………….., Tanggal…………………………. Ketua Tim Penilai
NIP.Catatan Pejabat Penilai
……………….,Tanggal……………………… Pejabat Penilai
NIP.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT(DUPAK)
OLEH :
NOOR IFANSYAHNIP. 540 018 057
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARAPUSKESMAS RAWAT INAP DANAU PANGGANG
TAHUN 2008
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT PELAKSANA
Masa penilaian tanggal : 01 Januari 2008 s/d 30 Juni 2008
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 540 018 0573 Nomor Seri Karpeg : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/20084 Tempat dan Tanggal Lahir : AMUNTAI, 14 AGUSTUS 19745 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6 Pendidikan Terakhir : AKPER7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR / II c / 01 JUNI 20068 Jabatan : PERAWAT PELAKSANA9 Masa Kerja
GolonganLama : 04 TAHUN 03 BULANBaru : 0 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS DANAU PANGGANG
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDITJABATAN PERAWAT PELAKSANA
Masa penilaian tanggal : 01 Juli 2008 s/d 31 Desember 2008
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : NOOR IFANSYAH2 NIP : 540 018 0573 Nomor Seri Karpeg : 0131/KEP/KR.VIII/PEG/20084 Tempat dan Tanggal Lahir : AMUNTAI, 14 AGUSTUS 19745 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI6 Pendidikan Terakhir : AKPER7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT : PENGATUR / II c / 01 JUNI 20068 Jabatan : PERAWAT PELAKSANA9 Masa Kerja
GolonganLama : 04 TAHUN 03 BULANBaru : 0 TAHUN 0 BULAN
10 Unit Kerja : PUSKESMAS DANAU PANGGANG