dünyada ve türkiyede bakteriyel epidemiyoloji ve kinolon ... ve kinolon...

Dünyada ve Türkiye’de Bakteriyel Epidemiyoloji ve Kinolon Direnci

Dr Recep ÖZTÜRK

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

rozturk@istanbul.edu.tr, drrozturk@gmail.com

mailto:rozturk@istanbul.edu.tr mailto:rozturk@istanbul.edu.tr mailto:rozturk@istanbul.edu.tr mailto:rozturk@istanbul.edu.tr mailto:drrozturk@gmail.com mailto:drrozturk@gmail.com mailto:drrozturk@gmail.com mailto:drrozturk@gmail.com

Sunum Planı

• FEN hastalarda bakteriyel etkenler

– Etkenlerde değişimler

• FEN hastalarında bakteriyel direnç

– GSBL, Karbapenamaz, MRSA, VRE

– Kinolon direnci

FEN’de değişen etken spektrumu • FEN’de bakteriyel etken spektrumunda son 20 yıl içinde

önemli değişiklikler oldu

• Mutad etkenlerin sıklığı , yeni bazı etkenler daha sık saptanmaktadır – E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella spp baskın (%60-70 ) etkenlerdi,

geri kalan olgularda S. aureus ana etkendi.

• Son dönemlerde gram pozitif bakterilerin (KNS, Enterococcus spp, VS, diğer gram pozitifler) sıklığında (%50-70) artış görülmektedir. • Tekrar eski durumuna (GN baskınlığı) dönen yerler var

• Direnç sorunu!

Staphylococcus aureus Koagulaz negatif stafilokoklar Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Viridans streptokoklar (S.mitis, S.milleri) Enterococcus faecalis /faecium Rhodococcus equi

FEN hastalarda enfeksiyon etkeni gram-pozitif bakteriler

Corynebacterium spp (C.jeikeium, C.urealyticum) Bacillus spp. Clostridium spp (C.septicum, C.tertium) Listeria monocytogenes Rothia mucilaginosa Lactobacillus rhamnosus Leuconostoc spp.

FEN hastalarda enfeksiyon etkeni gram negatif bakteriler

• Escherichia coli • Klebsiella spp • Pseudomonas aeruginosaa • Enterobacter spp • Proteus spp • Salmonella spp • Haemophilus influenzae • Acinetobacter spp • Stenotrophomonas maltophilia • Citrobacter spp • Flavobacterium spp • Chromobacterium spp • Pseudomonas spp (P aeruginosa dışında) • Legionella spp • Neisseria spp • Moraxella spp • Brucella spp

• Eikenelia spp • Kingella spp • Shigella spp • Erwinia spp • Serratia marcescens • Hafnia spp • Flavimonas oryzihabitan • Achromobacter xylosoxidans • Edwardsiella spp • Providencia spp • Morganella spp • Yersinia enterocolitica • Capnocytophaga spp • Vibrio parahaemolyticus • Chryseobacterium meningosepticum • Burkholderia cepacia • Methylobacterium spp

FEN hastalarda anaerop etkenler

• Bacteroides spp

• Clostridium spp

• Fusobacterium spp

• Propionibacterium spp

• Peptococcus spp

• Veillonella spp

• Peptostreptococcus spp

Hematolojik veya solid organ malignitesi olan hastaların kan kültürlerinden izole edilen etkenler

Yıllara göre hasta sayısı (%)

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Etken (n=390) (n=556) (n=508) (n=451) (n=336) (n=411)

Gram (+) 241 (61.8) 339 (61.0) 267 (52.6) 251 (55.7) 201 (59.8) 312 (75.9)

Gram (-) 84 (21.5) 154 (27.7) 145 (28.5) 164 (36.4) 100 (29.8) 59 (14.4)

Anaerob 7 (1.8) 13 (2.3) 48 (9.4) 10 (2.2) 8 (2.4) 6 (1.5)

Fungus 58 (14.9) 50 (9.0) 48 (9.4) 26 (5.8) 27 (8.0) 34 (8.3)

Wisplinghoff H et al. CID 2003; 36:1103-10

Etkenlerin yıllara göre değişimi ABD’de 49 Hastane verisi

61,8

21,5

1,8

14,9

61

27,7

2,3 9

52,6

28,5

9,49,4

55,7

36,4

2,2 5,8

59,8

29,8

2,4 8

75,9

14,4

1,5 8,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Gr (+)

Gr (-)

Anaerob

Mantar

Wisplinghoff H et al. CID 2003;36:1103-10

Tüm epizodların %62’si Gr(+), %27 Gr(-),%3 anaerob, mantar %10

Gram-pozitif Etkenler

0

10

20

30

40

KoNS S. aureus Enterokok Streptokok Viridans

strep.

Nötropenik (

Gram-negatif Etkenler

0

5

10

15

E.coli Klebsiella P.aeruginosa Enterobacter

Nötropenik (

Febril nötropenide bakteriyel etken spektrumunda değişiklikler

• Son dekatta etken profili değişmiş

– EORTC ve değişik merkezler

• Gram negatif çomak oranı azalmış

• Gram pozitiflerin sıklığı artmış (%50-70) – Enterococcus spp; Viridans streptokoklar; Diğer gram pozitif

bakteriler

– ABD’de 49 Hastane verisi:Gram(+):%62(1995)-%76(2000). – Wisplinghoff H et al. CID 2003; 36:1103–10

Gram pozitif bakteremilerın artışı

• Sitozin arabinozid kullanılmasına bağlı oral mukozit, derin ve uzun süreli nötropeni

• Uzun süre kalıcı damar içi kateterler – KNS bakteremilerinde artış

• Florokinolon ve kotrimoksazol profilaksisi – Kinolon profilaksisi gram negatif çomak bakteremilerini azaltıyor,

gram pozitif bakteremileri önleyemiyor(meta-analiz)

• Antiasit ve histamin 2 blokerlerin kullanılması

•164 patojen:Gram negatifler:%49,4; Gram

pozitifler:%40,9

•Nötropenik hastalara levofloksasin profilaksisi

uygulanan bir klinik

•Kinolon direnci:%56.1 (E.coli:%86,8;

pro+:%96,5, pro-:%44.4)); metisilin

direnci:%66.7

•Kinolon direnci için bağımsız risk faktörleri (MV

analiz):profilaksi (P < 0.001), nötropeni >7 gün

(P= 0.02)

•Metisilin direnci için bağımsız risk faktörleri(MV

analiz): profphiaksi (P= 0.041),

•SVK kullanımı (P=0.036).

Hematoloji ve onkolojide bakteremi etkenleri: ECIL-4 Anketi (33

merkez)

Mikulska M et al.J Infect 2013:xx:1-11:

FEN bakteremi epidemiyolojisi?

• 13 ülkeden 29 makale

• İlgili çalışmaların anketle (yeni veri) karşılaştırılması

• Gram pozitif /Gram negatif oranı azalmış: %55/%45 - %60/%40

• Enterokok ve Enterobacteriaceae oranı artmış:%8- %5; %30-%24

• P.aeruginosa oranı azalmış:%5-%10

Mikulska M et al.J Infect 2013:xx:1-11:

CTF FEN hastalarında etyoloji (2005-2011)

• Bakteremi/sepis etkenleri (2005-2011)

• Gram pozitifler:%51,7 (en sık etken KNS, enterokoklar,

viridans streptokoklar, S.aureus) ;

• Gram negatifler %42,2 (E.coli, Klebsiella,

Pseudomonas …)

• Polimikrobik %3,1,

• Mantar %3 (C. parapsilosis, C. tropicalis, C. albicans)

Kara Ali R. Febril nötropenik hastalarda gelişen kan dolaşımı enfeksiyonlarının epidemiyolojisi ve mortalite üzerine etkili prognostik faktörler, Uzmanlık Tezi, İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mİkrobiyıoloji AD, 2012.

CTF KİT Hastalarında Etkenler (n:312; 2000-2011) Yemişen M, Balkan İİ, Salihoğlu A, CTF FEN Group. The Changing Epidemiology of Blood Stream Infections and Resistance in Haematopoietic Stem Cell Transplantation Recipients, JIDC ( baskıda)

•İspanya (1991-6 vs

2006-10)

•Gram pozitif

hakimiyetinin yerini

Gram negatifler almış

•MDR Gram negatifler

artmış (%1 vs %6)

•Mortalite halen

yüksek (%19 vs %15)

İsveç çalışması: •Bakteremi dokümantasyonu:%27 •%58 GP:VS, KNS, •GNÇ:E.coli •Antimikrobik direnç görece düşük

27 makale analizi:

•Gram negatifler halen

baskın etken

•Artan direnç; morbidite,

mortalite ve maliyeti artırıyor

•Enfeksiyon ve antibiyotik

kontrolü ve antibiyotik

rehberliği /yönetimi

(stewardship) gerekli

AB’lere direnç: Gittikçe artan ciddi bir

sorun  Penisilinin keşfinden sonraki 60 yıllık süreçte AB’lere karşı direnç

gittikçe artmıştır

 Daha da artacaktır!

 Günümüzde 6 etkende (ESKAPE) ciddi direnç var

 GPK: S. aureus ve Enterokok

 GNÇ: K.pneumoniae, Enterobacter, P.aeuroginosa, Acinetobacter

 GNÇ’larda 3 önemli direnç mekanizması var

GSBL yapan enterik GNÇ’lar

Karbapenamaz yapan enterik GNÇ’lar

MDR P.aeuroginosa, Acinetobacter

• Panrezistan sorunu: giderek artacak tehdit !

Antimikrobiklere karşı direnç: Küresel sorun

• Antimikrobiklere karşı gelişen direnç küresel ölçekte bir sorundur

• Halk sağlığını tehdit etmektedir

• Dünya için bir krizdir – “Antibiyotik çağının sonu mu?”

TIME, Newsweek vd

ABD’de antibiyotik dirençli bakteriler (…/yıl); •2.049.442 enfeksiyon, 23 bin ölüm

•C.difficile enfeksiyonu; 250.000 olgu; 14.000 ölüm •Yan etkiler •Ekonomik yük; 20 milyar USD doğrudan, 35 milyar USD dolaylı

CDC Raporu, 2013

Mikroorganizmalar antimikrobik maddeler