1

Dr..Abdullah Arıcıoğlu

İç Hastalıkları Uzmanı, MERSİN

GESTASYONEL DİYABET

ÖNSÖZ

Günümüz Medyasında yer alan, oldukça tartışılan ve tutarlı

bir sonuç da çıkmayan; teşhisi konmuş diyabetli hastalara şeker

yükleme testi yaptıralım mı, yaptırmayalım mı?

Yarının ne olacağını, bilemiyoruz.

Hekimlik insanı ve hastayı okuma, sanatıdır.

Bir doktor bilgi birikimi ve deneyimleri ile

hastasının yarının nasıl geçeceğini, bilir.

Yeter ki mesajı doğru algılasın,

doğruyu yapsın,

sonuç doğru, olacaktır.

12 saat sonrası Açlık Kan Şekeri 126 mg/dl üzeri,

Normal öğle yemeğinden 2 saat sonrası

Tokluk Kan Şekeri 140 mg/dl üzeri çıkması

insülin yetersizliği ve etki kusurunu ifade eder.

Bu metabolizma kusuru her hücreyi etkileyebilir.

2

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ:

OGTT ile Diyabeti Tanımak …………………………………………………… 3

DİYABET ……………………………………………………………………… 3

Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma ………………. 7

GESTASYONEL DİYABETES ( GDM )………………………………………… 7

Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması ……………… 9 Gestasyonel Diyabette İnsülin Yetersizliği Fizyopatolojisi …………. .…… 11

EKSTRAUTERİN KAN DOLAŞIMI …………………………………… 13

İNTRAUTERİN FETAL KAN DOLAŞIMI ……………………………………. 14

Fertilizasyon, İmblantasyon, Embriyo, Fetus ………………………………… 19

Hiperglisemi Polyol Yolağı, Sorbitol ve İntrasellüler Osmotik Hasar … 23

Osmotik Hasar ve Endoplazmik Retikulum Stressi …………………… 24

TEDAVİ ……………………………………………………………………. 25

SONUÇ …………………………………………………………………… 35

KAYNAKLAR …………………………………………………………….. 38

3

GİRİŞ

Diyabet kan şekeri yüksekliği ile karakterlidir. Yaşam sal olan

metabolizma bozulmuştur. Bir hücrenin gelişimi, doku ve organın

bütünlüğünün korunması zarar görmüş ya da etkilenmiş olabilir.

Tip 1 Diyabet % 10 Doğurganlık çağındaki Bayan İntensif insülinle tedavisi ile

kan glukozu hedeflenen düzeyde gidiyor.

Hamile kalmak istiyor. Gebeliğinde % 4 oranında Pregestasyonel diyabetli

olabilir. Metabolizma daha da bozulur. Hastalık başladığı günden bu

yana organ hasarı vardır. Malformasyonlu bebek

doğurma oranı % 2.9- 7.5 dır.

Tip 2 Diyabet % 90 Doğurganlık çağındaki Bayan

hamile kalmak istiyor. Oral antidiyabetik ve her türlü içilen

ilaçlar kesilmelidir. Sıkı diyet, aktivite, İdeal kilo

İntensif İnsülin tedavisi, Hedeflenen kan glukoz düzeyi

Gebeliğinde % 8 oranında pregestasyonel diyabetli

olabilir. Metabolizma ağırlaşır. Organ hasarı vardır

Malformasyonlu bebek doğurma oranı % 2.1-12.3 dır.

Bozulmuş Glukoz Tolerannsı ( Postprandiyal Hiperglisemi )

Tip 2 diyabetin başlangıcıdır.

Tanı öncesi saklı diyabetli durumundadır.

Normal kilolu, 25 yaş altı

Normalin üzeri ağırlığa sahip, 25 yaş üzeri

Visseral tip yağlanma, bu bayanlar alıngandır.

Yeterli bilgi vermeyebilir.

Gebelik varsa; kontrollü tokluk kan şeker düzeyi,

Normal beslenme 2 saat sonrası 140 mg/dl üzerinde ise

OGTT yapılmamalıdır.

Gebelik yoksa OGTT yapılabilir.

4

Gestasyonel Diyabetes Mellitus ( GDM )

Gebelikte ilk defa otaya çıkan karbonhidrat metabolizması

intoleransıdır.

Görülme sıklığı % 8-9 dır.

Riskli grupta iki kat daha sık görülür.

Gebeliğin 24. haftasından sonra polidipsi, poliüri, pollifaji, ağız

kuruluğu ve yaşam tarzı değişikliği

Kan glukoz düzeyinin 200 mg /dl üzerinde çıkması ile

teşhis edilen diyabet şeklidir.

Gebelikte maternal ve fetal metabolizmayı düzenleyen

Plasental laktojen, Östrojen, Progestron, Graw hormon ve

Kortizonun salınım artışı

Maternal pankreas insülinin metabolizmadaki etkisini azaltması ile

ortaya çıkar.

Bilinçli aktivite, tıbbi beslenme ve intensiv insülin tedavisi gerektirir.

Fetal anamoli insidansı

Pregestasyonel diyabetlilere göre artmamıştır.

KAN ŞEKERİ ÖLÇÜM SONUCUNU OLUMSUZ

ETKİLEYEN DURUMLAR

Standart Glikometre yokluğu,

Farklı glikometre, farklı sonuç,

Kan şekeri ven ve kapiller kandan ölçüm farklılığı,

Kapiller kandan ölçümde el - parmak ucu farklılığı,

Parmak uçları cilt kalınlığı farklılığı,

Parmak ucu kirliliği, el yıkamada parmağın nemli kalışı,

Parmak ucunun delinmesinde hastanın çekingenliği,

Parmak ucunun az delinmesi, yeterli kan çıkmaması,

Parmak ucu kan alınırken, parmağı boğma, sıvazlama.

5

Tip 1 diyabet beta hücresi ve insülin yokluğu, Tip 2 diyabet göreceli beta

hücresi ve insülin yetersizliği( 1 ), insüline direnç, Gestasyonel diyabet beta

hücresi yeterli, yeterli insüline direnç ve hiperinsülinizm ile karakterlidirler.

OGTT de YAKIŞIK OLMAYAN YAKLAŞIMLAR

Pregestasyonel diyabette OGTT,

Bozulmuş glukoz toleranslıda OGTT,

Bozulmuş açlık -Bozulmuş tokluk glukoz toleranslıda OGTT,

Gebe 24. hafta, Postprandiyal kan şekeri 140 mg üzerinde

çıkıyor. Bu gebe bayanda OGTT neyi değiştirir?

OGTT de DOĞRU ENDİKASYON ve SONUÇ

Tip 1 ve Tip 2 diyabetli olmayan herkese,

Gebe olmayan her bayana, doğru ölçüm yapan glikomtre,

bu alanda yetişmiş hemşire, teknisyen, Brakial ven'i fazla

boğmadan, brakial ven kanı, el parmak ucu, parmakların

birbirini gördüğü yön iyi delinmeli ve kan kediliğinden

çıkmalı ve bir damla büyüklüğünde olmalıdır.

Toplumda gizlenen diyabet taraması da bu koşullarda

yapılabilir.

6

Diyabetli hastaların çoğunluğunun tip 2 diyabet olmaları ile United

Kingdom Prospective Diabetes Stady ( UKPDS ) ( 1 ) 20 yıl, 5102 hastayı takip,

beta hücresi azalışı, insülin yetersizliği, bilinmeyen ve bilinen diyabetliler,

hastalık teşhis edildiğinde organ hasarının varlığını ortaya koyması yönünden

önemlidir. Slayt 1.

.

Ülkemiz 40 yıldan bu yana bu slaytı yaşamaktadır. Hastaya tip 2 diyabet

tanısı konduğunda, geriye yönelik saklanan, önemsenmeyen, ihmal edilen

yaşanmış yıllar var. Toplumumuzda doğurganlık çağında Beden Kitle İndeksi

25 kg/m2 in üzerinde, çeşitli hormon değişikliği olabilirlilik, visseral tip yağlanma,

kan yağlarında artış, hiperinsülinizm ile karakterli Bozulmuş Glukoz

Toleranslı (BGT) olan bayanlar var.

Gebelik adayı bayana OGTT yaptırmadan önce açlık ve yemekten 2 saat

sonrası tokluk kan şekeri değerleri anlamlı çıkabilir. Diyabet tedavisinde

postprandial kan şekeri anlamlı oluyor da; teşhis de neden anlamlı olmasın?

UKPDS' de BGT sahip bayana tip 2 diyabet teşhisi konduğunda; % 20

retinopati, % 8 nefropati, % 9 nöropati, % 50 den fazla kardiyovasküler hastalık

başladığı anlatılmaktadır.( 2 )

Slayt 1. UKPDS de Pankreas β Hücresi Fonksiyon Kaybı

7

Normal Yaşam tarzı, Enerji Dengesi ve Metabolizma

Metabolizma bir hücrenin oluşumu, büyümesi, hücrelerdeki yapım ve

yıkım olayları, organların çalışması, gereksiz ve zararlı maddelerin dışarı

atılması, vücut sıcaklığının korunması, günlük hareketler ve çalışmalar için

enerjinin varlığı ile gerçekleşen yaşamsal olaylara metabolizma denir.

Erişkin bir insanda bir günlük normal yaşam için alınan enerji miktarı;

bazal metabolizma, fiziksel aktivite ve besin maddelerinin enerjiye

dönüşümü için harcanan enerjinin toplamıdır.

Organizma bir günlük aldığı enerjinin:

Kendisini oluşturan hücrelerin yaşamları için % 60,

Besinlerin bağırsaktan emilimi sağlayan hücreler için %10- 15,

Çizgili kasların çalışması için% 15- 30 u kullanır.( 3 )

Gebelikte metabolizma 1' in 3 katı kadar artar.

GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ( GDM )

Gestasyonel diyabet, İlk defa gebelikte teşhis edilen veya başlayan farklı

derecelerde glukoz metabolizması bozukluğu hastalığıdır. Metabolizma

bozukluğu anne ve fetus da olmaktadır.

Normal başlayan gebeliklerin 24. haftasından sonra kan şekerinde

yükselmeyle ortaya çıkan, insülin yetersizliği ile devam eden, süreçte birçok

olumsuzluk yaşanabilen diyabet şeklidir.

Tüm gebelerde görülme sıklık oranı farklı toplumlarda, farklı oranlarda

görülmektedir. ortalama % 4- 9 kadardır.( 2,5, 21 )

Jinekolok hastası ile karşılaştığında; ilk soracağı sual " gebe misin? "

olmalıdır. Gebe değilse istenen her muayene ve tetkik yaptırılabilir. Gebe ise; iki

defa düşünmek gerekir. GDM kliniği varsa; kontrol kişi ile birlikte gebenin

en az iki defa açlık kan şekerine, öğle yemeğinden 2 saat sonrası tokluk

kan şekerine bakılarak teşhis konabilir. Tokluk kan şekeri 140 mg/dl

üzerinde çıkması; gebe BGT e sahip, ya da GDM başlamıştır. BGT de HbA1c

% 6.5 üzerinde, GDM de normal çıkar.

8

Bugünün

Bebekleri

Çok Güzel

Evin beton duvarı.

Duvar dibi ayak basılan yer beton.

Beton üzeri parke taş döşeli.

Bir Doğa harikası.

Oraya nereden geldin, Ben den ne

İstiyorsun?

Doğa

KAYISI Olgunluk süresi 6 ay.

Eğer; çiçek açma dönemi soğuk,

büyüme ve gelişme dönemi besin ve su yetersizliği,

bitlenme, iç kurdu kelebeği,

küflenme, dolu vurması olmazsa; yeterli güneş ışını ile

fotosentez, yeterli güneş ısısı ile

özümleme olursa KAYISI, KAYISI OLUR.

Canlılığın genetik şifresi milyarlarca süreden bu güne gelmiştir. Canlı, bulunduğu ortamla tanışma, doğuş ve doğa ile tanışma !..

Sonra; acımasız çevre !.. Kayısının kesit yapısını anlatabilir misiniz?

9

Normal Seyirli Gebelikte Maternal ve Fetus Metabolizması

Bayan; Ev hanımı, yaş 25, boy 1.65 cm, kilo 55 ve 2 aylık hamile.

Bir günlük enerji ihtiyacı = Kilo x Kilo başı harcadığı enerji satandardı

= 55 x 33 = 1815 Kilokalori.

Gebelik sürecinde gereksinim durumuna göre 200- 800 kalori ilave

edilebilir. Yakın kontrol ve takiple; günlük kalorinin % 50 Karbonhidratlar, % 30

Yağ, % 20 si Protein olarak beslenme zorunluluğu vardır.

Küçük bir tekne !.. Bir yolcu. Açık bir deniz !... Yolculuk süresi 9 ay. Yol

sonu beklenti; sağlıklı 3 kilo ağırlığında bir bebek ve annesi.

Genel hekimlik bilgilerimden; gebelik ve doğum % 95 fizyolojik olarak

normal sonuçlanır. % 5 olumsuzluk yaşanabilir.

Gebelikte; gebenin besin ihtiyaçlarının temini bizim elimizde olabilir.

Bizim dışımızda anne ve fetus metabolizmanın normal seyretmesi fizyolojik

görevleri ile Plasental laktojen, Progesteron, Östrojen, Kortizon, Koriyonik

gonadotropin, Prolaktin, Grawth hormon, İnsülin ve Glukagon hormonların

kontrolündedir. Yolculuk süreci I. trimestir, II. trimestir, III. trimestir 3'er aylık

sürelerle dokuz aydır.

Gebelik sürecinde anne hem kendisini, hem de fetusu besleyecektir.

Güvenilir Kaynak ve İzlenimlere göre; gebelikte maternal ve fetus

metabolizması fizyolojik olarak farklıdır. Anne ve bebeğinin sağlıklı olmaları

yönünde salgılanan bu hormonların fizyolojik etkileri metabolizmanın normal

seyirli olması, amaçlıdır. Gebelik süresinde beklenen ağırlık 12.5 kg'dır. Bu

ağırlık yaklaşık plasenta, 3.5 kg yağ, uterus, büyüyen meme kütlesi,

maternal kan volümü, interstisiyel sıvı artışı ve normal gelişen fetus ağırlığı

şeklindedir.( 6 )

ilk üç aylık sürede anne, enerji kaynağı olarak yağ kullanır. Aynı süreçte

anne; gebeliğin ikinci yarısında kullanma amaçlı glukozun birazını yağa

dönüştürerek, depo eder. Aynı süreçte anne, glukozun çoğunu ve aminoasitleri

fetusa yönlendirir. İzlenimler; kontrol gruba göre maternal açlık kan şekeri 10-

20 mg/dl, düşük olduğu tespit edilmiştir ( 6 ).

10

Plasental Laktojen; gebeliğin başlangıcından doğuma kadar plasenta

ağırlığı ile paralel salgılanma artışı gösterir. Gebeliğin ilk yarısında yağ

metabolizması üzerine etkisi; insüline duyarlılığı artırıcı, Lipoprotein lipaz

aktivitesinin artışı ile serbest yağ asitleri trigliserit halinde depo yağa

dönüştürülmüştür. Gebeliğin ilk yarısı sonu yağ depo etme, en yüksek düzeye

ulaşmıştır

Gebeliğin ikinci yarısında anne; enerji kaynağı olarak depo ettiği yağı

kullanmaktadır. Lipoprotein lipaz aktivitesi azalmış ve lipoliz artmıştır. Kanda

Trigliserit, LDL, VLDL ve serbest yağ asitleri kan düzeyleri artmıştır.

Fizyolojik olarak doğumun sonlanması ile plasental laktojen

salgılanmasının durduğu ve kanda artan serbest yağ asitlerinin de normale

indiği tespit edilmiştir ( 5,6 ).

Östrojen; östrojen gebelik sürecinde glukoz metabolizmasında, kas

dokusunun insüline duyarlılığını artırıcı ve glukoz toleransını düzenleyici etki,

yapar.

Progesteron; İnsülin duyarlılığını azaltarak metabolizma ve kilo artışını

dengede tutar ( 5,6,7,8,9 ).

Kortizon; gebelik sürecinde, kortizonun yarılanma ömrü uzamış ve

vücuttan atılımı azalmıştır. Yağ dokusunun insuline duyarlılığını azaltır.

Gebeliğin ilk yarısında çok düşen kan şeker düzeyini artırıcı etkisi ile

metabolizmayı düzenler.

Koryonik gonadotropin; Gebelik sürecinde plasenta trofoblastlardan

salınan, korpus luteumun sağlam kalmasını sağlayan hormondur.

Grawth hormon; Büyüme hormonu olarak bilinir. Hipofizden salgılanır.

Salınım gece artar, gündüz azalır.

Fizyolojik olarak açlıkta, uykuda ve kan şekeri düşüklüğünde salınım

artar. Kan şekerinin yükselmesi, kan kortizon yüksekliği, şişmanlık, tiroid

hormonu azalmasında, salınım azalır.

11

Glukagon; Pankreastan salgılanır. Salınım kan glukoz düzeyinin

düşmesi ile artar. Açlık, proteinden zengin yemek, ağır egzersiz, sempatik uyarı

ve kortizon salgılanmayı, artırır. Kanda glikoz artışı, somatostatin, sekretin ve

insülin salgılanmayı, durdurur.

Karaciğerde depo glikojenden glukoz, karbonhidrat olmayan

maddelerden glukoz oluşumunu artırarak kan glikoz düzeyini yükseltir. Yağ

hücrelerinde lipazı etkin duruma getirerek yağların yıkımını artırır ve kanda

serbest yağ asitleri düzeyini yükselttir.

İnsülin; Pankreastan salgılanır. Karbonhidrat, protein ve yağ

metabolizmasını düzenler. Kan glukoz düzeyinin yükselmesi ile salgılanma

artar. İnsülin yemek yemeden yaşanılan zamanda glukagon ile paralel

salgılanma göstererek, kan glukoz düzeyini fizyolojik seviyede tutar ve

metabolizmanın normal olmasını sağlar.

Prolaktin; Hipofizden salgılanır. Gebelikte prolaktin kan düzey artışı,

meme dokusunun büyümesi ve süt üretme amaçlıdır.

Gestasyonel Diyabette İnsülin Yetersizliği Fizyopatolojisi

Gebelik; bayanlar için bir dönemin fizyolojik yaşam şeklidir. Durum

normal seyrederken, gebeliğin 24 haftasından sonra bu yaşam tarzı tüm

gebelerin ortalama % 5 kadarında, değişmektedir. Değişiklik; Gebelik +

Diyabete mellitus'dır.

Süreç gebeliğin ikinci yarısı; Bu süreçte metabolizmanın artışı ile anne

enerji kaynağı olarak yağ'ı kullanmakta ve glukozun bütünü fetusa

yönlendirilmektedir.

Bu süreçte; plasenta kitlesi artışı ile salınım artışı gösteren

plasnetal Laktojenin lipoliz etkisi(10) serbest yağ asitlerini artırmıştır.

Lipoprtein lipaz aktivitesinin azalışı, kanda trigliserid, LDL-K, VLDL-K ve

serbest yağ asitlerinin daha da artışı, anne pankreas insulinin etkisini

azaltmıştır.

12

Östrojen ve Progesteron arasındaki dengenin bozulmuştur.

Östrojen kas dokusu üzerinde insulin duyarlılığı azaltıcı etkisiyle

karbonhidrat intoleransı başlamıştır.

Gebelik süresinde artış gösteren Kortizonun annede yarılanma

süresi uzaması ve atılımın yavaşlaması ve yağ dokusunun insuline duyarlılığını

azaltması, anne kan şekeri düzeyini artırmıştır.

Fizyolojide; beslenme ile alınan glikozun bir kısmı hemen enerji

olarak kullanılır. Bir kısmı glukojene dönüştürülerek karaciğerde, kas

dokusunda, az olarak da kalp, beyin ve plasentada depo edilir. Glukoz fazlalığı

yağ olarak sentezlenir ve yedek enerji kaynağı olarak depo edilir.

Gebeliğin ikinci yarısı ve Gestasyonel diyabette:

Lipoprotein lipaz enzim aktivitesinin azalışı,

Yağ dokusunun insüline duyarlılığı azalışı,

Kas dokusunun östrojene bağımlı insüline duyarlılığı azalışı,

Kan serbest yağ asitleri ileri derecede artışı ile daha evvel yeterli

olan anne pankreas insülini yetersizliği başlamıştır.

İnsülinin etki kusuru ve yetersizliği anne kan şeker düzeyini yükseltmiştir.

Yükselen kan şekeri kolaylaştırılmış difüzyonla plasentaya geçmektedir..

13

Kapiller dolaşımın çok olduğu dokular

Akciğer, Karaciğer, Böbrek, Müköz membranlar, Bezler, İskelet kası,

Beyne ait gri cevher.

Kapiller dolaşımın seyrek olduğu

dokular

Bağ dokusu, Tendonlar, Sinirler, Düz kas, Seröz membranlar

Kapiller dolaşımın olmadığı dokular

Deri epidermisi, Tırnaklar, Dişler, Saçlar, Vücut kılları

EKSTRAUTERİN KAN DOLAŞIMI

Kapiller Dolaşım

Hücre, Doku ve Organ

Hücre ve bütünleştirdiği doku,

organın canlılığı, kapiller dolaşımın

varlığına bağımlıdırlar. Kapiller dolaşım

fizyolojik olarak ateriol ile gelen kan, kapiller

yatakta 1 mm/saniye hızla

ilerleyerek Oksijen ve besin maddelerini

hücreye verir. Karbondioksit ve

besin atıklarını alarak venüller aracılığı ile

karaciğer ve akciğere taşır

Kapiller dolaşımı düzeninin bozulması

hücrenin zarar görmesi anlamındadır.

Kan Dolaşımı

Kapiller Dolaşım

Bir dokuda kapiller dolaşımın sıklığı, metabolizmanın ağırlığı ile doğru orantılıdır

14

Fetus

İNTRAUTERİN FETAL KAN DOLAŞIMI

Fetal kan dolaşımı özel bir anatomik sistemle erişkinden oldukça farklı

şekilde çalışır. Gebeliğin başlaması ile 16-21. günlerde kan damarları açılır.

25. günde kalp, kan pompalama fonksiyonuna

başlar. Fetal kalp, maternal kalp ile

birlikte 9 ayı tamamlar. Doğum ve bebeğin göbek

kordonunun kesilmesi ile kan dolaşımındaki birliktelikleri

sonlanır.

Umbilikal cord Fetusu

plasentaya bağlayan, anneden bebeğe ve

bebekten anneye kan akımını sağlar.

Anatomik olarak umbilikal cord aortadan

dal alarak iki umbilkal arter,

fetusdan plasentaya kanı taşır.

Plasentadan fetusa dönen kanı

bir umbilikal ven, duktus venosus ile

sağ kalp atrium, foraman ovale ve

sol kalp atriumuna taşır.

15

PLASENTA

Plasenta: Blastokistin endometriuma implastasyonu ile 6. günde, blastokistin trofobblast hücrelerinden plasenta oluşumu başlar.

20. haftada olgunlaşmayla, oluşum tamamlanır. Plasenta; fetus ile anne arasında özel yapısı ve geçici görev ile çalışır. Fetusa yararlı olanları kabul, eder. Zararlı olanları kabul etmez.

İntrauterin kan dolaşımında plasenta iki kısımlıdır. Fetal kısım ve maternel kısım. Anne kanı ile taşınan oksijen plasentaya verilir. Plasentadan Fetal ven ile alınan oksijen fetusa ulaştırlır. Aynı hızda, fetal kan karbondioksiti, arter ile plasentaya döner. Karbondioksit ve artk maddeler anne kanına geçer. Ekstrauterin anne kan dolaşımı ile karbondioksit ve artık maddeler temizlenir.

Metabolizma ağırlaşmıştır. Kan volümü artmıştır. Dolaşım hızı korunmaktadır. Plasenta kan kapiller alanda dolaşım zamanını ve gaz değişimi, besin alımını, artık maddelerin atım hızını değiştiremezsiniz. Özellikle yavaşlatamazsınız.

M Vascular Biology of the Placenta. Wang Y, Zhao S. San Rafael (CA): Morgan & Claypool

Life Sciences; 2010

Şekil 1. Maternal ve Fetal Plasenta Kan Kapiller

Alan

16

Plasenta

Solunum: Anneden fetusa O2 alımı, Fetusdan anneye CO2 verimi,

Boşaltım: Fetus metabolizma artıklarının, anne kanına verimi,

Beslenme: Glikoz, protein, su, vitamin ve minerallerin anneden fetüsa taşınması,

Endokrin fonksiyonu: Hormonlar salgılayarak gebeliğin fizyolojik seyrini, sağlayış.

O2, CO2, Na, ve Su basit difüzyonla,

Glukoz kolaylaştırılmış difüzyonla,

Aminoasit ve suda eriyen vitaminler aktif transportla, fetusa geçer.

17

Yokluktan varlığa, embriyo, fetus ve beklenen Bebek.. Seni bekleyenler var. Her günün birbirinden farklıdır. Süreç 9 ay.

Sen hata etmezsin. Seni bekleyenler de, hata etmemelidir.

Olgu 1

Bayan; 40 yaş, Ev hanımı, BKİ 25 kg/ m2 üzerinde, Birçok yakınmaları var. Hastaneye yatırılarak tetkik edilmeyi, istiyor.

Teşhis: Tip 2 Diyabetes mrellitus, HbA1c % 8.5

Tedavi: Tıbbi Beslenme, Metformin tablet 850 mg, 2x1/ günde, oral, yemek sonrası.

Sonuç: Günlük kan şekeri ölçüm düzeyleri beklediğimiz hedeflerde. Kan şekeri ölçümü iyi öğretildi. Günlük yeterli aktivite yapması, öğütlendi. Taburcu edildi.

5 ay sonra; Bayan 3 aylık gebe. Metformini önerilen dozda kullanıyor, Kilo azalması var. Kan şekeri hedeflenen düzeyde. Daha evvel Regl'den kesildiği için gebe kaldığının farkında değil.

Hasta üniversite hastanesine yönlendirildi.

18

Olgu 1.

Bayan kilolu, Tip 2 diyabeti var. Ağır metabolizma kusurları ve organ

hasarı olmayan bir hasta, durumundadır. Yaşam sürecini sondan- başa doğru

izlediğimizde; glukoz yüksekliği over fonksiyonu etkilenmiş, tedavi ile kan glukoz

düzeyi normal seyirli duruma getirilince over düzelmiş, normal ovum ve fizyolojik

gebelik, gelişmiştir.

Yönlendirdiğim üniversite metformini tedaviden çıkardı. İntensiv insülin

tedavisi ile gebeliğin devamına ve takibe karar verdi

Organizmanın en küçük yapı birimi hücredir. Hücrenin canlı oluşu ve devamı enerjinin varlığına bağımlıdır. Enerji yoksa hücre ölür.

Ovum; Bayan için bir çoğalma hücresidir. Normal erişkin bir bayanda, 28 gün ara ile over bir ovum üretir. Zar, sitoplazma ve nükleus yapısı ile canlı bir hücredir. Yaşam süresi uygun ortamda 2 gündür. Enerji bulamadığı zaman ölür.

Sperm; Erkek için bir çoğalma hücresidir. Normal erişkin bir erkekte, her gün testis milyonlarca sperm üretir. Özel yapıları ile canlı birer hücredirler. Mitekondriyal enerjiye sahip olmaları ile hareket kabiliyetleri fazladır. Bir'i işe yarar. Yaşam süreleri uygun ortamda 4 gündür. Enerji bulamadıkları zaman ölürler.

19

Fertilizasyon

Spermler tuba lümeninde Ovumu bulur. 24 saatte fertilizasyon gerçekleşir.

Evlilik sonrası, oluşan hücre zigottur. Zigot mitoz bölünmeyle çoğalır. Yeni oluşan hücreler blastomer adını alır. Tuba kası kontraktilitesi ve sıvı akışkanlığı ile blastomerler 3 gün yolculuk süresi sonu 4. gün uterusa ulaşırlar.

Bölünerek çoğalan hücreler üst üste yığılmış küme oluşturur. Bu kümeleşen hücreler Morula adını alır. Morula hücreleri arsına uterus sıvı sızması ile bir boşluk, boşluğun bir kutbunda morula hücreleri yer alır ve uterus sıvısında yüzerler. Boşluğa blastosel boşluğu, kümeleşen hücreler embriyoblast, boşluğun çevresini oluşturan hücrelere trafoblast adını alırlar.

Blastokist, uterus boşluğunda 1 gün, endometriyum salgıları ile beslenerek serbest kalır.

İmplantasyon

Gebeliğin başlaması ve Blastokistin gelişmesine paralel Korpus luteumdan salgılanan progesteron hormonu endometriyumu büyük, şişkin, yaklaşık 10 mm kalınlıkta endometriyal stroma hücrelerine dönüştürür. Bu yapıya desidua adı verilir.

Blastokistin trofoblast hücreleri çıkardıkları salgı ile endometriyumu eritirler. Blastokistin yerleşebileceği bir yuva oluştururlar. Bu yuvaya blastokist embriyoblast kutbuyla bağlanır. Üzeri desidua ile örtülür. Böylece, blastokist ovülasyondan yaklaşık 6-8 gün sonra desiduaya gömülmüş olur. Bu olaya “implantasyon denir

Gebelik endometriyumu glikojen, proteinler ve bazı meneralleri bulundurur. Embriyo 8 hafta bu hücrelerden beslenir.

Trofobalast hücrelerden plasenta ve membranlar, Embriyoblast hücrelerden

embriyo, gelişecektir.

20

Embriyo

Gebelikte implantasyonla birlikte embriyo süreci başlar. Süre 8 haftadır. Plasenta embriyonal trofoblast ile maternal endometriyum hücrelerinden oluşur. Plasenta trofoblastik kordonla uterusa bağlanır. Travoblastik hücreler ilerleyen süreçle kordon gelişimi ve cevresini saran vasküler sistem, kan kapillerleri plasental villusları oluşturur.

Villusların yayıldığı sinus veya maternal kan havuzunun oluşumuyla döllenmenin 16 - 22 gününde damarlarda kan akımı başlar. Fetal kapillerler plasenta villuslarının içine doğru uzanır. Fetus kanı iki umblikal arter ile villus kapillerlerine, oradan da geriye bir umblikal venle fetusa döner.( 11,12 )

İmplantasyon sonrası hücreler üç farklı tabakaya ayrılır. 8 haftalık embriyo sürecinde İnsana özgü tüm organ ve dokuların taslakları oluşur.

Ektoderm: Deri ve ekleri (tırnak, saç), sinir sistemi, bez yapılar. Mezoderm: Kemik ve kıkırdaklar, kaslar, bağ dokusu,

kardiyovasküler sistem, böbrekler, üreterler, seröz boşluklar. Endoderm: Sindirim sistemi, karaciğer ve safra yolları, pankreas ve

solunum sistemi. ( 18,19,20 )

Slayt. 2. Embriyon Dönemi, Prof.Dr. Alp Can Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji-Embriyoloji ABD

21

Olgu 2

Bayan; 30 yaşında, Ev hanımı, 10 yıl evli, ilkokuldan sonra öğrenim görmemiş. Evliliği süresinde 5-6 defa düşük veya 2-3 aylık hamileliğinde ölü doğum olmuş.

Son gebelik şüphelerinde; gittikleri Kadın Doğum uzmanı gebe ve şeker hastası olduğunu, söylemesi ve yönlendirmesi ile hastaneye yatırıldı.

HbA1c % 8. Açlık insülini ve C- peptit değerleri Tip 2 diyabeti ifade ediyordu.

Hasta yeterli kültüre sahip olmayan ve dar çevre hastasıydı. Diyabeti gizli kalmıştı.

Hastaya yeterli bilgi verildi. Tıbbi beslenme ve intensiv insülin tedavisine alındı.

İnsülin Tedavisi: Hastamız 60 kilo ağırlığında, her kilosu için en düşük dozda 0.3 µÜ/ ml, günlük 20 ünite, 8 ünite bazal akşamları ve 12 ünite bolus ( 3 x4 ) yemek öncesi tedaviye başlandı.

Yakın kan şekeri ölçüm takibi ile 15 gün hastane tedavisinde 16 ü bazal, 3x6 ünite bolus insülinle, bir olumsuzluk olmadan taburcu edildi. Bu sürede hasta kan şekeri ölçmeyi ve insülin yapmayı da, çok iyi öğrendi.

Evde; tedavide bir olumsuzluk olursa her zaman gelebilecekleri, tembihlendi.

Kişisel kan şekeri takibi, HbA1c % 6.5- 7 in altı, kilo artışı uyumlu seyretti.

Miadında sezaryanla, bebek sağlıklı olarak, doğdu.

Annenin bebeği yeterli emzirememesi, saat farkı ile, nerdeyse bebeği hipoglisemiden kaybediyorduk.

Babasının adı Yılmaz. Oğlunun adı da Yılmaz. Yılmaz şimdi 10 yaşında !..

Fetal Dönem

Embriyonal dönemden sonra, doğuma kadar 30 haftadır. Embriyonal

dönemde taslakları gelişen doku ve organ, fetal dönemde olgunlaşır ve

gelişme tamamlanır.

22

Birçok doktor, meslek hayatında iyileşmeyen üro-genital enfeksiyon

hastalığı olan bayanla karşılaşmıştır. Fark edilmeyen diyabet, şeker

metabolizması düzelince hasta iyileşmiştir.

Görme kusuru ile sık gözlük camı değiştiren, normalmiş gibi gözüken

kişinin diyabetli olduğu, en sonunda anlaşılmıştır.

Erkek hastalar, doktorun yüzünü güleç bulunca "dilinin altındaki baklayı"

çıkarmıştır. Seksüel yetersizlik var. Kan şekerimin yükseldiğini "bu durumudan"

anlamıştım, demiştir.

Bacakların ön yüzünde ciltte kuruluk, yer yer kızarma, kuru kabuklanma

bulgularının gerisinde, sadece tokluk şekerinin biraz yükseldiği, tıbbi beslenme

tedavisi ile bacaktaki patolojik durumun düzeldiği, bir gerçektir.

Olgu 2 bu hastalara benzeyenlerdendir.

Benim yaklaşımımla; Slayt 2. Gebelikte Embriyon Döneminin önemini

ortaya koymaktadır.

Tedavi gören Tip 1, Tip 2 diyabetli gebe hastaların her günlerinde

metabolizmanın bozulması ve Gestasyonel diyabetes mellitus ( GDM ) de

gebeliğin 24-28 ci haftaları arasında metabolizmanın artışı, maternal pankreas

insulinin yetersiz kalması, artan kan şekerinin bütünü ile fetusa yönlendirilmesi,

kolaylaştırılmış difüzyonla plasentaya geçiş plasenta kapillerleri, boşluklar ve

gelişmekte olan embriyonal ve fetal hücre, doku, organlar hiperglisemik bir

ortam içerisindedir.

Hiperglisemik ortam, maternal kan dolaşım hızında, etkili tedavi ile kan

şekeri düzeyinin normale inmesini gerektirir. Etkili tedavi hızı aksatıldığı an

bebeğin de glukoz metabolizması bozulacaktır.

Osmoz, su difüzyonla hücre dışından yoğunluğu fazla olan hücre

içerisine girişi; hücre zarının osmotik basınç dengesini algılamasına kadar

devam eder. Dış ve iç yoğunluk izotonik olarak eşitlendiğinde geçiş durur.

Hücre içerisine geçiş devam ederse, hücre hemolize uğrar. Hücre dışı ortam

yoğunluğu fazla ise, dış ortam hücreden su çeker ve hücre de kuruma başlar.

23

Hiperglisemi Polyol Yolağı, Sorbitol ve İntrasellüler Osmotik Hasar

Normal glisemide Polyol Yolağı glukozu Piruvata indirger. Piruvat

oksijenli solunumla, son ürin karbondioksit ve su olarak metabolizma fizyolojik

tamamlanmıştır

Hiperglisemide, aldoz redüktaz enzim aktivitesinin artışı ile enzimatik

olarak glukoz ( C6H12O6 ), sorbitol ( C6H14O6 ) şekline indirgenir. Metabolizma

kesintiye uğramış ve ortamda istenmeyen sorbitol birikimi ile patolojik duruma

dönüşmüştür. Slayt 3.

Slayt 3. Polyol Yolağı ve Piruvat Metabolizması

24

Sorbitol bulunduğu ortam için istenmeyen şeker şeklidir. Kimyasal

özellik olarak, hidrofobikdir. Bünyesine, su çeker.

Plasentanın maternal ve fetal kapillelerleri, plasenta boşlukları, fetal

hücrelerde sorbitol birikimi, difüzyonla su çekmesi ödem oluşması, osmotik

hasar ve oksidatif stress plasenta metabolizmasını bozmuştur. Bu durum

gebeliğin "istenmeyen durumlarla" sonuçlanmasına sebep olabilir.( 13 )

Osmotik Hasar ve Endoplazmik Retikulum Stressi

Bir ömür boyu, özürlü yaşamın duygularını anlamak mümkün mü?

Ozmotik hücre hasarı endoplazmik retikulum stressi oluşturarak, hücre içi

protein sentezinde " translasyon " basamğını durdurur. Bu durum, protein

sentezinde yanlış katlanma, ya da katlanamamaya sebep olur. Bu istemeyen

proteinlerin hücre içi birikimi, o hücrenin apoptozisi ile sonuçlanır.( 13 )

Sayılamıyacak kadar çok olan fetus malformasyonu gelişebilir.

Çok iyi bildiğimiz, diyabetin kronik komplikasyonlarının ilk başlangıcı da

"hücre ödemi" fizyopatlojik durumla, başlamaktadır. ( 14, 15 )

Etkili tedavi yapılmadığında, 9. hafta dan itibaren tam gelişmemiş

fetusun pankreasının ürettiği insulin ile metabolizmada polyol yolağını normal

devam ettirebileceği yaklaşımı, fazlaca iyimserlik olur.

Makrozomi yaklaşımı; maternal kan şekerinin yüksekliği, fetal kan

şekerini de yükseltmiştir. Fetal pankreas beta hücresi fazla insülin üretmeye

çalışır. İnsülin ile yüksek kan şekeri yağa sentezlenir ve depo edilir. Yağ deposu

fetus gelişimi ve ağırlığını artırmıştır. Sonuçta iri bebek, 4- 5 kilo ağırlığı ile zor

doğum, sezeryanla kolay doğum, ama geleceğin obez delikanlısı ve diyabet

adayı olabilir.

Maternal kan şekerinin düşüklüğü, fetal gelişme geriliğine sebep olur.

Gebelik, arzu edilmeyen bir durumla da sonuçlanabilir.

25

Gebelikte Hücresel ve Plasentasal Metabolizmanın bozulması ile

sonuçlanabilecek, istemeyen durumlar:

Hamile kalamama,

Habituel düşük,

Fetus ölümü,

Polihidroamniyoz,

Oligohidroamniyoz,

Gelişme geriliği,

Makrozomi,

Erken doğum,

Konjenital organ anamolisi,

İatrojenik diyabet.

TEDAVİ

Tedavide hastanın geçmişi, diyabetin antesedanı iyi bilinmelidir. Tedavi

yaklaşımları her hasta için bireyseldir. Beslenme ve aktivite farklı olabilir.

Antalya Ulasal Diyabet Kongresi, Gestasyonel Diyabete Mellitus

"Özelliği olan hastalar" arasında, sunumu yapıldı. Hiperglisemi ne kadar önemli

ise, hipogliseminin de çok önemli olduğu ve tedavi hedefinin HbA1c % 7 ve 7

altı olması önemle, vurgulandı.

Deneyimlerimizden erişkin bir diyabetlinin tedavi esnasında

hipoglisemiye girmesi;

Kan şekerinin 80 mg/dl altında acıkma hissi,

60 mg/dl nin altına inmesi hipogliseminin başlangıcı,

50-40 mg/dl altına inmesi beyin fonksiyonlarında bozulma ve

bilinç kaybı ile koma kendini gösterir.

Acil müdahale sonucu, hastanın kendine gelmesi ile "bana ne oldu" veya

"Kendisini 4 katlı apartmandan aşağı atıldığını" sandığını ifade eder. Kısa süren

komda, beyin fonksiyon kaybının normale dönmesi, hastanın tamamen

kendine gelmesi kan şeker düzeyini 250-300 mg/dl çıkarmakla, mümkün

olmaktadır. Hipoglisemi ve koma uzun sürmüşse kişilik yapı değişikliği, epilepsi,

kalıcı hemiplji gelişebilir.

26

Yoğun insulin tedavisi uygulanan GDM hasta, hipoglisemi sınırında

beslenirse fetus da, hipoglisemiyi yaşamaktadır. Fetus gelişme geriliği veya

gebelikte beklenmeyen durum yaşanabilir. GDM hasta Jinekolog, İç Hastalıkları

uzmanı-Endokronolog ve Diyetisyen kontrolü altında olmalıdır.

Düzenli ve dengeli beslenmeli,

Düzenli ve kontrollü yeterli aktivite yapmalı,

Yaşam kalitesini bozmadan, metabolizmayı dengeleyici günlük

yoğun insulin tedavisi düzenli uygulanmalıdır.

GESTASYONEL DİYABETİ yazmayı tasarladığımda, 20 Kadın

Hastalıkları ve Doğum Uzmanına "konu" hakkında görüşlerini sordum.

Çoğunluk, gebelik süresi sonu maternel kilo artışı 12-13 kgr olması beklenirken,

yoğun insulin tedavisinde 17-18 kgr artışından, yakındılar.

Normal Pankreas İnsülini

Normal bir insanda bir günde pankreastan 30- 50 μU/ml insulin salgılanır.

Bu insülinin yarısı bazal seviyede kan şekerini 80-125 mg arasında tutar. Diğer

yarısı bolus etkiyle 3 vakit ana öğün yenen yemeği karşılar. Bazal İnsülin

pankreas beta hücresi vezikül'de ve kan da 5- 10 µÜ/ml daima vardır.

Yemek vakti, beslenme duyguları yaşanmaya başladığında, gıda alımı

8-10 dakika önce vezikülde depo insülin kana I. Faz olarak salınır.

Gıda alımından 8-10 dakika sonrası II. Faz Iinsülin alınan gıdanın

miktarı ve metabolizmanın ağırlık durumuna göre, yeni olarak sentezlenir ve

salgılanır. 30- 45 dakika pik etki gösterir. 90-120 dakika sonrası bazal seviye

iner ve bazal seviyede devam eder. Grafik 1.

Normal insülin sentez ve salgılanması ideal kilo, düzgün yaşam tarzı ve

dengeli beslenen erişkinler için geçerlidir. Bu özelliklere sahip 70 Kgr ağırlık,

175 cm boyunda aktif bir bayanın pankreası, günde 35- 40 ünite insülin üretir.

27

Normal Pankreas İnsülini

Diyabetli hasta da insulin ile tedavi, bilgi ve fedakârlık ister. Hastanın

uygulayabileceği, tedavi yöntemi seçilmelidir. Doz aksatılması olmamalıdır.

Normal pankreas, insulin sentez ve salgılanması, iyi taklit edilmelidir.

Gıda alımından 8-10 dakika sonar I. faz insulin salgılanır,

Alınan gıdanın miktarı ve metabolizmanın ağırlık durumuna göre

II.faz insulin sentezi ve salgılanması başlar,

30-45 dakika pik etki gösterir,

90-120 dakika sonrası bazal seviyeye iner

Bazal insulin kan seviyesi 5-10 μU/ml olarak devam eder.

Grafik 1. Kan glukoz seviyesine göre

normal pankreasın salgıladığı insulin.

28

1- Hazır Karışım Analog İnsülin

Hazır karışım analog insulin; İnsülin Lispro % 50 ve İnsülin Lispro

protamin % 50 karışımı normal insan pankreas insulin salgılanmasını iyi taklit

etmektedir. Grafik 2.

Karışım günde 3 defa eşit dozda, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika once

uygulandığında:

İnsülin Lispro bolus 5-15 etkisini gösterir,

30-90 dakika pik etki yapar, 3-5 saat sonrası etkisi sona erer,

Etki süresi toklukla paralellik göstermektedir. Hipoglisemi yaşanmaz.

İnsülin Lispro protamin bazal 16 saat etki gösterir. Karışım oranı

düşük olduğundan pik etki göstermez. Bazal seviyede kanda insulin

daima vardır.

Günde 3 defa insulin uygulama hasta için iyi bir avantajdır.

Grafik 2. Analog hazır karışım % 50 bolus,

% 50 bazal insülinin kan düzeyi

29

2- Analog İnsülin günde 3 defa bolus, 1 defa bazal insulin

İnsülin Lispro bolus günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika

önce ve insulin Detemir bazal günde 1 defa uygulama ile tedavi düzenlenebilir.

İnsülin Detemir; İkinci gün açlık kan şekeri düşük çıkıyorsa doz sabahları, açlık

kan şekeri yüksek çıkıyorsa akşamları yapılması uygun olabilir. Graik 3.

Bazal olarak uygulanan Detemirin etki süresi 16-20 saat olarak

hatırlanılırsa, bazal insulin boşluğu yaşanmaktadır.

Bu boşlukta kan şekeri yükselebilir.

Postprandiyal kan şkeri normal çıkarken, açlık kan şekeri yüksek

çıkabilir.

Birçok hasta doz aksatması- atlama hatası yapmaktadır. Bu hata

metabolizma düzenini bozabilir.

Grafik 3. Lispro bolus insülin

günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 10 dakika önce,

Detemir bazal insülin sabah veya akşam 1 doz uygulama

ile kan düzeyleri

30

3- İnsan İnsülini

Regüler ve NPH ile insan insulin ile tedavi, düzenlenebilir. Regüler

insan insulin bolus olarak günde 3 defa, 6 saat ara ile yemekten 15-20 önce

uygulandığında etkisi 30-60 dakikada başlar, 2-3 saat pik etki yapar, 6-8 saatte

etkisi sona erer. NPH insan insulin, günde 2 defa uygulanabilir. Etkisi, 1- 2

saatte başlar. 5-7 saat pik etki yapar.16 saat sonrası, etki biter. Grafik 4.

Bolus ve bazal insulin etki sürelerinin uzun olması, ilk yapılan

dozun etkisi bitmeden ikincisinin yapılması, kan insulin düzeyinde noksanlık

yaşanmamaktadır.

Hasta yemek vaktini geciktirirse hipoglisemi yaşanabilir.

Günde 3 bolus ve 2 bazal, 5 defa insulin yapma zorunluluğu

vardır.

Bolus % 50, bazal % 50 oranlaması ile hipoglisemi

yaşanmayabilir. 60 kilogram gelen gebenin, kilosu için 0.6 μU/ml insulin

yaklaşımı ile; günlük insulin ihtiyacı 36 μU/ml: 3x6 bolus ve 2x9 bazal

uygulaması ile istenen kan şeker düzeyine ulaşılabilir.

Hasta doz atlama hatası yapmamalıdır.

Grafik 4. Regüler bolus ve NPH bazal ile tdavide

kan insulin düzeyi

31

Hasta GDM ise, kontrollü postprandiyal kan şekeri ölçüm seviyesi 200

mg/dl altında çıkıyorsa, ideal kilosuna göre günlük kalori ihtiyacı, kontrollü

altivite ile tedavide istenen hedefe ulaşılabilir.

Tedavide Protokolünde; Tokluk kan şeker düzeyi 1 saat sonrası 140

mg/dl, 2 saat sonrası 120 mg/dl altında hedeflenirse, bolus ve bazal insülin etki

süreleri hastaya hipoglisemiyi, yaşatmaktadır. Hastada zamansız beslenme

durumu ve kilo artışı olmaktadır. Diğer taraftan fetus kan şekeri yetersizliği ve

gelişme geriliği, izlenmektedir.

Kan şekeri 200 mg/dl üzerinde ise; insulin tedavisi olarak 3 yöntemden

birisi tercih edilebilir..

GDM; ideal kilo, günlük kalori ihtiyacı, kontrollü aktivite ve yoğun

insulin tedavisi olarak 3 yöntemden birisi tercih edilebilir.

Hasta Tip 1 diyabetli ise; gebe olabilmesi için zaten tedavide

3 yöntemden birini uygulamaktadır. HbA1c % 7 in altındadır.

Hasta Tip 2 diyabetli ise, hamileliğe hazırlanırken almış olduğu

oral antidiyabetik ilacı kesme zorunluluğu vardır. ideal kilosuna göre İnsülin

tedavisi 3 yöntemden birisi tercih edilebilir. HbA1c % 7 nin altına indirilmiş

olmalıdır. İdeal kilosuna göre beslenme zorunluluğu vardır.

Hasta PGDM ise, tip 1 diyabet veya tip 2 diyabetli olma durumu,

organ hasarının bulunması, metabolizmanın daha da ağırlaşması, ideal

kilosunun üzeride ağırlık, kalori kısıtlanması, yoğun insulin tedavisi ile yaşam

zorlaşabilir. Gebelik sürecinde sorun yaşanabilir.

Hasta Postprandial hiperglisemi ve GDM ise; 25 yaşın üzerinde,

şişman, visseral tip yağlanma, kompatsatris hiperinsülinizm ile karakterli,

UKPDS'e göre tokluk kan şekeri yüksek, açlık kan şekeri normal, organ hasarı

bulunan, kendilerini saklayan, bilinmeyen diyabetliler bu gruptadır.

Organ hasarı, ideal kilonun üzerinde vücut ağırlığı, kalori kısıtlanması,

zorunlu aktivite, çoklu insulin tedavisi, gebelik sürecinde sorun olabilir endişesi,

durumu zorlaştırmaktadır. Hamile kalamama, habituel düşük ve fetus ölümünün

çok raslandığı, kendini ihmal edenler bu gruptadır Ülkemizde bu hastalar ve

sıklıkları da bilinmemektedir.

32

Hamilelik öncesi "adayı tanıma, muayene, tetkik, eğitim ve gebeliğe

hazırlama" gerekliliği vardır. Görev, jinekologlara düşmektedir.

Günde iki defa yapılan hazır karışım premiks insülinlerler:

Karışımda, bolus ve bazal oranları farklıdır,

Günde 2 defa sabah ve akşam yapılır,

Öğle yemeği tokluğu dengeleyen bolus insulin açıkları vardır,

Bazal insulin oranı yüksek ve uzun seyirli pik etki gösterir,

Hipoglisemi çok sık yaşanır,

Hasta hipoglisemiye girmemek için çok yer ve kilo artışı olur.

İdeal Kiloya Göre Günlük Kilokalori ihtiyacı

Bir günlük Kilokalori ideal kilo ile, her kilo için harcanan enerji

standardının çarpımı ile hesaplanır.

Bir günlük Kilokalori = İdeal kilo x Bir kilogram için harcanan enerji standardı

T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji

Hesaplamaları ( 3 ), Boya göre ideal kilo aralığı. Tablo 1.

Boy ( cm )

Bayan / ideal kilo / kg

Küçük yapılı

Orta yapılı

İri yapılı

147 41-44 43-48 47-53 150 42-45 44-49 48-55 152 43-47 45-50 49-56 155 44-48 47-52 50-58 158 45-49 48-53 51-59 160 47-50 49-55 53-60 163 48-52 50-56 54-62 165 50-53 52-59 56-64 168 51-55 54-60 58-66 170 53-58 56-62 60-68 173 55-59 58-64 62-70 175 56-60 59-66 64-72 178 58-63 61-68 66-74 180 59-65 63-70 68-76 183 61-67 65-72 70-78

Tablo 1. Boya göre ideal kilo aralığı

33

Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Sağlık Örgütleri (FAO) ile

Birleşmiş Milletler Üniversitesi Uzmanlar Kurulu (UNU) tarafından

hazırlanan değişik yaş, cinsiyet ve aktivitede dengeli enerji gereksinimi

standardları.( 4 ) Tablo 2.

Tablo 2. Bir kilogram için, harcanan enerji standardı.

Çalışma Durumu Kadın Yaş Grubu

18-30 31-60 61 Hafif (masa başı) 33 Kkal/kg

33 Kkal/kg

30 Kkal/kg

Orta (genellikle ayakta) 38 Kkal/kg

38 Kkal/kg

34 Kkal/kg

Orta üstü (beden,kol) 42 Kkal/kg

42 Kkal/kg

38 Kkal/kg

Ağırca (beden) 47 Kkal/kg

47 Kkal/kg

43 Kkal/kg

Ağır 52 Kkal/kg

52 Kkal/kg

47 Kkal/kg

34

Bayan Sevim S.

Yaş:24, Boy:160 cm, Kilo:55 kgr

Orta yapılı,

BKİ: 21.48 kgr/m2 Normal.

İşi: Sekreter.

26 haftalık gebe,

Yakınlarında diyabet yok

GDM ve kan şekeri 200

mg/dl'nin üzerinde,

Beslenme: Bir gün kalori ihtiyacı

1815 kilokalori.

Kilokalori (gün)= 55 x 33 ( hafif

iş, her kilo için harcanan kalori

standartı).

Karbonhidrat % 50,

Yağ % 30,

Protein % 20 oranlarında

beslenme düzenlenebilir.

İnsülin Analog Hazır Karışım

% 50 bolus ve % 50 bazal. Her

kilosu için 0.4 ünite yaklaşımı ile

bir günlük insulin 22-24 ünite, 3

eşit dozda, yemekten 10 dk

önce

8 Ü sabah 07.00

8 Ü öğle 13.00

8 Ü akşam 19.00 saatlerinde

uygulanabilir.

Kan şekeri düzeyine göre insulin

miktarında artış,

Fetusun gelişimine bağlı günlük

kalori ihtiyacında artış yapılabilir.

Tedavi kolay süreçlidir.

Sorun yaşanmaz.

Bayan Aynur A.

Yaş:32, Boy:160 cm, Kilo:70 kgr

Orta yapılı,

BKİ: 27. 34 kgr/m2 Şişman.

İşi: Ev hanımı

24 haftalık gebe,

anemnezde düşük var.

Yakınlarında diyabet var,

Kan şekeri açlık 110 mg/dl,

tokluk 140 mg/dl üzerinde

çıkıyor,

Visseral tip yağlanma ve kan

yağlarında artış var.

Aynur hanım günlük 2310

kilokalori ile beslenmektedir.

Boyuna göre ideal kilosu 55 kgr,

Alması gereken kalori 1815

kilokalori. Günde 495 kalori

fazlası var.

Kilokalori (gün)= 55 x 33 ( hafif

iş, her kilo için harcanan kalori

standardı)

Kalori kısıtlanması yapılarak

günde 1815 kilokalorilik diyet

hazırlanabilir.

Karbonhidrat % 50,

Yağ % 30,

Protein % 20 oranlı olabilir.

Oranlarda değişiklik yapmak

fayda sağlamaz

Bilinçli ve yeterli aktivite gerekli,

Yakın takip gerekli,

Beklenilmeyen sorun, olabilir.

35

Sonuç

Diyabet, beslenme metabolizması bozukluğu hastalığıdır. Yaşam tarzı

bozukluğu ve hastalığı anlayamama, durumu daha da ağırlaştırır. Kan şekeri

yüksekliğinin istenen hedefe indirilmesi bilgi, beceri ve özveri ister.

Son bilgiler; iki kadından biri obez, hipertansiyonlu hastaların % 80 obez,

tip 2 diyabetli hastaların % 80 i obez.

25-35 yaş şişman hamilelik adayı bayanlar, hamile kalamama, habitüel

düşük, ölü fetus gibi patolojik durumlar mahrem alana girdiğinden bilgilerimiz

dışında tutulmaktadır.

Başkalarının kanıtına ve tedavi yöntemlerine bağımlı hekimliğimiz,

büyüyen bir kar topu misali; Dünyada diyabet için üretilen ve ülkemiz

eczanelerinde satılan her ilacın reçetelerde yer alması, diyabetli hastayı tedavi

edemediğimiz, diyabet ve obezitenin, beraberinde başka hastalıkları çağırması,

bu hastalıklarla ilgili birçok ilaçlar, tedavide başarısızlığımızı artırmış ve

hastanın da kafasını karıştırarak, arzu edilen sonuçlar alınamamıştır.

Tedavi klavuzu; Açlık kan şekeri 95 mg/dl den aşağı, tokluk kan şekeri

yemekten 1 sonrası 140 mg/dl den, 2 saat sonrası 120 mg/dl den aşağı

olmasını, ister.( 16,17 ) Bizim hastalarımız bu kadar ince çizgiyi kabul etmez.

Bu yaklaşım:

İdeal kiloda olan, kilo almak istemeyen bir bayan için doğru olabilir,

İdeal kilosunda, gebe olan, maternal ve fetal sorun olmayan bir bayan

için doğru olabilir.

İdeal kilosunun üzerinde ağırlığa sahip, gebe olan ve kalori alımı

kısıtlanmasını kabullenen bayan için doğru olabilir.

İdeal kilo ve gebe; gebelikte metabolizma artışı olacağından bir bayan ve

bebeği için hatalı dır.

İdeal kiloda, gebe, diyabetli ve çoklu isülin tedavisi uygulanan bir bayan

ve bebeği için çok hatalı dır. Bu tedavinin uygulanmasında;

Hastanın yanında bir hemşire, hemşirenin 3 eli; bir elinde isülin,

ikinci elinde ( Çin malı olmayan ) glikometre, üçüncü elinde glukoz şekeri

bulundurmayı gerektirir.

Hipoglisemi ile yaşam tedavisini hiçbir hasta, kabul etmez.

36

Yoğun insulin tedavisinde hedef:

HbA1c 7- 6.5 %,

Açlık kan düzeyi 80-125 mg/dl,

Postprandial yemekten 2 saat sonrası 199 mg/dl den aşağı,

İlk bakış da, verilen rakamlar üzerinde kaşlar çatılabilir. Ama uygulanan

insülinin bolus ve bazal kısmının etki süreleri iyi algılanır ve yorumlanırsa; tedavi

sürecinde metabolizmanın normal seyirli, hipogliseminin yaşanmadığı,

beklenenden fazla kilo artışı olmadığı, maternal ve fetal bir olumsuzluk

yaşanmadığı, görülecektir.

Tedavi yaklaşımında Hazır karışım anolog insulin bolus % 50 ve

bazal % 50, günde 3 defa, eşit dozda, yemekten 10 dakika önce uygulama

tedavisi, yaklaşımı tercih edilirse:

Karışımın bazal kısmının 5-7 saat pik etkisi ile 199 mg/dl kan şekerini

istenen düzeye indirmektedir. Hipoglisemi yaşanmaz.

Bazal seviyede kanda insulinin hep varlığı, açlık kan şekeri 125 mg/dl

de aşağı çekmekte ve metabolizma normal seyretmektedir. Vakitsiz acıkma ve

kilo arışı olmamaktadır. HbA1c % 6.5- 7 arası çıkar.

3 eşit doz kuralı bozulmamalıdır. Karışımın bazal kısmının etki süresi

uzun olduğundan, ilk uygulanan dozun etkisi bitmeden ikinci uygulanan dozun

etkisi başlamaktadır. Bu etki kanda, belli düzeyde insulin varlığı avantajını,

sağlamaktadır.

Tedavi yaklaşımında insan insulini regüler ve NPH tercih edilirse;

günde 3 defa yemekten 20 dakika önce eşit doz da bolus, 12 saat ara ile eşit

dozda bazal olarak uygulama iyi bir tedavi yöntemidir.

Günlük insulin dozunun yarısı bolus, yarısı bazal olarak uygulanmalıdır.

Bir günde 5 defa insulin uygulama gereği vardır.

Eşit doz kuralı bozulmamalıdır. Bolus ve bazal insulin etki süreleri uzun

olduğundan ilk doz uygulanan insülinin etkisi bitmeden, ikinci doz uygulanan

insulinin etkisi başlamaktadır. Bu durum kanda, hep insulin varlığı düzeyini

korumaktadır..

3 Ana öğün yemeği vaktinde yenmelidir. Hipoglisemi yaşanabilir.

37

Yoğun insulin tedavisi:

Doktor hastasına zaman ayırmalıdır.

Hasta doktorunu dinlemelidir.

Hastanın uygulayabileceği tedavi yöntemi seçilmelidir.

Hasta ve çevresi bilgilendirilmelidir.

Hasta ve çevresi hastalığın önemini ve insulini bilmelidir.

Hastanın tedaviyi kabullenmesi

Günde en az 3 vakit insulin uygulamayı,

İnsülini doğru uygulamayı,

Günde 4-8 defa kan şekerini ölçmeyi,

Kan şekerini doğru ölçmeyi,

Karar ve dengeli beslenmeyi,

Kontrollü aktiviteyi,

Hastanın akıllı ve sabırlı olmasını gerektirir.

Tekne ile denize açılan bir yolcu, yelkenli ile iki kişi olarak dönebilir.

Kıyıda bekleyenlerin Allah'tan temennileri sağlı bir bebek ve annesi!...

Ülkemizde her ailenin, bir aile hekimi vardır. Bilimsel yaklaşımla;

bilinmeyen ve kendini saklayan diyabetliler ortaya çıkarılabilir.

Hiperglisemide, maternal ve fetal plasenta metabolizması, Polyol

yolağı iyi değerlendirilmelidir. Fertilizasyon, gebe kalamama, habituel düşük,

fetus ölümünde, saklanan ve önemsenmeyen hipergliseminin rolü vardır. Konu

üzerinde durulmalıdır.

38

KAYNAKLAR 1- Diabetes Essentials (Ddiyabet Esasları), James H. O'Keefe, Jr.,MD.

David S.H.Bell MB. Kathleen L. Wyne, MD. Steven M. Haffner, MD. 2005

2- Diyabet Atlası, Üçüncü Baskı, Editör Jay S. Skyler MD. Türkce Çeviri Editörü Prof.Dr. Hakan Karpuz, İastanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD, İstanbul 2007

3- T.C. Milli Eğitim Bakanlığı Aile ve Tüketici Bilimleri Enerji Hesaplamaları Ankara 2011

4- Bir İşletmede Çalışanların Beslenme Durumları ve Enerji Harcamalarının Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Esra BİLGE 2009 EDİRNE. 5- GEBELİKDE DİYABET TANI VE YÖNETİM, 49. Diyabet Kongresi

Dr.Seyfettin Uludağ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD, İstanbul 2013

6- Gebelikte ve Diyabette Metabolik Değişiklikler, Zeynep ERSANLI. İ,Ü.

Cerrahpaşa Tıp fakültesi ABD ve Diyabet ve Metabolizma Bilim Dalı, Perinatoloji Dergisi 1-,70-74,1993

7- GEBELİKTE LİPİT PARAMETRELERİ VE AÇLIK KAN ŞEKERİ DÜZEYLERİ, iİclal MERAM, Ali TAHTACI,Yüksel ÖZDEMİR. Gaziantep Tıp Fakültesi Biyokimya ve Klinik Biyokimya ABD. Gaziantep Tıp Fakültesi Dergisi. 5: 147-154, 1994

8- PLASENTANIN İŞLEVLERİ, Doç.Dr. M. Feridun Aksu, Dr. Filiz Ak. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği. I. Jinkopatoloji Kongresinde tebliğ edilmiştir. 1983

9- GEBELİK VE DİABET, Özer AÇBAY İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokronoji, Metabolizma ve Diabet Bilim Dalı

10- Human plasental laktojen, serbest östradiol ile birlikte fetal iyiliğin belirlenmesinde bir belirteç olabilir mi? Taner TOPRAK, İsmail EVREN, Erbil ÇAKAR, Nejdet SÜER. Göztepe Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıları ve Doğum Kliniği. Göztepe Tıp Dergisi 25(3);104-110, 2010

11- DOLAŞIM SİSTEMİ FİZYOLOJİSİ VII, Dr. Nevzat KAHVECİ, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, Bursa

12- Vascular Biology of the Placenta.Wang Y, Zhao S. San Rafael (CA): Morgan & Claypool Life Sciences; 2010

39

13- DİYABETİK KOMPLİKASYONLAR KARDİYOVASKÜLER GÜNCELLEME, 50. ULUSAL DİYABET KONGRESİ Doç. Dr. Sibel ERTEK. MEMORIAL HASTANESİ ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA HASTALIKLARI ANKARA 2014

14- Diabetik Retinopati ve Etiyopatogenezi, Sibel İNAN, Afyon Devlet Hastanesi, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Kocatepe Tıp Dergisi Kocatepe Medical Journal 2014;15(2):207-17

15- Diyabetik Nefropati: Patogenezde yeni görüşler ve Tedavide yeni

hedefler, 31. Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Dr. Faruk Turgut, Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji BD.

16- Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği, DİABETES MELLİTUS VE KOMPLİKASYONLARININ TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU 2013

17- GEBELİKTE İNSÜLİN STRATEJİSİ, 50. Ulusal Diyabet Kongresi 2014,

Prof. Dr. Engin GÜNEY, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı.

18. Embriyon Döneminin, Prof.Dr. Alp Can Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Histoloji-Embriyoloji ABD

19. GEBELİK VE FETÜS FİZYOLOJİSİ, T.C. MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ. ANKARA 2016

20. GEBELİK BİLGİSİ, Yrd. Doç. Dr. Gonca İmir. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesİ Kadın Hastalıkları ve Doğum AD 21. Diabetes Mellitus ve Gebelik, Veli Mihmanlı*, Müjgan Mihmanlı**

*S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği

**Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Biyokimya ve Klinik Biyokimya Kliniği, Okmeydanı Tıp Dergisi 31(Ek sayı):17-22, 2015