drugs, devices and desperate doctors...klinik für kinder- und jugendmedizin helios klinikum emil...

PD Dr. Michael Barker

Klinik für Kinder- und Jugendmedizin

HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin-Zehlendorf

Drugs, devices and desperate doctors

Inhalationstherapie bei

kinderpneumologischen Patienten

1 Inhalative Therapie

Quellen

M. Barker - Summerschool Amrum 2013


Die Aufgabe

Deposition nicht gasförmiger Substanzen

in den Atemwegen

• Nase + Nebenhöhlen

• Kehlkopf

• Bronchien

• Alveolen



Mechanismen I: Impaktion


Partikeldichte

Partikeldurchmesser

Gasfluss

Gasdichte

Atemwegs-

durchmesser


Mechanismen II: Sedimentation



Mechanismen III: Diffusion


Korrekturfaktor nach

Cunningham

Boltzmann-Konstante

Temperatur [K]


Mechanismen IV: Turbulenz



Aerosol-Charakteristika: „Size matters“

• MMAD

• GSD

• TED

• FPF


Mass median aerodynamic diameter

Geometric standard deviation

Total emitted dose

Fine particle fraction (<5 µm)


Deposition



Mechanismen V: Vibration



Inhalationstherapie der oberen Atemwege


Mainz et al. Sinonasal inhalation of dornase alfa in CF: A double-blind placebo-controlled cross-over

pilot trial. Auris Nasus Larynx 2012

Möller et al. Clinical potential of pulsating aerosol for sinus drug delivery.

Expert Opin Drug Deliv 2010


Besonderheiten bei jungen Kindern


Rubin BK. Air and soul. Respir Care 2010


Atemmuster


Schreien Ruheatmung


Welches System?

Eigenschaften der zu

inhalierenden Substanz?


Dosieraerosol (pMDI)

Flüssig

Eigenschaften des

Patienten?

Unkooperativ (0-2 J.)

Pulverinhalator (DPI)

+ Inhalationshilfe

(Spacer)

Vernebler (nebulizer)

Löslich/ fest Teilkooperativ (ab 3 J.)

Kooperativ (ab 6-8 J.)


Kompressionsvernebler

• Leistung (mg/min) niedrig, GSD hoch,

Lungen-Deposition ca. 2-8%

• Vorteile:

- Ruheatmung (optimal: langsam+tief)

- Gleichzeitige O2-Gabe möglich

• Nachteile:

- Lange Inhalationsdauer

- Verlust bei Exspiration/ Atempause/ Leck

- Umgebungs-Kontamination (Med., Lärm)

- Aufbereitung und Hygiene

- Elektrischer Anschluss


15 Inhalative Therapie M. Barker - Summerschool Amrum 2013


„Adaptive delivery mode“



„Vibrating mesh devices“

• Leistung und GSD besser, Lungen-

Deposition ca. 15-50%

• Vorteile:

- Kurze Inhalationsdauer

- Mobil einsetzbar, leise

• Nachteile:

- Reinigungs- und Wartungsbedarf

- Anschaffungspreis



Ultraschallvernebler

• Vorteile:

- Gute Leistung

- Mobil einsetzbar, leise

• Nachteile:

- Erwärmung

- Ungeeignet für Suspensionen

und Proteine (z.B. DNase)



„Was geht zusammen?“



Dosieraerosole


• Vorteile:

- Schnelle Applikation

- Billig, robust, einfach

- Lungendeposition ca. 5-15%

- Bei Atemnot auch bukkal resorbierbar

• Nachteile:

- Hohe Austrittsgeschwindigkeit

oropharyngeale Deposition

- Hohe Koordinations-Anforderungen

- Treibgas


Inhalationshilfen



Atemzug-getriggerte Dosieraerosole


• Vorteile:


- Geringe Koordinations-Anforderung

• Nachteile:

- Hohe Austrittsgeschwindigkeit

oropharyngeale Deposition

- Treibgas

- Nicht mit Spacer verwendbar

- Lösen bei Atemnot evtl. nicht aus


„Soft mist inhaler“


• Vorteile:


- Niedrige Austrittsgeschwindigkeit


- Treibgas-frei

- Robust, einfach

• Nachteile:

- Nur für Ipratropiumbromid verfügbar


Pulverinhalatoren



Pulverinhalatoren


• Vorteile:


- Klein + portabel


- Zum Teil wieder befüllbar

• Nachteile:

- Hohe Koordinations-Anforderungen

- Hustenreiz

- Feuchte-Empfindlichkeit

- Bei Atemnot stark reduzierte Deposition


Pulverinhalatoren – Instruktion


In-Check®


Krupp-Syndrom

• Adrenalin

• Steroide?



Bronchiolitis

• Bronchodilatatoren

• NaCl 3%



Obstruktive Bronchitis

• Bronchodilatatoren?

• NaCl 0.9%?

• Steroide?



Rezidiverende obstruktive Bronchitis



Asthma bronchiale




Asthma bronchiale



• ICS


„available ICS“…? (orale Bioverfügbarkeit)


• Beclometason-Dipropionat (20%)

- 50/ 100/ 200/ 250 µg MDI

- 100/ 200/ 400 µg DPI

- 400 µg IS

• Ciclesonid (<1%)

- 80/ 160 µg MDI

• Budesonid (11%)

- 200 µg MDI

- 100/ 200/ 400/ 800 µg DPI

- 500/ 1.000 µg IS

• Mometason-Furoat (<1%)

- 200/ 400 µg DPI • Fluticason-Propionat (1%)

- 50/ 125/ 250 µg MDI

- 50/ 100/ 250/ 500 µg DPI


„low-to-medium doses?“



„similar efficacy?“



NVL Asthma – Kostendarstellung (6‘2011)



Asthma – Dauertherapie



Asthma – Akuttherapie



Mukoviszidose – Quellen



Sekretolytika

• DNase


Ratjen. NEJM 2006

• Hypertone NaCl

• Mannitol

• ENaC-Blocker

• Aktivatoren altern.

Chloridkanäle


Sekretolytika



Antibiotika

• Colistin

- Feuchtinhalation: 2 x 1-2 Mio. IE kontinuierlich

- Trockenpulver: 2 x 1 Kapsel à 1.622.500 IE via Turbospin

• Tobramycin

- Feuchtinhalation: 1-2 x 80/ 160/ 300 mg on-off (jeweils 28 Tage)

mit PARI LC-Plus + Kompressor oder eFlow®rapid

- Trockenpulver: 2 x 4 Kapseln à 28 mg via Podhaler

• Aztreonam

- Feuchtinhalation: 3 x 75 mg on-off (jeweils 28 Tage) mit eFlow®



Tobramycin



Tobramycin DPI



Colistin DPI


FEV1 %Soll CF-Q score


Andere Antibiotika

• Levofloxacin


• Ciprofloxacin

• Liposomales

Amikacin

• Amikacin-Lösung

• Vancomycin

• Meropenem


Bronchodilatatoren


• Regelmäßige Therapie laut ESCF 2005: 84%

Konstan et al. Trends in the use of routine therapies in CF

1995-2005. Pediatr Pulmonol 2010


ICS



Antioxidantien


Griese et al. Inhalation treatment with glutathione in

patients with CF: a randomized clinical trial.

Am J Respir Crit Care Med 2013 [ePub 30-April-2013]

• ACC

• Glutathion


Antioxidantien


• 1-Antitrypsin

FEV1 %Soll

1-AT

Freie Elastase

Neutrophile

PA-Dichte


Heparin


DBPC cross-over, 2 x 50.000 IE/ 4 ml für 14d, 7d wash-out


Gentherapie



Oligonukleotide



Pulmonale Hypertonie



Z.n. Transplantation

• Cyclosporin A


• Amphotericin B


Diabetes



Schmerztherapie



Fazit


Indicated drug

+ Appropriate device

+ Thorough instruction

+ Re-evaluation

= No despair on doctor‘s

and patient‘s side

drugs, devices and desperate doctors...klinik für kinder- und jugendmedizin helios klinikum emil...

Documents