drogas antihipertensivas (ii) dr. antonio olivieri

Drogas Drogas Antihipertensivas (II)Antihipertensivas (II)

Dr. Antonio OlivieriDr. Antonio Olivieri

BETA BETA BLOQUEANTESBLOQUEANTES

Efectos al estimular receptores Efectos al estimular receptores adrenérgicos adrenérgicos

Organo efectorOrgano efector receptorreceptor Efecto adrenérgicoEfecto adrenérgico

Corazón Corazón 11 F.C. F.C. contractilidad contractilidad

conducciónconducción excitabilidadexcitabilidad automatismoautomatismo Vasos sang. Vasos sang. vasoconstricción vasoconstricción 2 vasodilatación2 vasodilatación Bronquios Bronquios 2 broncodilatación2 broncodilatación

Efectos al estimular receptores Efectos al estimular receptores adrenérgicosadrenérgicos

Organo efectorOrgano efector receptorreceptor efecto adrenérgicoefecto adrenérgico

Utero Utero contracción contracción 2 relajación2 relajación Músc.esquelét. Músc.esquelét. 2 temblor2 temblor glicogenolisisglicogenolisis Riñon Riñon 1 liberación de renina1 liberación de renina Tej.adiposo Tej.adiposo 1 lipolisis1 lipolisis Páncreas Páncreas inhib.liber.insulina inhib.liber.insulina 2 estim.liber.insulina2 estim.liber.insulina

Propiedades farmacodinámicasPropiedades farmacodinámicas Actividad estabilizante de membranaActividad estabilizante de membrana

Acción tipo quinidínica o anestésica local sobre el Acción tipo quinidínica o anestésica local sobre el potencial de acción de las células miocárdicas. potencial de acción de las células miocárdicas. Responsable de la Responsable de la acción antiarrítmicaacción antiarrítmica..

Todos los BB con o sin AEMTodos los BB con o sin AEM son efectivos en las son efectivos en las arritmias provocadas por arritmias provocadas por hiperactividad simpáticahiperactividad simpática..

AEM marcadaAEM marcada: propranolol, alprenolol, oxprenolol.: propranolol, alprenolol, oxprenolol.

AEM mínimaAEM mínima: practolol, sotalol, pindolol.: practolol, sotalol, pindolol.

Propiedades farmacodinámicasPropiedades farmacodinámicas

Cardioselectividad:Cardioselectividad:

Todos los tejidos tienen receptores Todos los tejidos tienen receptores ββ11(predominan en el corazón) y (predominan en el corazón) y ββ2 2

(predominan en el músculo liso bronquial y (predominan en el músculo liso bronquial y vascular). vascular).

Ante un bloqueo Ante un bloqueo ββ11 aumenta el número de aumenta el número de receptores receptores ββ22..


Al requerirse altos niveles de catecolaminas Al requerirse altos niveles de catecolaminas endógenas (ataque de asma) aún endógenas (ataque de asma) aún mínimos grados de mínimos grados de bloqueo bloqueo ββ22 con un con un ββ bloqueante bloqueante cardioselectivo cardioselectivo

(bisoprolol) provoca trastornos.(bisoprolol) provoca trastornos.

En altas dosis se pierde la cardioselectividad.En altas dosis se pierde la cardioselectividad.


Beneficios de los BB cardioselectivos.Beneficios de los BB cardioselectivos.

- Alteran menos el metabolismo de lípidos e HC.- Alteran menos el metabolismo de lípidos e HC.

- Ante crisis hipoglucémica (insulina) permiten un - Ante crisis hipoglucémica (insulina) permiten un incremento más rápido de la glucemia.incremento más rápido de la glucemia.

- Mayor protección post IAM.- Mayor protección post IAM.


Beneficios de los BB no cardioselectivosBeneficios de los BB no cardioselectivos..

- Empleo en casos de migraña y temblor.- Empleo en casos de migraña y temblor.

- Utiles en hipokalemia inducida por stress - Utiles en hipokalemia inducida por stress (peligro de muerte súbita) pues bloquean los (peligro de muerte súbita) pues bloquean los receptores receptores ββ22, responsables de esta situación., responsables de esta situación.

Propiedades FarmacodinámicasPropiedades Farmacodinámicas

Actividad simpaticomimética intrínsecaActividad simpaticomimética intrínseca::

(pindolol y, en menor grado, acebutolol)(pindolol y, en menor grado, acebutolol)

Algunos Algunos ββ bloqueantes producen bloqueantes producen efectos efectos agonistas menoresagonistas menores en tejidos deplecionados en tejidos deplecionados de catecolaminas (no alcanzan a contrarrestar de catecolaminas (no alcanzan a contrarrestar los efectos bloqueantes): se comportan como los efectos bloqueantes): se comportan como agonistas parciales.agonistas parciales.


Actividad simpaticomimética intrínsecaActividad simpaticomimética intrínseca

Ante trasfondo de actividad simpática baja Ante trasfondo de actividad simpática baja actúan como agonistas, pero si es elevada lo actúan como agonistas, pero si es elevada lo hacen como antagonistas.hacen como antagonistas.

Producen Producen menos:menos: bradicardia, bradicardia, broncoespasmo, caída del flujo sanguíneo broncoespasmo, caída del flujo sanguíneo periférico, alteración de lípidos en sangre.periférico, alteración de lípidos en sangre.

Propiedades farmacodinámicasPropiedades farmacodinámicas Bloqueo de los receptores alfa:Bloqueo de los receptores alfa:

Algunos BB bloquean también los receptores alfa Algunos BB bloquean también los receptores alfa produciendo vasodilatación y reduciendo la produciendo vasodilatación y reduciendo la resistencia periférica: resistencia periférica: labetalol y carvedilol.labetalol y carvedilol.

Consecuencias hemodinámicasConsecuencias hemodinámicas::

Descenso de la PA (por Descenso de la PA (por de la R.P.). de la R.P.). Escasa acción sobre el V.M. Escasa acción sobre el V.M. No hay taquicardia refleja por el bloqueo No hay taquicardia refleja por el bloqueo . .

Propiedades FarmacocinéticasPropiedades Farmacocinéticas LipofílicosLipofílicos - se metabolizan en el hígado (remoción del 70% en - se metabolizan en el hígado (remoción del 70% en

el primer pasaje hepático: menor biodisponibilidad el primer pasaje hepático: menor biodisponibilidad que por vía i.v.).que por vía i.v.).

- - atraviesan la barrera hematoencefálica.atraviesan la barrera hematoencefálica. - vida media corta.- vida media corta.

Acebutolol Acebutolol ++ Pindolol ++++ Pindolol ++ Bisoprolol ++ Bisoprolol ++ Penbutolol +++Penbutolol +++ Carvedilol ++ Carvedilol ++ Propranolol +++Propranolol +++ Labetalol +++Labetalol +++ Timolol +++Timolol +++ Metoprolol +++Metoprolol +++ Nevibolol ++ Nevibolol ++

Propiedades farmacocinéticasPropiedades farmacocinéticas

HidrosolublesHidrosolubles

(atenolol, nadolol)(atenolol, nadolol)

- Eliminación por riñón sin alteraciones.- Eliminación por riñón sin alteraciones.

- - No atraviesan la barrera hematoencefálica.No atraviesan la barrera hematoencefálica. (menos efectos colaterales a nivel del SNC) (menos efectos colaterales a nivel del SNC)

- Vida media más larga.- Vida media más larga.

Agente Bloq. Bloq. ASI bloq. Vasodil. Antioxid.Agente Bloq. Bloq. ASI bloq. Vasodil. Antioxid. 1 1 2 2 1 1

Bisoprolol ++ 0 0 0 0 0Bisoprolol ++ 0 0 0 0 0

Bucindolol ++ ++ 0 Bucindolol ++ ++ 0 ++ + 0 + 0Acebutolol Acebutolol ++ 0 + 0 0 0++ 0 + 0 0 0Carvedilol ++ ++ 0 + + ++Carvedilol ++ ++ 0 + + ++Propranolol ++ ++ 0 0 0 +/-Propranolol ++ ++ 0 0 0 +/-Labetalol ++ ++ 0 ++ + 0Labetalol ++ ++ 0 ++ + 0

Agente Bloq. Bloq. ASI bloq. Vasodil. Antioxid.Agente Bloq. Bloq. ASI bloq. Vasodil. Antioxid. ßß11 ß ß22 alfa alfa11

Metoprolol ++ 0 0 0 0 0Metoprolol ++ 0 0 0 0 0Nebivolol ++ 0 0 0 + 0Nebivolol ++ 0 0 0 + 0Pindolol ++ ++ Pindolol ++ ++ +++ 0 0 0 + 0 0 0 Atenolol ++ 0 0 0 0 0Atenolol ++ 0 0 0 0 0Nadolol ++ ++ 0 0 0 0Nadolol ++ ++ 0 0 0 0Timolol Timolol ++ ++ 0 0 0 0 ++ ++ 0 0 0 0 Penbutolol ++ ++ + 0 0 0Penbutolol ++ ++ + 0 0 0

Efecto vasodilatador = liberación de ON

Mecanismo antihipertensivoMecanismo antihipertensivo

Caída del gasto cardíaco (por disminución de la Caída del gasto cardíaco (por disminución de la F.C. y de la contractilidad miocárdica).F.C. y de la contractilidad miocárdica).

Bloqueo presináptico que inhibe la liberación de Bloqueo presináptico que inhibe la liberación de catecolaminas.catecolaminas.


de la secreción de renina.de la secreción de renina. del Retorno venoso y del vol. plasmático.del Retorno venoso y del vol. plasmático. Menor descarga simpática central.Menor descarga simpática central. de la resistencia vasc. periférica a largo de la resistencia vasc. periférica a largo

plazo, tras un incremento agudo al inicio del plazo, tras un incremento agudo al inicio del tratamiento.tratamiento.


Mejoría de la compliance vascular.Mejoría de la compliance vascular. Reajuste de los barorreceptores (inmediata Reajuste de los barorreceptores (inmediata

de FC contrasta con de FC contrasta con gradual de PA: gradual de PA: impulsos inhibitorios son generados a <PA, impulsos inhibitorios son generados a <PA, lo que lo que la PAM). la PAM).

de la respuesta presora de las de la respuesta presora de las catecolaminas al stress y al ejercicio.catecolaminas al stress y al ejercicio.

Usos especiales en hipertensosUsos especiales en hipertensos

Angina de pecho (efecto antianginoso y Angina de pecho (efecto antianginoso y antiarrítmico).antiarrítmico).

Post IAM.Post IAM. Disfunción sistólica asintomática (nuevos).Disfunción sistólica asintomática (nuevos). ICC (nuevos).ICC (nuevos). Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

Usos especiales en hipertensosUsos especiales en hipertensos

Asociar a vasodilatadores directos (bloquean Asociar a vasodilatadores directos (bloquean estimulación simpática refleja).estimulación simpática refleja).

HTA hiperquinética.HTA hiperquinética. Somatización de la ansiedad (temblor, Somatización de la ansiedad (temblor,

sudoración, taquicardia): violinistas, pilotos de sudoración, taquicardia): violinistas, pilotos de autos de carrera, cirujanos. autos de carrera, cirujanos. Pánico.Pánico.

Abstinencia alcohólica.Abstinencia alcohólica.

Efectos colateralesEfectos colaterales

Pulmones:Pulmones:

Broncoespasmo (< con Broncoespasmo (< con 11).).

Función renalFunción renal::Poco afectada (propranolol Poco afectada (propranolol la FFG y el FPR; la FFG y el FPR;

no con atenolol y nadolol).no con atenolol y nadolol).Capacidad para el ejercicio:Capacidad para el ejercicio:Disminuída por la sensación de fatiga más Disminuída por la sensación de fatiga más

precoz.precoz.


Circulación periférica:Circulación periférica: Calambres musculares con BB con ASI.Calambres musculares con BB con ASI. Peoría en pacientes con claudicación intermitente.Peoría en pacientes con claudicación intermitente.

Impotencia sexual:Impotencia sexual: La producen todos los antihipertensivos.La producen todos los antihipertensivos.

(propranolol): 13,2%.(propranolol): 13,2%. MRC trial (1981) (placebo): 10,1%.MRC trial (1981) (placebo): 10,1%. (bendrofluazida): 22,6%(bendrofluazida): 22,6%


Síndrome de discontinuaciónSíndrome de discontinuación::

Por aumento del Nº de receptores Por aumento del Nº de receptores durante el durante el tratamiento, más receptores están expuestos a las tratamiento, más receptores están expuestos a las catecolaminas endógenas.catecolaminas endógenas.

Suspensión abruptaSuspensión abrupta: síntomas de hiperactividad : síntomas de hiperactividad simpática.simpática.

PeligrosoPeligroso: en pacientes con enfermedad : en pacientes con enfermedad coronaria.coronaria.

IC induce apoptosis endotelialIC induce apoptosis endotelial((Efecto antioxidante del carvedilol)Efecto antioxidante del carvedilol)

JACC 2000; 36: 2081-2081JACC 2000; 36: 2081-2081

Nuevos casos de diabetesNuevos casos de diabetes(COMET(COMET))

Efectos del tratamiento sobre la Efectos del tratamiento sobre la sensibilidad a la insulina sensibilidad a la insulina

(Jacob S. Am J Hyper 1998; 11: 1258-1265)(Jacob S. Am J Hyper 1998; 11: 1258-1265)

Carvedilol vs. Atenolol en DBTCarvedilol vs. Atenolol en DBTUKPDSUKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group)(United Kingdom Prospective Diabetes Study Group)

Efecto del nebivolol en HTA + DBT II Efecto del nebivolol en HTA + DBT II sobre PAsobre PA

(Schmidt A.C. y col. Clin.Drug Invest. 2007; 27: 641-849)(Schmidt A.C. y col. Clin.Drug Invest. 2007; 27: 641-849)

NebivololNebivolol:: más apropiado que el atenolol en más apropiado que el atenolol en hipertensos con hiperlipidemia y metabolismo alterado hipertensos con hiperlipidemia y metabolismo alterado

de los de los H. de C.H. de C.

Nebivolol

NebivololNebivolol:: al contrario del atenolol al contrario del atenolol ↓↓ triglicéridos sin triglicéridos sin afectar colesterol total, LDL, glucemia y peso afectar colesterol total, LDL, glucemia y peso

corporal. No se asocia a nuevos casos de DBT.corporal. No se asocia a nuevos casos de DBT.

Selectividad de Selectividad de ββ bloquentes sobre sobre receptores bloquentes sobre sobre receptores ββ11 en miocardio humano (utilidad en EPOC). en miocardio humano (utilidad en EPOC).

(Brixius K. y col. Br.J.Pharmacol. 2001; 133: 1330-1338)(Brixius K. y col. Br.J.Pharmacol. 2001; 133: 1330-1338)

Nebivolol

% de incremento de la duración máxima al % de incremento de la duración máxima al ejercicio físicoejercicio físico

(Rousseau MF J.Card.Fail. 1996; 2 : 15-23)(Rousseau MF J.Card.Fail. 1996; 2 : 15-23)

Nebivolol (n=10)

BLOQUEADORESBLOQUEADORES

de losde los

RECEPTORES ATRECEPTORES AT1 1

Receptores ATReceptores AT1 y AT y AT2

RECEPTORES ATRECEPTORES AT11 y AT y AT22

- R AT1A: predominan en la mayoría de los órganos, salvo algunas regiones del SNC y glándulas suprarrenales

- R AT1B: SNC y glándulas suprarrenales (en humanos).

- R AT2: predominan en la etapa fetal. En el adultopredominan los RAT1

BRA: MAYOR AFINIDAD POR R AT1 (10,000 fold)

EFECTOS FARMACOLOGICOSEFECTOS FARMACOLOGICOS

GRADO DE AFINIDAD (mayor a menor):

1- CANDESARTAN Y OLMESARTAN

2- IRBESARTAN Y EPROSARTAN

3- TELMISARTAN, VALSARTAN Y EXP 3174 (metabolito activo del LOSARTAN)

4- LOSARTAN

CANDESARTAN: PRODUCE EL BLOQUEO MAS EFECTIVO,LOSARTAN: EL MENOS EFECTIVO.

CANDESARTANCANDESARTAN

- PRODROGA (hidrolizada completamente TGI).

- PICO PLASMÁTICO: 3-4 hs.

- VIDA MEDIA: 9 hs.

- VIA DE ELIMINACION: RENAL (33%) Y BILIAR (67%). Afectada por IR.

- DOSIS: 4-32 mg./día (en una o dos tomas diarias).

IRBESARTANIRBESARTAN

- METABOLITO ACTIVO.

- PICO PLASMÁTICO: 1,5-2 hs.

- VIDA MEDIA: 11-15 hs.

- VIA DE ELIMINACION: RENAL (20%) y BILIAR (80%). CLEARANCE NO afectado por IR o Insuf. Hepática leve a moderada.

- DOSIS: 150-300 mg./día.

- PRODROGA (14% de la dosis es convertido en metabolito EXP 3174, más potente que el LOSARTAN). - PICO PLASMÁTICO: 1 hs. (LOSARTAN) y 3 hs. (EXP 3174).

- VIDA MEDIA: 2,5 hs. (LOSARTAN) y 6-9 hs. (EXP 3174).

- VIA DE ELIMINACION: RENAL y HEPÁTICA. Afectada por Insuf. Hepática.

- DOSIS: 25-100 mg./día (en una o dos tomas diarias).

LOSARTANLOSARTAN

- PRODROGA (convertido 100% en metabolito activo: OLMESARTAN, durante su absorción en el TGI.). - PICO PLASMÁTICO: 1,4 - 2,8 hs.

- VIDA MEDIA: 10 -15 hs.

- VIA DE ELIMINACION: RENAL y BILIAR. Afectada por Insuf. Renal y Hepática, pero en casos leves a moderados no requiere ajuste de dosis.


OLMESARTAN MEDOXOMILOLMESARTAN MEDOXOMIL


- PICO PLASMÁTICO: 0,5 -1 hs.

- VIDA MEDIA: 24 hs.

- VIA DE ELIMINACION: EXCRECIÓN BILIAR. Afectada por Insuf. Hepática.


TELMISARTANTELMISARTAN


- PICO PLASMÁTICO: 2 - 4 hs.

- VIDA MEDIA: 9 HS. - VIA DE ELIMINACION: HEPÁTICA (70%). Afectada por Insuf. Hepática.


VALSARTANVALSARTAN

ABSORCION DISMINUIDA DE MANERA IMPORTANTEABSORCION DISMINUIDA DE MANERA IMPORTANTEPOR LA COMIDAPOR LA COMIDA

METABOLMETABOL VIDA ½ VIDA ½ (hs.)(hs.)

ELIMIN.ELIMIN. DOSISDOSIS

CANDESARTANCANDESARTAN PRODROGAPRODROGA 9 9 Renal (33%) Renal (33%) y Biliar (66%)y Biliar (66%)

4-32 mg.4-32 mg.

(1-2)(1-2)

EPROSARTANEPROSARTAN 5-95-9 Renal y BiliarRenal y Biliar 400-800 400-800 mg. (1-2)mg. (1-2)

IRBESARTANIRBESARTAN 11-1511-15 Renal (20%) Renal (20%) y Biliar (80%)y Biliar (80%)

150-300 150-300 mg.mg.

LOSARTANLOSARTAN PRODROGAPRODROGA 2.5 y 6-92.5 y 6-9 Renal y Renal y HepáticaHepática

25-100 25-100 mg. (1-2)mg. (1-2)

OLMESARTANOLMESARTAN

MEDOXOMILMEDOXOMIL

PRODROGAPRODROGA 10-1510-15 Renal y BiliarRenal y Biliar 20-40 mg.20-40 mg.

TELMISARTANTELMISARTAN 2424 BiliarBiliar 40-80 mg.40-80 mg.

VALSARTANVALSARTAN 99 HepáticaHepática 80-320 80-320 mg.mg.

INDICACIONESINDICACIONES

- HIPERTENSION CON HIPERTROFIA DEL VI

- NEFROPATIA DIABETES TIPO II

- INSUFICIENCIA CARDIACA

- POST- IAM

- INTOLERANCIA AL TRATAMIENTO CON IECA

INDICACIONES RELATIVASINDICACIONES RELATIVAS

- DISFUNCION DEL VI

- ENFERMEDAD RENAL CON PROTEINURIA

- INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

- INTOLERANCIA A OTROS ANTIHIPERTENSIVOS

CONTRAINDICACIONES RELATIVASCONTRAINDICACIONES RELATIVAS

- DISFUNCION RENAL

- ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTASCONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

- EMBARAZO

- ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL BILATERAL EN RIÑÓN ÚNICO

drogas antihipertensivas (ii) dr. antonio olivieri

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