PRAĆENJE EFEKATA” ORAL SWALLOW” PRAĆENJE EFEKATA” ORAL SWALLOW” ALERGEN SPECIFIČNE IMUNOTERAPIJE (OS ALERGEN SPECIFIČNE IMUNOTERAPIJE (OS ASIT) ALERGENOM POLENA TRAVE KOD ASIT) ALERGENOM POLENA TRAVE KOD PACIJENATA SA ALERGIJSKIM RINITISOM I PACIJENATA SA ALERGIJSKIM RINITISOM I BRONHIJALNOM ASTMOM U PERIODU OD 2 BRONHIJALNOM ASTMOM U PERIODU OD 2 G NAKON ZAVRŠETKA TERAPIJEG NAKON ZAVRŠETKA TERAPIJE

Drobnjak Tomašek Olika, Odeljenje alergologije i Drobnjak Tomašek Olika, Odeljenje alergologije i imunologije KBC”Bežanijska kosa”, Beogradimunologije KBC”Bežanijska kosa”, Beograd

• OS ASITOS ASIT :-bezbedan:-bezbedan -jednostavan-jednostavan -klinički efikasan th postupak u-klinički efikasan th postupak u

lečenju AR i BA.lečenju AR i BA.Cilj:Cilj: uspostavljanje narušene ravnoteže uspostavljanje narušene ravnoteže

Th1/Th2 subpopulacije T ly,Th1/Th2 subpopulacije T ly, odnosnoodnosno stvaranje tolerancije i posledičnog stvaranje tolerancije i posledičnog smanjenja imuno-inflamatornog smanjenja imuno-inflamatornog odgovoraodgovora

- u 35% studija=značajno sniženje simptom-u 35% studija=značajno sniženje simptom-skora i potrebe za medikamentima;skora i potrebe za medikamentima;

- U 38% studija=bez klinički signifikantnog U 38% studija=bez klinički signifikantnog benefita;benefita;

- Predloženo rešenje:-višestruko pojačati Predloženo rešenje:-višestruko pojačati koncentraciju alergena OS ASIT u odnosu koncentraciju alergena OS ASIT u odnosu na alergen za SC ASIT;-produžiti vreme na alergen za SC ASIT;-produžiti vreme primene OS ASIT, duže od 5 g;primene OS ASIT, duže od 5 g;

- Journal of Allergy and Clin.Immunology, 2007.g( analiza studija koje su se bavile efikasnošću Journal of Allergy and Clin.Immunology, 2007.g( analiza studija koje su se bavile efikasnošću oral ASIT)oral ASIT)

Istorijat primene ITIstorijat primene IT

-Noon i Freeman, 1911, St Mary Hosp., London, s.c.;-Noon i Freeman, 1911, St Mary Hosp., London, s.c.;

-šira primena dalje u Evropi i Severenoj Americi;-šira primena dalje u Evropi i Severenoj Americi;

-1986, u GB prestanak primene= 26 smrtnih slučajeva -1986, u GB prestanak primene= 26 smrtnih slučajeva kao posledica anafikalkse tokom ASIT, u periodu od kao posledica anafikalkse tokom ASIT, u periodu od 30 g;30 g;

(mogući uzroci:-neadekvatan odabir pacijenata za (mogući uzroci:-neadekvatan odabir pacijenata za ASITASIT

-nedovoljno stručna procena lakših -nedovoljno stručna procena lakših neželjenih pojava;neželjenih pojava;

-lekari opšte medicine su sprovodili -lekari opšte medicine su sprovodili postupak;postupak;

MEHANIZAM DELOVANJA ALERGENSKOG MEHANIZAM DELOVANJA ALERGENSKOG EKSTRATA NA NIVOU ORALNE SLUZNICEEKSTRATA NA NIVOU ORALNE SLUZNICE

Na oralnoj sluznici al.ekstrat se apsorbuje u Na oralnoj sluznici al.ekstrat se apsorbuje u 2 frakcije:2 frakcije:

FRAKCIJA IFRAKCIJA I : : direktno i sporo apsorbovanje direktno i sporo apsorbovanje al.ekstrata pre akta gutanja,nastavlja se i al.ekstrata pre akta gutanja,nastavlja se i nakon toga( 48 h);nakon toga( 48 h); Langerhansove ćelije Langerhansove ćelije preuzimaju i razlažu al.ekstrat=migriraju u preuzimaju i razlažu al.ekstrat=migriraju u lokalne l.gl.gornjih i donjih lokalne l.gl.gornjih i donjih dis.puteva=transformišu se u dendritičke dis.puteva=transformišu se u dendritičke ćelije=prezentuju alergen imunokompetentnom ćelije=prezentuju alergen imunokompetentnom klonu Th Ly=dovode do promena fenotipa i dalje klonu Th Ly=dovode do promena fenotipa i dalje proliferacije Th1 citokinskog fenotipa.proliferacije Th1 citokinskog fenotipa.

• FRAKCIJA IIFRAKCIJA II :nakon gutanja i :nakon gutanja i degradacije u digest.traktu odlazi u degradacije u digest.traktu odlazi u sistemsku cirkulaciju.sistemsku cirkulaciju.

Razgrađeni alergen se resorbuje u Razgrađeni alergen se resorbuje u oblikuobliku

PEPTIDA.PEPTIDA.

• PEPTIDI SUPEPTIDI SU :-očuvali ćelijske epitope za :-očuvali ćelijske epitope za T Ly;T Ly;

-izgubili vezujuće epitope za -izgubili vezujuće epitope za

IgE At;IgE At;

(moguće objašnjenje za odsustvo (moguće objašnjenje za odsustvo neželjenih sistemskih reakcija uz neželjenih sistemskih reakcija uz istovremeno očuvanje sistemskih istovremeno očuvanje sistemskih imunoloških efekata ) imunoloških efekata )

• neki peptidi stimulišu proliferaciju i neki peptidi stimulišu proliferaciju i differ. Th1 citok.profila i porast differ. Th1 citok.profila i porast sinteze IgG;sinteze IgG;

• izostanak akta gutanja:resporpcija izostanak akta gutanja:resporpcija frakcije II alergena, dovodi do frakcije II alergena, dovodi do izostanka kliničke efikasnosti izostanka kliničke efikasnosti

• Oralna sluznica: važno mesto za Oralna sluznica: važno mesto za nastanak imunološke tolerancije na nastanak imunološke tolerancije na proteinski Ag;proteinski Ag;

• Nastala tolerancija može voditi ka Nastala tolerancija može voditi ka sniženju imuno-inflamatornog sniženju imuno-inflamatornog odgovoraodgovora

• Veliki broj studija (Niekert i Veliki broj studija (Niekert i sar.1987.,Tari i sar. 1993.,Feliziani i sar.1987.,Tari i sar. 1993.,Feliziani i sar.1998.,Sabbah i sar.2004. slažu se sar.1998.,Sabbah i sar.2004. slažu se u tome da su u tome da su

SKOR SIMPTOMA i SMANJENJE SKOR SIMPTOMA i SMANJENJE POTREBE ZA MEDIKAMENTIMA POTREBE ZA MEDIKAMENTIMA najbolji pokazatelji ovog načina najbolji pokazatelji ovog načina lečenja.lečenja.

Cilj referataCilj referata

• Praćenje efekata OS ASIT pojedinačnim Praćenje efekata OS ASIT pojedinačnim alerg.ekstratom polena trave Dactilys alerg.ekstratom polena trave Dactilys glomerata u grupi od 22 pacijenta sa dg glomerata u grupi od 22 pacijenta sa dg alergijskog rinitisa (RA) i bronhijalne astme alergijskog rinitisa (RA) i bronhijalne astme (BA) u periodu od 2 g nakon ZAVRŠETKA (BA) u periodu od 2 g nakon ZAVRŠETKA terapije;terapije;

• Praćenje efekata OS ASIT na 2 pacijenta koji Praćenje efekata OS ASIT na 2 pacijenta koji su samoincijativno prekinuli th nakon 1 g, u su samoincijativno prekinuli th nakon 1 g, u periodu od 2 g nakon PREKIDA terapije;periodu od 2 g nakon PREKIDA terapije;

Pokušali smo da utvrdimo sledeće:Pokušali smo da utvrdimo sledeće:*da li dužina trajanja OS ASIT utiče na smanjenje *da li dužina trajanja OS ASIT utiče na smanjenje

intenz.simptoma?intenz.simptoma?*da li dužina trajanja OS ASIT utiče na potrebu za *da li dužina trajanja OS ASIT utiče na potrebu za

medikamentima?medikamentima?*da li dužina trajanja OS ASIT utiče na nivo al.spec.IgE *da li dužina trajanja OS ASIT utiče na nivo al.spec.IgE

At?At?*da li prekid terapije pre roka utiče na očekivane efekte?*da li prekid terapije pre roka utiče na očekivane efekte?*da li ostvareni efekti postignuti tokom 3 i 5-godišnjeg *da li ostvareni efekti postignuti tokom 3 i 5-godišnjeg

perioda sprovođenja OS ASIT , kao i kod pac.koji su perioda sprovođenja OS ASIT , kao i kod pac.koji su pre roka prekinuli istu, traju i tokom perioda od 2 g pre roka prekinuli istu, traju i tokom perioda od 2 g nakon završetka / prekida th? nakon završetka / prekida th?

Materijal i metodeMaterijal i metode

• 22 pacijenta ( 12 muškaraca, 10 22 pacijenta ( 12 muškaraca, 10 žena,prosek starosti: 35,5 g)žena,prosek starosti: 35,5 g)

• DG: RA :17 pacijenata, BA: 5 pacijenataDG: RA :17 pacijenata, BA: 5 pacijenata• ( svi pacijenti su primali al.ekstrat Dactilys ( svi pacijenti su primali al.ekstrat Dactilys

glomerata, Inst.TORLAK,koncentracije:glomerata, Inst.TORLAK,koncentracije: 1 R: 156 PNU/ml, 2 R: 1250 PNU/ml, 3 1 R: 156 PNU/ml, 2 R: 1250 PNU/ml, 3

R:10000 PNU /ml.)R:10000 PNU /ml.)OS ASIT je primenjivana kontinuirano preko OS ASIT je primenjivana kontinuirano preko

cele godine.cele godine.

• 15 pacijenata (68,2%) primalo je OS 15 pacijenata (68,2%) primalo je OS ASIT u periodu od 5 g;ASIT u periodu od 5 g;

• 7 pacijenata (31,8%) primalo je OS 7 pacijenata (31,8%) primalo je OS ASIT u periodu od 3 g;ASIT u periodu od 3 g;

(kao minimalna kontrolna grupa: 2 (kao minimalna kontrolna grupa: 2 pacijenta koji su započeli OS ASIT i pacijenta koji su započeli OS ASIT i samoinicijativno je prekinuli nakon samoinicijativno je prekinuli nakon približno 1 g)približno 1 g)

• Fokus posmatranja:procena i Fokus posmatranja:procena i upoređivanje klin.simptoma (kijavica, upoređivanje klin.simptoma (kijavica, kašalj, promuklost, gušenje,sviranje u kašalj, promuklost, gušenje,sviranje u grudima), koje su pacijenti uz pomoć grudima), koje su pacijenti uz pomoć lekara beležili u upitnike i ocenjivali lekara beležili u upitnike i ocenjivali po intenzitetu na skali od 1 do 5.po intenzitetu na skali od 1 do 5.

• Procene jačine simptoma su vršene:Procene jačine simptoma su vršene:*pre početka OS ASIT*pre početka OS ASIT*nakon završenog 3-godišnjeg perioda (za *nakon završenog 3-godišnjeg perioda (za

grupu koja je odabrala ovaj period)grupu koja je odabrala ovaj period)*nakon završenog 5-godišnjeg perioda ( za *nakon završenog 5-godišnjeg perioda ( za

grupu koja je odabrala ovaj period)grupu koja je odabrala ovaj period)• I nakon 2 g po završetku navedenih perioda;I nakon 2 g po završetku navedenih perioda;• Na isti način je praćen i intenzitet simptoma Na isti način je praćen i intenzitet simptoma

kod 2 pacijenta koji su prekinuli OS ASIT kod 2 pacijenta koji su prekinuli OS ASIT nakon 1 g nakon 1 g

• Kod 10 od 22 pacijenta (45,4%) određivali Kod 10 od 22 pacijenta (45,4%) određivali smo nivo al.spec.IgE At na Dactilys smo nivo al.spec.IgE At na Dactilys glomerata nakon sprovođenja OS ASIT i glomerata nakon sprovođenja OS ASIT i poredili smo dobijene rezultate sa poredili smo dobijene rezultate sa rezultatima pre početka OS ASIT, kao i 2 g rezultatima pre početka OS ASIT, kao i 2 g nakon završetka/ prekida OS ASIT;nakon završetka/ prekida OS ASIT;

• U posebnom delu upitnika =odgovor na pitanje U posebnom delu upitnika =odgovor na pitanje da se na skali od 1 do 5 označi potreba za da se na skali od 1 do 5 označi potreba za medikamntima pre OS ASIT,na kraju OS ASIT i 2 g medikamntima pre OS ASIT,na kraju OS ASIT i 2 g nakon njenog završetka/prekida.nakon njenog završetka/prekida.

Rezultati:Rezultati:

• Nestanak/izrazito smanjenje simtoma u Nestanak/izrazito smanjenje simtoma u grupi od 15 pac.koja je primala OS grupi od 15 pac.koja je primala OS ASIT 5 g=nađeno je u 12 od 15 ASIT 5 g=nađeno je u 12 od 15 pacijenata (80%).pacijenata (80%).

-Prosečna jačina simptoma ove grupe:-Prosečna jačina simptoma ove grupe: -pre početka OS ASIT= 4,8-pre početka OS ASIT= 4,8 -neposredno nakon 5 g.=1,1-neposredno nakon 5 g.=1,1 -nakon 2 g od završetka= 1,5-nakon 2 g od završetka= 1,5

• Nestanak/izrazito smanjenje simptoma Nestanak/izrazito smanjenje simptoma u grupi koja je primala OS ASIT 3 g u grupi koja je primala OS ASIT 3 g nađeno je u 3 od 5 pacijenata (60%).nađeno je u 3 od 5 pacijenata (60%).

-prosečna jačina simptoma ove grupe:-prosečna jačina simptoma ove grupe:

-pre početka OS ASIT= 4,5-pre početka OS ASIT= 4,5

-neposredno nakon 3 g.=2,8-neposredno nakon 3 g.=2,8

-nakon 2 g od završetka=3,0-nakon 2 g od završetka=3,0

• Prosečna jačina simptoma kod 2 Prosečna jačina simptoma kod 2 pacijenta koji su prekinuli OS ASIT pacijenta koji su prekinuli OS ASIT nakon 1 g:nakon 1 g:

-pre primene OS ASIT= 4,0-pre primene OS ASIT= 4,0

-nakon prekida(1 g)= 3,8-nakon prekida(1 g)= 3,8

-nakon 2 g od prekida= 3,8-nakon 2 g od prekida= 3,8

• Svim pacijentima koji su primali OS Svim pacijentima koji su primali OS ASIT pre započinjanja iste određivan ASIT pre započinjanja iste određivan je nivo al.spec.IgE na je nivo al.spec.IgE na Dact.glomerata;Dact.glomerata;

• Kontrola je rađena kod samo 10 od Kontrola je rađena kod samo 10 od 22 pacijenta(45,5%) kao i kod 2 22 pacijenta(45,5%) kao i kod 2 pacijenta koji su prekinuli th nakon 1 pacijenta koji su prekinuli th nakon 1 g.g.

• Rezultati su pokazali SNIŽENJE KLASE Rezultati su pokazali SNIŽENJE KLASE IgE At U SAMO 3 SLUČAJA ( i to iz klase IgE At U SAMO 3 SLUČAJA ( i to iz klase 5 u klasu 4 u 2 i iz klase 4 u kl.3 u 1 5 u klasu 4 u 2 i iz klase 4 u kl.3 u 1 slučaju).SVA TRI SLUČAJA KOD KOJIH slučaju).SVA TRI SLUČAJA KOD KOJIH JE,NEZNATNO,SNIŽENA KL.AL.SPEC.IgE JE,NEZNATNO,SNIŽENA KL.AL.SPEC.IgE At,PRIPADALI SU GRUPI PACIJENATA At,PRIPADALI SU GRUPI PACIJENATA KOJA JE ZAVRŠILA 5-GODIŠNJI PERIOD KOJA JE ZAVRŠILA 5-GODIŠNJI PERIOD SPROVOĐENJA OS ASIT.SPROVOĐENJA OS ASIT.

• Odgovor na pitanje u upitniku o smanjenju Odgovor na pitanje u upitniku o smanjenju potrebe za medikamentima:potrebe za medikamentima:

-19 pacijenata od 22 (86,4%)=‘ZNAČAJNO’( 5 -19 pacijenata od 22 (86,4%)=‘ZNAČAJNO’( 5 na skali od 1 do 5) neposredno nakon na skali od 1 do 5) neposredno nakon završetka OS ASIT obe grupe;završetka OS ASIT obe grupe;

Ovaj broj se smanjuje:Ovaj broj se smanjuje:

- 17 pacijenata( 77,3%) na kraju 2-godišnjeg - 17 pacijenata( 77,3%) na kraju 2-godišnjeg perioda posmatranja po završetku OS ASIT.perioda posmatranja po završetku OS ASIT.

Diskusija i zaključciDiskusija i zaključci

1) 1) OS ASIT alergenskim ekstratom polena OS ASIT alergenskim ekstratom polena trave Dactilys glomerata pokazala je trave Dactilys glomerata pokazala je povoljan terapijski efekat na smanjenje povoljan terapijski efekat na smanjenje simptoma alergijskog rinitisa i alergijske simptoma alergijskog rinitisa i alergijske bronh.astme kod naših ispitanika;bronh.astme kod naših ispitanika;

2) 2) Uspešniji odgovor ispoljila je grupa Uspešniji odgovor ispoljila je grupa pacijenata koja je OS ASIT primenjivala 5 pacijenata koja je OS ASIT primenjivala 5 g nego grupa koja je istu primenivala 3 g nego grupa koja je istu primenivala 3 g.;g.;

3)3) Minimalni klin.benefit postigli su Minimalni klin.benefit postigli su pacijenti koji su samoinicijativno pacijenti koji su samoinicijativno prekinuli OS ASIT nakon samo 1 g;prekinuli OS ASIT nakon samo 1 g;

4)4) Postignuti povoljan klin.odgovor na Postignuti povoljan klin.odgovor na OS ASIT održavao se i 2 g nakon OS ASIT održavao se i 2 g nakon završetka OS ASIT;završetka OS ASIT;

5)5) Nivo al.spec.IgE At na Dactilys glom.u Nivo al.spec.IgE At na Dactilys glom.u serumu ne menja se značajno nakon serumu ne menja se značajno nakon završetka OS ASIT,a ostvaren je u veoma završetka OS ASIT,a ostvaren je u veoma malom broju i to samo u grupi pacijenata malom broju i to samo u grupi pacijenata koja je najduže primenjivala OS ASIT;koja je najduže primenjivala OS ASIT;

6)6) Visok % pac.naveo je značajno smanjenje Visok % pac.naveo je značajno smanjenje potrebe za medikamentima neposredno potrebe za medikamentima neposredno nakon završetka OS ASIT, a nešto niži % i nakon završetka OS ASIT, a nešto niži % i dalje je ostao pri istom stavu i nakon 2 g dalje je ostao pri istom stavu i nakon 2 g od završetka OS ASIT.od završetka OS ASIT.

• Primena mono OS ASIT al.ekstratima Primena mono OS ASIT al.ekstratima Instituta TORLAK se pokazala kao:Instituta TORLAK se pokazala kao:

• EfikasnaEfikasna• BezbednaBezbedna• Bez značajnih nus-pojavaBez značajnih nus-pojava• Veoma dobro prihvaćena od strane Veoma dobro prihvaćena od strane

pacijenata zbog jednostavne upotrebepacijenata zbog jednostavne upotrebe• Jeftinija od sličnih uvoznih preparata.Jeftinija od sličnih uvoznih preparata.