draft pks provider

31
PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP dan RAWAT JALAN PESERTA ASURANSI KUMPULAN/ COOPERATION AGREEMENT ON INPATIENT and OUT PATIENT MEDICAL TREATMENT FOR GOUP INSURANCE PARTICIPANTS antara/between <BLANK> selaku pemilik dan pengelola <BLANK> / as the owner and administrator of <BLANK> dan/and PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA

Upload: neneng-rukmawati

Post on 22-Apr-2015

121 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

Page 1: Draft pks provider

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATANRAWAT INAP dan RAWAT JALAN PESERTA ASURANSI KUMPULAN/

COOPERATION AGREEMENT ON INPATIENT and OUT PATIENT MEDICAL TREATMENT FOR GOUP INSURANCE PARTICIPANTS

antara/between

<BLANK>selaku pemilik dan pengelola <BLANK> /

as the owner and administrator of <BLANK>

dan/and

PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA

Page 2: Draft pks provider

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN PESERTA ASURANSI KUMPULAN

ANTARA

<BLANK>, selaku pemilik dan pengelola <BLANK>

DENGAN

PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA

COOPERATION AGREEMENT ON INPATIENT AND OUTPATIENT MEDICAL TREATMENT FOR

COLLECTIVE INSURANCE PARTICIPANTS

BETWEEN

<BLANK>,as the owner and administrator of <BLANK>

AND

PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN PESERTA ASURANSI KUMPULAN ini (selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian”) dibuat dan ditanda tangani pada hari________, tanggal________, 2009, oleh dan antara:

This COOPERATION AGREEMENT ON INPATIENT AND OUTPATIENT MEDICAL TREATMENT FOR COLLECTIVE INSURANCE PARTICIPANTS (hereinafter referred to as the ”Agreement”) is signed and entered into on ________, dated________, 2009, by and between:

(A) <BLANK>, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia, yang berdomisili di <BLANK>, dalam hal ini diwakili oleh <BLANK>dalam kapasitasnya sebagai <BLANK>, selanjutnya disebut sebagai ”PIHAK PERTAMA”.

(A) <BLANK>, a limited liability company established under the laws of Republic of Indonesia, having its principle address at <BLANK>, in this matter represented by <BLANK> in his capacity as <BLANK>, hereinafter referred to as ”FIRST PARTY”.

(B) PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan dan tunduk pada hukum negara Republik Indonesia, berkedudukan dan berkantor pusat di Jl. Tanah Abang III/14, Jakarta 10160, Indonesia, yang didalam hal ini diwakili oleh Petrus Tatipatta di dalam kedudukannya selaku Kepala Operasional berdasarkan Surat Kuasa yang dibuat dibawah tangan bermaterai cukup tertanggal 23 Februari 2009 sebagai kuasa dari Edy Tuhirman, Presiden Direktur, karenanya sah, berwenang dan berhak bertindak untuk dan atas nama Perseroan, selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

(B) PT ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA, a limited liability company duly established and existing under the laws of the Republic of Indonesia, domiciled and having its principal office at Jl. Tanah Abang III/14, Jakarta 10160, Indonesia, which in this matter is represented by Petrus Tatipatta in his capacity as the Chief Operations Officer based on a privately drawn-up Power of Attorney duly stamped dated 23 February 2009 as a proxy of Edy Tuhirman, President Director, and therefore lawfully, is authorized and entitled to act for and on behalf of the Company, further in this Agreement shall be referred to as the “SECOND PARTY”.

(secara sendiri-sendiri disebut “Pihak” dan secara bersama-sama disebut “Para Pihak”).

(severally shall be referred to as a “Party” and collectively the “Parties”).

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menerangkan terlebih dahulu:

FIRST PARTY and SECOND PARTY first state:

1

Page 3: Draft pks provider

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang usaha pemilikan dan pengelolaan rumah sakit yang bergerak dalam bidang usaha pelayanan kesehatan masyarakat, dengan tujuan dan misi untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan standar pelayanan dan medis yang baik.

1. Whereas FIRST PARTY is a limited liability company engaging in the business of possessing and administering hospital which engages in the business activities of community medical treatment, with goals and mission of providing medical treatment to the community under a good services and medical standards.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah suatu perseroan terbatas yang bergerak dalam bidang usaha asuransi jiwa dan kesehatan di dalam wilayah Republik Indonesia dan bermaksud untuk menyediakan layanan perawatan kesehatan tertentu kepada orang-orang yang diasuransikan berdasarkan Polis Asuransi Kesehatan Kumpulan yang dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.

2. Whereas SECOND PARTY is a limited liability company engaging in the business of life and health insurance in the territory of the Republic of Indonesia and wishes to provide certain healthcare services to insured persons under Group Medical Insurance Policy issued by SECOND PARTY.

3. Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk menjalin kerjasama yang saling menguntungkan guna mencapai masing-masing tujuan usahanya.

3. Whereas based on the above-mentioned matters, FIRST PARTY and SECOND PARTY agree to enter into mutual beneficial co-operation in order to achieve their respective business goals.

Maka berdasarkan hal-hal tersebut, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju dan sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Therefore based on the above matters, FIRST PARTY and SECOND PARTY agree and covenant to enter into and execute this Agreement and the exhibits and amendments thereto, under the following terms and conditions:

Pasal 1Definisi dan Interpretasi

Article 1Definition and Interpretation

1. Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda:

1. Terms stated in this Article shall further in this Agreement be interpreted as defined in this Article, unless the context requires otherwise:

“AdMedika” adalah pihak yang bekerja sama dengan PIHAK KEDUA dalam proses administrasinya.

“AdMedika” shall mean the party cooperating with SECOND PARTY in its administrative process.

“Gawat Darurat” adalah suatu keadaan dimana diperlukan pelayanan medis segera dan tidak boleh ditunda dalam waktu dua belas (12) jam yang diperlukan untuk menyelamatkan jiwa atau mencegah terjadinya cacat tubuh atau cacat fungsi yang tetap.

“Emergency” shall mean a circumstance where immediate medical service shall be required and which cannot be postponed within twelve (12) hours that shall be required to save life or prevent bodily disability or permanent function disability.

“Kartu Identitas Tertanggung” adalah kartu “Insured’s Identity Card” shall mean the

2

Page 4: Draft pks provider

yang diterbitkan untuk Tertanggung oleh PIHAK KEDUA yang didalamnya, antara lain, menyebutkan nomor polis, nomor peserta dan nama Tertanggung, yang hanya berlaku untuk Tertanggung dan tidak dapat diwakilkan atau digantikan oleh orang lain.

card issued for the Insured by SECOND PARTY within which shall, among others, state the policy number, participant number and name of the Insured, which shall only be valid for the Insured and cannot be delegated or replaced by another party.

“Pelayanan Kesehatan Rawat Inap” adalah semua pelayanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan Tertanggung berupa:

“Inpatient Medical Treatment” shall mean all the treatment provided by FIRST PARTY in an effort to recover the health state of the Insured in the form of:

a. rawat inap yaitu perawatan di rumah sakit yang dibuktikan dengan adanya tagihan biaya kamar perawatan dengan atau tanpa tindakan operasi;

a. inpatient treatment shall be the treatment in the hospital as evidenced by invoices for the cost of treatment room with or without any act of surgery;

b. tindakan operasi yang tidak memerlukan rawat inap.

b. surgeries that do not require inpatient.

“Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan” adalah semua layanan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam upaya pemulihan kesehatan Tertanggung, termasuk didalamnya layanan medis, layanan pemakaian prasarana dan sarana kesehatan serta penunjang lainnya bagi Tertanggung yang pemberian pelayanan kesehatannya dilakukan di rumah sakit dan atau unit penunjang lainnya yang tidak memerlukan rawat inap.

“Outpatient Medical Treatment” shall mean all the services provided by FIRST PARTY in the effort of recovering the health of the Insured, including medical services, the usage services of health equipment and services as well as other supporting means for the Insured whose medical services provision shall be conducted at a hospital and or other supporting unit which shall not require inpatient.

“Pengecualian” adalah hal-hal yang tidak dijamin/ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

“Exception” shall be the matters that are not insured by SECOND PARTY.

“Secara Medis Diperlukan” adalah pelayanan kesehatan yang diperlukan sebagaimana diuraikan dibawah ini, yaitu:

“Medically Required” shall mean the medical services required as described hereinbelow, namely:

a. Sesuai dengan diagnosa dan kebiasaan ilmu pengobatan ilmiah untuk keadaan tersebut.

a. According to the diagnosis and common practice of scientific healing for such circumstance.

b. Sesuai dengan standar praktek pengobatan yang baik.

b. According to the standard of good healing practice.

c. Tidak untuk kemudahan Tertanggung atau dokter.

c. Shall not be for the ease of the Insured or doctor.

d. Dilakukan ditempat yang sesuai untuk pengobatan yang diperlukan dengan cara ekonomis dan efisien.

d. Shall be conducted in an appropriate location for healing as required in an economical and efficient manner.

e. Tidak bersifat percobaan. e. Are not experimental.

3

Page 5: Draft pks provider

“Surat Jaminan Rawat Inap” adalah surat yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA melalui Admedika dan PIHAK KEDUA bersedia menanggung semua biaya perawatan selama Tertanggung mendapat Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA, sesuai dengan isi pernyataan yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap.

“Inpatient Guarantee Letter” shall mean a letter issued by SECOND PARTY through or AdMedika and SECOND PARTY is willing to bear all the treatment costs during the period where Insured receives Inpatient Medical Treatment, in accordance with the contents of the statement as stated in the Inpatient Guarantee Letter.

“Surat Pernyataan Pasien” adalah surat pernyataan bahwa pasien atau penanggungjawabnya atau keluarganya akan bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan yang melebihi atau tidak termasuk didalam manfaat program asuransi kumpulan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA kepada Tertanggung.

“Patient’s Statement Letter” shall mean a statement letter stating that the patient or custodian or family shall be responsible for all the medical costs in excess or that are not included in the benefits of the collective insurance program provided by SECOND PARTY to the Insured.

“Tertanggung” adalah orang(-orang) yang atas dirinya telah dipertanggungkan oleh PIHAK KEDUA atas resiko kesehatan (dan jiwa, bila ada) yang bukti pertanggungan kepadanya ditandai dengan menggunakan Kartu Identitas Tertanggung yang diterbitkan oleh PIHAK KEDUA kepada Tertanggung

“Insured” shall be person(s) upon whom have been insured by SECOND PARTY against health risk (and life, if any) the evidence of insurance of which shall be marked by Insured’s Identity Card issued by SECOND PARTY to Insured.

2. Rujukan mengenai “PIHAK PERTAMA” dan “PIHAK KEDUA” dimana konteksnya mengijinkan termasuk pengganti dan penerima pengalihan yang diperbolehkan dan setiap pihak yang memiliki hak atas mereka.

2. Reference to “FIRST PARTY” and “SECOND PARTY” where the context requires shall include the successors and permitted assigns and each of the parties having rights over them.

3. Pada Perjanjian ini, kecuali konteksnya menentukan lain, rujukan pada ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan harus ditafsirkan dengan merujuk kepada ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan Republik Indonesia; kata-kata yang memiliki arti tunggal termasuk pula memiliki arti jamak dan demikian pula sebaliknya, dan kata-kata yang berkaitan dengan jenis kelamin termasuk setiap jenis kelamin; rujukan pada Perjanjian ini harus ditafsirkan sebagai rujukan kepada dokumen tersebut sebagaimana diubah atau digantikan atau dinovasikan dari waktu ke waktu sehubungan dengan ketentuan-ketentuan dalam dokumen terkait; kecuali dinyatakan sebaliknya, rujukan kepada Pasal dalam Perjanjian ini adalah merujuk kepada pasal dalam Perjanjian ini. Judul pasal hanyalah dimasukkan sebagai rujukan saja dan harus diabaikan dalam menafsirkan Perjanjian ini.

3. In this Agreement, unless the context requires otherwise, reference to the provisions of laws and regulations shall be interpreted by way of referring to the provisions of such laws and regulations of the Republic of Indonesia; words with singular meaning shall also include plural meaning and vice versa, and words importing gender shall include each gender; reference to this Agreement shall be interpreted as a reference to such document as amended or replaced or novated from time to time in connection with the provisions in the relevant document; unless otherwise stated, reference to this Article in this Agreement shall refer to the Article in this Agreement. Titles of Articles are for reference only and must be ignored in interpreting this Agreement.

4

Page 6: Draft pks provider

Pasal 2Lingkup Pelayanan Kesehatan

Article 2Scope of Medical Treatment

1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Tertanggung dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab dan bukan ditujukan untuk kepentingan pendidikan dengan alasan apapun juga.

1. FIRST PARTY is willing to provide Outpatient and Inpatient Medical Treatment for Insured in the best manner and under full accountability and is not intended for any educational purposes under any reason whatsoever.

2. PIHAK PERTAMA dalam memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap kepada Tertanggung menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan termasuk didalamnya layanan medis, layanan pemakaian alat-alat kesehatan, kedokteran serta layanan pendukung lainnya dimana pelayanan tersebut diperlukan sesuai standar medis dan bukan semata-mata untuk memenuhi kehendak Tertanggung atau dokter yang merawat.

2. FIRST PARTY in providing Outpatient and Inpatient Medical Treatment to Insured shall provide medical treatment facility which shall include medical treatment, the services on the use of medical tools, medical and other supporting services where such services shall be required according to the medical standard and not merely satisfying the desire of the Insured or doctor in charge.

3. Biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap selama Tertanggung mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap (sesuai dengan pernyataan yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap) oleh PIHAK PERTAMA menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA berdasarkan syarat dan ketentuan Perjanjian ini.

3. The cost of Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment during the Insured receiving Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment (in accordance with the statement stated in the Inpatient Guarantee Letter) by FIRST PARTY shall be for account of SECOND PARTY in accordance to the terms and conditions of this Agreement.

Pasal 3Pengendalian Mutu Pelayanan

Article 3Services Quality Control

1. PIHAK PERTAMA setuju untuk melakukan pengendalian mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang diberikan kepada Tertanggung dengan baik.

1. FIRST PARTY agrees to appropriately conduct quality control on the Outpatient and Inpatient Medical Treatment provided to the Insured.

2. Bila ternyata terjadi mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA dinilai kurang baik, baik yang dialami oleh Tertanggung maupun PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA sepakat untuk segera memperbaiki mutu pelayanan dan akan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kesepakatan antara Para Pihak.

2. If there shall be an occurrence where the quality of the Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment provided by FIRST PARTY is considered as of lesser quality, either experienced by the Insured or SECOND PARTY, then FIRST PARTY agrees to immediately improve the service quality and shall be periodically evaluated according to the agreement between the Parties.

5

Page 7: Draft pks provider

Pasal 4Prosedur Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan

Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Pasal 4Outpatient and Inpatient Medical Treatment

Procedure

1. PIHAK PERTAMA akan memberikan pelayanan kesehatan terhadap Tertanggung apabila PIHAK PERTAMA telah menerima:

1. FIRST PARTY shall provide medical treatment for Insured if the FIRST PARTY receives:

Surat Jaminan Rawat Inap – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Inpatient Guarantee Letter – in providing Inpatient Medical Treatment

Surat Pernyataan Pasien – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Patient’s Statement Letter – in providing Inpatient Medical Treatment

Kartu Identitas Tertanggung – dalam hal pemberian Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Insured’s Identity Card – providing Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment

2. PIHAK PERTAMA hanya akan melayani dan menerima Tertanggung yang dapat menyampaikan Kartu Identitas Tertanggung yang akan dicocokkan dengan identitas dari Tertanggung. Apabila Tertanggung tidak dapat menunjukkan Kartu Identitas Tertanggung, maka seluruh tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Pelayanan Kesehatan Rawat Inap harus dibayarkan oleh Tertanggung sendiri.

2. FIRST PARTY will only treat and welcome Insured who could present Insured’s Identity Card which shall be verified against the identity of the Insured. If Insured could not present Insured’s Identity Card, then all the tariff and cost of the Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment shall be paid by Insured.

3. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan, maka:

3. In the case of Outpatient Medical Treatment, then:

a. Tertanggung hanya dibenarkan mendapat pelayanan langsung dari dokter umum dan apabila diperlukan diperkenankan untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis. Untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis, maka dokter umum harus menerbitkan dan mengisi surat rujukan spesialis terlebih dahulu, kecuali untuk dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin dan dokter spesialis bedah tulang, atau pelayanan dokter spesialis sebagaimana yang tercantum di dalam rincian konfirmasi AdMedika yang tidak memerlukan rujukan dari dokter umum. Dokter spesialis dapat memberikan rujukan kepada

a. Insured shall only be allowed to receive immediate services from the general doctor and if required shall be allowed to receive the services from specialist doctor. To receive the services from specialist doctor, then general doctor must first issue and fill-in letter of recommendation of specialist, except for pediatrician, obstetrician, ophthalmologist, skin and venereal disease specialist and orthopedist, or the services of specialist doctors as stated in the description of the confirmation of AdMedika which does not require recommendation from general doctor. Specialist doctor may give recommendation to other specialist doctor after the Insured receives specialist letter of recommendation.

6

Page 8: Draft pks provider

dokter spesialis lainnya setelah Tertanggung mendapatkan surat rujukan spesialis.

b. Apabila diperlukan rujukan rumah sakit lain bagi Tertanggung, maka PIHAK PERTAMA hanya dapat merujuk ke rumah sakit yang merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK KEDUA. Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan rekanan oleh PIHAK PERTAMA harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK KEDUA, apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku dan/atau yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA. Dalam hal Gawat Darurat, persetujuan oleh PIHAK KEDUA dapat diperoleh oleh PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah rujukan dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diterima oleh PIHAK KEDUA.

b. If there shall be a requirement for a recommendation for another hospital for Insured, then FIRST PARTY may only refer to the hospitals which are the partner-hospitals to SECOND PARTY. All recommendation to other hospitals either partner-hospitals or non-partner-hospitals by FIRST PARTY must be first approved by SECOND PARTY, if such case is deemed necessary and in accordance with the prevailing medical norms and/or due to the limited facility owned by FIRST PARTY. In case of Emergency, approval of SECOND PARTY may be obtained by FIRST PARTY within the latest of 1 x 24 hours after the recommendation has been made by FIRST PARTY and received by SECOND PARTY.

c. Dalam keadaan proses AdMedika tidak bisa dilakukan/ didapatkan, maka PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasikan secara langsung kepada :

- PIHAK KEDUA pada saat jam kerja (08.00 s/d 17.00), dan

- Layanan AdMedika pada saat waktu di luar jam kerja/hari libur.

c. If the AdMedika process is off line, then the FIRST PARTY shall immediately confirm by contacting :

- SECOND PARTY at office hour (08.00 until 17.00), and

- AdMedika Services outside office hour or during holidays.

4. Dalam hal PIHAK KEDUA dan/atau Layanan AdMedika menjawab “penolakan”, maka PIHAK PERTAMA harus menagihkan seluruh biaya Rawat jalan dan Rawat Inap yang timbul sepenuhnya kepada Tertanggung.

4. In term SECOND PARTY and or AdMedika services send the rejection letter, then the FIRST PARTY must invoice all the cost of the Outpatient and Inpatient Medical Treatment to the Insured.

5. Dalam hal Pelayanan Kesehatan Rawat Inap, maka:

5. In the case of Inpatient Medical Treatment, then:

a. Sebelum melakukan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap terhadap Tertanggung, PIHAK PERTAMA akan

a. Prior to conducting Inpatient Medical Treatment for Insured, FIRST PARTY shall contact SECOND PARTY to obtain

7

Page 9: Draft pks provider

menghubungi PIHAK KEDUA untuk mendapatkan Surat Jaminan Rawat Inap melalui AdMedika.

Inpatient Guarantee Letter through Admedika.

b. PIHAK PERTAMA akan memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sesuai dengan kelas kamar dan biaya kamar yang tercantum dalam Surat Jaminan Rawat Inap. Jika terdapat perbedaan antara kelas kamar yang tercantum pada Surat Jaminan Rawat Inap dengan Kartu Identitas Tertanggung maka yang dipergunakan adalah kelas kamar yang tertera pada Surat Jaminan Rawat Inap.

c. Tertanggung hanya dibenarkan mendapat pelayanan langsung dari dokter umum dan apabila diperlukan diperkenankan untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis. Untuk mendapatkan pelayanan dari dokter spesialis, maka dokter umum harus menerbitkan dan mengisi surat rujukan spesialis terlebih dahulu, kecuali untuk dokter spesialis anak, dokter spesialis kandungan, dokter spesialis mata, dokter spesialis kulit dan kelamin dan dokter spesialis bedah tulang, atau pelayanan dokter spesialis sebagaimana yang tercantum di dalam rincian konfirmasi AdMedika yang tidak memerlukan rujukan dari dokter umum. Dokter spesialis dapat memberikan rujukan kepada dokter spesialis lainnya setelah Tertanggung mendapatkan surat rujukan spesialis.

d. Apabila diperlukan rujukan rumah sakit lain bagi Tertanggung, maka PIHAK PERTAMA hanya dapat merujuk ke rumah sakit yang merupakan rumah sakit rekanan dari PIHAK KEDUA. Semua rujukan ke rumah sakit lain baik rumah sakit rekanan maupun bukan rekanan oleh PIHAK PERTAMA harus mendapatkan persetujuan terlebih dahulu dari PIHAK KEDUA, apabila hal tersebut dipandang perlu dan sesuai dengan norma kedokteran yang berlaku dan/atau yang

b. FIRST PARTY shall provide Inpatient Medical Treatment in accordance with the class of the room and the room charge as reflected in the Inpatient Guarantee Letter. Should there be a difference in the class as reflected in Inpatient Guarantee Letter and Insured’s Identity Card then the class of the room stated in the Inpatient Guarantee Letter shall be used.

c. Insured shall only be allowed to receive immediate services from the general doctor and if required shall be allowed to receive the services from specialist doctor. To receive the services from specialist doctor, then general doctor must first issue and fill-in letter of recommendation of specialist, except for pediatrician, obstetrician, ophthalmologist, skin and venereal disease specialist and orthopedist, or the services of specialist doctors as stated in the description of the confirmation of AdMedika which does not require recommendation from general doctor. Specialist doctor may give recommendation to other specialist doctor after the Insured receives specialist letter of recommendation.

d. If there shall be a requirement for a recommendation for another hospital for Insured, then FIRST PARTY may only refer to the hospitals which are the partner-hospitals to SECOND PARTY. All recommendation to other hospitals either partner-hospitals or non-partner- hospitals by FIRST PARTY must be first approved by SECOND PARTY, if the such is deemed necessary and in accordance with the

8

Page 10: Draft pks provider

disebabkan oleh keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh PIHAK PERTAMA. Dalam hal Gawat Darurat, persetujuan oleh PIHAK KEDUA dapat diperoleh oleh PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah rujukan dibuat oleh PIHAK PERTAMA dan diterima oleh PIHAK KEDUA.

e. Dalam keadaan proses AdMedika tidak bisa dilakukan/ didapatkan, maka PIHAK PERTAMA wajib mengkonfirmasikan secara langsung kepada :

- PIHAK KEDUA pada saat jam kerja (08.00 s/d 17.00), dan

- Layanan AdMedika pada saat waktu diluar jam kerja/ hari libur.

prevailing medical norms and/or due to the limited facility owned by FIRST PARTY. In case on an Emergency, approval of SECOND PARTY may be obtained by FIRST PARTY within the latest of 1 x 24 hours after the recommendation has been made by FIRST PARTY and received by SECOND PARTY.

e. If the AdMedika process is off line, then the FIRST PARTY shall immediately confirm by contacting :

- SECOND PARTY at office hour (08.00 until 17.00), and

- AdMedika Services after office hour or at holidays.

6. Apabila kamar yang sesuai dengan Surat Jaminan Rawat Inap tidak tersedia maka:

6. If the room according to the Inpatient Guarantee Letter shall be unavailable then:

a. PIHAK PERTAMA akan menganjurkan agar Tertanggung mengambil kelas kamar yang lebih rendah dari haknya.

a. FIRST PARTY shall recommend the Insured to take-up the room of lower class than his entitlement.

b. Bila Tertanggung memilih kelas kamar yang melebihi haknya, maka PIHAK PERTAMA harus menagih selisih biaya kamar kepada Tertanggung pada saat keluar dari perawatan, kecuali ada pernyataan lain dalam Surat Jaminan Rawat Inap.

b. If the Insured chooses the class of the room that is over his entitlement, then FIRST PARTY must invoice the difference of such room charge to the Insured at such time the concerned leaves the treatment, unless there shall be another statement in the Inpatient Guarantee Letter.

Pasal 5Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA

Article 5Rights and Obligations of FIRST PARTY

1. PIHAK PERTAMA wajib memberikan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap, penunjang medis dan obat-obatan bagi Tertanggung pada setiap waktu yang diperlukan.

1. FIRST PARTY shall be obliged to provide Outpatient and Inpatient Medical Treatment, medical support and medication for Insured at any time as required.

2. PIHAK PERTAMA wajib menyampaikan seluruh bentuk, tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang

2. FIRST PARTY is obliged to submit all types, tariff and cost of the Outpatient and Inpatient Medical Treatment available

9

Page 11: Draft pks provider

tersedia pada saat berlakunya Perjanjian ini dan segala perubahannya dari waktu ke waktu secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.

during the term of this Agreement and all the amendments thereto from time to time in writing to SECOND PARTY.

3. PIHAK PERTAMA wajib untuk memeriksa keabsahan Kartu Identitas Tertanggung yang akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap. Bila diperlukan untuk memenuhi kewajibannya, PIHAK PERTAMA dapat langsung menghubungi PIHAK KEDUA.

3. FIRST PARTY is obliged to verify the validity of Insured’s Identity Card who shall receive Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment. If required to satisfy its obligations, FIRST PARTY may directly contact SECOND PARTY.

4. PIHAK PERTAMA wajib memberikan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap berdasarkan Perjanjian ini dengan tetap menjaga agar pelayanan dan/atau perawatan yang diberikan kepada Tertanggung:

4. FIRST PARTY shall be obliged to provide Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment based on this Agreement by still maintaining so as the services and/or treatment provided to Insured:

a. sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang normal untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh Tertanggung;

a. Is in accordance with the diagnose and constitutes normal treatment for the type of illness or bodily injury suffered by Insured;

b. sesuai dengan standar profesi kedokteran yang baik.

b. Is in accordance with the good medical profession standard.

5. Untuk menghindari penyalahgunaan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap ini, PIHAK PERTAMA, termasuk dokter yang merawat, wajib menolak permintaan Tertanggung yang berupa:

5. To avoid any misuse of any facility of these Inpatient Medical Treatment, FIRST PARTY, including the doctor in charge, shall be obliged to reject Insured’s request in the form of:

i permintaan untuk mengubah tanggal perawatan atau mengubah diagnosa dan perawatan;

i. Request to change the date of treatment or change the diagnose and treatment;

ii permintaan pelayanan PIHAK PERTAMA yang tidak diperlukan sesuai dengan diagnosa dan tidak berhubungan dengan perawatan yang dijalani seperti, antara lain, tes laboratorium dan tes diagnostik yang tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan perawatan yang dijalani;

ii. Request for FIRST PARTY’s services that shall not be required according to the diagnose and do not relate with treatment undergone such as, among others, laboratories test and diagnostic test that are not required medically and are not relative to the treatment undergone;

iii pemberian pelayanan PIHAK PERTAMA kepada orang lain yang namanya tidak tercantum dalam Kartu Identitas Tertanggung atau Surat Jaminan Rawat Inap untuk menggunakan fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Inap ini;

iii. Provision of FIRST PARTY’s services to other party whose name is not listed in the Insured’s Identity Card for using the facility of these Inpatient Medical Treatment;

10

Page 12: Draft pks provider

iv permintaan mengubah rincian tagihan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan /atau Rawat Inap dari PIHAK PERTAMA;

iv. Request to change the details of the bill on Out patient and/or Inpatient Medical Treatment from FIRST PARTY;

v Permintaan-permintaan lainnya terhadap PIHAK PERTAMA untuk melakukan hal-hal yang tidak sesuai dengan ketentuan Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap dalam Perjanjian ini maupun dengan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

v. Other requests to FIRST PARTY to undertake matters that are not in line with the provisions of Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment in this Agreement or the provisions of the prevailing statutory laws or regulations.

6. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pengendalian mutu pelayanan yang diberikan kepada setiap Tertanggung.

6. FIRST PARTY shall be obliged to conduct services quality control provided to each Insured.

7. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan perincian sementara atas biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan/atau Rawat Inap kepada PIHAK KEDUA sebelum Tertanggung keluar dari perawatan agar jumlah biaya yang tidak ditanggung oleh PIHAK KEDUA dapat ditagihkan langsung kepada Tertanggung di rumah sakit.

7. FIRST PARTY shall be willing to provide temporary detail of the cost of Outpatient and/or Inpatient Medical Treatment to SECOND PARTY before the Insured leaves the treatment so as the costs that shall not be covered by SECOND PARTY could be billed directly to Insured at the hospital.

8. PIHAK PERTAMA berhak menolak Tertanggung dalam hal data yang didapat dari Tertanggung tidak sesuai dengan data pada identitas yang diserahkan oleh Tertanggung.

8. FIRST PARTY shall be entitled to reject Insured in the case the data obtained from Insured is not in accordance with the data on the identity submitted by Insured.

Pasal 6Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA

Article 6Rights and Obligations of SECOND PARTY

1. PIHAK KEDUA wajib melakukan pembayaran tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Tertanggung sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Perjanjian ini.

1. SECOND PARTY is obliged to make the payment for the tariff and costs for the Outpatient and Inpatient Medical Treatment provided by FIRST PARTY to Insured in accordance with the provisions of this Agreement.

2. PIHAK KEDUA berhak untuk melakukan pengawasan mutu Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan dan Rawat Inap yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA baik secara lisan maupun tertulis sebagaimana diatur dalam Pasal 3 dari Perjanjian ini.

2. SECOND PARTY shall be entitled to conduct the monitoring of the quality of Outpatient and Inpatient Medical Treatment provided by FIRST PARTY be it verbally or in writing as stipulated in Article 3 of this Agreement.

3. PIHAK KEDUA berhak untuk menyampaikan permintaan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA untuk menghentikan pelayanan kesehatan bagi Tertanggung atau semua

3. SECOND PARTY shall be entitled to submit a request in writing to FIRST PARTY to cease the medical treatment for Insured or all the changes requested in connection

11

Page 13: Draft pks provider

perubahan yang dikehendaki yang berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.

with the Inpatient Medical Treatment.

Pasal 7Tarif Pelayanan Kesehatan Rawat Inap

Article 7Tariff of Inpatient Medical Treatment

1. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang diberlakukan untuk Tertanggung adalah tarif dan biaya yang berlaku pada PIHAK PERTAMA pada saat Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dilakukan terhadap Tertanggung.

1. FIRST PARTY ensures that the tariff and cost of Inpatient Medical Treatment applied for Insured shall be in accordance with the tariff and cost applicable to FIRST PARTY at the time of the provision of Inpatient Medical Treatment to Insured.

2. Apabila PIHAK PERTAMA akan melakukan perubahan tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebelum berakhirnya Perjanjian ini, maka PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada PIHAK KEDUA paling cepat tiga puluh (30) hari kerja sebelum berlakunya tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap yang baru tersebut. PIHAK KEDUA tidak terikat terhadap perubahan tarif dan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap tersebut, apabila pemberitahuan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kurang dari tiga puluh (30) hari kerja.

2. If FIRST PARTY shall change the tariff and cost of Inpatient Medical Treatment prior to the expiry of this Agreement, then FIRST PARTY shall be obliged to notify SECOND PARTY no earlier than thirty (30) working days prior to the effectiveness of such new tariff and cost of Inpatient Medical Treatment. The SECOND PARTY shall not be bound to such change of the tariff and cost of Inpatient Medical Treatment if notification made by FIRST PARTY less than thirty (30) working days.

3. Atas biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari Tertanggung, PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan potongan harga yang dihitung dari total biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sebesar <Blank> persen (%).

3. On the cost of Insured’s Inpatient Medical Treatment, FIRST PARTY agrees to provide a discount which shall be calculated from the total cost of the Inpatient Medical Treatment amounting to <Blank> percent (%).

Pasal 8Penagihan dan Pembayaran

Article 8Invoicing and Payment

1. Tagihan dan dokumen-dokumen penunjang klaim bersama-sama dengan formulir klaim yang telah dilengkapi dan ditandatangani oleh Tertanggung dan dokter yang merawat harus disampaikan kepada PIHAK KEDUA selambat-lambatnya dalam waktu empat belas (14) hari kerja setelah Tertanggung keluar dari rumah sakit.

1. Invoices and claim supporting documents along with the claim form which have been completed and signed by Insured and the doctor in charge for the treatment must be submitted to SECOND PARTY at the latest within fourteen (14) working days as of the Insured departing the hospital.

“dokumen-dokumen penunjang klaim” dalam hal ini adalah termasuk, namun tidak terbatas, pada:

“claim supporting documents” in this matter shall include, but not limited to:

a. formulir klaim/resume medis/surat keterangan dokter (laporan ringkas

a. Claim form/medical resume/doctor statement (brief

12

Page 14: Draft pks provider

dari dokter yang merawat (termasuk anamnesa dan sejarah penyakit pasien selama menjalani perawatan di rumah sakit serta diagnosa penyakitnya).

report from the doctor treating (to include anamnesa and the history of illness of the patient during the treatment at the hospital and the diagnosis of the illnees).

b. salinan asli kwitansi beserta perinciannya.

b. Original copy of invoice and the details thereof.

c. salinan asli Surat Jaminan Rawat Inap.

c. Original copy of Inpatient Guarantee Letter

d. salinan asli Surat Pernyataan Pasien yang telah ditandatangani.

d. Original copy of Patient’s Statement Letter which has been duly signed.

e. salinan surat rujukan ke rumah sakit lain, jika ada.

e. Copy of letter of recommendation of other hospital, if any.

f. salinan hasil laboratorium atau test diagnostik lainnya, jika ada.

f. Copy of the result of laboratorium or other diagnostic test, if any.

g. salinan resep dari obat-obatan yang diberikan kepada Tertanggung selama masa Pelayanan Kesehatan Rawat Inap.

g. Copy of prescription of the medication provided to Insured during the Inpatient Medical Treatment.

2. Apabila pada saat penagihan terdapat ketidaklengkapan dokumen-dokumen tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak untuk menunda pembayaran biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap bagi Tertanggung yang bersangkutan sampai dilengkapinya dokumen-dokumen tersebut atau tagihan tersebut dikembalikan untuk dapat dilengkapi.

2. If at the time of invoicing there shall appear incompleteness of the above documents, then SECOND PARTY shall be entitled to defer payment for the cost of Inpatient Medical Treatment for the concerned Insured until the completion of such documents or the invoice shall be returned to be completed.

3. PIHAK PERTAMA akan menyerahkan tagihan melalui bagian klaim asuransi kumpulan dari PIHAK KEDUA.

3. FIRST PARTY shall submit invoice through the collective insurance section of SECOND PARTY.

4. PIHAK KEDUA akan melakukan pembayaran atas semua tagihan yang sudah disampaikan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya tiga puluh (30) hari kerja setelah tagihan secara lengkap diterima oleh PIHAK KEDUA.

4. SECOND PARTY shall make the payment for all the invoices submitted by FIRST PARTY at the latest thirty (30) working days as of the receipt of the invoices in complete by SECOND PARTY.

5. Apabila PIHAK PERTAMA karena alasan apapun tidak melakukan penagihan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap sampai dengan lewat waktu enam (6) bulan sejak

5. If FIRST PARTY for any reasons whatsoever does not invoice the cost of Inpatient Medical Treatment until a lapse of six (6) months as of the Insured leaving the

13

Page 15: Draft pks provider

Tertanggung keluar dari rumah sakit, maka kepada PIHAK KEDUA akan diberikan potongan tagihan sebesar lima persen (5 %) dari total tagihan yang seharusnya dilunasi oleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan Rawat Inap dari Tertanggung tersebut.

hospital, then the SECOND PARTY shall be given a discount of five percent (5%) of the total invoices ought to be settled by SECOND PARTY in connection to the invoices for cost of Inpatient Medical Treatment for such Insured.

6. Pembayaran tagihan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA akan dilakukan secara pemindah bukuan dana ke:

6. The payment for invoices by SECOND PARTY to FIRST PARTY shall be made by way of transfer of funds to:

Bank <Blank>Cabang <Blank>

Nomor Rekening <Blank>Atas nama <Blank>

Bank <Blank>Branch <Blank>

Account Number <Blank>In the name of <Blank>

atau rekening lain yang sewaktu-waktu akan diberitahukan secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.

Or such other account notified from time to time in writing by FIRST PARTY to SECOND PARTY.

8. Semua pembayaran berdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan dalam mata uang Rupiah.

8. All payments based on this Agreement shall be made in the Rupiah currency.

Pasal 9Pemberitahuan

Article 9Notice

1 Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi lainnya yang diperlukan atau diperkenankan untuk disampaikan kepada salah satu Pihak sehubungan dengan ketentuan dalam Perjanjian ini dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan dilakukan secara tertulis yang disampaikan secara langsung atau melalui pos tercatat (dalam setiap hal tentunya diperlukan tanda terima yang bertanda tangan), dikirimkan melalui faksimili atau e-mail (yang dikonfirmasikan) kepada salah satu dari Para Pihak pada alamat sebagai berikut:

1. All the notices and other form of communication required or allowed to be served on either Party in connection with the provisions in this Agreement shall be made in the Indonesian language and in writing which shall be hand-delivered or by way of registered mail (in each case must be against signed receipt thereof), sent by facsimile or e-mail (which shall be confirmed) to either one of the Parties to the following addresses:

(a) jika ke PIHAK PERTAMA, sebagai berikut:

(a) if to FIRST PARTY, as follows:

Nomor Telepon: Nomor Faksimili: Untuk Perhatian:

Telephone: Facsimile: Attention

(b) jika kepada PIHAK KEDUA, sebagai berikut:

(b) if to SECOND PARTY, as follows:

No Telepon: (62)(21 )352 4009 atau (62)(21) 3859824

Telephone: (62)(21 )352 4009 Or (62)(21) 3859824

14

Page 16: Draft pks provider

Nomor Faksimili: (62)(21) 350 2258E-mail: [email protected] Perhatian: Provider Relation

Facsimile: (62)(21 ) 350 2258E-mail: [email protected]: Provider Relation

atau pada alamat lain sebagaimana telah diberitahukan oleh Pihak yang menyampaikan Pemberitahuan kepada Pihak yang menerima Pemberitahuan.

or at other address as the Party to whom such Notice is to be given shall have notified the Party giving Notice.

2. Pemberitahuan apapun yang dikirim langsung kepada Pihak yang dituju akan dianggap telah disampaikan dan diterima pada tanggal Pemberitahuan tersebut disampaikan

2. Any Notice delivered by hand to the Party to whom it is addressed shall be deemed to have been given and received on the date of delivery of such Notice.

3. Pemberitahuan apapun yang dikirim melalui faksimili, teleks atau bentuk telekomunikasi tertulis lainnya dianggap telah diterima pada hari kerja berikutnya setelah tanggal pengiriman.

3. Any Notice given by facsimile, telex or other written form of telecommunication shall be deemed to have been received on the business day following the date of transmission.

4. Pemberitahuan apapun yang dikirimkan sebagaimana disebutkan di atas dianggap telah disampaikan dan diterima pada hari kerja ke-5 setelah tanggal pengirimannya.

4. Any Notice mailed as aforesaid shall be deemed to have been given and received on the 5th business day after the date of its mailing.

5. Jika terjadi perubahan alamat yang tercantum dalam Perjanjian ini, maka Pihak yang mengubah alamat wajib memberitahukan secara tertulis mengenai perubahan tersebut kepada Pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah perubahan alamat tersebut terjadi.

5. If there is a change of address as stated in this Agreement, the Party who changes the address shall notify in writing regarding such change to the other Party within a period of 7 (seven) working days after the change of the address is made.

6. Segala akibat yang timbul dari kegagalan untuk memberitahu kepada Pihak lain mengenai perubahan alamat akan menjadi risiko dan tanggung jawab sepenuhnya dari Pihak yang mengubah alamat.

6. All consequences arising from the failure to notify to the other Party of the change of address shall be the sole risk and responsibility of the Party who changes the address.

Pasal 10Jangka Waktu Perjanjian

Article 10Term of Agreement

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu satu (1) tahun dan dapat diperpanjang kembali berdasarkan kesepakatan Para Pihak.

1. This Agreement shall be effective for one (1) year period and may be extended based on the consent of the Parties herein.

2. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut:

2. The Parties may terminate this Agreement according to the following provisions:

a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya enam puluh (60) hari sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau

a. after serving a written notice at least sixty (60) days in advance to the other Party; or

15

Page 17: Draft pks provider

b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai pelanggaran yang dilakukannya;

b. if either Party violates any provision of this Agreement and unable to remedy the violation within thirty (30) days as of the receipt of the notice served by the other Party concerning the said violation;

c. setelah terjadinya suatu peristiwa yang dapat menjurus ke atau mengakibatkan perombakan organisasi atau pembubaran secara sukarela maupun secara paksaan terhadap, atau terjadinya likuidasi atas, atau penunjukan badan penerima kekayaan dari salah satu Pihak atau adanya penangguhan kewajiban untuk melunasi hutang-hutangnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, setiap petisi, permohonan atau persidangan atau peristiwa lainnya menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang berkaitan dengan kepailitan atau penangguhan kewajiban dalam melunasi hutang-hutangnya.

c. after the occurrence of an event which may lead to or result in the restructuring of the organization or voluntary or forced dissolution or any liquidation of, or the appointment of assets receiver relating to either Party or there shall be a suspension of the obligation to pay its debts, including, but shall not limited to, every petition, application or proceeding or other events according to the provisions of the prevailing statutory laws and regulations in connection with bankruptcy or suspension of the obligation to pay-off its debts.

3. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian tersebut. Untuk mencegah keraguan, apabila pada saat pengakhiran Perjanjian ini masih terdapat kewajiban-kewajiban yang belum terselesaikan, maka Pihak yang masih memiliki kewajiban tersebut wajib menyelesaikan kewajibannya selambat-lambatnya dalam waktu satu (1) bulan setelah Perjanjian ini dinyatakan berakhir oleh Para Pihak.

3. The termination of this Agreement shall not affect the obligations of the Parties up to the time of the occurrence of such or arising thereof prior to the date of the termination of the Agreement mentioned. For the avoidance of doubt, if at the time of the termination of this Agreement there shall still remain obligations that have not be satisfied, then the Parties with such obligations shall be obliged to fulfill the same at the latest within one (1) month after this Agreement is declared as terminated by the Parties.

4. Para Pihak dalam Perjanjian ini setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.

4. The Parties to this Agreement agree to waive the provision as provided for in the second and third paragraph of Article 1266 of the Civil Code requiring the court’s decision in case of any termination of the obligations of the Parties to this Agreement.

16

Page 18: Draft pks provider

Pasal 11Hukum yang Berlaku; Penyelesaian Perselisihan

Article 11Governing Law; Dispute Resolution

1. Perjanjian ini tunduk pada dan karenanya wajib ditafsirkan menurut ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan negara Republik Indonesia.

1. This Agreement shall be subject to and therefore must be interpreted in accordance with the provisions of the laws and regulations of the Republic of Indonesia.

2. Para Pihak sepakat apabila timbul perbedaan, perselisihan, konflik atau pertentangan ("Perselisihan") berkenaan dengan Perjanjian ini atau pelaksanaan daripadanya, termasuk namun tidak terbatas pada Perselisihan berkenaan dengan pelaksanaan, keabsahan, berakhirnya hak dan kewajiban dari salah satu Pihak dalam Perjanjian ini, Para Pihak akan mencoba untuk menyelesaikan Peselisihan tersebut secara damai antara Para Pihak, dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sejak diterimanya oleh salah satu Pihak pemberitahuan dari Pihak lainnya mengenai adanya Perselisihan.

2. The Parties agree that should there arise any differences, disputes, conflicts ("Dispute") in relation to this Agreement or the execution hereof, including but shall not be limited to Dispute concerning the implementation, validity, termination of rights and obligations of either Party to this Agreement, the Parties shall attempt to resolve such Dispute in an amicable manner between the Parties, within a period of sixty (60) days as of the receipt by either Party of the notice from the other Party on a Dispute.

3. Apabila tidak ada kesepakatan antara Para Pihak untuk menyelesaikan Perselisihan dalam jangka waktu enam puluh (60) hari sebagaimana dimaksud dalam butir (2) tersebut diatas, maka Pihak manapun juga dapat mengajukan Perselisihan kepada Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) berdasarkan Peraturan BANI yang berlaku (“Ketentuan BANI”).

3. Should there be no agreement reached between the Parties to settle the Dispute within sixty (60) days as mentioned in point (2) above-mentioned, then either Party may submit the Dispute to Indonesian National Arbitration Board (BANI) in accordance with the applicable Rules of BANI (“BANI Rules”).

4. Badan arbitrase akan menjalankan sidang-sidangnya di Jakarta dan memberikan keputusannya dalam Bahasa Indonesia. Setiap pemberitahuan arbitrase, tanggapan atau komunikasi lainnya yang diberikan untuk atau oleh salah satu Pihak kepada badan arbitrase harus diberikan dan dianggap diterima dengan memperhatikan Ketentuan BANI.

4. The arbitration board shall proceed with the hearings in Jakarta and render its award in the Indonesian language. Every notice of arbitration, responses thereto or other communications provided to or by either Party to the arbitration board shall be made and considered received with due observance to the BANI Rules.

5. Badan arbitrase terdiri dari tiga (3) arbitrator. Masing-masing Pihak yang terlibat dalam Perselisihan akan menunjuk seorang arbitrator dalam waktu tiga puluh (30) hari sejak berakhirnya jangka waktu enam puluh (60) hari sebagaimana dimaksud dalam butir (2) diatas. Dalam jangka waktu paling lambat tiga puluh (30) hari setelah ditunjuknya para arbitrator oleh Para Pihak, para arbitrator yang telah ditunjuk oleh Para Pihak wajib menunjuk dan memilih

5. The arbitration board shall consist of three (3) arbitrators. Each Party involved in the Dispute shall appoint an arbitrator within thirty (30) days as of the end of the sixty (60) days period as mentioned in point (2) above. Within the latest period of thirty (30) days as of the appointment of the arbitrators by the Parties, the arbitrators so-appointed by the Parties shall be obliged to appoint and elect the third arbitrator who shall act as the umpire of

17

Page 19: Draft pks provider

arbitrator ketiga yang bertindak sebagai ketua majelis arbitrator. Apabila tidak tercapai kesepakatan dalam menunjuk arbitrator ketiga tersebut, maka pemilihan dan penunjukkan arbitrator akan diserahkan kepada Ketua BANI sesuai dengan Ketentuan BANI.

the board of arbitrators. If there shall be no agreement reached in appointing the third arbitrator, then the election and appointment shall be made by the Chairman of BANI in accordance with BANI Rules.

6. Badan arbitrase yang diangkat harus melaksanakan proses arbitrase sesuai dengan Perjanjian ini, Ketentuan BANI dan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku berkenaan dengan arbitrase (“Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase”). Apabila Perjanjian ini, Ketentuan BANI atau Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase tidak mengatur tentang pelaksanaan proses arbitrase, maka badan arbitrase harus menentukan bagaimana proses arbitrase akan dilaksanakan.

6. The board of arbitrators appointed shall conduct the arbitration process in accordance with this Agreement, BANI Rules and the provisions of the prevailing laws and regulations in relation to arbitration (“Legal and Regulatory Provisions in Arbitration”). If this Agreement, BANI Rules or the Legal and Regulatory Provisions in the Field of Arbitration do not stipulate the conduct of arbitration process, then the arbitration board shall determine the manner of the conduct of the arbitration process.

7. Tak satu Pihak pun yang berhak untuk memulai atau mengajukan gugatan di pengadilan atas Perselisihan sampai permasalahan yang sedang dipersengketakan diputuskan oleh badan arbitrase sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ini, dan khusus berkenaan dengan pelaksanaan keputusan arbitrase.

7. Neither Party shall be entitled to commence or file claims in the court of justice on the Dispute until the disputed matter has been resolved by the arbitration board as mentioned in this Article 11, and especially relating to the execution of the arbitration award.

8. Kecuali apabila diperbolehkan oleh Ketentuan Hukum dan Peraturan Perundang-undangan Di Bidang Arbitrase, setiap keputusan badan arbitrase berdasarkan Pasal ini bersifat final, mengikat dan tidak dapat dibantah, serta dapat digunakan sebagai dasar untuk eksekusinya di Indonesia atau di tempat lainnya. Badan arbitrase berhak untuk memasukkan dalam keputusan yang dikeluarkan olehnya, ketentuan pembayaran biaya dan pengeluaran bagi para arbitrator, biaya administrasi arbitrase, biaya hukum yang ditimbulkan oleh Para Pihak, biaya dan pengeluaran untuk saksi, serta biaya dan pengeluaran lainnya yang diperlukan menurut pendapat badan arbitrase untuk menyelesaikan Perselisihan dengan wajar.

8. Unless permitted by the Legal and Regulatory Provisions in the Field of Arbitration, each decision of the board of arbitration according to this Article shall be final, binding and non- contestable, and may be used as the ground for the execution thereof in Indonesia or other locations. The arbitration board shall be entitled to state in the award it so-rendered, the provisions on the payment of the costs and expenditures for the arbitrators, the administrative cost of the arbitration, the legal costs incurred by the Parties, the costs and expenditures for witness, and other costs and expenditures required according to the opinion of the board of arbitration to settle the Dispute appropriately.

9. Para Pihak secara tegas menyatakan sepakat:

9. The Parties expressly state their agreement:

i. bahwa keputusan badan arbitrase harus diambil berdasarkan suara terbanyak dari para arbitrator;

i. whereas the award of the board of arbitration shall be adopted based on the majority votes of the arbitrators;

18

Page 20: Draft pks provider

ii. bahwa badan arbitrase harus memuat alasan secara tertulis berkenaan dengan diambilnya suatu keputusan dan keputusan tersebut secara keseluruhan harus diambil berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, tidak berdasarkan prinsip ex aequo et bono;

ii. whereas the board of arbitrators must incorporate in writing the reasons in relation to the adoption of a decision and such decision in its entirety must be adopted based on the provisions of the prevailing statutory laws and regulations, and not based on the principle of ex aequo et bono;

iii bahwa mandat dari badan arbitrase yang termuat dalam Perjanjian ini akan tetap berlaku sampai keputusan arbitrase yang final dikeluarkan oleh badan arbitrase.

iii. whereas the mandate from the board of arbitration contained in this Agreement shall remain in force until the final arbitration award is issued by the board of arbitration.

Pasal 12Keadaan Kahar

Article 12Force Majeure

1. Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini salah satu Pihak mengalami keterlambatan atau gagal melaksanakan Perjanjian ini karena terjadinya keadaan kahar, maka Pihak yang mengalami keadaan kahar tersebut wajib untuk memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu empat belas (14) hari setelah terjadinya keadaan kahar tersebut kepadanya.

1. If in the implementation of this Agreement either Party delays or fails to implement this Agreement due to a force majeure event, then the Party afflicted by such force majeure event shall be obliged to notify the other Party at the latest fourteen (14) days as of the occurrence of such force majeure upon him.

2. Keadaan kahar dalam Perjanjian ini adalah terjadinya hal-hal yang diluar kendali dari salah satu Pihak seperti peperangan, kerusuhan, pemogokan, pemberontakan, tindakan pemerintah, perubahan hukum, kebakaran, sabotase, wabah penyakit atau bencana alam seperti, antara lain, banjir, gempa bumi atau hal-hal sejenis atau penyebab yang tidak terduga diluar kendali yang wajar atau tidak dapat dihindarkan dengan perlakuan yang wajar atau hal-hal lain diluar kemauan dan kemampuan Para Pihak.

2. Force majeure in this Agreement shall be the occurrence of events that are beyond the control of either Party such as war, riot, strike, rebellion, government actions, change of laws, fire, sabotage, plague or natural disasters, such as, among others, flood, earthquake, or events of the like or unforeseeable causes beyond the reasonable control or cannot be avoided under reasonable means or other events beyond the wishes and capabilities of the Parties.

3. Apabila keadaan kahar tersebut terjadi sehingga salah satu Pihak atau Para Pihak dalam Perjanjian ini tidak dapat melaksanakan kewajibannya dalam Perjanjian ini, maka Para Pihak akan menyelesaikan secara musyawarah, dengan catatan bahwa Pihak yang tidak dapat melaksanakan atau terhambat dalam melaksanakan kewajiban tersebut telah melakukan setiap upaya yang wajar untuk menyingkirkan halangan dan melanjutkan pelaksanaan kewajibannya secepatnya.

3. If such force majeure occurs in that either Party or the Parties to this Agreement shall be unable to perform their obligations under this Agreement, then the Parties shall resolve the same under a mutual consensus, provided that the Party being unable to perform or hindered from performing such obligations has undertaken the reasonable means to eliminate such hindrance and continued to resume its obligations immediately.

19

Page 21: Draft pks provider

Pasal 13

Bahasa

Article 13

Languange

Perjanjian ini dibuat dan ditafsirkan dalam 2 (dua) bahasa, yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris. Dalam hal terjadinya ketidakkonsistenan antara dua bahasa tersebut, maka versi Indonesia dari Perjanjian ini yang berlaku.

This Agreement is drawn up and interpreted in 2 (two) languages namely Indonesian and English languages. In the event of any inconsistency between the two languages, the Indonesian version of this Agreement shall prevail.

DEMIKIANLAH, Para Pihak bersama ini telah dengan sepatutnya menandatangani Perjanjian ini pada tanggal sebagaimana tercantum di atas, dan Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua yang masing-masing berlaku dan memiliki kekuatan hukum yang sama bagi Para Pihak.

IN WITNESS WHEREOF the Parties hereto have duly executed this Agreement as of the date stated above, and this Agreement is made in duplicate which of each prevails and has the same legal force to the Parties.

Ditandatangani oleh: Signed by:

Untuk dan atas nama: For and on behalf of:PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia RS. <Blank>

Name/Nama : Petrus Tatipatta Name/Nama : <Blank>

Title/Jabatan : Chief Operations Officer/Kepala Operasional

Title/Jabatan : <Blank>

Witness/Saksi Witness/Saksi

20

Page 22: Draft pks provider

Name/Nama : Maria Elvida Name/Nama : <Blank>

Title/Jabatan : Company’s Actuary/Aktuaris Perseroan

Title/Jabatan : <Blank>

21